Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá trong điều trị hở van hai lá do thoái hóa van 1

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TIẾN HẬU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ
TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ DO THỐI HĨA VAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TIẾN HẬU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ

TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ DO THỐI HĨA VAN

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI – LỒNG NGỰC)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

.


i

.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong
bất kì cơng trình nào khác.

NGUYỄN TIẾN HẬU

.


ii

.

MỤC LỤC

Trang
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ....................................................................................................... ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT............................... iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1 Giải phẫu học ứng dụng van hai lá...................................................... 4
1.2 Hoạt động của van hai lá ................................................................... 11
1.3 Tổng quan về hở van hai lá ............................................................... 12
1.4 Phẫu thuật sửa van do bệnh lý thối hóa van .................................... 24
1.5 Đánh giá kết quả sửa van trong mổ ................................................... 26
1.6 Các nghiên cứu về phẫu thuật sửa van hai lá .................................... 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................ 30
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 32
2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................... 32
2.4 Phƣơng pháp tiến hành ...................................................................... 32
2.5 Định nghĩa biến số............................................................................. 34
2.6 Phƣơng pháp thống kê ....................................................................... 43

.


iii

.

2.7 Vấn đề Y Đức nghiên cứu ................................................................. 43
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 45
3.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật ................................................................ 45
3.2 Đặc điểm trong phẫu thuật ................................................................ 51
3.3 Kết quả hậu phẫu ............................................................................... 55
3.4 Kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá.............................................. 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 61
4.1 Đặc tính lâm sàng của bệnh nhân...................................................... 61
4.2 Đặc điểm trong phẫu thuật ................................................................ 68
4.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa van hai lá ....................................... 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc và trong phẫu thuật ............. 86
2. Kết quả hậu phẫu và sự thay đổi kích thƣớc và chức năng thất trái sau
phẫu thuật .................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


iv

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AHA

American Heart Association

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

EROA

Effective Regurgitant Orifice Area

Diện tích lỗ dòng hở hiệu quả

ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

FED

Fibroelastic Deficiency

Bệnh thiếu xơ chun mô liên kết

LAD

Left Atrial Diameter

Đƣờng kính nhĩ trái

LVEDD

Left Ventricular End Diastolic
Dimension

Đƣờng kính thất trái cuối tâm
trƣơng

LVEF

Left Ventricular Ejection Fraction

Phân suất tống máu thất trái

LVESD

Left Ventricular End Systolic
Dimension

Đƣờng kính thất trái cuối tâm
thu

NYHA

New York Heart Association

Hiệp hội Tim mạch New York

PAPs

Pulmonary Artery Pressure Systole

Áp lực động mạch phổi tâm thu

RF

Regurgitant Fraction

Phân suất hở

RVol

Regurgitant Volume

Thể tích dịng hở

SAM

Systolic Anterior Motion

Chuyển động ra trƣớc của lá
trƣớc thì tâm thu

VC

Vena Contracta

Vùng hẹp nhất dòng hở

.


v

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
ĐMC: Động mạch chủ
ĐK: Đƣờng kính
HoHL: Hở van hai lá
PSTM: Phân suất tống máu
PT: Phẫu thuật
THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể.

.


vi

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................. 45
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể ................................. 46
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo mức độ suy tim ............................................. 48
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo vị trí tổn thƣơng lá van .......................................... 48
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh theo kích thƣớc vịng van ..................................... 54
Biểu đồ 3.6 Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật........................................... 58
Biểu đồ 3.7 Phân độ suy tim theo NYHA trƣớc và sau phẫu thuật ................ 58
Biểu đồ 4.1 Sự cải thiện nhịp tim trƣớc - sau phẫu thuật ............................... 77

.


vii

.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn lƣợng giá độ nặng hở van hai lá ................................... 14
Bảng 1.2 Các thông số siêu âm tim bình thƣờng ............................................ 15
Bảng 1.3 Phân biệt giữa bệnh Barlow và thiếu xơ chun van hai lá ................ 20

