Bệnh mạch vành

CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH
( Coronay Artery Disease )
Phan Tấn Quang

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
Gồm 2 động mạch
chính:
-
Động mạch vành trái:
gồm 2 nhánh :
+ Đm trước
xuống trái
+ Đm mũ

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
- Động mạch vành phải:Xuất
phát từ xoang vành, cho các
nhánh:
+ Nhánh xoang nhĩ
+ Nhánh sau bên
+ Nhánh sau dưới


Bệnh mạch vành (CAD)
- Tình trạng hẹp ĐM vành của Tim
- Phần lớn CAD là do xơ vữa động mạch
(atherosclerosis).
- Cơ tim không đủ Oxy vì tưới máu giảm do hẹp các
ĐM này (bệnh cơ tim thiếu máu) hoặc thiếu toàn bộ
sự cung cấp Oxy đến cơ tim (nhồi máu cơ tim )

Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch
Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch
Foam
Foam
Cells
Cells
Fatty
Fatty
Streak
Streak
Intermediate
Intermediate
Lesion
Lesion
Atheroma
Atheroma
Fibrous
Fibrous
Plaque
Plaque
Complicated
Complicated
Lesion/
Lesion/
Rupture
Rupture
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
Thập niên thứ nhất
Thập niênthứ hai Từ thập niên thứ tư

Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu
Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Mảng Xơ Vữa Trong Động Mạch Vành

Những người nào dễ bị bệnh mạch
vành
- Nam giới > 45, nữ giới > 55 tuổi
- Huyết áp cao hoặc tiểu đường.
- Béo phì, hội chứng chuyển hóa.
- Hút thuốc lá.
-
Gia đình có người bệnh mạch vành sớm hoặc đột
tử ( đàn ông < 55, đàn bà < 65 tuổi).
-
Cholesterol máu cao (hight LDL, low HDL), CRP
máu cao, triglycerid máu cao.
-
Chiếu xạ vùng ngực trong điều trị một số bệnh
ung thư .
Emedical.com (truy cập 5/10/2009)

Lâm Sàng
CƠN ĐAU THẮT NGỰC ĐIỂN HÌNH
•
Vị trí và hướng lan: sau xương ức, lan xuống
mặt trong cánh tay trái, cũng có khi lan lên vai,
ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ
•
Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát sau gắng sức

hay lạnh
•
Tính chất: đau mơ hồ như bị chẹn, bị đè ép ở
ngực
•
Thời gian: ngắn, kéo dài không quá vài phút
•
Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành

Đánh giá mức độ ĐTN theo CCS
(Canadian Cardiovascular Society )
Circulation 1976; 54:522-523

Độ
Đặc điểm Chú thích
I
Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi
hoạt động thể lực rất mạnh
II
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
thông thường
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao
>1 tầng gác thông thường bằng cầu
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III
Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2

dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
IV
Các hoạt động thể lực thông
thường đều gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ,
khi gắng sức nhẹ


Triệu Chứng Thực Thể
-
Thường không đặc hiệu
-
Có thể không triệu chứng
-
Có thể tăng tần số tim và trị số huyết
áp
-
Có thể có tiếng thổi giữa và cuối tâm
thu do rối loạn chức năng cơ nhú vì
thiếu máu cục bộ.

CÁC TH LÂM SÀNG
1.  au th t ng c  n   nh
C n  au x y ra khi g ng s c ho c l nh
2.  au th t ng c không  n   nh
Có 2 trong 3 tiêu chu n sau ( Harisson 2005):
- Kh i phát c n TN n ng <2 tháng và ho c 3 ở ơ Đ ặ ặ ≥
c n / ngàyơ
- au khi ngh ng i ho c ho t ng nh nhàngĐ ỉ ơ ặ ạ độ ẹ
- G n  ây hay x y ra h n, kéo dài h n, v i g ng

s c nh h n

3. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
- Do co thắt vành
- Có thể xảy ra trên mạch vành bình thường
- Xảy ra khi nghỉ ngơi
- Lâm sàng giống cơn ĐTN điển hình nhưng trầm
trọng hơn
- ST chênh lên rất cao trên ECG
CÁC THỂ LÂM SÀNG

CÁC THỂ LÂM SÀNG
4. Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng
- Có bệnh mạch vành nhưng không triệu chứng
- Phát hiện bởi ECG Holter hay gắng sức với biến
đổi ST – T

CÁC THỂ LÂM SÀNG
5. Nhồi máu cơ tim
- Xảy ra khi tắc một hay nhiều nhánh của động mạch
vành
- Là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với
S ≥ 2 cm
2
- Cơn ĐTN nặng hơn và kéo dài > 30 phút, ít giảm
sau nghỉ ngơi và dùng Nitroglycerin
+ Chẩn đoán xác định: có 2 trong 3 dấu hiệu sau:
(1)cơn ĐTN biến đổi, (2) thay đổi ECG theo tiến
triển bệnh và (3) sự gia tăng men tim.

