Khảo sát đặc điểm các mốc giải phẫu sàn sọ trước qua nội soi phẫu tích xác tươi tại bộ môn giải phẫu đại học y dược tp hcm từ năm 2020 đến năm 2021 1

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

SỬ NGỌC KIỀU CHINH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CÁC MỐC GIẢI PHẪU
SÀN SỌ TRƢỚC QUA NỘI SOI PHẪU TÍCH XÁC TƢƠI
TẠI BỘ MƠN GIẢI PHẪU ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM
TỪ NĂM 2020 ĐẾN NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

SỬ NGỌC KIỀU CHINH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CÁC MỐC GIẢI PHẪU
SÀN SỌ TRƢỚC QUA NỘI SOI PHẪU TÍCH XÁC TƢƠI
TẠI BỘ MƠN GIẢI PHẪU ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM
TỪ NĂM 2020 ĐẾN NĂM 2021

NGÀNH: TAI - MŨI - HỌNG
MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. NGÔ VĂN CÔNG
PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và
do chính tơi thu thập, dƣới sự hƣớng dẫn của nhóm nghiên cứu đề tài cấp Sở KHCN
TPHCM. Các số liệu và kết quả chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình

nghiên cứu nào khác.
Nghiên cứu đƣợc Sở KHCN TP.HCM hỗ trợ về mặt kinh phí. Các số liệu sau đó sẽ
đƣợc bàn giao lại để hồn thành cơng trình nghiên cứu của Sở KHCN TP.HCM.

Tác giả luận văn

Sử Ngọc Kiều Chinh

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................... i
MỤC LỤC .......................................................................................................................... ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ........................................................................ v
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................... vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................................. viii
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................... 4
1.1. PHẪU THUẬT NỘI SOI SÀN SỌ - LỊCH SỬ VÀ VAI TRÒ................................ 4
1.2. GIẢI PHẪU HỌC ..................................................................................................... 6
1.3. ỨNG DỤNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU SÀN SỌ TRƢỚC QUA NỘI SOI..... 18
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC .................................. 23

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU ........................... 27
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 27
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 27
2.3. THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................ 27
2.4. CỠ MẪU ................................................................................................................. 27
2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 28
2.6. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................................ 32
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ................................................................................. 34
.


.

iii

2.8. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU VÀ XỬ LÝ THỐNG KÊ .................... 46
2.9. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 48
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................... 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ MẪU NGHIÊN CỨU ........................................................ 49
3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỘNG MẠCH SÀNG .............................................................. 49
3.3. KHOẢNG CÁCH TỪ GAI MŨI TRƢỚC ĐẾN CÁC MỐC GIẢI PHẪU SÀN
SỌ TRƢỚC .................................................................................................................... 59
3.4. KÍCH THƢỚC SÀN SỌ TRƢỚC QUA NỘI SOI ................................................. 65
CHƢƠNG 4: B N LUẬN .............................................................................................. 71
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................... 71
4.2. BÀN LUẬN MẪU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 72
4.3. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỘNG MẠCH SÀNG .................................. 72
4.4. BÀN LUẬN VỀ KHOẢNG CÁCH TỪ GAI MŨI TRƢỚC ĐẾN CÁC MỐC
GIẢI PHẪU SÀN SỌ TRƢỚC...................................................................................... 85
4.5. BÀN LUẬN VỀ KÍCH THƢỚC CỦA SÀN SỌ TRƢỚC QUA NỘI SOI ........... 89

KẾT LUẬN ...................................................................................................................... 94
HẠN CHẾ ........................................................................................................................ 96
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách xác phẫu tích
Phụ lục 3: Giấy chứng nhận hiệu chuẩn dụng cụ đo

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Diễn giải

CS

Cộng sự

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch cảnh

ĐMSG

Động mạch sàng giữa

ĐMSS

Động mạch sàng sau

ĐMST

Động mạch sàng trƣớc

PTNSMX

Phẫu thuật nội soi mũi xoang

LNMS/LBMS

Lá ngoài mảnh sàng/ Lá bên mảnh sàng

LT

Lồi thần kinh thị

MNXB

Mảnh ngang xƣơng bƣớm

SS

Sàn sọ

SST

Sàn sọ trƣớc

TK

Thần kinh

TKT

Thần kinh thị

TTXB

Thành trƣớc xoang bƣớm

XB

Xoang bƣớm

.


.

v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Viết tắt

Tiếng Việt

Anterior ethmoid artery

AEA

Động mạch sàng trƣớc

Anterior skull base

ASB

Sàn sọ trƣớc

Anterior nasal spine

ANS

Gai mũi trƣớc

Chiasmatic sulcus/ Chiasmatic groove

Rãnh giao thoa thị

Clivus

Xƣơng bản vuông

Cribriform plate/Lamina cribrosa

CP

Mảnh sàng

Crista galli

CG

Mào gà

Fovea ethmoidalis

FE

Hố sàng/trần sàng

Lamella

Mảnh nền

Lateral lamella of cribriform plate

LLCP

Lá ngồi mảnh sàng

Limbus Sphenoidal

Rìa xƣơng bƣớm

Olfactory groove

Khe khứu

Planum sphenoidale

PS

Mảnhngang xƣơng bƣớm

Posterior ethmoid artery

PEA

Động mạch sàng sau

Middle ethmoid artery

MEA

Động mạch sàng giữa

Sella turcica/Pituitary fossa

Tuberculum sella

.