Bảng 1.4 Giai đoạn hở van hai lá mạn tính theo ACC/AHA 2014 ................ 21
Bảng 1.5 Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát ............... 23
Bảng 2.1 Phân độ BMI của ITOF cho ngƣời châu Á - Thái Bình Dƣơng ..... 35
Bảng 2.2 Các biến số tiền phẫu ....................................................................... 36
Bảng 2.3 Các biến số trong quá trình phẫu thuật ............................................ 38
Bảng 2.4 Các biến số sau phẫu thuật .............................................................. 40
Bảng 2.5 Biến số trƣớc xuất viện.................................................................... 42
Bảng 3.1 Lý do nhập viện ............................................................................... 46
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh .................................................................................... 47
Bảng 3.3 Cơ chế tổn thƣơng lá van................................................................. 49
Bảng 3.4 Phân bố theo mức độ hở van hai lá ................................................. 49
Bảng 3.5 Các đặc điểm về siêu âm tim trƣớc mổ ........................................... 50
Bảng 3.6 Đƣờng mổ ........................................................................................ 51
Bảng 3.7 Vị trí tổn thƣơng van hai lá trên siêu âm và trong phẫu thuật......... 52
Bảng 3.8 Cơ chế hở van trên siêu âm và trong phẫu thuật ............................. 52
Bảng 3.9 Phân bố theo phƣơng pháp sửa van hai lá ....................................... 53

.


.

viii

Bảng 3.10 Phẫu thuật đi kèm .......................................................................... 54
Bảng 3.11 Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC .................................... 55
Bảng 3.12 Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức................................. 55
Bảng 3.13 Biến chứng sớm của phẫu thuật .................................................... 56
Bảng 3.14 So sánh kết quả đƣờng mổ giữa xƣơng ức và đƣờng ngực phải ... 57
Bảng 3.15 Thay đổi nhịp tim sau phẫu thuật .................................................. 59

Bảng 3.16 Thay đổi mức độ hở van sau phẫu thuật ....................................... 59
Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số siêu âm sau phẫu thuật .................................. 60
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu ................................................ 61
Bảng 4.2 Tỉ lệ nam - nữ trong các nghiên cứu ............................................... 62
Bảng 4.3 Phân độ suy tim trƣớc phẫu thuật so với nghiên cứu khác ............. 64
Bảng 4.4 Nhịp tim trƣớc phẫu thuật ............................................................... 65
Bảng 4.5 Vị trí tổn thƣơng van hai lá với các nghiên cứu khác ..................... 69
Bảng 4.6 Kĩ thuật sửa van hai lá ..................................................................... 70
Bảng 4.7 Tỉ lệ sử dụng vòng van .................................................................... 73
Bảng 4.8 Sự thay đổi PSTM và kích thƣớc buồng tim sau phẫu thuật........... 79
Bảng 4.9 Biến chứng và tử vong..................................................................... 82
Bảng 4.10 Thời gian THNCT và kẹp ĐMC của hai đƣờng mổ ..................... 84

.


ix

.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái .................................................................. 4
Hình 1.2 Sự thay đổi của hình dạng vịng van hai lá trong chu chuyển tim..... 5
Hình 1.3 Hình dạng n ngựa của vịng van hai lá ........................................... 6
Hình 1.4 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá ................................. 7
Hình 1.5 Chọn kích thƣớc vịng van ................................................................. 9
Hình 1.6 Hệ thống treo van và các dạng cơ nhú ............................................... 9
Hình 1.7 Dây chằng van hai lá ........................................................................ 11
Hình 1.8 Sinh lý van hai lá.............................................................................. 12

