So sánh kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước mổ 1

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI PHAN TƢỜNG ANH

SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN
CÓ VÀ KHƠNG CĨ CHUẨN BỊ
ĐẠI TRÀNG TRƢỚC MỔ
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI
PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Mai Phan Tường Anh

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ iv
Bảng đối chiếu danh pháp Anh – Việt .............................................................. v
Danh mục các bảng .......................................................................................... vi
Danh mục các hình ........................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Chuẩn bị đại tràng trước mổ .................................................................... 4
1.2. Phẫu thuật cắt đại tràng .......................................................................... 15
1.3. Các biến chứng liên quan đến miệng nối đại tràng ................................ 21
1.4. Các biến chứng sau mổ khác .................................................................. 28
1.5. Các nghiên cứu ảnh hưởng của chuẩn bị đại tràng trước mổ lên lành
miệng nối và nhiễm trùng vùng mổ ....................................................... 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 42
2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 46
2.4. Phương pháp hạn chế sai lệch ................................................................ 54
2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ............................................. 56
2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm
nghiên cứu .............................................................................................. 60

.


i.

3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm ........................................ 69
3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm ................................ 74
3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài bụng, thời gian nằm viện và tử vong
giữa hai nhóm ......................................................................................... 79
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 89
4.1 Cỡ mẫu và cách cbđt so với các nghiên cứu khác ................................. 89
4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm 92
4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm ...................................... 104
4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm .............................. 110
4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện
và tử vong giữa hai nhóm..................................................................... 116
4.6 Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 120
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nghĩa

CBĐT

Chuẩn bị đại tràng

DL

Dẫn lưu

ĐLC

Độ lệch chuẩn

KS

Kháng sinh

NTVM

Nhiễm trùng vùng mổ

TB

Trung bình

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT

Chữ viết tắt

Chữ gốc – Nghĩa

CDC

Centers for Disease Control and Prevention: Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ

ERAS

Enhanced recovery after surgery: phục hồi sớm sau mổ

GIST

Gastro intestinal stromal tumor: u mô đệm đường tiêu hóa

RCT

Randomized controlled trial: thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng

SCFA

Short chain fatty acid: a xít béo chuỗi ngắn

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đốn sớm xì miệng nối .................. 24
Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đốn sớm xì miệng nối (độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán dương cho mỗi
điểm cắt đối với các miệng nối trong bụng) ................................................... 25
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ ....................................................................................... 30
Bảng 1.4: Bảng tóm tắt các nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng nối và
nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm có và khơng có CBĐT trước mổ. ................ 39
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số .......................................................................... 47
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm đối tượng .................. 60
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm trong mổ trong hai nhóm đối tượng .................. 63
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ trong hai nhóm đối tượng ..................... 66

Bảng 3.4: Đặc điểm kết cuộc phẫu thuật ........................................................ 68
Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối của hai nhóm đối tượng ............................. 69
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ của đối tượng nghiên cứu
với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng ................................ 69
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai nhóm đối tượng ................................................................................ 72
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 73
Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ ở nhóm có và khơng có CBĐT trước mổ
......................................................................................................................... 74
Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ ................................................... 74
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 75

.


i.

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 77
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 78
Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngoài bụng ở hai nhóm can thiệp ...................... 79
Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến chứng ngoài bụng trong
hai phương pháp can thiệp .............................................................................. 80
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ..................................................... 82
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân trước mổ với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ..................................................... 83

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 85
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với thời gian nằm viện ... 86
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 87
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân sau mổ với thời gian nằm
viện trong hai phương pháp can thiệp ............................................................. 88
Bảng 4.1: Cỡ mẫu các nghiên cứu trước đây .................................................. 90
Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT của các nghiên cứu trước ....................... 91
Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm các loại miệng nối trong nghiên cứu trước đây .... 97
Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh trong các nghiên cứu trước đây........... 100
Bảng 4.5: Định nghĩa và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ trong các nghiên
cứu trước đây................................................................................................. 111
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện của nghiên cứu trước đây và nghiên cứu chúng
tôi ................................................................................................................... 117