Hố yên
TS

Củ yên


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng liệt kê các biến số trong nghiên cứu ................................................28
Bảng 3.1. Tỉ lệ xuất hiện động mạch sàng giữa ở 2 nhóm nam và nữ ......................51
Bảng 3.2. Bảng số đo chiều dài động mạch sàng trƣớc đoạn trong hốc mũi ............53
Bảng 3.3. Bảng số đo chiều dài động mạch sàng sau đoạn trong hốc mũi ...............55
Bảng 3.4. Bảng so sánh chiều dài trung bình của các động mạch sàng ....................57
Bảng 3.5. Bảng so sánh đƣờng kính các động mạch sàng ........................................57
Bảng 3.6. Khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến động mạch sàng trƣớc .......................59
Bảng 3.7. Khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến động mạch sàng giữa ........................59
Bảng 3.8. Khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến động mạch sàng sau ..........................60
Bảng 3.9. Khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến thành trƣớc xoang bƣớm ...................60
Bảng 3.10. Khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến lồi thần kinh thị ...............................61
Bảng 3.11. Bảng tƣơng quan khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến các mốc giải phẫu
bằng phép kiểm Pearson............................................................................................61
Bảng 3.12. Chiều rộng sàn sọ trƣớc qua nội soi tại vị trí động mạch sàng trƣớc .....65
Bảng 3.13. Chiều rộng sàn sọ trƣớc qua nội soi tại vị trí động mạch sàng sau .......66

Bảng 3.14. Chiều rộng sàn sọ trƣớc qua nội soi tại vị trí thành trƣớc xoang bƣớm .67
Bảng 3.15. Bảng so sánh các chiều rộng sàn sọ trƣớc qua nội soi ở các vị trí động
mạch sàng trƣớc, động mạch sàng sau, thành trƣớc xoang bƣớm ............................67
Bảng 3.16. Chiều dài sàn sọ trƣớc qua nội soi ..........................................................68
Bảng 3.17. Bảng tƣơng quan Pearson giữa chiều dài sàn sọ trƣớc với các khoảng
cách từ gai mũi trƣớc đến các mốc giải phẫu ở sàn sọ ..............................................68

.


.

vii

Bảng 3.18. Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tƣơng quan giữa chiều dài sàn sọ
với các chiều rộng sàn sọ ..........................................................................................70
Bảng 4.1. Bảng tỉ lệ xuất hiện động mạch sàng giữa/lỗ sàng giữa ...........................74
Bảng 4.2. Bảng tỉ lệ ĐMST nằm ở vị trí giữa mảnh nền thứ 2 và thứ 3 ...................75
Bảng 4.3. Bảng mối liên hệ giữa ĐMST đến sàn sọ trong các nghiên cứu ..............77

.


.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính của mẫu ..........................................................................49
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ xuất hiện của động mạch sàng giữa .............................................50

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các loại động mạch sàng trƣớc trong mối liên hệ với sàn sọ .......52
Biểu đồ 3.4. Mối liên hệ của động mạch sàng sau với sàn sọ...................................54
Biểu đồ 3.5. Mối liên hệ giữa động mạch sàng giữa với sàn sọ ...............................56
Biểu đồ 3.6. Đồ thị phƣơng trình hồi qui của khoảng cách từ GMT đến động mạch
sàng trƣớc theo khoảng cách GMT đến thành trƣớc xoang bƣớm. ..........................63
Biểu đồ 3.7. Đồ thị phƣơng trình hồi qui của khoảng cách từ GMT đến động mạch
sàng trƣớc theo khoảng cách GMT đến lồi thần kinh thị. .........................................64
Biểu đồ 3.8. Đồ thị phƣơng trình hồi qui đa biến của khoảng cách (GMT, ĐMST)
với (GMT, ĐMSS) và (GMT, TKT). ........................................................................65
Biểu đồ 3.9. Đồ thị phƣơng trình hồi qui của chiều dài sàn sọ theo khoảng cách từ
gai mũi trƣớc đến lồi thần kinh thị. ...........................................................................69

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại Keros – A: Loại 1, B: Loại 2, C: Loại 3 .....................................6
Hình 1.2. Các mảnh nền (lamella) ..............................................................................7
Hình 1.3. Hình ảnh trong xoang bƣớm dƣới nội soi ...................................................8
Hình 1.4. Phân chia vùng sàn sọ .................................................................................8
Hình 1.5. Sàn sọ trƣớc .................................................................................................9
Hình 1.6. Sàn sọ trƣớc nhìn từ phía trên (phía nội sọ) ..............................................10
Hình 1.7. Sàn sọ trƣớc qua nội soi ............................................................................11
Hình 1.8. Phẫu thuật nội soi mở rộng .......................................................................12
Hình 1.9. Phẫu thuật nội soi qua đƣờng khe khứu ....................................................12
Hình 1.11. Bộc lộ mảnh ngang xƣơng bƣớm ............................................................14