Hình 1.9 Hở van hai lá trên siêu âm ............................................................... 13
Hình 1.10 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier ......................................... 17
Hình 1.11 Hình ảnh hở van lá trong bệnh lý thối hóa ................................... 18
Hình 1.12 Phổ bệnh thối hóa van .................................................................. 19
Hình 1.13 Cắt giảm hình tam giác và đặt vịng van........................................ 26
Hình 1.14 Sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo ............................................. 26
Hình 1.15 Bơm nƣớc kiểm tra sau sửa van..................................................... 27
Hình 2.1 Biến chứng SAM sau phẫu thuật sửa van ........................................ 40
Hình 3.1 Đƣờng mổ ít xâm lấn ....................................................................... 51
Hình 3.2 Dƣ thừa mơ van trong bệnh Barlow ................................................ 53
Hình 3.3 Tổn thƣơng do thiếu xơ chun mơ liên kết........................................ 53

.


x

.

Hình 4.1 Kiểm tra lá van và dây chằng........................................................... 68
Hình 4.2 Sửa van bằng cách cắt giảm lá sau phần P3 .................................... 71
Hình 4.3 Tạo dây chằng nhân tạo ................................................................... 71
Hình 4.4 Bộc lộ và cắm dây chằng ................................................................. 72
Hình 4.5 Đặt vòng van hai lá .......................................................................... 74

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hở van hai lá (HoHL) do thoái hóa van là bệnh lý phổ biến ảnh
hƣởng đến khoảng 2% dân số, chủ yếu ở các quốc gia phát triển [15],[32].
Nguyên nhân là do sự thay đổi về hình thái học mô liên kết của van hai lá dẫn
đến giãn dài hoặc đứt dây chằng làm van hai lá hở do sa lá van ở nhiều mức độ
khác nhau. Có hai dạng bệnh chính là bệnh Barlow và bệnh thiếu xơ chun mơ
liên kết, ngồi ra cịn gặp thối hóa van hai lá trong hội chứng Marfan, hội
chứng Ehlers - Danlos.
Hở van hai lá do thối hóa van là một bệnh lý khá thƣờng gặp gây rối
loạn chức năng tâm thu thất trái, lâu dần nếu không đƣợc điều trị sẽ dẫn đến
suy tim, làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong [12],[23],[50]. Siêu âm tim là
phƣơng tiện hữu hiệu nhất để định hƣớng nguyên nhân cũng nhƣ đánh giá mức
độ hở van hai lá trƣớc và sau phẫu thuật [13].
Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ năng, không giải quyết
đƣợc nguyên nhân hở van và không ngăn đƣợc tiến triển của bệnh do đó phẫu
thuật đƣợc đặt lên hàng đầu. Phẫu thuật sửa van hai lá là lựa chọn hàng đầu
trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van hai lá, đặc biệt là bệnh lý thối hóa van ở
ngƣời lớn [14],[15],[26],[30]. Phẫu thuật sửa van hai lá đƣợc hình thành từ đầu
những thập niên 60. Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn
rất cao, đã thúc đẩy việc nghiên cứu và áp dụng các kĩ thuật sửa van. Những kĩ
thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản. Ngày nay, các kĩ thuật này đã đƣợc
cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho kết quả sửa van đƣợc tốt hơn [37].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài
hạn của phẫu thuật sửa van hai lá đều tốt hơn so với thay van hai lá
[28],[27],[51],[72],[74],[86]. Phẫu thuật sửa van có tỉ lệ thành cơng cao, tử
vong ít và tiên lƣợng lâu dài tốt, ngồi ra cịn hạn chế đƣợc các nguy cơ của

.

.

2

van cơ học là nguy cơ cao với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và nguy cơ khi
sử dụng kháng đông. Với kĩ thuật và thiết bị ngày càng tiến bộ, phẫu thuật sửa
van hai lá đã mang lại lợi ích to lớn cho ngƣời bệnh, đặc biệt là bệnh lý thối
hóa van ở ngƣời lớn [82].
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật tim nói chung cũng nhƣ phẫu thuật
van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể. Phẫu thuật sửa van hai lá đƣợc thực
hiện thƣờng quy nhƣng chƣa có cơng trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả
sửa van hai lá do thối hóa van. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá
kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá trong điều trị hở van hai lá do thối hóa
van” với câu hỏi nghiên cứu: “Hở van hai lá do thối hóa van có đặc điểm nhƣ
thế nào và phẫu thuật sửa van hai lá có kết quả ra sao?”