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu...................................................................... 45
Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại ở hai nhóm can thiệp ................................. 66
Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày ở hai nhóm
có và khơng có CBĐT ..................................................................................... 67
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối của các nghiên cứu trước đây và của

chúng tôi ........................................................................................................ 105

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh lt dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hơng nhìn thấy trên nội
soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate. ................................. 10
Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium Phosphate. .......................................................................................... 11
Hình 1.3: Cắt đại tràng phải. ........................................................................... 18
Hình 1.4: Cắt đại tràng trái.............................................................................. 19
Hình 1.5: Cắt gần tồn bộ đại tràng. ............................................................... 19
Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm sốt bệnh tật
Hoa Kỳ. ........................................................................................................... 30
Hình 3.1: Cịn phân cục mềm tại chỗ cắt nối .................................................. 64
Hình 3.2: Cịn phân lỏng tại chỗ cắt nối ......................................................... 65

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được
xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong
hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lịng ruột

và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lịng ruột. Với những tác dụng đó,
CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như
bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh
nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia.
Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện
từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8
phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn
bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho
thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả
biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57].
Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm
giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên
thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực
tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành. Trong phác
đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ khơng được khuyến cáo mà cịn xem
như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét
về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36].
Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói
trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước
mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003

.


.

cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT truớc mổ [116].
Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082
bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46].

Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng
chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ việc tiếp cận
các chứng cứ y khoa cịn ít hoặc đơn giản là khơng muốn thay đổi thói quen
bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngồi ra, kết cuộc
điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà
khơng hẳn do có hay khơng có CBĐT.
Việt Nam cũng khơng nằm ngồi các xu hướng thực hành lâm sàng trên
thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ
là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt
đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà khơng cần rửa đại
tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả
và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm
tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại
tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có
hay khơng cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5].
Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mơ, hợp lý để đánh giá hiệu
quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và
ngồi miệng nối sau mổ cần được đặt ra.

.


.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay khơng sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh
nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai

nhóm bệnh nhân có và khơng có CBĐT trước mổ.
2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối,
thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai
nhóm bệnh nhân có và khơng có CBĐT trước mổ.

.


.

Chapter 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƢỚC MỔ
1.1.1. Lịch sử và các phương pháp chuẩn bị đại tràng
Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn được chuẩn bị rất sạch
trước các phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến chứng nhiễm trùng
vùng mổ và bục xì miệng nối. Thói quen này có từ những năm 70 của thế kỷ
XX khi những phẫu thuật viên như Cohn, Nichols và Condon nhấn mạnh việc
làm sạch đại tràng nên là một phần tất yếu trong chuẩn bị trước mổ đại tràng
[37], [82], [111].
Đối với những ý kiến ủng hộ việc chuẩn bị đại tràng trước mổ thì việc
CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích. Chẳng hạn, giảm khối lượng phân
trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết mổ trong lúc mổ
từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối và bục xì
miệng nối. Hơn nữa, giảm khối lượng phân còn tránh bục miệng nối cơ học
(do phân cứng đi qua làm căng miệng nối) và giúp việc xử lý đại tràng tốt hơn
trong mổ.
Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT được sử dụng, bao gồm:
CBĐT theo kinh điển
Phương pháp này được dùng trong thời gian dài và đòi hỏi bệnh nhân
phải nhập viện trước mổ 3 – 5 ngày, được cho ăn ít chất xơ rồi đến chất lỏng

trước mổ 1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân được dùng thuốc xổ trong vài ngày,
cuối cùng là thụt tháo đêm trước mổ. Phương pháp này, dù làm đại tràng rất
sạch nhưng lại làm bệnh nhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, mất nước điện
giải, và tốn kém do nằm viện lâu nên hầu như khơng cịn sử dụng trong thực
hành hiện nay trên thế giới [27], [78].

.


.