Hình 1.12. Các động mạch sàng tại trần sàng ...........................................................15
Hình 1.13. Hình ảnh động mạch sàng trƣớc tại trần sàng bên trái ............................16
Hình 1.14. Mối liên hệ giữa ĐMST với sàn sọ .........................................................17
Hình 1.15. Vị trí của động mạch sàng sau qua nội soi mũi ......................................17
Hình 1.16. Hình ảnh trên xác sau khi cắt sàn sọ trƣớc..............................................20
Hình 1.17. Vá sàn sọ trƣớc qua nội soi bằng vạt vách ngăn mũi ..............................21
Hình 1.18. Kẹp cầm máu động mạch sàng trƣớc bên trái .........................................22
Hình 2.1. Các dụng cụ sử dụng trong phẫu tích ........................................................33
Hình 2.2. Các dụng cụ đo đƣợc sử dụng ...................................................................33
Hình 2.3. Hốc mũi trái: cắt mỏm móc và mở lỗ thơng xoang hàm...........................35
Hình 2.4. Hốc mũi trái: nạo sàng và cắt cuốn giữa ...................................................35

.


.

x

Hình 2.5. Tiếp cận giới hạn trƣớc của sàn sọ trƣớc ..................................................36
Hình 2.6. Cắt thành trƣớc xoang bƣớm bộc lộ giới hạn sau của phẫu trƣờng ..........36
Hình 2.7. Bộc lộ các động mạch sàng bên phải ........................................................37
Hình 2.8. Trƣớc và sau khi cắt vách ngăn .................................................................38
Hình 2.9. Giới hạn của sàn sọ trƣớc ..........................................................................38
Hình 2.10. Vị trí động mạch sàng chui vào ống sàng ...............................................39
Hình 2.11. Đo chiều dài ĐMST bên phải .................................................................40
Hình 2.12. Mơ tả khoảng cách từ ĐMST đến xoang trán .........................................41
Hình 2.13. Đo khoảng cách giữa ĐMST và ĐMSG bên trái ....................................41
Hình 2.14. Đo khoảng cách từ GMT đến ĐMST bên trái ........................................42
Hình 2.15. Vị trí đo tại thành trƣớc xoang bƣớm bên trái ........................................43

Hình 2.16. Đo khoảng cách từ GMT đến thần kinh thị bên phải ..............................43
Hình 2.17. Hình minh họa chiều dài sàn sọ trƣớc qua nội soi ..................................44
Hình 2.18. Đo chiều rộng sàn sọ trƣớc tại vị trí ĐMST............................................45
Hình 2.19. Hình minh họa chiều rộng sàn sọ tại thành trƣớc xoang bƣớm ..............46
Hình 3.1. Mối liên hệ của động mạch sàng trƣớc với sàn sọ ....................................52
Hình 3.2. ĐMSS thƣờng nằm chìm trong sàn sọ và cần khoan để bộc lộ ................54
Hình 3.3. Động mạch sàng giữa ................................................................................56
Hình 3.4. Khoảng cách giữa các động mạch sàng ....................................................58
Hình 4.1. Mối liên hệ của ĐMST với sàn sọ. ...........................................................77
Hình 4.2. Vị trí động mạch sàng giữa .......................................................................82
Hình 4.3. Chiều rộng sàn sọ trƣớc tại các vị trí khác nhau .......................................91
Hình 4.4. Minh họa chiều dài sàn sọ trƣớc ...............................................................92

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật nội soi ngày càng phát triển và đƣợc ứng dụng rộng rãi trong điều trị
bệnh lý vùng mũi xoang [87], cũng nhƣ các bệnh lý vùng sàn sọ. Kỷ nguyên hiện
đại của phẫu thuật sàn sọ trƣớc bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ 20. Phẫu thuật
nội soi sàn sọ trƣớc qua đƣờng mũi có nhiều ứng dụng trong điều trị các bệnh lý
vùng này, trong đó có sự thành cơng trong việc cắt bỏ các khối u vùng sàn sọ [19].
Phẫu thuật tiếp cận sàn sọ qua nội soi đƣờng mũi là phƣơng pháp xâm lấn tối
thiểu. Nó có những ƣu điểm nhƣ có thể giúp tiếp cận trực tiếp và quan sát rõ bệnh
tích; làm giảm đáng kể các tổn thƣơng trực tiếp đến các dây thần kinh sọ và mạch
máu; tránh tổn thƣơng nhu mô não và các cấu trúc xung quanh; đồng thời cải thiện