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng van hai lá do bệnh lý thoái van.
2. Đánh giá các kết quả sớm của phẫu thuật sửa van hai lá.

.

.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học ứng dụng van hai lá
Để tiếp cận hệ thống van hai lá chúng ta có thể dùng đƣờng mở vách
liên nhĩ hoặc qua rãnh liên nhĩ. Sau khi mở nhĩ trái thì có 3 cấu trúc của van
hai lá có thể quan sát đƣợc là: vùng nối tiếp nhĩ - van, lá van và hệ thống treo
van hai lá.
1.1.1 Vùng nối tiếp nhĩ - van hai lá

Hình 1.1 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá đƣợc xác định bằng sự khác biệt
màu sắc giữa nhĩ trái và van hai lá, van hai lá có màu vàng nhạt và nhĩ trái có
màu hồng nhạt. Vùng tiếp nối này là vùng khởi đầu cho sự hoạt động của lá
van và giúp xác định vòng van hai lá thực sự. Vòng sợi van hai lá nằm cách
khớp nối tâm nhĩ trái - van hai lá 2 mm về phía ngoài [21]. Cấu trúc này rất
quan trọng trong phẫu thuật van hai lá đặc biệt là phẫu thuật sửa van, vì các
mũi chỉ dùng để đặt vịng van nhân tạo cần phải đặt vào vịng sợi chứ khơng
phải đặt vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá nhằm đảm bảo độ chắc chắn
khi cố định vòng van. Vì vậy khi đặt chỉ vịng van hai lá cần đặt cách vùng tiếp
nối tâm nhĩ trái - van hai lá khoảng 2 mm, hƣớng mũi kim về phía tâm thất trái

.

.

5

để đƣa kim qua phần vòng sợi. Cần lƣu ý khi nội mạc nhĩ bị dày lên hoặc có
tổn thƣơng là không phân biệt đƣợc vùng nối này bằng màu sắc, cần phải di
động mô van hai lá khi đặt mũi chỉ khâu để có thể nhận biết rõ vị trí của khớp
nối.
Vịng van đƣợc cấu tạo từ những bó sợi dạng vòng và dạng chéo và tồn
tại chủ yếu ở vùng bám của lá sau van hai lá [83]. Sự kết hợp của các bó sợi
này đảm bảo sự liên tục của tâm nhĩ trái, lá van hai lá và mào trên tâm thất
nằm dƣới van hai lá cũng nhƣ giúp tối ƣu hoạt động của lá van. Vòng van hai
lá thực sự không tồn tại ở chỗ nối của lá trƣớc vì mơ van ở đây liên tục với
màng van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc này mở rộng từ vòng van động
mạch chủ đến lá trƣớc van hai lá. Tại mỗi đầu của mép lá trƣớc vòng van đƣợc
tăng cƣờng bởi tam giác sợi trƣớc bên và tam giác sợi sau giữa. Hai tam giác
sợi này giúp cho vịng van đƣợc ổn định, chính vì vậy mà vịng van lá trƣớc
khơng bị giãn. Ngƣợc lại trong bệnh lý hở van hai lá, hơn 90% trƣờng hợp
vịng van sau bị giãn, chính vì vậy phẫu thuật chỉnh hình vịng van rất cần thiết
đối với những bệnh nhân hở hai lá. Tạo hình vịng van giúp phục hồi hình dạng
và kích thƣớc ban đầu, tạo điều kiện tối ƣu diện áp lá van và ngăn chặn tổn
thƣơng tiến triển.

Hình 1.2 Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

.


.