Chế độ ăn nghiêm ngặt
Chế độ ăn sao cho thức ăn được hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp
giảm lượng phân tối đa trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy
nhiên, phương pháp này khơng thực sự giảm lượng phân cũng như lượng vi
khuẩn trong đại tràng. Tương tự phương pháp CBĐT theo kinh điển, phương
pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng
biệt, nghiêm ngặt hơn [32].
Tưới rửa toàn bộ đại tràng
Phương pháp này thực hiện tưới rửa tồn bộ ruột bằng dung dịch điện
giải qua ống thơng mũi dạ dày trước ngày mổ đến khi thấy dịch trong ra ở hậu
môn. Phương pháp này đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó được điều
chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973. Phương pháp này từng được nhìn nhận như
một cách CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối
loạn nước điện giải. Chống chỉ định của phương pháp này là tắc ruột, nghi
thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tương đối ở người
suy thận, suy tim, bán tắc ruột [39], [63].
CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học
Mặc dù tưới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhưng vấn đề giữ
nước, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những

nhược điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải pháp đường
uống để làm sạch đại tràng trước mổ được giới thiệu. Phương pháp này hiện
nay được gọi như CBĐT cơ học, từ đây được gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại
tràng‖. Các chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm:
Manitol
Là chất đầu tiên được sử dụng. Manitol là một oligosaccharide không
hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút chất dịch vào
lòng ruột bằng tác động thẩm thấu. Tuy nhiên, manitol được lên men bởi vi

.


.

sinh vật đường ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm
khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [9].
Polyethylene glycol
Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng
thẩm thấu đã được thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm 1980,
Davis và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol như một phương tiện làm
sạch đại tràng [33]. Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trương có
chứa chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate được hấp thụ và tạo ra bài tiết
nước 60mL/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột.
Qua nhiều năm, chất này đã được sử dụng như là một giải pháp không
gây rối loạn điện giải để CBĐT trước mổ. Phương pháp này thường khuyến
cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ
sung bisacodyl có thể làm giảm số lượng nước phải uống. Nhưng thuốc này
khó uống do vị mặn của sulphate. Khuyết điểm này đã được cải thiện một
phần bằng thêm hương liệu vào dung dịch uống. Tuy bệnh nhân cịn khó chịu
do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhưng polyethylene glycol vẫn là một

trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [107].
Sodium picosulphate
Các chất khác cũng được sử dụng là natri picosulphate, được thủy hoá
ở đại tràng và gây ra rút nước vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê
được thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhược điểm của thuốc là có thể
gây mất nước và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng
hình thành các khí gây nổ [10].
Sodium phosphate
Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất
điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nước. Lợi thế của chất này là chỉ dùng
số lượng ít nhưng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trước mổ.

.


.

Tỉ lệ rối loạn điện giải không được ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp
lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn
nơn. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate
với nước [112].
Rửa đại tràng trong mổ
Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT
như tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên cần quyết định xem nối một
thì khả thi hay khơng dựa vào các khía cạnh như máu ni đại tràng, tình
trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong những tiêu chí cũng ảnh
hưởng đến quyết định này là số lượng phân trong đại tràng lúc đó. Nếu số
lượng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì thì rửa đại tràng trong
mổ có thể được thực hiện. Đầu tiên được Windberg giới thiệu năm 1958,
phương pháp này đã được sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều tác giả

khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên tắc chung là rửa sạch
phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối. Các phương pháp hiện tại đơi khi địi
hỏi phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đường
kính bằng đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa.
Phương pháp này kéo dài thời gian mổ nhưng nó được cho là giúp tránh được
phẫu thuật hai, ba thì [91].
1.1.2. Tình hình áp dụng CBĐT trước mổ
CBĐT tiêu chuẩn trước mổ hiện nay bao gồm CBĐT thích hợp với
dung dịch uống và sử dụng kháng sinh dự phòng ngắn hạn [115].
Tuy nhiên, có sự thay đổi trong cách CBĐT. Một nghiên cứu được thực
hiện vào năm 1990 trong số 500 phẫu thuật viên đại trực tràng ở Mỹ cho thấy
tất cả các bác sĩ phẫu thuật thực hiện CBĐT theo cách này hay cách khác;
36% sử dụng cách thông thường, 58% với polyethylene glycol và 5% với
mannitol [104]. Trong một cuộc khảo sát được thực hiện trong số 808 phẫu

.