vấn đề thẫm mỹ so với phẫu thuật mở sọ [12],[14],[76]. Phẫu thuật sàn sọ qua nội
soi còn làm giảm thời gian hồi phục [40].
Tuy nhiên tƣơng quan giải phẫu trong phƣơng pháp tiếp cận nội soi đƣờng
mũi rất phức tạp và bệnh lý vùng sàn sọ có thể làm thay đổi phần nào các cấu trúc
giải phẫu của sàn sọ và hốc mũi [86]. Ngoài ra, cấu trúc giải phẫu có sự khác biệt
giữa các chủng tộc khác nhau. Vì vậy, để thực hiện tốt phẫu thuật này, phẫu thuật
viên cần nắm rõ đặc điểm các cấu trúc giải phẫu bình thƣờng của vùng sàn sọ trƣớc
và các cấu trúc liên quan qua nội soi [19].
Có nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới liên quan đến giải phẫu vùng sàn
sọ trƣớc qua nội soi thực hiện trên các dân số khác nhau [13],[20],[37],[41]. Tuy
nhiên, cho đến hiện nay, chƣa có nhiều nghiên cứu giải phẫu vùng sàn sọ trƣớc qua
nội soi trên dân số Việt Nam, nhất là các nghiên cứu trên xác. Việc nghiên cứu về
giải phẫu của vùng mũi xoang - sàn sọ trƣớc qua nội soi, nhƣ nghiên cứu về các
mốc giải phẫu quan trọng ở vùng này, mối liên hệ giữa chúng và các cấu trúc xung
quanh giúp định hình vị trí bình thƣờng của các mốc giải phẫu trong q trình phẫu
thuật. Điều này có thể hỗ trợ phẫu thuật nội soi tiếp cận điều trị bệnh lý vùng sàn sọ
trƣớc, cũng nhƣ hạn chế biến chứng liên quan đến sàn sọ trong phẫu thuật nội soi

.


.

2

mũi xoang. Vì vậy, chúng tơi quyết định thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm các
mốc giải phẫu sàn sọ trước qua nội soi phẫu tích xác tươi tại Bộ môn Giải Phẫu
Đại học Y Dược TP. HCM từ năm 2020 đến 2021” để góp phần hiểu rõ đặc điểm
giải phẫu của vùng sàn sọ trƣớc qua nội soi đƣờng mũi trên xác ngƣời Việt Nam
trƣởng

thành.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm giải phẫu vùng sàn sọ trƣớc qua nội soi trên xác ngƣời
Việt Nam trƣởng thành
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm các động mạch sàng tại sàn sọ trƣớc qua nội soi.
2. Khảo sát khoảng cách từ gai mũi trƣớc đến các mốc giải phẫu vùng sàn sọ
trƣớc: các động mạch sàng, thành trƣớc xoang bƣớm và lồi thần kinh thị.
3. Khảo sát kích thƣớc của sàn sọ trƣớc qua nội soi trên xác ngƣời Việt Nam
trƣởng thành.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHẪU THUẬT NỘI SOI SÀN SỌ - LỊCH SỬ VÀ VAI TRÒ
1.1.1. Lịch sử của phẫu thuật nội soi sàn sọ
Kỷ nguyên hiện đại của phẫu thuật sàn sọ trƣớc bắt đầu từ những phẫu thuật

của Cushing trong những năm đầu của thế kỷ 20 [19]. Tiếp sau đó là báo cáo của
Ketcham về phẫu thuật sọ mặt trƣớc lần đầu tiên vào năm 1963[45]. Những phƣơng
pháp tiếp cận sọ mặt ban đầu đƣợc dùng điều trị chấn thƣơng, cũng đƣợc áp dụng
để tiếp cận sàn sọ từ phía trƣớc trong những năm 1980 bởi phẫu thuật viên nhƣ
Joram Raveh [70]. Phƣơng pháp phẫu thuật mới ra đời với mục đích làm giảm sự
xâm lấn của các phƣơng pháp tiếp cận trên, gọi là phẫu thuật xuyên xoang bƣớm.
Đƣờng xuyên xoang bƣớm ban đầu đƣợc dùng để phẫu thuật các khối u vùng hố
yên. Năm 1987, Weiss lần đầu tiên mô tả đƣờng tiếp cận xuyên xoang bƣớm mở
rộng, ban đầu đƣợc thực hiện bằng kính hiển vi. Phƣơng pháp này giúp điều trị
những tổn thƣơng nhỏ tại đƣờng giữa trên hố yên mà trƣớc đó phải mở sọ [58].
Gần đây hơn, nội soi đã dần đƣợc áp dụng cùng với kính hiển vi trong quá
trình phẫu thuật xuyên xoang bƣớm truyền thống[43],[78]. Cuối cùng, phƣơng thức
nội soi đơn thuần đƣợc đƣa ra, với nội soi là công cụ quan sát duy nhất trong cả
cuộc phẫu thuật mà khơng cần tới kính hiểu vi. Nội soi cung cấp tầm nhìn rộng và
bao quát hơn, thúc đẩy sự phát triển của nhiều cải tiến phẫu thuật tiếp cận xuyên
xoang bƣớm, mục tiêu nhắm vào toàn bộ sàn sọ đƣờng giữa, từ hố sọ trƣớc đến chỗ
nối sọ cột sống và các khu vực lân cận[16].
Những nghiên cứu đầu tiên sử dụng phẫu thuật nội soi đơn thuần để điều trị u
nguyên bào thần kinh khứu giác đƣợc báo cáo bởi Casiano vào năm 2001[17]. Các
bƣớc đƣợc mô tả trong báo cáo này để tiếp cận sàn sọ trƣớc qua nội soi khơng có
thay đổi đáng kể từ lúc đó. Tuy nhiên, kỹ thuật điều trị tổn thƣơng hay tái tạo những
khuyết tổn vùng sàn sọ trƣớc đã có nhiều tiến bộ hơn[46].

