Khảo sát một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp và can thiệp mạch vành trên người cao tuổi tại viện tim thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------

TRẦN PHI QUỐC
KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG
SAU CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TẠI VIỆN TIM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngưới hướng dẫn khoa học:
TS. BS. ĐỖ QUANG HUÂN

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

T

ơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Phi Quốc


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................. 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN ..................................................................... 4
1.1. Định nghĩa người cao tuổi ......................................................................................... 5
1.2. Định nghĩa bệnh thận do thuốc cản quang ................................................................ 5
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................................... 5
1.2.2. Dịch tễ học....................................................................................................... 6
1.2.3. Thuốc cản quang trong tim mạch .................................................................... 7
1.2.4. Chụp động mạch vành ..................................................................................... 8
1.2.5. Sinh lý bệnh của BTDTCQ ........................................................................... 11
1.2.6. Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang ................................................ 14
1.2.7. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................................... 15
1.3. Một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang ............................................ 15
1.3.1. Tuổi cao ......................................................................................................... 15
1.3.2. Đái tháo đường .............................................................................................. 16
1.3.3. Có suy giảm chức năng thận trước ................................................................ 17
1.3.4. Thể tích thuốc cản quang trước trong thủ thuật ............................................ 17
1.3.5. Thiếu máu ...................................................................................................... 18
1.3.6. Suy tim .......................................................................................................... 18
1.3.7. Thang điểm YTNC ........................................................................................ 19
1.4. Phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang............................................................. 21
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...................................................................... 26

1.5.1. Các nghiên cứu trong nước ........................................................................... 26
1.5.2. Các nghiên cứu ngoài nước ........................................................................... 27
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................. 33


2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................. 33
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.................................................................................... 33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 33
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 33
2.2.4. Cỡ mẫu .......................................................................................................... 33
2.2.5. Các bước thực hiện ........................................................................................ 34
2.2.6. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ................................................. 36
2.2.7. Xử lý số liệu .................................................................................................. 40
2.2.8. Y đức ............................................................................................................. 40
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 41
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu............................................................................. 41
3.1.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ........................................................ 41
3.1.2. Đặc điểm về tuổi, chỉ số BMI và dấu sinh hiệu ............................................ 41
3.1.3. Đặc điểm về giới tính .................................................................................... 43
3.1.4. Các chỉ số về cận lâm sàng và lâm sàng ....................................................... 43
3.1.4.1. Nồng độ creatinin máu trung bình của BN trước thủ thuật và sau thủ
thuật ...................................................................................................................... 43
3.1.4.2. Tỷ lệ BN có creatinin máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl .......................... 44
3.1.4.3. Độ lọc cầu thận (clearance creatinine) của BN trước thủ thuật .............. 44
3.1.4.4. Đặc điểm BN có ĐTĐ típ 2, tụt huyết áp quanh thủ thuật, thiếu máu theo
phân loại của WHO (n = 262) .............................................................................. 45
3.1.4.5. Tỷ lệ BN suy tim theo NYHA ................................................................ 46
3.1.4.6. Chức năng tâm thu thất trái ..................................................................... 46
3.1.4.7. Thể tích thuốc CQ ................................................................................... 47

3.1.4.8. Tỷ số Ciagrroa ......................................................................................... 47
3.1.4.9. Phân nhóm nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang theo thang điểm
Mehran ................................................................................................................. 47
3.2. Đặc điểm về bệnh thận do thuốc cản quang............................................................ 48
3.2.1. Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau thực hiện thủ thuật ........................ 48