.

thuật viên, tỉ lệ chuyển sang sử dụng polyethylene glycol là 70,9% và 28,4%
sử dụng sodium phosphate. Gần đây, Zmora và cộng sự cho thấy phẫu thuật
viên đại trực tràng ở Bắc Mỹ hiện đang thích dùng sodium phosphate để
CBĐT trước mổ [116]. Trong thời gian những năm 1990, thụt tháo và
mannitol là các phương pháp chủ yếu được sử dụng tại Vương quốc Anh
[43].
Việc CBĐT cho thấy khơng ích lợi hơn việc khơng cần CBĐT về khía
cạnh các biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay áp
dụng việc CBĐT kết hợp kháng sinh đường uống cho thấy kết quả khả quan.
Trong một tổng kết 8442 bệnh nhân được CBĐT đơn thuần, CBĐT kèm theo

dùng kháng sinh đường uống hoặc không cần CBĐT trước mổ cắt đại tràng
cho thấy CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống làm giảm tỉ lệ xì
miệng nối (OR = 0,57; KTC 95%: 0,35–0,94), nhiễm trùng vùng mổ (OR =
0,40; KTC 95%: 0,31–0,53) và liệt ruột sau mổ (OR = 0,71; KTC 95%: 0,56–
0,90) so với nhóm khơng CBĐT [52].
CBĐT ở bệnh viện Nhân dân Gia Định
Trước đây bệnh nhân được CBĐT theo cách tiêu chuẩn với một chế độ
ăn nghiêm ngặt sau đó bệnh nhân được uống thuốc nhuận tràng (polyethylene
glycol – Fortrans®) hoặc thụt tháo.
Trong những năm gần đây, bệnh nhân vẫn được ăn uống bình thường,
ngày trước mổ sẽ được CBĐT với Sodium Phosphate (Fleet Enema®).
1.1.3. Ảnh hưởng của CBĐT
Ảnh hưởng của CBĐT lên mơ đại tràng
Có rất ít hiểu biết về ảnh hưởng xấu của các chất CBĐT trên mô đại
tràng. Từ những nghiên cứu trước đây, chúng ta chỉ biết ảnh hưởng lâm sàng
của thuốc CBĐT về hiệu quả làm sạch đại tràng, biến chứng nhiễm trùng và
sự hài lòng của bệnh nhân [74], [83], [89].

.


.

Một nghiên cứu của Pockros và cộng sự thừa nhận rằng sự CBĐT với
polyethylene glycol trước khi nội soi đại tràng gây ra tăng dòng bạch cầu ái
toan trong tế bào và phù nề lớp dưới niêm của mô đại tràng. Tuy nhiên, tác
giả kết luận rằng so với CBĐT tiêu chuẩn (48 giờ chế độ ăn uống chất lỏng
với 240 ml magnesium citrate và dẫn xuất senna) thì polyethylene glycol
không gây ra những thay đổi mô bệnh học trong mô đại tràng. Nghiên cứu
gần đây của Bingol và cộng sự [13], Coskun và cộng sự [24] cho thấy ảnh

hưởng bất lợi của polyethylene glycol và sodium phosphate trong mô ruột ở
chuột như gia tăng hiện tượng viêm, tích tụ thực bào trong mơ ruột.
Tuy nhiên, đến nay có rất ít hiểu biết về các hiệu ứng mô bệnh học của
CBĐT trong tình huống phẫu thuật.
Ảnh hƣởng trực tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Manitol, một trong những chất đầu tiên được sử dụng để CBĐT bị lên
men bằng vi khuẩn trong lòng đại tràng dẫn đến những trường hợp nổ ruột khi
sử dụng đốt điện. Phù nề lớp dưới niêm và vi khuẩn phát triển quá mức cũng
được báo cáo khi sử dụng chất này [48].
Tác dụng siêu thẩm thấu mạnh mẽ của sodium phosphate gây tổn
thương lớp bề mặt đường tiêu hóa đi kèm với buồn nơn ở 15 – 20% bệnh
nhân. Mất dịch nhiều khi sử dụng các chất thẩm thấu như natri picosulphate,
sodium phosphate và polyethylene glycol gây ra hiệu ứng thiếu máu cục bộ
và viêm dẫn đến tổn thương các tế bào đại tràng [24], [40]. Tác giả Lifton vào
năm 1984 đã lập luận rằng do những hiệu ứng trên mà polyethylene glycol có
hại hơn mannitol trong việc CBĐT [60]. Mặc dù những lập luận này đã bị bác
bỏ, rõ ràng khơng có chất nào trong số các chất đang được sử dụng hiện nay
để CBĐT dường như hồn tồn vơ hại [72].