.


.

5

1.1.2. Ưu nhược điềm của phẫu thuật nội soi sàn sọ
Những kỹ thuật nội soi qua mũi cắt u sàn sọ đƣợc ứng dụng cho các loại u
xuất phát từ sàn sọ, nội sọ hay mũi xoang xâm lấn sàn sọ. Nhiều tác giả báo cáo
việc cắt phần u trong mũi xoang có thể hiệu quả tƣơng đƣơng với đƣờng mổ hở
[86]. Cắt u qua nội soi cho phép quan sát khối u tốt hơn, phần u khơng dính có thể
đƣợc gỡ ra và vị trí bị u xâm lấn đƣợc nhận diện chính xác hơn[36]. Những nghiên
cứu đƣợc cơng bố trƣớc đây cho thấy những lợi ích đáng kể của phẫu thuật cắt bỏ u
qua nội soi, nhƣ là bảo tồn những cấu trúc không liên quan, tránh việc cắt da, cải
thiện vấn đề thẫm mỹ hơn[12],[14],[76]. Thêm nữa là những bệnh nhân có tình
trạng khơng phù hợp cho phẫu thuật cắt sọ mặt hay những ngƣời không muốn trải
qua phẫu thuật này, có thể lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật nội soi thay thế [50].
Một số nghiên cứu giải phẫu và lâm sàng đƣợc thực hiện để làm rõ hơn
phƣơng pháp tiếp cận qua nội soi và những lợi ích mà phƣơng pháp này mang
lại[28],[65]. Kỹ thuật nội soi qua mũi cung cấp một phƣơng pháp tiếp cận trực tiếp
và xâm lấn tối thiểu, cho phép tiếp cận sàn sọ đƣờng giữa vô cùng tốt và bộc lộ trực
tiếp khoảng trên yên, sau yên, khoảng sau clivus, tránh đƣợc tổn thƣơng nhu mô
não. Hơn thế nữa, việc sử dụng ống nội soi trong kỹ thuật này cho phép phẫu thuật
viên nhìn phẫu trƣờng an tồn và hiệu quả hơn, cung cấp một đƣờng tiếp cận sinh lý
hơn (đi qua hốc mũi), qua đó giúp lành vết thƣơng nhanh hơn, giảm thời gian hồi
phục [40].
Tuy nhiên chỉ định của phẫu thuật nội soi vẫn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ:
vị trí, nơi xuất phát và bản chất của bệnh tích, sự thành thạo của phẫu thuật viên và
những dụng cụ kỹ thuật cao sẵn có nhƣ là hệ thống định vị. Theo wormald nội soi
khơng thích hợp trong những trƣờng hợp u xâm lấn rộng vào thần kinh thị, động
mạch cảnh trong hay khối u kết nối với nhiều mạch máu lớn[86]. Bên cạnh đó, rìa
ung thƣ học không thể biết đƣợc rõ ràng qua nội soi đơn thuần do thiếu sự bộc lộ
đầy đủ[13]. Ngoài ra, định hƣớng nội soi tại sàn sọ làm mất đi khía cạnh chiều sâu

.

.

6

khi nhìn qua ống soi 2 chiều. Đây thƣờng là chƣớng ngại vật lớn nhất vì mất đi tầm
nhìn bằng 2 mắt nhƣ khi phẫu thuật bằng kính hiển vi[37].
1.2. GIẢI PHẪU HỌC
1.2.1. Giải phẫu mũi xoang liên quan
1.2.1.1. Xoang sàng
Xoang sàng là cấu trúc trung tâm mũi xoang với giải phẫu phức tạp, nhƣ một
chiếc hộp với các thành. Hai thành bên là xƣơng giấy, thành sau là xoang bƣớm,
thành trên là sàn sọ trƣớc. Mảnh đứng ở giữa của xƣơng sàng bao gồm phần nhỏ ở
trên hố sọ trƣớc gọi là mào gà và phần ở phía dƣới trong hốc mũi gọi là mảnh thẳng
đứng của xƣơng sàng - tạo nên vách ngăn. Hố sọ trƣớc ngăn cách với các tế bào
sàng nhờ mảnh sàng mỏng ở giữa và trần sàng dày hơn ở hai bên. Trần sàng gắn với
mảnh sàng bằng lá ngoài mảnh sàng (LNMS), là vị trí xƣơng mỏng nhất ở sàn sọ.
Chiều dài của LNMS phụ thuộc vào vị trí tƣơng đối của mảnh sàng so với trần sàng
theo phân độ Keros. LNMS dài nhất trong Keros loại 3, khi đó tăng nguy cơ tổn
thƣơng gây dị dịch não tủy trong q trình phẫu thuật nội soi mũi xoang[57].

