SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH doc

SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Phân loại cơn đau thắt ngực.
2.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị cơn đau thắt
ngực ổn định
3.Phân tích vai trò của 4 nhóm thuốc chính trong
điều trị cơn đau thắt ngực ổn định: Nitrate, ức
chế Beta, ức chế Calci, ức chế men chuyển.
NGUYÊN TẮC CƠ BẢN
(theo ACC/AHA)
•
A = Aspirin hay Antianginal therapy (điều trị
chống đau thắt ngực)
•
B = Beta-blocker và Blood pressure ( huyết áp)
•
C = Cigarette smoking and Cholesterol ( hút
thuốc lá và cholesterol)
•
D = Diet and Diabetes ( tiết thực và bệnh tiểu
đường)
•
E = Education and Exercise ( giáo dục và tập thể
dục)
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
a) Xác định và điều trị các bệnh đi kèm
b) Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
c) Thay đổi lối sống (không dùng thuốc)
d) Điều trị bằng thuốc
e) Tái thông mạch vành

CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
1-Aspirin:
•
Ức chế cyclooxygenase và sinh tổng hợp
Thromboxan A2

•
Chỉ định: tất cả BN bệnh động mạch vành, trừ
chống chỉ định (dị ứng thuốc, viêm lóet dạ
dày- tá tràng)
•
Liều: 73-325 mg/ngày
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
2-Clopidogrel
•
Dẫn xuất của Thienopyridine, chống kết tập tiểu
cầu mạnh và tác dụng phụ < Aspirin.
•
Chỉ định: không dung nạp hoặc dị ứng Aspirin
•
Liều: tấn công 300- 600mg, duy trì 75 mg/ngày.
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
3-Dipyridamole
•
Sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có hoạt
động gắng sức (như tập thể dục)
ỨC CHẾ BETA
•
↓ co bóp tim và nhịp tim (↓ nhu cầu oxy/cơ tim)
•

↓ sức căng thành thất (đảm bảo dòng máu
thượng tâm mạc  nội tâm mạc)
•
3 đặc điểm quan trọng:
–
tính chọn lọc trên tim,
–
hoạt tính giao cảm nội tại (ISA)
–
và tính tan trong mỡ
(sd và chọn lựa cho đối tượng phù hợp)
TÁC DỤNG PHỤ
•
Tăng triglycerid, giảm HDL-C và ít ảnh hưởng LDL-C (ức
chế Beta không chọn lọc và sử dụng tg dài).
•
Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, co thắt phế quản.
•
Giảm chức năng tình dục
•
Rối lọan TKTƯ: mất ngủ, ác mộng, mệt mỏi.
•
Hạ đường huyết nặng.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
•
Block nhĩ thất độ II- III
•
Nhịp chậm <50lần/phút.
•
Huyết áp tâm thu <90mmHg

•
Suy tim nặng không ổn định.
•
Hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính
•
Bệnh mạch máu ngọai vi
SỬ DỤNG
•
Phụ thuộc từng lọai ức chế Beta và từng bn cụ thể, → cần
phải đánh giá lâm sàng nhiều lần/ gđ đầu
•
Khởi đầu liều thấp sau đó tăng dần.
•
Mục tiêu: nhịp tim lúc nghỉ 50-60 lần/phút và tăng <20lần/phút
khi gắng sức trung bình (leo 1 tầng lầu).
•
Ngưng thuốc đột ngột → bệnh nặng hơn, gây CĐTNKÔĐ
và NMCT cấp → giảm liều từ từ/2-3 tuần và sd thuốc khác
thay thế.
Thuốc Thụ thể
chọn
lọc
ISA Tính tan/mỡ Đường thải
trừ
T 1/2
(hr)
Liều duy trì
Acebutolol β
1
+ Ít- trung bình Thận/ gan 3–4 200–600 mg BID

Atenolol* β
1
0 Ít Thận 6–7 50–100 mg QD
Betaxolol β
1
0 Ít Gan 14–22 10–20 mg QD
Bisoprolol β
1
0 Ít Thận/ gan 9–12 5–10 mg QD
Carteolol β
1
β
2
++ Ít Thận 5–6 2.5–10 mg QD
Carvedilol β
1
β
2
α
1
0 Nhiều Gan 2–6 25–50 mg BID
Labetalol β
1
β
2
α
1
0 trung bình Gan 6–8 200–400 mg BID
Metoprolol* β
1

0 trung bình Gan 3–7 50–100 mg BID
Metoprolol XL* 100–200 mg QD
Nadolol* β
1
β
2
0 Ít Thận 20–24 40–80 mg QD
Penbutolol β
1
β
2
+ Nhiều Gan 5 20 mg QD
Pindolol β
1
β
2
+++ Ít- trung bình Thận/ gan 3–4 5–20 mg BID
Propranolol* β
1
β
2
0 Nhiều Gan 3–5 Thay đổi
Propranolol
LA*
80–160 mg QD
Timolol β
1
β
2
0 trung bình Gan 4 10–20 mg BID