3.2.2. Một số đặc điểm ở các trường hợp bệnh thận do thuốc cản quang ............... 49
3.3. Mối liên quan giữa các YTNC và BTDTC ............................................................. 50
3.3.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và bệnh thận do thuốc cản quang ................. 50
3.3.2. Mối liên quan giữa giới và bệnh thận do thuốc cản quang ........................... 50
3.3.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường típ 2 và bệnh thận do thuốc cản quang . 51
3.3.4. Mối liên quan giữa mức độ suy tim theo phân loại suy tim NYHA và bệnh
thận do thuốc cản quang .......................................................................................... 51
3.3.5. Mối liên quan giữa giảm chức năng tâm thu thất trái (EF) và BTDTCQ ..... 52
3.3.6. Mối liên quan giữa tụt huyết áp quanh thủ thuật và bệnh thận do thuốc cản
quang ....................................................................................................................... 52
3.3.7. Mối liên quan giữa các YTNC tính theo thang điểm của Mehran và bệnh
thận do thuốc cản quang (n = 262) khi chia 2 nhóm ............................................... 53
3.3.8. Mối liên quan giữa độ lọc cầu thận và bệnh thận do thuốc cản quang ......... 53
3.3.9. Mối liên quan giữa Creatinine máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl và bệnh thận
do thuốc cản quang .................................................................................................. 54
3.3.10. Mối liên quan giữa quá thể tích thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc cản
quang ....................................................................................................................... 55
3.3.11. Mối liên quan giữa tỷ số Cigarroa và bệnh thận do thuốc cản quang ......... 55
3.3.12. Mối liên quan giữa Hematocrit và bệnh thận do thuốc cản quang .............. 56
3.3.13. Phân tích đa biến ......................................................................................... 57
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN................................................................................ 58
4.1. Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp có hoặc khơng kèm can thiệp ĐMV
qua da ở người ≥ 60 tuổi tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh .................................. 58

4.2. Mối liên quan giữa các YTNC với bệnh thận do thuốc cản quang ......................... 59
4.3. Sự phối hợp các YTNC theo thang điểm của MEHRAN ....................................... 73
4.4. Khảo sát 15 trường hợp BTDTCQ sau chụp và can thiệp ĐMV ............................ 75
4.5. Phân tích hồi quy đa biến ........................................................................................ 75
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................ 78
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 79


DANH MỤC VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ALTT

Áp lực thẩm thấu

BN

Bệnh nhân

BTDTCQ

Bệnh thận do thuốc cản quang

CMV

Chụp mạch vành

CQ

Cản quang

CTMVQD

Can thiệp mạch vành qua da

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

NCT

Người cao tuổi

NMCT

Nhồi máu cơ tim

YTNC

Yếu tố nguy cơ

TIẾNG ANH
APART

Acetylcystein to prevent angiography-related renal tissue
injury

BMI

Chỉ số cơ thể

IABP

Bóng đối xung động mạch chủ

LVEF

Phân suất tống máu thất trái

NAC

N acetyl cystein

RAPID

A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal
dysfunction

WHO

Tổ Chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh BTDTCQ ...................................................... 13


DANH MỤC LƯU ĐỒ
Trang
Lưu đồ 1.1: Chiến lược tái tưới máu trong NMCT ST chênh lên (ACC/AHA
2013)

................................................................................................ 10


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.3: Mối liên hệ giữa thể tích thuốc cản quang và tỷ lệ bệnh thận do thuốc
cản quang trên những BN bệnh thận mạn ........................................................... 18
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ...................................... 42
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu ........................................ 43
Biểu đồ 3.3: Độ lọc cầu thận với 2 điểm cắt 60, 45 và 40 ml/ph/1,73m 2 da của BN
trước thủ thuật (n = 262) .................................................................................... 44
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ BN ĐTĐ, tụt huyết áp quanh thủ thuật, thiếu máu .................. 45
Biểu đồ 3.5 : Tỷ lệ BN suy tim theo phân độ NYHA .......................................... 46
Biểu đồ 3.6: Phân nhóm YTNC theo thang điểm Mehran(n = 262)...................... 48
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ BTDTCQ sau chụp ± can thiệp mạch vành ............................. 48
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % của một số đặc điểm ở 15 trường hợp bệnh thận do thuốc cản
quang……. ........................................................................................................ 49


DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1: Phân loại thuốc cản quang .................................................................... 8
Bảng 1.2: Thang điểm Bartholomew .................................................................. 19
Bảng 1.3: Thang điểm Mehran ........................................................................... 20
Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm Mehran ........................................ 21
Bảng 2.1: Biến số về đặc điểm chung bệnh nhân ................................................ 35
Bảng 3.1: Đặc điểm về phân nhóm nghiên cứu (n = 262) .................................... 41
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi, chỉ số BMI và dấu sinh hiệu (n = 262) .................... 41
Bảng 3.3: Nồng độ creatinine máu trung bình của 262 BN trước thủ thuật và sau thủ
thuật……... ........................................................................................................ 43
Bảng 3.4: Tỷ lệ BN có creatinin máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl (n = 262) ........ 44
Bảng 3.5:Chức năng tâm thu thất trái (n = 262) .................................................. 46
Bảng 3.6: Thể tích thuốc cản quang (n = 262) .................................................... 47
Bảng 3.7: Tỷ số Ciagrroa ................................................................................... 47
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và BTDTCQ (n = 262) ......................... 50
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa giới và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) .... 50
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đái tháo đường típ 2 và bệnh thận do thuốc cản quang
(n = 262)… ........................................................................................................ 51
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa mức độ suy tim theo phân loại suy tim NYHA và
bệnh thận do thuốc cản quang (n = 79) ............................................................... 51
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa giảm chức năng tâm thu thất trái (EF) và bệnh thận
do thuốc cản quang (n = 262) ............................................................................. 52
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tụt huyết áp quanh thủ thuật và bệnh thận do thuốc
cản quang (n = 262) ........................................................................................... 52
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa các YTNC tính theo thang điểm của Mehran và bệnh
thận do thuốc cản quang (n = 262)...................................................................... 53
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m 2 da và bệnh thận
do thuốc cản quang (n = 262) ............................................................................. 53
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa ĐLCT < 45 ml/phút/1,73m2 da và bệnh thận do thuốc
cản quang (n = 262) ........................................................................................... 54

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa Creatinine máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl và bệnh
thận do thuốc cản quang (n = 262)...................................................................... 54
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa quá thể tích thuốc cản quang (theo định nghĩa của
hiệp hội Canada) và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) .............................. 55
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tỷ số Cigarroa và bệnh thận do thuốc cản quang (n =
262)……… ........................................................................................................ 55
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa Hematocrit và BTDTCQ (n = 262) ..................... 56
Bảng 3.23: Tổng hợp mối liên quan giữa BTDTCQ và các YTNC ...................... 56
Bảng 3.24: Giá trị phân tích hồi quy Logistis đa biến các biến số ĐTĐ2, thang điểm
Merhan và tỷ số Cigarroa ≥ 5 liên quan đến nguy cơ mắc BTDTCQ ................... 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay cùng với sự gia tăng về số lượng thủ thuật trong điều trị bệnh động
mạch vành (ĐMV) thì nhu cầu sử dụng thuốc cản quang (CQ) ngày càng nhiều
hơn. Theo ghi nhận của tác giả Persson thì trong năm 2003 lượng thuốc CQ được
sử dụng trên tồn thế giới ước khoảng 80 triệu lít [111]. Tuy nhiên, bên cạnh những
lợi ích to lớn mà phương pháp điều trị mang lại cho người bệnh thì việc dùng thuốc
CQ trong các thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV này cũng có những nguy cơ nhất
định. Bệnh thận do thuốc CQ (BTDTCQ) chính là một trong những biến chứng
quan trọng. Tỷ lệ xảy ra biến chứng này rất thay đổi, phụ thuộc vào số yếu tố nguy
cơ (YTNC) trên bệnh nhân (BN) [12].
BTDTCQ là tình trạng suy thận cấp xảy ra sau dùng thuốc CQ trong lòng
động mạch nhất là trong chẩn đoán và can thiệp ĐMV do phải sử dụng một lượng
lớn thuốc CQ và BN trong tình trạng huyết động học khơng ổn định [28].
BTDTCQ chính là nguyên nhân gây suy thận cấp mắc phải đứng hàng thứ 3 trong

bệnh viện [101], [102], [136].. BTDTCQ làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi
phí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35% [28], [65], [73], [85]. Có trên 7%
BN mắc BTDTCQ phải chạy thận nhân tạo tạm thời và một số diễn tiến đến bệnh
thận mạn giai đoạn cuối [41], [73], [104]..
Những YTNC làm tăng tỷ lệ BTDTCQ đã được chứng minh là suy giảm
chức năng thận trước, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi cao, suy tim nặng, dùng quá
liều thuốc CQ quy định, thiếu máu, hạ huyết áp. Một số yếu tố khác còn đang bàn
cãi nhiều như sử dụng thuốc gây độc thận cùng lúc với thuốc CQ, giới tính, các
bệnh lý đi kèm [28], [30], [52], [53], [85], [136].
Tỷ lệ mắc BTDTCQ ở người cao tuổi (NCT) theo nghiên cứu gần đây nhất
vào năm 2013 của tác giả Naikuan Fu là 15,7% và 9 YTNC của BTDTCQ ở NCT