Hình 1.1. Phân loại Keros – A: Loại 1, B: Loại 2, C: Loại 3
―Nguồn: Skorek, Andrzej, 2017[75]‖
Xoang sàng đƣợc phân chia thành nhiều ngách bởi năm vách bằng xƣơng
mỏng – mảnh nền (lamella). Những vách này từ trƣớc ra sau là: rễ mỏm móc, rễ
bóng sàng, mảnh nền cuốn giữa, cuốn mũi trên, thành trƣớc xoang bƣớm. Những
phần này thơng khí trong q trình hình thành và phát triển, tạo nên các tế bào sàng
[57].

.

.

7

Hình 1.2. Các mảnh nền (lamella)
―Nguồn: M. Pais Clemente, Surgical Anatomy of the Paranasal sinus[3]‖
Mảnh nền thứ hai tạo nên bóng sàng, là tế bào sàng bất biến và thƣờng là lớn
nhất. Mối liên quan của bóng sàng với các cấu trúc lân cận: nằm phía trong xƣơng
giấy, phía sau mỏm móc, phía trƣớc phần đứng của mảnh nền cuốn giữa, phía sau
dƣới ngách trán. Mảnh nền thứ ba tạo mảnh nền cuốn giữa, nó phân chia tế bào sàng
trƣớc sau. Phần dƣới của mảnh nền gắn cuốn giữa vào thành bên mũi theo hƣớng từ
mặt phẳng coronal phía trƣớc thành mặt phẳng axial phía sau[57].
1.2.1.2. Xoang bướm
Xoang bƣớm nằm phía sau nhất so với tất cả các xoang, tại trung tâm sàn sọ.
Xoang bƣớm liên quan với nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu. Sàn yên ở trung
tâm của xoang, mảnh ngang xƣơng bƣớm (hay còn gọi là mái xƣơng bƣớm) ở phía
trên. Lồi xƣơng của động mạch cảnh trong và thần kinh thị ở thành bên xoang
bƣớm, giữa chúng là ngách thị cảnh. Tính rõ ràng của các cấu trúc tại thành xoang
bƣớm phụ thuộc vào mức độ khí hóa. Thành sau của hố n là xƣơng bản vuông và
là phần dày nhất của hố yên[57],[20].

.


.

8

Hình 1.3. Hình ảnh trong xoang bướm dưới nội soi
MNXB: Mảnh ngang xương bướm, TKT: Lồi thần kinh thị, ĐMC: Lồi động mạch
cảnh, NCT: Ngách cảnh thị, SY: sàn hố yên, C: vùng clivus
(MSX: 775)
1.2.2. Phân chia vùng sàn sọ
Vùng sàn sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Hai đƣờng chạy dọc theo sàn sọ,
song song với mào gà, đi qua giới hạn ngoài của ống thần kinh thị chia sàn sọ thành
3 vùng: sàn sọ trung tâm (sàn sọ dọc giữa) và sàn sọ bên (phải và trái)[29].

Hình 1.4. Phân chia vùng sàn sọ
―Nguồn: Di Ieva, 2014[29]‖

.


.

9

Giải phẫu sàn sọ trung tâm (sàn sọ dọc giữa) bắt đầu từ hố sọ trƣớc đến lỗ
chẩm. Theo nguyên tắc xa gần, giải phẫu của sàn sọ trung tâm có thể đƣợc chia
thành 3 vùng[77]: sàn sọ trung tâm trƣớc, giữa và sau. Trong đó:
-

Sàn sọ trung tâm trƣớc: kéo dài từ thành sau xoang trán ở phía trƣớc đến
mỏm yên trƣớc ở phía sau, tạo nên sàn của hố sọ trƣớc.

-

Sàn sọ trung tâm giữa: tƣơng ứng với thành sau và thành bên của xoang

bƣớm. Vùng sàn sọ giữa có nhiều lồi xƣơng và ngách xƣơng. Sàn yên bƣớm
ở trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bƣớm ở phía trên và lõm xƣơng bản
vng ở phía dƣới, phía bên của yên bƣớm là lồi xƣơng của động mạch cảnh
và thần kinh thị[81].

-

Sàn sọ trung tâm sau: tƣơng ứng mặt trƣớc của xƣơng bản vuông qua nội soi,
từ lƣng yên đến khớp sọ - cột sống[81].

