tac dong mach ngoai bien cap tinh

Chẩn đoán và điều trò
Chẩn đoán và điều trò
TẮC ĐỘNG MẠCH
TẮC ĐỘNG MẠCH
NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH
NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH


TS. Đỗ Kim Quế
TS. Đỗ Kim Quế
Khoa Ngoại - Bệnh viện Thống Nhất
Khoa Ngoại - Bệnh viện Thống Nhất


Mở đầu
Mở đầu
TĐMNBMT là một bệnh lý khá
TĐMNBMT là một bệnh lý khá
thường gặp.
thường gặp.
Chỉ đònh và phương pháp điều trò đã
Chỉ đònh và phương pháp điều trò đã
có sự thống nhất.
có sự thống nhất.
Kết quả điều trò tùy thuộc mức độ
Kết quả điều trò tùy thuộc mức độ
tổn thương, phương pháp điều trò và

tổn thương, phương pháp điều trò và
phòng ngừa tái phát.
phòng ngừa tái phát.


Mở đầu
Mở đầu
Hầu hết BN khám bệnh vì đau cách
Hầu hết BN khám bệnh vì đau cách
hồi, đau lúc nghỉ hoặc loét và hoại tử
hồi, đau lúc nghỉ hoặc loét và hoại tử
do thiếu máu.
do thiếu máu.
TĐMNBMT có thể hoàn toàn không có
TĐMNBMT có thể hoàn toàn không có
triệu chứng lâm sàng.
triệu chứng lâm sàng.
10% những trường hợp tắc động mạch
10% những trường hợp tắc động mạch
mạn tính rõ ràng nhưng không có
mạn tính rõ ràng nhưng không có
đau cách hồi.
đau cách hồi.


Mở đầu
Mở đầu
Các biểu hiện lâm sàng thường rất rõ ràng
Các biểu hiện lâm sàng thường rất rõ ràng
và chẩn đoán có thể được xác đònh dựa và

và chẩn đoán có thể được xác đònh dựa và
bệnh sử và khám lâm sàng.
bệnh sử và khám lâm sàng.
Một số ít trường hợp lâm sàng không rõ rệt
Một số ít trường hợp lâm sàng không rõ rệt
cần phải dựa vào các xéùt nghiệm không
cần phải dựa vào các xéùt nghiệm không
xâm lấn.
xâm lấn.
Khám Ls cần được thực hiện một cách tỉ mỉ
Khám Ls cần được thực hiện một cách tỉ mỉ
trước khi tiến hành các đánh giá xâm lấn
trước khi tiến hành các đánh giá xâm lấn
cũng như chọn lựa PP điều trò.
cũng như chọn lựa PP điều trò.


Bệnh sử
Bệnh sử
70 % các trường hợp TĐMNBMT tới
70 % các trường hợp TĐMNBMT tới
khám với biểu hiện đau cách hồi.
khám với biểu hiện đau cách hồi.
25-30% khám với chi bò đe dọa hoại
25-30% khám với chi bò đe dọa hoại
tử hoặc loét hay đau liên tục.
tử hoặc loét hay đau liên tục.
Bệnh TĐMNBMT hay gặp ở BN lớn
Bệnh TĐMNBMT hay gặp ở BN lớn
tuổi. 3% < 60 và 20% >75.

tuổi. 3% < 60 và 20% >75.
VN tỉ lệ BN < 40 tuổi khá cao 38 – 68%
VN tỉ lệ BN < 40 tuổi khá cao 38 – 68%


Bệnh sử
Bệnh sử
Ở BN < 40 trên 50% có tổn thương đm
Ở BN < 40 trên 50% có tổn thương đm
chủ chậu trong khi ở BN > 40 thường
chủ chậu trong khi ở BN > 40 thường
bò tổn thương ở đm đùi khoeo.
bò tổn thương ở đm đùi khoeo.
20% các trường hợp đau cách hồi có
20% các trường hợp đau cách hồi có
tổn thương nhiều đoạn.
tổn thương nhiều đoạn.
VN tỉ lệ tổn thương đm khoeo chày
VN tỉ lệ tổn thương đm khoeo chày
chiếm 40% các trường hợp.
chiếm 40% các trường hợp.


Bệnh sử
Bệnh sử
Với điều trò nội khoa cho BN có đau
Với điều trò nội khoa cho BN có đau
cách hồi:
cách hồi:
–

25% các TH tiến triển nặng thêm.
25% các TH tiến triển nặng thêm.
–
60% các TH diễn tiến ổn đònh.
60% các TH diễn tiến ổn đònh.
–
15% có cải thiện triệu chứng.
15% có cải thiện triệu chứng.
Tỉ lệ đoạn chi sau 10 năm 5 - 6%,
Tỉ lệ đoạn chi sau 10 năm 5 - 6%,
–
BN tiểu đường và nghiện thuốc là 20%.
BN tiểu đường và nghiện thuốc là 20%.