0. Điện tâm đồ lúc nghỉ
- Là một thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành
- Có > 60% bệnh nhân ĐTN ổn định có ECG bình thường
- Một số có sóng Q( NMCT cũ), ST chênh xuống, cứng, thẳng
đuỗn. Có thể phát hiện tổn thương khác Block nhánh, phì
đại thất, hội chứng tiền kích thích …
- Trong cơn đau có thể thấy thay đổi T và ST ( ST chênh
xuống, T âm)
- ECG bình thường không loại trừ chẩn đoán bệnh mạch
vành
Cận Lâm Sàng

1. Điện Tâm Đồ Gắng Sức
Bệnh nhân đạp xe hay chạy trên thảm có điều chỉnh tốc độ
Chỉ định:
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
- Bilan người trẻ có nhiều nguy cơ
- Đánh giá hiệu quả điều trị TMCT
- Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay sau nong vành
- Đánh giá chức năng của suy tim còn bù
Nguy cơ cao bị bệnh mạch vành(chẩn đoán cơn đau thắt ngực):
- ST chênh xuống > 2mm
- ST chênh xuống > 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức
- ST chênh xuống kiểu dốc xuống
-Thiếu máu cơ tim xuất hiện khi nhịp tim < 120 l/p
- Huyết áp không tăng hoặc giảm
- Trong vòng 3 phút đã dương tính
- Xuất hiện nhịp nhanh thất khi nhip tim < 120 l/p
(Khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam 2008)

1. Điện Tâm Đồ Gắng Sức(tt)
- Độ nhạy: 68%, độ đặc hiệu: 77%, dương tính giả cao ở phụ
nữ và âm tính giả cao ở người già
Nhược điểm:
- ECG gắng sức ít có giá trị khi có các bất thường như dày
thất trái, block nhánh trái, rối loạn dẫn truyền …
- ECG gắng sức không dánh giá được mức độ hẹp cũng như
định vị chính xác vùng cơ tim thiếu máu
- Không thực hiện được khi bệnh nhân không thể gắng sức
2. Điện Tim Holter
- Chẩn đoán bệnh mạch vành yên lặng ( không có đau thắt ngực)
- Chẩn đoán và theo dõi cơn ĐTN Prinzmetal

4. Siêu âm tim
-
Tìm những rối loạn vận động vùng nếu có: giảm co
bóp, không co bóp, rối loạn co bóp khu trú
-
Đánh giá chức năng tim
-
Các bệnh tim kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim…)
4. Siêu âm tim gắng sức
- Có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc
dùng thuốc ( Dobutamin, Arbutamin, Adenosin,
Dipyridamol)
- Có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và
vị trí động mạch vành bị tổn thương
- Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy > 90% với hình
ảnh rối loạn vận động thành tim

3. Chụp Động Mạch Vành (Coronary Angiography)
Mục Đích:
-
Xác định có hẹp
- Xác định vị trí hẹp
- Xác định mức độ hẹp
- Tình trạng tưới máu, phân bố
mạch máu, sự canxi hóa mạch
máu
- Có thể can thiệp
Bơm chất cản quang vào động
mạch vành thông qua một
catheter luồn vào Đm đùi lên Đm
chủ rôì hướng về phía Đm vành.
Có thể vào Đm cánh tay

Chỉ định chụp động mạch vành
- Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành:
. Đau thắt ngực(CSS 4 , kèm ĐTĐ, cao tuổi, rối loạn
chức năng thất trái EF < 35%, siêu âm stress có rối loạn
vận động nhiều vùng hay lan rộng, vùng giảm tưới máu
lớn trên xạ đồ ).
. Nhồi máu cơ tim cũ hoặc cấp tính.
. Nghi ngờ co thắt động mạch vành.
- Các bệnh nhân có bệnh van tim hoặc suy tim chưa rõ
nguyên nhân.
- Đau ngực chưa rõ nguyên nhân.
- Đánh giá kết quả nong, tạo hình động mạch vành hoặc
kết quả phẫu thuật động mạch vành tim.

Phương pháp chụp động mạch vành :
+ Phương pháp Judkin: ( kỹ thuật Seldinger)
- Thường đi từ động mạch đùi dưới cung đùi khoảng 2cm.
- Ống thông đi vào động mạch vành trái, rồi động mạch vành
phải và bơm thuốc cản quang để chụp động mạch vành (có
quay video để xem lại sau khi chụp).
- Đây là kỹ thuật thường được dùng trên lâm sàng, dễ làm.
* Nhược điểm :
+ Không làm được nếu động mạch đùi, động mạch chậu và
động mạch chủ bị vữa xơ hay ngoằn ngoèo
+ Phải dùng nhiều catheter (1 catheter cho động mạch vành
trái, 1 catheter cho động mạch vành phải và 1 catheter cho
chụp buồng thất) nên dễ gây thương tổn động mạch.

Phương pháp chụp động mạch vành
+ Phương pháp chụp động mạch vành đi từ
động mạch cánh tay hoặc động mạch quay:
- Nơi chọc kim là ở động mạch cánh tay hoặc động mạch
quay rồi chỉnh catheter lên động mạch vành phải, động
mạch vành trái và vào thất trái.
-Phương pháp này khó làm hơn phương pháp Judkin
nhưng được dùng khi động mạch đùi, động mạch chậu,
động mạch chủ bụng bị vữa xơ.
-Chỉ cần dùng một catheter nên rẻ tiền hơn, ít bị tổn
thương động mạch hơn.

Biến chứng chụp động mạch vành

- Tử vong, rung thất, blốc nhĩ-thất các mức độ khác nhau.
- Nhồi máu cơ tim.
- Sốc, cường phó giao cảm, co thắt động mạch vành.
- Tắc, phình vỡ động mạch ngoại vi.
- Phản ứng, dị ứng thuốc cản quang.
- Nhiễm khuẩn.
* Hạn Chế
- Là kĩ thuật xâm nhập
-
Giá thành cao
-
Không đánh giá được mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý
-
Không đánh giá được bản chất mảng xơ vữa (có bất ổn hay không)


Chụp Động mạch trong Cơn đau thắt ngực
Davies. Atlas of Coronary Artery Disease. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:79