2

theo kết quả nghiên cứu là: độ lọc cầu thận (ĐLCT) < 60 mL/phút/1,73 m2 da,
ĐTĐ, phân suất tống máu (EF) < 45%, tuổi > 70, hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim
(NMCT), can thiệp mạch vành cấp cứu, thiếu máu và thể tích thuốc CQ sử dụng
> 200 ml [48].
Hiện có nhiều nhiên cứu về tổn thương thận do thuốc CQ sau chụp và can
thiệp ĐMV tuy nhiên đối với NCT thì đây vẫn là một vấn đề cịn nhiều tranh cãi
và ít đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm tối ưu hóa việc tiếp cận và điều trị
BTDTCQ ở NCT. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát một số
yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp và can thiệp động
mạch vành trên người cao tuổi tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp
mạch vành, có hoặc khơng kèm can thiệp mạch vành trên người cao tuổi tại Viện
Tim thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi mắc bệnh thận do thuốc cản quang
sau khi thực hiện chụp mạch vành, có hoặc khơng kèm can thiệp mạch vành.
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi, giới, thiếu máu, đái
tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim, tụt huyết áp, số lượng thuốc cản quang) với
bệnh thận do thuốc cản quang.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN Y VĂN
Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), bệnh tim mạch là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, ước tính có 17,3 triệu người tử
vong do tim mạch vào năm 2008, trong đó có 7,3 triệu người tử vong do bệnh
mạch vành. WHO dự đoán số lượng tử vong do bệnh tim mạch có thể tăng lên đến
23 triệu người vào năm 2030. Bệnh mạch vành gây tốn kém rất nhiều trong việc
chăm sóc, điều trị và dự phịng. Bên cạnh đó với sự phát triển khoa học kỹ thuật
cơng nghệ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cũng như chất lượng sống thì số
lượng các thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV cũng tăng lên. Tại Mỹ, từ năm 1987
đến 2004 số lượng thủ thuật tăng lên 326%. Tại Mỹ hàng năm ước tính có khoảng
658,000 người can thiệp ĐMV [135].
Werner Frossman (năm 1929), một phẫu thuật viên người Đức dùng ống
thông urethal để đưa vào tĩnh mạch nền tay trái của mình đã mở đầu cho một
phương pháp mới trong tim mạch là thăm dò huyết động. Từ những bước ngoặt
của Cournand và cộng sự giới thiệu kỹ thuật thơng tim vào năm 1950 và sau đó,

Mason Sones (năm 1958) là người đầu tiên chụp ĐMV chọn lọc mà không thấy
biến chứng nào. Đến cuối năm 1973, Gruntzig lần đầu tiên đã nong thành công
động mạch đùi nông bằng bóng và cũng chính ơng là người đầu tiên thực hiện
thành công thủ thuật can thiệp ĐMV trên người vào tháng 12 năm 1977, đã mở ra
một hướng điều trị mới cho BN bị bệnh ĐMV như ngày nay [8].


5

1.1. Định nghĩa người cao tuổi
Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật thì dân số ngày càng gia tăng và
có khuynh hướng già hố. Theo dự đốn, vào năm 2030, 1/5 dân số Mỹ sẽ từ 65
tuổi trở lên và dân số từ 85 tuổi trở lên đang phát triển với tỷ lệ gấp 3 lần tỷ lệ tăng
của dân số từ 65 tuổi trở lên. NCT được định nghĩa theo WHO là ≥ 60 tuổi và theo
các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Trong Y học Lão khoa phân chia NCT khi từ 60
- 74 tuổi (young old), còn từ 75 - 84 là tuổi cao hơn (old - old) và gọi là rất cao
tuổi khi > 85 tuổi (very old) [9].
Tại Việt Nam, điều 2 của Luật NCT do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng
11 năm 2009 đã nêu rõ: ‘‘NCT được quy định trong luật này là công dân nước
Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên”. Luật NCT đã quy định trách nhiệm của các cơ
quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền lợi và lợi ích
hợp pháp của NCT Việt Nam [1].
1.2. Định nghĩa bệnh thận do thuốc cản quang
1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa, BTDTCQ là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột
sau dùng thuốc CQ được biểu hiện, trong trường hợp điển hình, bởi tăng nồng độ
creatinineht trong 24 - 48 giờ sau dùng thuốc CQ, đỉnh ở ngày thứ 3 - ngày thứ 5
và trở về giá trị nền khoảng 7 - 1 0 ngày [134]. Trong hầu hết các trường hợp, tăng
nồng độ creatinine huyết thanh được biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối (0,5 - 1,0
mg/dL hay 44,2 - 88,4 µmol/L) hoặc tăng giá trị tương đối (tăng 25% hoặc 50%