Triệu chứng: Đau cách hồi
Triệu chứng: Đau cách hồi
Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm
Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm
khi nghỉ ngơi.
khi nghỉ ngơi.
Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực
Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực
tương tự, giảm ngay không cần thay
tương tự, giảm ngay không cần thay
đổi tư thế.
đổi tư thế.
Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu
Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu
làm việc với cường độ cao hơn.

làm việc với cường độ cao hơn.


Đau cách hồi
Đau cách hồi
Vò trí đau:
Vò trí đau:
–
Đau cẳng chân trong tắc đm đùi nông
Đau cẳng chân trong tắc đm đùi nông
–
Đau mông và đùi trong tắc đm chủ chậu
Đau mông và đùi trong tắc đm chủ chậu
–
Đau bàn chân trong Bệnh Buerger.
Đau bàn chân trong Bệnh Buerger.
–
Đau cánh tay trong tắc đm dưới đòn
Đau cánh tay trong tắc đm dưới đòn
–
Đau cẳng tay trong tắc đm nách cánh
Đau cẳng tay trong tắc đm nách cánh
tay
tay
Một số BN có tê, mỏi, hoặc nặng chân,
Một số BN có tê, mỏi, hoặc nặng chân,
số ít có chuột rút.
số ít có chuột rút.

Đau cách hồi
Đau cách hồi
Đau cách hồi:
Đau cách hồi:
–
Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm khi
Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm khi
nghỉ ngơi.
nghỉ ngơi.
–
Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực
Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực
tương tự, giảm ngay không cần thay đổi
tương tự, giảm ngay không cần thay đổi
tư thế.
tư thế.
–
Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu làm
Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu làm
việxc với cường độ cao hơn.
việxc với cường độ cao hơn.


Đau cách hồi: phân biệt
Đau cách hồi: phân biệt
Đau do thần kinh:
Đau do thần kinh:
–
Không hằng đònh.
Không hằng đònh.

–
Liên quan tới tư thế.
Liên quan tới tư thế.
–
Mạch ngoại biên bình thường
Mạch ngoại biên bình thường
Những trường hợp song hành:
Những trường hợp song hành:
–
Cần làm thử nghiệm gắng sức.
Cần làm thử nghiệm gắng sức.


Đau lúc nghỉ
Đau lúc nghỉ
Khi lưu lượng máu thấp hơn nhu cầu
Khi lưu lượng máu thấp hơn nhu cầu
chuyển hóa của chi.
chuyển hóa của chi.
Tăng khi để chân cao nhất là khi đi
Tăng khi để chân cao nhất là khi đi
ngủ.
ngủ.
BN thường ngủ ngồi, hoặc đi lại suốt
BN thường ngủ ngồi, hoặc đi lại suốt
đêm.
đêm.


Loét do thiếu máu nuôi

Loét do thiếu máu nuôi
Thường xuất hiện ở đầu chi.
Thường xuất hiện ở đầu chi.
Liên quan tới các chấn thương nhẹ.
Liên quan tới các chấn thương nhẹ.
Không đỏ vùng loét trừ khi có nhiễm
Không đỏ vùng loét trừ khi có nhiễm
trùng.
trùng.
Rất khó lành.
Rất khó lành.
Phân biệt loét do thần kinh:
Phân biệt loét do thần kinh:
–
vò trí bò đè ép
vò trí bò đè ép
–
Rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác


Hoại tử
Hoại tử
Khi thiếu máu nuôi nặng.
Khi thiếu máu nuôi nặng.
Luôn xuất hiện ở đầu chi.
Luôn xuất hiện ở đầu chi.
Hội chứng tím đầu chi thường do
Hội chứng tím đầu chi thường do
nghẽn động mạch do mảng xơ vữa.

nghẽn động mạch do mảng xơ vữa.


Triệu chứng khác
Triệu chứng khác
Bệnh mạch vành:
Bệnh mạch vành:
–
Là NN tử vong của 30 – 70% các BN tắc
Là NN tử vong của 30 – 70% các BN tắc
đm mạn tính.
đm mạn tính.
–
57% có hẹp > 70% 1 đm vành
57% có hẹp > 70% 1 đm vành
Hẹp đm cảnh:
Hẹp đm cảnh:


Khám lâm sàng
Khám lâm sàng
Khám mạch toàn diện:
Khám mạch toàn diện:
–
Khám mạch tứ chi,
Khám mạch tứ chi,
–
Khám động mạch cảnh.
Khám động mạch cảnh.
–

Khám động mạch chủ bụng.
Khám động mạch chủ bụng.
Các biểu hiện trên da:
Các biểu hiện trên da:
–
Tónh mạch xẹp.
Tónh mạch xẹp.
–
Viêm các mao mạch và tónh mạch nông.
Viêm các mao mạch và tónh mạch nông.