1.2.3. Sàn sọ trước

Hình 1.5. Sàn sọ trước
―Nguồn: Endoscopic sinonasal dissection guide, 2nd Edition [73]‖
Sàn sọ trƣớc kéo dài từ thành sau xoang trán ở phía trƣớc đến hết mảnh ngang
xƣơng bƣớm ở phía sau, tạo nên sàn của hố sọ trƣớc. Sàn sọ trƣớc bao gồm mảnh ổ
mắt 2 bên thuộc xƣơng trán và mảnh ngang xƣơng sàng ngăn cách giữa chúng.
Những phần này khớp với mảnh ngang xƣơng bƣớm ở phía sau[86].

.


.

10

Sàn sọ trƣớc đƣờng giữa bao gồm mào gà, mảnh ngang của xƣơng sàng, với
mảnh ngang xƣơng bƣớm tạo nên phần phía sau cùng. Ở trung tâm của xƣơng sàng
là mảnh sàng, tạo thành phần sâu nhất của sàn sọ trƣớc. Hai bên của mảnh sàng là
trần sàng (hố sàng). Mảnh sàng đƣợc cấu tạo bởi một mảnh xƣơng cực kỳ mỏng so

với xƣơng của thành bên xoang sàng. Trần sàng gắn với mảnh sàng bằng lá bên của
mảnh sàng (lá ngồi mảnh sàng), là vị trí xƣơng mỏng nhất ở sàn sọ, nơi có nhiều
nguy cơ bị tổn thƣơng gây chảy dịch não tủy nhất trong phẫu thuật nội soi mũi
xoang. Chiều dài của lá bên mảnh sàng phụ thuộc vào vị trí tƣơng đối của mảnh
sàng so với trần sàng theo phân độ Keros. Mảnh sàng đƣợc lót phía hốc mũi bởi
biểu mơ thần kinh khứu giác, có những lỗ nhỏ cho thần kinh khứu giác đi xuyên qua
từ niêm mạc khứu đến củ khứu [56].

Hình 1.6. Sàn sọ trước nhìn từ phía trên (phía nội sọ)
―Nguồn: Imaging Anatomy: Head and Neck, 1st Edition [22]‖
1.2.4. Giải phẫu ứng dụng sàn sọ trước qua nội soi và các cấu trúc liên quan
Qua nội soi mũi, sàn sọ trƣớc ở đƣờng giữa tƣơng ứng với trần của hốc mũi.
Sau khi cắt cả hai cuốn mũi giữa, nạo sàng trƣớc sau, cắt phần trên vách ngăn, sàn
sọ trƣớc bộc lộ giống nhƣ hình chữ nhật, đƣợc giới hạn 2 bên bởi thành trong hốc
mắt, phía sau là mảnh ngang xƣơng bƣớm và phía trƣớc là 2 ngách trán[56]. Vùng
sàn sọ trƣớc qua nội soi sẽ có hai phần đối xứng đƣợc phân chia bởi mảnh đứng của
xƣơng sàng, mỗi bên đƣợc tạo thành từ mảnh sàng phía trong và trần sàng (hố sàng)
phía ngồi. Mảnh sàng là một lớp xƣơng mỏng xuyên qua bởi các sợi thần kinh nhỏ

.


.

11

bắt nguồn từ hành khứu nằm ngay phía trên nó. Trần sàng dày hơn mảnh sàng. Ở
phía sau, trần sàng và mảnh sàng gắn vào mảnh ngang xƣơng bƣớm[86].

Hình 1.7. Sàn sọ trước qua nội soi

XT: Xoang trán, TS: trần sàng, MS: mảnh sàng, OM: bao ổ mắt, XG: xương giấy,
TKT: lồi thần kinh thị, MNXB: mảnh ngang xương bướm
(A)Mẫu xương khô.―Nguồn: Wormald, [86]‖. (B)Trên xác tươi.(MSX 775)
1.2.4.1. Giải phẫu ứng dụng sàn sọ qua nội soi mở rộng
Nội soi xuyên xoang bƣớm tiêu chuẩn tiếp cận vùng hố yên thƣờng đƣợc thực
hiện qua một bên mũi, chỉ đẩy cuốn giữa ra ngồi (mà khơng cắt cuốn giữa) và mở
thành trƣớc xoang bƣớm. Ngƣợc lại với nội soi tiêu chuẩn, phƣơng pháp nội soi mở
rộng đòi hỏi phải tạo phẫu trƣờng rộng hơn để bộc lộ và thao tác ở những vùng
xung quanh hố yên, vì thế phải cắt bỏ cuốn giữa 1 bên (thƣờng là bên phải), đẩy
cuốn giữa bên cịn lại ra ngồi và cắt bỏ phần sau vách ngăn. Ở cách này, có thể tạo
thuận lợi cho phép sử dụng 2 hay 3 dụng cụ. Sau đó, những cấu trúc khác ở mũi
xoang có thể đƣợc cắt bỏ tùy theo mục đích giải phẫu[20].

.


.