nồng độ creatinineht so với giá trị nền của BN) [88].
Trong thử nghiệm lâm sàng, định nghĩa BTDTCQ phổ biến nhất thường sử
dụng là sự tăng trị số tuyệt đối nồng độ creatinineht > 0,5 mg/mL (44,2 µmol/L)
hoặc tăng tỷ lệ tương đối nồng độ creatinineht > 25% so với giá trị nền của BN
trong 48 giờ dùng thuốc CQ [26], [53].


6

Bartorelli định nghĩa BTDTCQ khi nồng độ creatinin huyết tương ≥ 0,5
mg/dl hoặc tăng trên ≥ 25% so với giá trị nền sau 48 - 72 giờ sau khi đưa thuốc
CQ vào mạch máu [27]. Dựa vào định nghĩa này thì ước tính có khoảng dưới 3%
BTDTCQ ở dân số chung, nhưng cũng có thể tăng lên rất cao đến 50% ở những
BN có nhiều YTNC.
1.2.2. Dịch tễ học
Trong thập niên qua, nhờ những tiến bộ trong nhận thức về bệnh, các biện
pháp phòng ngừa hiệu quả và sự ra đời của các thuốc CQ ít độc thận hơn mà tần
số BTDTCQ có xu hướng giảm với tỷ suất chung giảm từ 15% còn 7% [26]. Tuy
nhiên, hiện nay theo tác giả Nash và các cộng sự ghi nhận BTDTCQ là nguyên
nhân thường gặp đứng hàng thứ 3 gây suy thận mắc phải tại bệnh viện (sau nguyên
nhân suy thận do giảm tưới máu thận và thuốc độc thận) chiếm tỷ lệ khoảng 11%
các trường hợp [104] trong đó 4% cần phải lọc máu, làm ảnh hưởng tới kết quả và
tăng chi phí điều trị. Với số lượng thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành qua da
(CTMVQD) cần bơm thuốc CQ tăng như hiện nay thì vấn đề BTDTCQ cũng được
các bác sĩ quan tâm vì làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị.
Năm 1997, trong một nghiên cứu tại bệnh viện William Beaumont trong số
1826 BN được điều trị với can thiệp ĐMV qua da thì BTDTCQ xảy ra trong 14
(5%) trường hợp với tỷ lệ cần phải lọc thận là 0,3%. Hai nghiên cứu lớn nhất ở
7.586 và 8.628 BN sau can thiệp ĐMV với sử dụng định nghĩa BTDTCQ khác
nhau đã cho tỷ lệ BTDTCQ là 3,3% và 16,5% [92], [114].

Tại Việt Nam, gần đây có một số nghiên cứu về BTDTCQ đã được thực
hiện và công bố kết quả cho thấy thực tế lâm sàng đang diễn ra tại các đơn vị có
thực hiện kỹ thuật chụp và can thiệp mạch vành. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Hữu Bi khảo sát trên 100 BN chụp và can thiệp ĐMV tại Bệnh viện 115 có dự
phịng trước bằng acetylcysteine với cho thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 9% [6].


7

Nghiên cứu của tác giả Trương Thị Ngọc Quyên với 90 BN lớn tuổi chụp và hoặc
can thiệp ĐMV tại Bệnh viện Thống Nhất thấy 10% mắc BTDTCQ [12]. Và
nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Lý Ánh Loan ghi nhận tỷ lệ mắc BTDTCQ là
6% ở 201 BN chụp và hoặc can thiệp ĐMV tại Bệnh viện Chợ Rẫy [5].
1.2.3. Thuốc cản quang trong tim mạch
Trước năm 1960, thuốc CQ đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh
đều là monomer ion hóa với nhóm carboxyl có chứa iode được gắn vào vịng
benzen tại vị trí carbon. Thuốc CQ này có áp lực thẩm thấu (ALTT) cao trong
huyết tương, từ 1500 - 1800 mOsm/kg, ALTT của thuốc CQ cao phụ thuộc vào
kích thước của phân tử thuốc CQ và số phần tử thẩm thấu có trong dung dịch [34].
Thuốc CQ được chia ra 3 loại: ALTT cao, ALTT thấp và ALTT bình thường
[38]:
Loại ALTT cao: ionic, monomer, ALTT > 1500 mOsm/kg, tỷ lệ số lượng
nguyên tử iodine / phân tử = 3 / 2, bao gồm: Diatrizoate (Hypaque, Angiovist),
Iothalmate (Conray), Metrizoate (Isopaque).
Loại ALTT thấp: nonionic monomeric và ionic dimeric, ALTT 600 -1000
mOsm/kg, tỷ lệ số lượng nguyên tử iodine / phân tử = 3 / 1, bao gồm: Ioversol
(Optiray), Iohexol (Omnipaque), Iopamidol (Isovue), Ioxilan (Oxilan), Ioxaglate
(Hexabrix).
Loại áp lực thẩm thấu bình thường: nonionic dimeric, ALTT 290 - 300
mOsm/kg, tỷ lệ số lượng nguyên tử iodine / phân tử = 6 / 1. Bao gồm: Iodixanol