.


.

Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hơng nhìn thấy trên nội
soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate.
―Nguồn: Hixson, 1995 [40]‖
Theo sau bài viết của Meisel và cộng sự xuất bản vào năm 1977 báo
cáo về thay đổi mơ bệnh học như hình ảnh bong tróc của biểu mơ bề mặt ở
đại tràng do việc sử dụng thuốc xổ và bisacodyl [73], một số tác giả như Zwas

và Keefe cũng báo cáo về tổn thương niêm mạc ruột do chuẩn bị trước khi nội
soi đại tràng [117]. Những tổn thương áp tơ có thể bị chẩn đoán sai là một
bệnh khi nội soi đại tràng. Loét do oxy hoá bởi sự thay đổi dịch do các chất
thẩm thấu dẫn đến sự mất cân bằng trong hệ thống các chất chống oxy hóa –
oxy hóa gây ra các tổn thương trong các lớp khác nhau của mô đại tràng khi
CBĐT.
Một nghiên cứu ở 730 bệnh nhân được nội soi đại tràng sau khi được
CBĐT bằng Sodium phosphate cho thấy có 24 bệnh nhân (3,3%) có tổn
thương giống loét trên niêm mạc đại tràng bao gồm 3 bệnh nhân có vết mịn
niêm mạc, 21 bệnh nhân loét dạng áp-tơ và loét rõ ở 1 bệnh nhân. Các thương

.


.

tổn này thường nhiều nơi [40]. Về mô bệnh học cho thấy 14/24 bệnh nhân có
phản ứng viêm hoạt động, 7/24 bệnh nhân bị mất niêm mạc và loét, phù lớp
dưới niêm 5/24 bệnh nhân, sung huyết niêm mạc và xuất huyết ở 5/24 bệnh
nhân, nốt dạng lympho ở 5/24 bệnh nhân niêm và loét ở 1/24 bệnh nhân [95].

Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium Phosphate.
―Nguồn: Watts, 2002 [110]‖
Tác động gián tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Khi nguồn cung cấp butyrate và các axit béo chuỗi ngắn (SFCA) là các
chất cung cấp năng luợng chủ yếu cho lớp niêm mạc đại tràng giảm sút sẽ
xuất hiện các tổn thương niêm mạc đại tràng.
Các axit béo chuỗi ngắn gần đây đã được phát hiện có một số ảnh
hưởng quan trọng ngồi tác dụng cung cấp nhiên liệu cho đại tràng. Những

ảnh hưởng này rất đa dạng và khơng hồn tồn được hiểu rõ. Butyrate được
sản xuất bởi vi khuẩn khi lên men các chất xơ không tiêu, tinh bột không tiêu,
protein và chất nền sản xuất nội sinh trong đại tràng. Tỉ lệ lên men thay đổi
tùy thuộc vào vị trí của đại tràng với nồng độ cao trong manh tràng và nồng
độ thấp hơn trong đại tràng đoạn xa đi kèm với sự tăng pH phân khi càng

.