–
Tuần hoàn mao mạch móng tay
Tuần hoàn mao mạch móng tay


Khám lâm sàng
Khám lâm sàng
Quan sát các dấu hiệu về dinh dưỡng
Quan sát các dấu hiệu về dinh dưỡng
của chi:
của chi:
–
Độ bóng của da, móng tay
Độ bóng của da, móng tay
–
Lông chân/ tay
Lông chân/ tay
–

Teo cơ
Teo cơ
Các vết loét
Các vết loét
–
Độ bóng của da, móng tay
Độ bóng của da, móng tay
–
Lông chân/ tay.
Lông chân/ tay.


Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Nghiệm pháp kê chân cao:
Nghiệm pháp kê chân cao:
–
BN nằm, chân cao 65
BN nằm, chân cao 65
o
o
.
.
–
Gấp duỗi bàn và ngón chân.
Gấp duỗi bàn và ngón chân.
–
Cho BN ngồi dậy và đánh giá:
Cho BN ngồi dậy và đánh giá:
Đánh giá:

Đánh giá:
–
Bình thường: chân hồng lại sau 10’’, TM
Bình thường: chân hồng lại sau 10’’, TM
phồng lại sau 15’’
phồng lại sau 15’’
–
Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’
Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’
–
Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’
Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’


Đo huyết áp:
Đo huyết áp:
–
Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá. Xác đònh
Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá. Xác đònh
ABI
ABI
–
ABI > 0.95
ABI > 0.95
–
ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi
ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi
–
ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử.
ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử.

Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn


Đo huyết áp từng đoạn:
Đo huyết áp từng đoạn:
–
Đo HA đùi, cẳng chân, mắt cá.
Đo HA đùi, cẳng chân, mắt cá.
–
HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đm.
HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đm.
Phân tích Doppler:
Phân tích Doppler:
–
Vò trí và mức độ hẹp.
Vò trí và mức độ hẹp.
Đo dao động mạch
Đo dao động mạch
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn


Chỉ đònh:
Chỉ đònh:
–
Các nghiệm pháp nghỉ bình thường.
Các nghiệm pháp nghỉ bình thường.
Phương pháp:
Phương pháp:

–
Thảm dốc 12o, tốc độ 1.7 – 2 mph.
Thảm dốc 12o, tốc độ 1.7 – 2 mph.
–
Đánh giá HA, ABI
Đánh giá HA, ABI
–
Bình thường sau test HA mắt cá > 80%
Bình thường sau test HA mắt cá > 80%
trước test.
trước test.
Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức


MRI - MRA:
MRI - MRA:
–
Có giá trò cao ở nhửng mạch máu lớn và
Có giá trò cao ở nhửng mạch máu lớn và
trung bình.
trung bình.
–
Độ nhạy và đặc hiệu không cao ở những
Độ nhạy và đặc hiệu không cao ở những
mạch máu nhỏ.
mạch máu nhỏ.
–
Có thể dánh giá những ảnh hưởng sinh
Có thể dánh giá những ảnh hưởng sinh

hóa ở mô cơ thiếu máu nuôi.
hóa ở mô cơ thiếu máu nuôi.
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn


X quang động mạch
X quang động mạch
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc
động mạch.
động mạch.
Trước khi can thiệp ngoại khoa hoặc
Trước khi can thiệp ngoại khoa hoặc
thủ thuật nội mạch.
thủ thuật nội mạch.


Mức độ thiếu máu nuôi mạn
Mức độ thiếu máu nuôi mạn
Độ
Độ
Lâm sàng
Lâm sàng
Test
Test
0
0
Không TCLS
Không TCLS

Bình thường
Bình thường
I
I
1
1
2
2
3
3
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi vừa
Đau cách hồi vừa
Đau cách hồi nặng
Đau cách hồi nặng
AP > 50 mmHg; < BT 25 mmHg
AP > 50 mmHg; < BT 25 mmHg
Giữa 1 và 3
Giữa 1 và 3
Không hoàn thành test, AP < 50
Không hoàn thành test, AP < 50
II
II
4
4
Đau lúc nghỉ
Đau lúc nghỉ
Nghỉ AP < 60, HA ngón < 40
Nghỉ AP < 60, HA ngón < 40

III
III
5
5
6
6
Teo cơ, loét, hoại
Teo cơ, loét, hoại
tử ngón
tử ngón
Nghỉ AP < 40, HA ngón < 30
Nghỉ AP < 40, HA ngón < 30
Nghỉ AP < 40, HA ngón < 30
Nghỉ AP < 40, HA ngón < 30


Điều trò
Điều trò
Nội khoa:
Nội khoa:
–
Dãn mạch.
Dãn mạch.
–
Chống kết tập tiểu cầu.
Chống kết tập tiểu cầu.
–
Tập đi bộ.
Tập đi bộ.
Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch
–
PTA
PTA
–
Stent
Stent