6

Hình dạng vịng van hai lá biến đổi trong chu chuyển tim. Trong thì tâm
thu, vịng van có dạng hình quả thận với đƣờng kính trƣớc - sau nhỏ hơn
đƣờng kính ngang. Diện tích lỗ van bình thƣờng từ 5 đến 11,4 cm2 (trung bình
7,6 cm2) [60]. Diện tích lỗ van hai lá thay đổi khoảng 26% ± 3% trong suốt chu
chuyển tim, do sự co bóp của cơ tim và sự di chuyển của màng động mạch chủ
- hai lá về phía trung tâm lỗ van [71].

Hình 1.3 Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
Vịng van khơng thực sự nằm trên cùng một mặt phẳng mà có hình dạng
n ngựa [57]. Hai điểm thấp nhất nằm tại hai tam giác xơ và hai điểm cao
nhất nằm tại trung điểm của vòng van lá trƣớc và lá sau. Mặt phẳng vòng van
hai lá tạo thành một góc 120 độ so với mặt phẳng của vịng van động mạch
chủ. Hình thái này giúp làm đầy buồng nhận thất trái trong thời kì tâm trƣơng.
Các khảo sát bằng cộng hƣởng từ tim cho thấy vịng van hai lá di chuyển về
phía mỏm tim khoảng 5 - 10 mm trong thời kì tâm thu, vì vậy tăng kích thƣớc
tâm nhĩ trái và tạo thuận lợi cho q trình làm đầy tim [21].
Ngồi ra, có 4 cấu trúc cần lƣu ý để tránh không làm tổn thƣơng trong
quá trình phẫu thuật van hai lá:
- Động mạch mũ chạy giữa đáy của tiểu nhĩ trái và mép trƣớc van hai lá,
cách chỗ bám của van khoảng 3 – 4 mm, sau đó đi ra xa vịng van của lá sau.
- Xoang tĩnh mạch vành bao quanh vòng van lá sau, ban đầu xoang tĩnh
mạch vành nằm ngoài, sau đó bắt chéo qua động mạch và vào trong cách vòng
van khoảng 5 mm.

.

.

7

- Bó His nằm gần tam giác xơ bên phải.
- Lá không vành và lá vành trái của van động mạch chủ nằm gần với đáy
của lá trƣớc, điểm thấp nhất của các lá van này cách vòng van hai lá khoảng
6 – 10 mm [72].

Hình 1.4 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
1.1.2 Lá van
Van hai lá bao gồm lá van trƣớc, lá van sau và hai vùng mép van. Theo
Carpentier thì mỗi lá van đƣợc chia làm ba vùng, lá trƣớc: A1, A2, A3 và lá
sau: P1, P2, P3. Lá trƣớc và lá sau đƣợc ngăn cách bởi hai mép van. Các lá van
này là cấu trúc đóng mở của van hai lá. Sự phân vùng này giúp định vị rõ ràng
tổn thƣơng, rất có giá trị cho sửa van.
Lá trƣớc và lá sau có hình dạng khác biệt nhau. Lá trƣớc mở rộng theo
chiều dọc, lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn hơn. Vì vậy
diện tích 2 lá van gần nhƣ bằng nhau [73]. Lá trƣớc liên quan với đƣờng thoát
thất trái và vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai lá. Lá sau liên quan đến cơ
thành bên thất trái. Hoạt động đóng mở diễn ra chủ yếu ở lá van trƣớc, lá sau
nhƣ một thanh ngăn sự chuyển động của lá trƣớc khi 2 lá van áp vào nhau. Và
khi van hoạt động, áp lực lớn nhất là ở phần giữa của lá sau [21].

.


.