(Visipaque).


8

Bảng 1.1: Phân loại thuốc cản quang
ALTT

Cao

Thấp

Thấp

Đồng ALTT

(mOsm/ke)

> 1500

(600 - 1000)

(600 - 1000)

(290 - 300)

Ionic

Ionic

Không ionic

Không ionic

Dạng

Iohexol
Tên biệt dược

Diatrizoate

Ioxaglate

Iopamidol

Iodixanol

Ioversol
Tên thương mại Angiovist

Hexabrix

Omnipaqueoptiray

Visipaque

Từ khi thuốc CQ ALTT thấp ra đời đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng
do làm giảm được những tác dụng phụ so với thuốc CQ ALTT cao, đặc biệt đối
với những BN có tăng creatinin trước thủ thuật. Tuy nhiên đã có rất nhiều nghiên
cứu khơng chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giảm BTDTCQ

giữa nhóm sử dụng thuốc CQ ALTT thấp và cao [129].
Cho đến khi Rudnick [115] và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tiền cứu
ngẫu nhiên đã cho thấy được hiệu quả giảm BTDTCQ trên nhóm BN bị tổn thương
thận trước thủ thuật và nhóm BNĐTĐ khi sử dụng thuốc CQ ALTT thấp, sau đó
một phân tích tổng hợp 25 thử nghiệm của Barrett và Carlisle đã cho thấy được
khả năng làm giảm BTDTCQ ở nhóm BN sử dụng thuốc CQ ALTT thấp thấp hơn
loại thuốc CQ ALTT cao, OR = 0,61 (95% CI, 0,36 - 0,68) [25].
1.2.4. Chụp động mạch vành
Mặc dù ở nhiều quốc gia phát triển đã có những kế hoạch phịng chống rất
tích cực và bệnh ĐMV đã được kiềm chế đáng kể từ hơn 30 năm qua. Tuy nhiên,
do tuổi tác, dân số và tỷ lệ mới mắc nên tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh ĐMV
là một trong các bệnh lý chiếm vị trí hàng đầu trong mơ hình bệnh tật [86].


9

Đối với các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang
có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mơ hình bệnh tật
chung. Thực tế này dự báo nếu các nước đang phát triển khơng tăng cường cơng
tác dự phịng, điều trị thì bệnh này sẽ gây tử vong ngày càng nhiều, làm ảnh hưởng
không nhỏ đến đến sức khỏe người dân và lên sự phát triển kinh tế xã hội.


10

1.2.4.1. Chiến lược tái tưới máu trong NMCT ST chênh lên (ACC/AHA 2013)
NMCT cấp ST chênh lên ứng cử viên cho điều trị tái tưới máu
Bệnh viện khơng có khả năng can
thiệp mạch vành

Bệnh viện có khả năng can thiệp mạch
vành

-Can thiệp mạch vành tiên phát
-Thời gian tiếp xúc y tế đầu tiên
đến dụng cụ ≤ 90 phút
(Loại 1, chứng cứ A)

Chụp mạch vành chẩn đoán

Chỉ điều trị nội khoa

- Can thiệp mạch vành tiên
phát
- Thời gian tiếp xúc y tế đầu
tiên đến dụng cụ càng sớm
càng tốt và ≤ 120 phút
(loại IIa, chứng cứ B)

Can thiệp mạch vành
khẩn đối với bệnh nhân
thất bại với tiêu sợi huyết
hay tái tắc nghẽn.
(loại IIa, chứng cứ B)