ISA: hoạt tính giao cảm nội tại; BID: 2 lần/ngày; QD: 1 lần/ngày.
*Thuốc được FDA chấp thuận điều trị CĐTNÔĐ.
CHẸN KÊNH CALCI
•
Ức chế ion Calci/cơ trơn mm:
–
→ giãn mạch: ↓ đề kháng mạch vành
–
↑ lưu lượng máu/mạch vành (↑ cung cấp oxy)
–
(DHP >Non- DHP)
•
Ức chế ion Calci/tb cơ tim :
–
→ ↓ co bóp tim (↓ nhu cầu oxy)
–
↓ nhịp tim
–
Non- DHP (verapamil/ diltiazem)> DHP rất nhiều.
Sử dụng
•
Phối hợp với ức chế beta: kiểm sóat cơn đau
ngực
•
Thay ức chế beta khi có tác dụng phụ, không
dung nạp
•
CCB tác dụng ngắn (Nifedipin) → tăng nguy cơ
biến cố tim mạch nên tránh dùng ( trừ dạng
phóng thích chậm).

TÁC DỤNG PHỤ
•
Verapamyl: táo bón, buồn nôn, nhức đầu, hạ
huyết áp tư thế
•
Diltiazem: buồn nôn, nhức đầu, phát ban.
•
DHP: phù chi dưới, nhức đầu, phát ban.
•
CCB không gây ảnh hưởng đường huyết, lipid
máu và điện giải đồ.
NITRATE
•
Giãn mạch làm giảm tiền tải (giảm nhu cầu oxy)
•
Giãn động mạch thượng tâm mạc và những
mạch máu nhánh (tăng nguồn cung cấp oxy)
SỬ DỤNG
•
Dùng nitrat đúng thời điểm rất có lợi khi kết hợp
với chẹn beta
•
Ngậm dưới lưỡi hay xịt
CHÚ Ý
•
Hạ HA tư thế
•
Nhai hoặc ngậm dưới lưỡi →↑ tốc độ hấp thu
(sd chung ức chế Beta hạn chế nhịp nhanh)
Dạng td qua da

•
Nitropaste 2% (Percutol)
–
Td 3-4h
–
Thoa vùng da 25cm
–
Có thể lau sạch khi hạ áp quá mức
•
Nitrate Patches
–
Giải phóng chậm
–
Nhiều kích thước và hàm lượng (5-15mg)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
•
Huyết áp tâm thu thấp (<90mmHg)
•
Hẹp van động mạch chủ nặng
•
Dùng sildenafil trong vòng 24 giờ.
•
Hiện tượng dung nạp thuốc khi sử dụng lâu dài
(dùng ngắt quãng, không dùng liều ban đêm)
Ức CHẾ MEN CHUYỂN
•
↓ nồng độ Angiotensin II → giãn mạch và ↓
Aldosteron.
•
↓ phì đại tâm thất, ↓ phì đại mạch máu

•
↓ tiến triển xơ vữa mạch vành, ổn định mảng xơ
vữa (hạn chế rạn nứt, vỡ mảng vữa và tạo
huyết khối) đặc biệt ức chế ACE ở mô.
CHỈ ĐỊNH
•
tất cả bn bệnh động mạch vành hoặc bn có nguy cơ cao
•
Tác dụng phụ:
–
ho khan
–
phù mạch
–
tăng Kali huyết
–
hạ huyết áp mạnh ở liều đầu.
•
Chống chỉ định:
–
phụ nữ có thai,
–
hẹp động mạch thận 2 bên hoặc 1 bên/thận duy nhất.
Thuốc MỚI
•
Nicorandil
–
Chứa 2 tp: Nitrate và chất mở kênh Kali
–
Giãn đm và tm

–
10-20mg*2/ngày
–
Hữu ích cho ĐTN kháng trị
–
CCĐ: hạ HA, PN có thai + cho con bú, TE
•
Ivabradine:
–
ức chế kênh I
f
tại nút xoang
–
Hữu ích cho bn không dung nạp Ức chế Beta
–
Không gây ht Rebound
–
Liều 5mg*2/ngày
Thuốc MỚI
•
Trimetazidine: (Vastarel)
–
Chống đau thắt ngực
–
Cải thiện sd Glucose/tb cơ tim= ức chế oxid hóa a.béo
→ ngăn chận sụt giảm ATP
–
20mg*3/ngày
•
Ranolazine (Ranexa): giảm nồng độ Ca/tb

–
500-1.000mg*2/ngày
–
CCĐ: Kéo dài QT, bệnh gan, dùng chung thuốc ức chế
CYP3A4 (Diltiazem)
–
FDA chấp thuận 2006, chưa được chấp thuận châu Âu