8

Lá trƣớc cịn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy lá van
rộng 32 ± 1,3 mm chiếm 1/3 chu vi vòng van, liên tục với màng động mạch
chủ - hai lá và các tam giác xơ. Bờ tự do của lá trƣớc có hình dạng là đƣờng
cong lồi nhẹ. Tại đƣờng giữa, chiều cao của lá trƣớc trung bình khoảng 23 mm.
Lá trƣớc có 2 vùng: vùng gần cịn gọi là vùng nhĩ có cấu trúc mô đều đặn,
mỏng và trong suốt và vùng xa hay vùng diện áp gồ ghề và dày hơn có nhiều
dây chằng van bám vào phía mặt thất của lá van. Hai vùng có diện tích gần
bằng nhau.
Lá sau bám vào 2/3 chu vi của vòng van, bờ tự do lá sau có 2 chẽ chia lá
sau thành 3 vùng P1, P2, P3. Tƣơng ứng với các vùng của lá sau, lá trƣớc cũng
đƣợc chia làm 3 phần A1, A2, A3. Kích thƣớc các vùng lá sau khơng đồng
nhất, lớn nhất là vùng P2 và nhỏ nhất thƣờng là vùng P1. Vùng P2 đƣợc ví nhƣ
chiếc buồm, căng ra để chịu áp lực lớn nhất của thất trái, điều này giải thích vì
sao vùng P2 thƣờng bị sa hơn P1 và P3 [87].
Trên thực tế, chọn lựa vòng van hai lá thƣờng dựa vào kích thƣớc của
hai lá van. Tại lá trƣớc phần đáy của dụng cụ đo sẽ phải tƣơng thích khoảng
cách của hai chỉ cố định tại ví trí mép van. Chiều cao của lá trƣớc không dài
quá 2 mm so với mép dƣới của dụng cụ đo vòng van. Trong trƣờng hợp chiều
cao của lá trƣớc dài ≥ 2 mm thì nên chọn vịng van có kích thƣớc lớn hơn để
ngăn ngừa chuyển động ra trƣớc của lá trƣớc thì tâm thu. Đo chiều cao của lá
sau thƣờng khơng bắt buộc trong chọn kích thƣớc vịng van, tuy nhiên chiều
cao lá sau từ 10 – 15 mm thì sẽ giảm nguy cơ chuyển động ra trƣớc của lá
trƣớc thì tâm thu.
Trong kì tâm thu, hai lá van áp sát lại với nhau. Vùng áp là một đƣờng
song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ - vòng van hai lá trƣớc
khoảng 15 mm, cách xa đƣờng thoát thất trái và chia lỗ van thành 2 phần trƣớc

.


.

9

và sau với diện tích tƣơng ứng là 75% và 25%. Tại đƣờng giữa, chiều cao của
diện áp khoảng 7 – 9 mm [77].

Hình 1.5 Chọn kích thƣớc vịng van
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
1.1.3 Bộ máy dƣới van

Hình 1.6 Hệ thống treo van và các dạng cơ nhú
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
Các lá van đƣợc nối với thành thất trái bằng hệ thống treo đƣợc gọi là bộ
máy dƣới van. Hệ thống treo van này có hai chức năng: làm cho van hai lá mở
thuận lợi trong thời kì tâm trƣơng và ngăn khơng cho lá van vƣợt qua khỏi mặt
phẳng vịng van trong thời kì tâm thu. Hệ thống treo bao gồm hai cấu trúc với
đặc điểm khác nhau: Cơ nhú với khả năng co và các dây chằng với khả năng
đàn hồi.
Cơ nhú: liên tục với cơ tâm thất trái, thƣờng có hai nhóm cơ: Nhóm cơ
sau giữa và nhóm cơ trƣớc bên, nằm dƣới các mép van tƣơng ứng. Mỗi nhóm

.


.