Can thiệp mạch vành

-Dùng tiêu sợi huyết
trong vòng 30 phút
đến

-Thời gian tiếp xúc y
tế đầu tiên đến dụng
cụ >120 phút
(Loại I, chứng cứ B)

Chụp mạch vành và tái
tưới máu trong vòng 324 giờ cho những bệnh
nhân khác như là một
phần của chiến lược tái
xâm nhập
(Loại IIa, chứng cứ B)

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Lưu đồ 1.1: Chiến lược tái tưới máu trong NMCT ST chênh lên (ACC/AHA 2013)
(những mũi tên và những khung đậm là những chiến lược thích sử dụng hơn)


11

1.2.4.2. Chụp động mạch vành có thể can thiệp mạch vành qua da trong NMCT
không ST chênh lên [59]
Thời điểm CMV và can thiệp qua da tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của
BN. Theo hướng dẫn Hội Tim mạch Châu Âu 2011 [59], có 4 thời hạn cho việc
CMV có thể can thiệp qua da như sau:
- CMV có thể can thiệp qua da khẩn trong 2 giờ đầu dành cho những BN
có: đau ngực kháng trị, đau ngực tái phát dù đã điều trị nội khoa tích cực kèm ST
chênh xuống 2 mm, biểu hiện lâm sàng suy tim hoặc rối loạn huyết động hoặc rối
loạn nhịp nguy hiểm (Loại I, mức chứng cứ C).
- CMV có thể can thiệp qua da sớm trong 24 giờ đầu dành cho những BN

có: tăng hay giảm có ý nghĩa troponin, thay đổi động học của ST hay sóng T, điểm
GRACE > 140 (Loại I, mức chứng cứ A).
- CMV có thể can thiệp qua da trong 72 giờ đầu dành cho BN có ít nhất một
trong các yếu tố sau: ĐTĐ, suy thận (ĐLCT ước tính < 60 mL/phút/1,73 m2 da),
rối loạn chức năng thất trái (EF ≤ 40%), đau thắt ngực sớm sau NMCT cấp mới
can thiệp mạch vành qua da, đã từng mổ bắc cầu mạch vành, điểm GRACE 109 140.
- Điều trị nội khoa là chính dành cho những BN khơng nằm trong các tình
huống trên. Những BN này nên được điều trị nội khoa tối ưu và cho làm nghiệm
pháp gắng sức trước khi xuất viện. Tùy theo kết quả của nghiệm pháp gằng sức
BN có thể được CMV theo chương trình.
1.2.5. Sinh lý bệnh của BTDTCQ [27], [51]
Mặc dù cơ chế BTDTCQ chưa được biết rõ hết, nhưng cũng có những bằng
chứng cho thấy sự tác động gây độc trực tiếp lên tế bào biểu mơ ống thận và thiếu
máu cục bộ tại thận đóng vai trị chính trong sinh lý bệnh.


12

Thuốc CQ gây ảnh hưởng độc trực tiếp lên tế bào ống thận gần và phần vỏ
trong của thận. Tổn thương màng tế bào do làm tăng cao các gốc oxi tự do và các
lipidperoxid.
Tình trạng thiếu máu cục bộ tại thận do thuốc CQ là kết quả của tăng lượng
máu ở vùng vỏ thận đồng thời giảm lượng máu đến vùng tủy ngồi. Trong đó phần
sâu hơn của tủy ngoài rất dễ bị tổn thương khi bị thiếu máu cục bộ, bởi vì áp suất
phần oxy ở vùng này tương đối thấp, trong khi đó nhu cầu cho hoạt động chuyển
hóa lại cao.
Sự giảm oxy vùng tủy thận và thiếu máu cục bộ có thể lý giải bởi hai cơ
chế: Một là, thuốc CQ gây ra tình trạng co mạch và có sự gia tăng các chất trung
gian gây co mạch (adenosin, vasopressin, angiotensin II, dopamin, endothelin) và
giảm các chất gây giãn mạch (nitric oxid, prostagladins). Hai là, thuốc CQ làm