12

Hình 1.8. Phẫu thuật nội soi mở rộng
(A) Cắt cuốn giữa, (B) Cắt phần sau vách ngăn. ―Nguồn: Cavallo L.M, 2005‖[20]‖
1.2.4.2. Giải phẫu ứng dụng sàn sọ qua nội soi tại khe khứu
Khe khứu đƣợc giới hạn phía trong bởi mảnh đứng của xƣơng sàng và phía
ngồi bởi phần đứng của mảnh nền cuốn giữa[48]. Phía trên là mảnh sàng và cuốn
trên, giới hạn sau là mặt trƣớc của xoang bƣớm[26]. Tiếp cận bắt đầu bằng cắt bỏ
cuốn giữa, mở bóng sàng và các tế bào sàng trƣớc-sau để xác định xƣơng giấy phía
ngồi, sàn sọ trƣớc phía trên và vách ngăn mũi phía trong. Nửa trên của phần sau
vách ngăn đƣợc cắt bỏ để cho phép tầm nhìn rộng hơn về phần trên sàn sọ đối bên
và không bị vƣớng khi đƣa dụng cụ phẫu thuật vào. Những bƣớc tƣơng tự đƣợc

thực hiện bên hốc mũi còn lại. Khi đó phần sàn sọ trƣớc giữa 2 ổ mắt đƣợc bộc lộ.

Hình 1.9. Phẫu thuật nội soi qua đường khe khứu
(*) khe khứu, EC: tế bào sàng, LP: xương giấy, mwEL: thành trong của mê
đạo sàng, Pp:mảnh đứng xương sàng. ―Nguồn: Cavallo L.M, 2005‖[20]‖

.


.

13

Phần trên của xƣơng giấy đƣợc lấy bỏ, động mạch sàng trƣớc và động mạch
sàng sau đƣợc cô lập và thắt cả hai bên. Xƣơng sàn sọ trƣớc giữa hai ổ mắt đƣợc cắt
đi và màng não đƣợc mở ra, cho phép bộc lộ các cấu trúc nội sọ. Thần kinh khứu và
mặt dƣới của thùy trán có thể thấy đƣợc[20].
1.2.4.3. Giải phẫu ứng dụng qua nội soi xuyên xoang bướm
Trong phƣơng pháp nội soi tiêu chuẩn tiếp cận vùng hố yên, ống soi đƣợc đƣa
vào qua mũi phải, sát sàn mũi. Cấu trúc đầu tiên nhận diện là cuốn dƣới, cuốn giữa
và vách ngăn. Đầu cuốn giữa đƣợc đẩy ra ngồi để tạo khơng gian đủ cho tiếp cận
hốc mũi sau. Khi ống soi tiến sâu hơn vào hốc mũi, tới cửa mũi sau – là giới hạn
dƣới của phƣơng pháp tiếp cận. Soi dọc theo trần cửa mũi và ngách bƣớm sàng đến
khi thấy đƣợc lỗ thông xoang bƣớm, thƣờng ở vị trí khoảng 1,5cm phía trên trần
cửa mũi[20]. Trong trƣờng hợp lỗ thơng xoang khơng nhìn thấy đƣợc vì bị che bởi
cuốn trên, cuốn trên nên đƣợc đẩy ra ngoài hoặc cắt bỏ để bộc lộ lỗ thông xoang và
tạo đƣờng tiếp cận xoang bƣớm. Nếu lỗ thông xoang bƣớm không thấy đƣợc khi đã
xác định cửa mũi sau, một cách hữu ích khác để tiếp cận đƣợc xoang bƣớm là nâng
ống soi dọc theo ngách bƣớm sàng khoảng 1,5cm, giữa cuốn trên và vách ngăn mũi.
Ấn vào chỗ mỏng này ở thành trƣớc xoang bƣớm để mở vào xoang bƣớm[20].

Sau khi xác định đƣợc xoang bƣớm, vách ngăn đƣợc tách ra khỏi mỏ xƣơng
bƣớm. Làm rộng chu vi tại thành trƣớc xoang bƣớm, lƣu ý không mở rộng xoang
bƣớm quá mức theo hƣớng xuống dƣới ra ngồi vì có động mạch bƣớm khẩu cái và
nhánh chính của nó đi qua[20].
Sau khi mở xoang bƣớm, các vách trong xoang bƣớm đƣợc lấy bỏ. Khi đó có
thể nhìn thấy rõ thành sau và ngoài của xoang bƣớm, sàn yên ở trung tâm, mảnh
ngang xƣơng bƣớm ở phía trên. Hai bên sàn yên có thể thấy lồi xƣơng của động
mạch cảnh trong và thần kinh thị, ở giữa chúng là ngách thị cảnh[20].
1.2.4.4. Giải phẫu ứng dụng sàn sọ qua nội soi mảnh ngang xương bướm
Đƣờng tiếp cận này đòi hỏi mở rộng thành trƣớc xoang bƣớm, bằng cách cắt
bỏ cuốn trên và các tế bào sàng sau. Ở phƣơng pháp này, phải đặc biệt chú ý tránh

.