10

cơ sẽ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van và bao gồm một cột cơ lớn với
nhiều dây chằng và nhiều trụ cơ nhỏ xung quanh. Có 5 kiểu cơ đƣợc mô tả:
- I: Một trụ cơ lớn có một đầu cho ra nhiều dây chằng.
- II: Một trụ cơ lớn có nhiều đầu nối với nhiều dây chằng.
- III: Trụ cơ hẹp và có ít dây chằng.
- IV: Trụ cơ dạng vòm với nhiều dây chằng.
- V: Dính với thành thất trái và cho ra nhiều dây chằng [21].
Các trụ cơ nằm ở vị trí khoảng 2/3 từ vòng van và 1/3 kể từ mỏm tim.
Trụ cơ trƣớc đƣợc cấp máu bởi các nhánh từ động mạch liên thất trƣớc và từ
động mạch chéo hoặc nhánh bờ tù của động mạch mũ. Trụ cơ sau đƣợc cung
cấp máu từ một số nhánh của động mạch mũ hoặc động mạch vành phải. Sự
khác biệt này giải thích vì sau trụ cơ sau giữa thƣờng dễ bị tổn thƣơng và hoại
tử hơn trụ cơ trƣớc bên trong bệnh lý thiếu máu cơ tim cấp tính [21].
Dây chằng là phần kết nối lá van với cơ nhú. Có tác dụng làm cho van
hai lá mở thuận lợi trong kì tâm trƣơng và ngăn không cho lá van vƣợt quá mặt
phẳng vịng van, đảm bảo dịng máu khơng phụ ngƣợc vào trong tâm nhĩ trái kì
tâm thu.
Dây chằng van hai lá là các dải sợ mảnh xuất phát từ đỉnh của cơ nhú tới
bám vào mặt dƣới van hai lá. Có 3 loại dây chằng tùy thuộc vào vị trí cắm trên
bề mặt của van hai lá [21].
- Dây chằng sơ cấp: Xuất phát từ đỉnh của cơ nhú đến bám vào mặt
dƣới bờ tự do của lá van. Có chức năng ngăn không cho lá van bị sa vào nhĩ trái
trong kì tâm thu.
- Dây chằng thứ cấp: Xuất phát từ đỉnh cơ nhú đến bám vào mặt
dƣới của lá van ở vị trí giữa dây chằng nền và dây chằng sơ cấp. Có chức năng
chịu lực chính để giữ lại lá van trong kì tâm thu và có vai trị duy trì chức năng
tâm thu thất trái.

.


.

11

- Dây chằng nền: Đi từ cơ nhú hoặc trực tiếp từ thành tâm thất trái
đến bám vào đáy của lá van hoặc vịng van, ƣu thế lá sau.
Có hai nhóm dây chằng xuất phát từ hai nhóm cơ nhú trƣớc bên và sau
giữa. Mỗi nhóm phân bổ dây chằng đến hai nửa lá van trƣớc, sau và mép van.
Ở lá sau, chiều dài dây chằng sơ cấp khoảng 14mm ± 2,9 mm, dây chằng thứ
cấp khoảng 14 ± 8 mm. Tại lá trƣớc, dây chằng chính trƣớc bên và sau giữa
lần lƣợt có chiều dài 17 ± 0,2 mm và 19 ± 0,4 mm [21]. Sự co rút, giãn, đứt
dây chằng đều dẫn đến sự hở van. Khôi phục lại vị trí bám cũng nhƣ chiều dài
thích hợp bằng cách sử dụng DCNT, chuyển vị hoặc làm ngắn dây chằng sẽ
giúp lá van áp tốt hơn, giải quyết đƣợc tình trạng hở của lá van.

Hình 1.7 Dây chằng van hai lá
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
1.2 Hoạt động của van hai lá
Trong thời kì tâm trƣơng, tâm thất trái giãn, lá trƣớc và lá sau van hai lá
mở ra và dòng máu vận tốc lớn chảy qua van. Ngay sau đó lá van trở về vị trí
trung gian khi dịng chảy qua van giảm.
Trong thời kì tâm thu, tâm thất trái co để tống máu qua van động mạch
chủ, van hai lá đóng lại, sau đó các cơ nhú co để giữa lá van không sa vào
trong tâm nhĩ trái. Tuy vậy, chênh lệch thời gian giữa lúc tâm thất co bóp và cơ
nhú có thể tạo ra một dòng phụt ngƣợc nhẹ qua lỗ van hai lá [21].

.

.