.

xuống thấp. Trung bình 300 – 400mmol được sản xuất mỗi ngày tương ứng
với một lượng 32 –42 gam carbohydrate tiêu thụ mỗi ngày [41].
Ảnh hưởng của axit béo chuỗi ngắn (SCFA)
Trong mơ đại tràng, butyrate là chất thích hợp nhất để được sử dụng
như nhiên liệu oxy hoá. Việc các tế bào đại tràng ưa thích dùng butyrate làm
năng lượng dường như là một hiện tượng mô đặc biệt khi người ta ghi nhận
với việc sử dụng nhiều butyrate trong đại tràng đoạn xa và trực tràng. Tác
dụng dinh dưỡng này không chỉ giới hạn ở sự hấp thu tại chỗ các chất chuyển
hóa trong tế bào đại tràng mà SFCA cũng ảnh hưởng đến số lượng tế bào đại
tràng và sự bài tiết các peptide ruột ảnh hưởng đến các phân vùng của chất
dinh dưỡng trên khắp cơ thể chẳng hạn như ổn định glucose và nước, hấp thụ
natri và canxi [64].
Hiệu ứng gây phì đại trên mơ đại tràng bình thường và hiệu quả bảo vệ
chống lại ung thư đại tràng trong điều kiện thí nghiệm.
Sự khác biệt giữa hai hiệu ứng được giải thích bởi sự khác biệt của
năng lực chuyển hóa trong tế bào đại tràng bị thối hóa khi thay đổi từ trao
đổi chất hiếu khí sang kỵ khí. Điều này có thể dẫn đến sự tích lũy và tăng sự
nhạy cảm butyrate trong các tế bào ung thư dẫn đến ngừng tăng trưởng. Trong
ống nghiệm, tác dụng chống ung thư của butyrate xảy ra ở nồng độ 0,5 mM

đến 16 mM [69].
Truyền tĩnh mạch butyrate có tác dụng đáng kể chống khối u. Trong
một nghiên cứu mơ hình chuột bị ung thư đại tràng di căn gan, McIntyre và
Wilson đã báo cáo về hiệu quả bảo vệ của butyrate chống lại ung thư đại tràng
và các hiệu ứng phì gây phì đại của butyrate trên các tế bào ruột [71].
Trong đoạn xa đại tràng có sự thiếu hụt tương đối của các
carbohydrate, protein lên men chiếm ưu thế hàng đầu nên có sự hình thành
của nhiều isoacid và axit valeric. Nồng độ tương đối cao isoacid và axit

.


.

valeric kết hợp với giảm nồng độ của SFCA trong đại tràng đọan xa có thể
đóng một vai trị quan trọng trong mối liên hệ giữa hàm lượng protein cao,
chế độ ăn ít chất xơ và ung thư đại tràng.
Ảnh hưởng trên khả năng vận động của đại tràng
Dường như SFCA có tương quan với chức năng của đại tràng: manh
tràng là nơi xảy ra quá trình lên men, đoạn giữa giữ vai trị như chỗ giữ phân
giúp q trình lên men, và phần xa để hấp thu nước.
SFCA ảnh hưởng lên vận động của manh tràng để giữ lại nhiều phân ở
đây làm tăng cao nồng độ butyrate được sản xuất ra và tăng cường vận động
bài tiết phân trong đoạn xa đại tràng nơi có nồng độ cao của iso-axit và các
axit valeric nhưng nồng độ của butyrate được sản xuất thấp. Trong tần suất
ung thư đại tràng, tỉ lệ cao trong đại tràng đoạn xa, có vẻ như phù hợp tương
quan với nồng độ của các chất bên trên.
Trong ruột non, SFCA rút ngắn thời gian vận chuyển từ miệng đến
manh tràng với ảnh hưởng tối thiểu đến hỗng tràng.
Năm 2012, Sasaki và cộng sự đã dùng vòng Sitzmarks để đánh giá vận

động của đại tràng sau mổ ở hai nhóm có và khơng có CBĐT, kết quả cho
thấy tỉ lệ bài tiết hết các vòng này vào ngày thứ 5 ở nhóm khơng CBĐT là
49,7% cao hơn hẳn nhóm CBĐT chỉ có 8,8% [99].
Hiệu ứng lành vết thương trên mơ bị viêm
Có rất ít khác biệt giữa tổn thương viêm đại tràng ngược dòng và viêm
loét đại tràng trên mơ học cho thấy có sự liên hệ giữa viêm loét đại tràng và
tình trạng thiếu SFCA. Sakata và cộng sự trong năm 1987 báo cáo về giảm
nồng độ SFCA trong phân ở những bệnh nhân viêm lt đại tràng nhưng bình
thường ở những người có viêm đại tràng do bệnh Crohn [98]. Kết quả tích
cực đã đạt được bằng cách điều trị viêm đại tràng ngược dòng với SFCA dùng
trực tiếp. Breuer vào năm 1992 đã báo cáo về những bệnh nhân viêm loét đại

.