giảm gián tiếp dịng máu đến thận do tình trạng kết dính hồng cầu.
Một lượng lớn nước tiểu rất cần thiết để loại bỏ những thuốc CQ ALTT cao.
Khi tiếp xúc với chất CQ ALTT cao sẽ làm tổn thương về mặt mơ học cũng như
hình thái học của tế bào ống thận gần.
Sự ra đời của thuốc CQ ALTT thấp đã đóng góp một phần quan trọng trong
tiến trình nghiên cứu về BTDTCQ. Có sự liên quan ALTT của thuốc CQ và gây
độc thận khi ALTT > 800 mosmol/kg. Bởi vì khi ALTT của thuốc CQ cao làm tế
bào bình thường co nhỏ lại, tăng tổn thương tế bào [119]. Bên cạnh đó độ đậm đặc
của thuốc CQ cũng góp phần làm giảm tốc độ di chuyển dịch trong ống thận, làm
tăng áp lực trong ống thận dẫn đến giảm lọc nước tiểu [75].
Các nghiên cứu về thuốc CQ và các biến chứng của BTDTCQ ngày càng
được các nhà lâm sàng quan tâm và nhìn nhận trên thực tế. Ngày nay, chụp và can
thiệp mạch vành trở thành một lĩnh vực đang ngày càng được quan tâm và phát
triển. Do đó, hiểu rõ về thuốc CQ và giảm thiểu biến chứng do thuốc CQ gây ra


13

cho BN ngày càng quan trọng. BTDTCQ là nguyên nhân phổ biến thứ 3 dẫn đến
tổn thương thận cấp trong bệnh viện và chiếm 10% nguyên nhân dẫn đến các bệnh
thận nói chung. Nguy cơ ngắn hạn của BTDTCQ thường liên quan đến tăng
creatinin huyết thanh thoáng qua dẫn đến các biến chứng tổn thương thận cấp,
nhiễm toan chuyển hóa, tăng Kali máu hay vô niệu cần phải chạy thận nhân tạo.
THUỐC CẢN QUANG

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh BTDTCQ [26]


14

1.2.6. Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang
Bệnh cảnh lâm sàng BTDTCQ là tình trạng suy thận cấp không thiểu niệu
hoặc thiểu niệu [27], [85].
Thể suy thận cấp khơng thiểu niệu: khơng có triệu chứng lâm sàng. Là tình
trạng suy giảm chức năng thận tạm thời [17], [72]. Nồng độ creatinine máu bắt
đầu tăng trong vòng 24 giờ sau dùng thuốc CQ, đỉnh cao vào ngày thứ 3 - ngày
thứ 5 và trở về giá trị nên trong vòng 10 - 15 ngày [42]. Thể này thường gặp và
khởi đầu với phân suất bài tiết natri thấp [42].
Thể suy thận cấp thiểu niệu: lưu lượng nước tiểu giảm < 500 ml/24 giờ,
thuốc CQ đã dùng còn tồn tại 2 - 5 ngày, đỉnh cao của creatinin máu vào ngày thứ
5 - ngày thứ 10 và trở về bình thường trong vịng 2 - 3 tuần. Một số ít BN nồng độ
creatinine máu tiếp tục tăng, nước tiểu tiếp tục giảm cần phải chạy thận nhân tạo.
Tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong tăng cao hơn so với nhóm suy thận cấp khơng thiểu
niệu [17], [72].
Ở nhóm BN có nguy cơ cao, cần phải kiểm creatinine máu mỗi ngày, trong
5 ngày. Nếu creatinine máu tăng, theo dõi sát chức năng thận cho đến khi về bình
thường. Theo dõi điện giải, cân nặng và lượng nước xuất, nhập mỗi ngày để điều
chỉnh thăng bằng nước, điện giải, kiềm toan nếu có rối loạn [72].
Biến chứng cấp cứu gồm: phù phổi cấp, nhiểm trùng và tăng kali máu. Quá
tải dịch điều trị bằng lợi tiểu, chạy thận hoặc thẩm phân phúc mạc. Nhiễm trùng
phải được điều trị nhanh chóng, tránh dùng kháng sinh độc thận. Tăng kali máu
điều trị bằng insuline pha dextrose truyền tĩnh mạch nếu kali > 6,5 mmol/L hoặc
tiết chế nghiêm ngặt và dùng resin gắn kết kali nếu < 6,5 mmol/L. Tăng phosphat
máu có thể điều trị bằng calcium carbonate. Toan chuyển hóa dùng natri
bicarbonate uống. Nhiều trường hợp nặng cần phải chạy thận nhân tạo tạm thời,
một số ít phải chạy thận nhân tạo định kỳ hoặc ghép thận. Chỉ định chạy thận khi