12

Hình 1.8 Sinh lý van hai lá
“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]
1.3 Tổng quan về hở van hai lá
1.3.1 Định nghĩa
HoHL là tình trạng dịng máu phụt ngƣợc từ thất trái về nhĩ trái trong
thời kì tâm thu. Tỉ lệ sa van hai lá chiếm 1 - 2,5% dân số.
1.3.2 Chẩn đoán
1.3.2.1 Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng của bệnh lý HoHL mạn tùy thuộc độ nặng của hở
van, mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi, tổn thƣơng
van tim, cơ tim và động mạch vành phối hợp. Triệu chứng cơ năng là triệu
chứng của suy thất trái: khó thở kịch phát về đêm, mệt, loạn nhịp hoàn toàn
thƣờng gặp do hậu quả giãn nhĩ trái. Đặc điểm của HoHL là diễn tiến bệnh
chậm, do đó khi có dấu hiệu suy thất trái là bệnh đã nặng, chức năng thất trái
không hồi phục dù đã đƣợc điều trị ngoại khoa [12], [13].
Triệu chứng thực thể: Mạch tay và mạch cảnh thƣờng mạnh và gọn.
Mỏm tim thƣờng mạnh và diện đập ở ngồi đƣờng trung địn nảy về phía trái
(biểu hiện của giãn thất trái). T1 thƣờng nhỏ do van hai lá bị hở nên đóng kém;
T2 tách đơi rộng do van động mạch chủ đóng sớm. Khi có T3 loại trừ khả năng
hẹp van hai lá phối hợp. Âm thổi tâm thu dạng tràn ở mỏm tim.
Biểu hiện lâm sàng của HoHL cấp tính khác với HoHL mạn. Bệnh
thƣờng biểu hiện bằng suy thất trái nặng và đột ngột, có thể gây phù phổi và

.

.

13

sau đó sốc tim. Các triệu chứng cơ năng xuất hiện và tiến triển nặng nhanh do
gia tăng áp lực đổ đầy thất trái trên tim chƣa đƣợc chuẩn bị: khó thở nặng ngay
khi nghỉ, lo lắng. Các dấu hiệu khám thực thể chủ yếu do suy thất trái [4],[5].
1.3.2.2 Cận lâm sàng
Điện tim: thƣờng gặp là giãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ. Chỉ khoảng 1/3
bệnh nhân HoHL có dấu hiệu giãn thất trái. Khoảng 15% bệnh nhân có dấu
dày thất phải do tăng áp động mạch phổi [12], [14].
X quang ngực: phim X-Quang ngực thế sau trƣớc có thể thấy nhĩ trái
giãn lớn, chỉ số tim ngực lớn hơn 0.5 khi buồng thất trái giãn. Khi có suy tim,
có thể thấy dấu hiệu phù nề mô kẽ (đƣờng Kerley) [14].
Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, lƣợng giá độ nặng, đánh giá kết
quả sửa van trong khi phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật. Cần kết hợp nhiều
chỉ số khác nhau trong siêu âm tim theo hƣớng dẫn của Hội siêu âm Hoa Kỳ
[91]. Doppler xung giúp phát hiện HoHL với độ nhạy là 90% và độ chuyên
biệt khoảng 95%. Doppler màu giúp phát hiện nhanh dòng hở với độ nhạy
khoảng 94% và độ chuyên biệt 100%.
Siêu âm qua thực quản bệnh nhân HoHL đƣợc thực hiện khi: siêu âm
Doppler qua thành ngực chƣa đánh giá đầy đủ hoặc chƣa rõ về thƣơng tổn
HoHL, cơ chế gây HoHL, tình trạng chức năng thất trái; có chỉ định phẫu thuật
sửa van và cần trợ giúp của siêu âm qua thực quản trƣớc và trong phẫu thuật.

Hình 1.9 Hở van hai lá trên siêu âm
A: thang xám 2 chiều; B: dòng hở trên siêu âm màu 2 chiều;
C: vị trí trên siêu âm 3 chiều [33]

.