.

tràng được điều trị với dung dịch thụt tháo butyrate trong một nghiên cứu có
kiểm sốt, mù đơn, ngẫu nhiên với giả dược với kết quả tích cực [15]. Ảnh
hưởng của butyrate trong điều trị viêm loét đại tràng được cho là do khả năng
làm lành vết thương do tăng sản xuất protein, do butyrate cung cấp thêm năng
lượng cho q trình chuyển hóa.
Sự hài lịng cuả bệnh nhân với việc chuẩn bị đại tràng trước mổ
Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trước đây đã so
sánh những chất dùng trong CBĐT về khía cạnh hiệu quả, biến chứng nhiễm
trùng trong hoàn cảnh ngoại khoa; về sự thoải mái của bệnh nhân và khả năng
chiụ đựng của bệnh nhân trong điều kiện soi đại tràng. Hầu hết các nghiên
cứu này đều cho thấy sự khác biệt rất ít hoặc thậm chí kết quả đối chọi nhau
giữa các chất khác nhau dùng trong CBĐT. Tuy nhiên, trong hoàn cảnh ngoại
khoa, hầu như rất ít thơng tin về khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi

CBĐT. Theo một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên được Oliviera và
Wexner thực hiện năm 1997, có vẻ bệnh nhân dễ chấp nhận sodium
phosphate hơn là polyethylen glycol [84]. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 111
bệnh nhân so sánh polyethylene glycol với sodium phosphate do Chaleoykitti
thực hiện năm 2002 cũng khẳng định kết quả trên [19]. Zmora và cộng sự sau
khi tổng quan y văn xuất bản từ 1975 đến 2000 chỉ ra rằng phẫu thuật viên đại
trực tràng ở Bắc Mỹ thích sodium phosphate hơn là polyethylene glycol trong
CBĐT [115].
Bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate có lẽ do bệnh nhân chỉ phải
uống lượng nhỏ thuốc này (75ml) so với polyethylene glycol (2 – 4 lít). Tuy
nhiên, sodium phosphate có vẻ gây ra nhiều thay đổi trên mô học hơn so với
polyethylene glycol.

.


.

Ảnh hưởng của CBĐT trên loại phẫu thuật
Hiện ít có nghiên cứu CBĐT trước mổ nội soi đại tràng. Ngoài lý do
cần giảm khối lượng phân trong đại tràng để dễ cầm nắm thì việc phẫu thuật
thực hiện miệng nối trong cơ thể với nguy cơ kẹt phân vào máy khâu nối dẫn
đến khó thực hiện miệng nối và nguy cơ bục xì cao. Tuy nhiên, phần lớn phẫu
thuật cắt đại tràng qua nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thực hiện
miệng nối ngoài cơ thể với khâu nối bằng tay, việc này giúp việc làm sạch
phân tại chỗ cắt nối (nếu có) dễ dàng hơn từ đó kiểm sốt được việc tạo miệng
nối an tồn hơn. Trong trường hợp u nhỏ dưới 2 cm cần phải sờ u bằng tay
hoặc nội soi đại tràng trong mổ thì việc CBĐT là cần thiết nên việc CBĐT
trong trường hợp này là có lợi [34].
1.2.

PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG

1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt đại tràng
Chỉ định: cho đến nay các chỉ định cắt đại tràng gồm
Bệnh ác tính
- Tổn thương ung thư hoặc tiền ung thư của đại tràng
- Ung thư ruột thừa
- Carcinoid đại tràng
- Các khối u mô đệm đại tràng (GIST: Gastro Intestinal Stromal
Tumor)
- Các khối u di căn (đến đại tràng)
Bệnh lành tính
- Bệnh Crohn
- Polyp đại tràng không thể cắt qua nội soi đại tràng
- Hoại tử đại tràng
- Chấn thương đại tràng

.