Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT NỘI
SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN QUỐC VINH

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Tuấn Anh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1 Giải phẫu thành bụng trước.........................................................................3
1.2 Chức năng thành bụng...............................................................................10
1.3 Các đường vào ổ bụng trong phẫu thuật mở bụng kinh điển....................10
1.4 Thoát vị vết mổ thành bụng.......................................................................12
1.5 Mảnh ghép dùng trong điều trị thoát vị thành bụng..................................13
1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thoát vị vết mổ......................16
1.7 Các kỹ thuật dùng trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng....................19
1.8 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi IPOM...............................29
1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước...............................................36
CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............40
2.1 Thiết kế nghiên cứu...................................................................................40
2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................40
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................41
2.4 Cỡ mẫu......................................................................................................41
2.5 Một số khái niệm và định nghĩa................................................................41


2.6 Phẫu thuật..................................................................................................43
2.7 Thu thập biến số........................................................................................50
2.8 Phương pháp phân tích số liệu..................................................................57
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................57
CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ................................................................................59
3.1 Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính...............................................59

3.2 Tai biến và biến chứng sau mổ..................................................................66
3.3 Tái phát, đau mạn tính sau mổ..................................................................71
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN.............................................................................80
4.1 Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính...............................................80
4.2 Tai biến và biến chứng phẫu thuật.............................................................92
4.3 Tái phát sau mổ.......................................................................................101
4.4 Hạn chế của nghiên cứu..........................................................................110
KẾT LUẬN....................................................................................................111
KIẾN NGHỊ...................................................................................................112
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Viết tắt
ASA
BN

Tiếng Anh
American Society of
Anesthesiologists

CLVT
ĐT

Bệnh nhân.
Kỹ thuật tách cân cơ
Đại tràng.

Intra Peritoneal Onlay
Mesh

MYT
NRS

Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ.

Cắt lớp vi tính.
Component separation

IPOM

Tiếng Việt

Kỹ thuật đặt lưới hồn tồn
trong phúc mạc.
Mã y tế.

Numerical Rating Pain
Scale

NTVM
overlap

Thang điểm đánh giá đau.
Nhiễm trùng vết mổ.
Khoảng cách từ rìa mảnh ghép
đến rìa lỗ thốt vị.

PTNS

Phẫu thuật nội soi.

PTV

Phẫu thuật viên.

RCT

Randomized controlled
trial

SNV
Transversus Abdominis
Muscle Release
TEP

chứng ngẫu nhiên.
Số nhập viện.

Tacker
TAR

Thử nghiệm lâm sàng đối

Totally extra-peritoneal

Dụng cụ cố định mảnh ghép.
Kỹ thuật giải phóng cơ ngang

bụng.
Phẫu thuật đặt lưới hoàn toàn
ngoài phúc mạc.


TNGT

Tai nạn giao thơng.

TV

Thốt vị.

TVVM
VM

Incisional hernia

Thốt vị vết mổ.
Vết mổ.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Định nghĩa vị trí mảnh ghép............................................................20
Bảng 1.2 Kết quả các nghiên cứu PTNS IPOM trên thế giới..........................37
Bảng 2.1 Thơng số mảnh ghép........................................................................46
Bảng 2.2 Phân nhóm thoát vị vết mổ theo Muysom.......................................53
Bảng 2.3 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien-Dindo..................56
Bảng 3.1 Nhóm tuổi mắc bệnh........................................................................59
Bảng 3.2 Tiền căn bệnh lý nội khoa................................................................59

Bảng 3.3 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể.....................................................59
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh.................................................................60
Bảng 3.5 Tiền căn phẫu thuật..........................................................................60
Bảng 3.6 Nhóm bệnh lý ở lần mổ trước..........................................................61
Bảng 3.7 Số lần mổ thốt vị vết mổ trước đó..................................................61
Bảng 3.8 Chiều rộng lỗ thoát vị trên chụp CLVT...........................................62
Bảng 3.9 Số lượng lỗ thoát vị trên chụp CLVT...............................................62
Bảng 3.10 Vị trí lỗ thốt vị..............................................................................62
Bảng 3.11 Chiều rộng lỗ thoát vị ghi nhận trong mổ......................................63
Bảng 3.12 Số lượng lỗ thoát vị ghi nhận trong mổ.........................................63
Bảng 3.13 Loại mảnh ghép sử dụng trong mổ................................................64
Bảng 3.14 Khâu đóng lỗ thốt vị.....................................................................64
Bảng 3.15 Khoảng cách từ rìa mảnh ghép đến rìa lỗ thốt vị (overlap).........64
Bảng 3.16 Phương tiện cố định mảnh ghép....................................................64
Bảng 3.17 Thời gian mổ..................................................................................65
Bảng 3.18 So sánh thương tổn được đánh giá bằng chụp CLVT với trong mổ
........................................................................................................................ 65
Bảng 3.19 Các tai biến và biến chứng sau mổ................................................66
Bảng 3.20 Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ...............................................73


Bảng 3.21 Vị trí thốt vị và các trường hợp tái phát.......................................74
Bảng 3.22 Mức độ đau sau mổ 3 tháng...........................................................78
Bảng 4.1 Đặc điểm chung các nghiên cứu trong và ngoài nước.....................80
Bảng 4.2 Biến chứng sau mổ PTNS IPOM các tác giả trên thế giới..............93
Bảng 4.3 Tỉ lệ tái phát sau mổ PTNS IPOM các nghiên cứu trên thế giới. . .101


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Quá trình theo dõi sau mổ............................................................71

Biểu đồ 3.2 Đường cong Kaplan-Meier tần suất không tái phát theo thời gian.
........................................................................................................................ 72


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các cơ thành bụng trước....................................................................4
Hình 1.2 Giải phẫu các lớp cân cơ thành bụng trước........................................5
Hình 1.3 Mạch máu ni dưỡng thành bụng.....................................................7
Hình 1.4 Phân bố dây thần kinh........................................................................9
Hình 1.5 Các đường mổ mở thường gặp trong phẫu thuật vùng bụng............11
Hình 1.6 Cầu xơ dày hình thành ở mảnh ghép lỗ nhỏ. Mảnh ghép lỗ lớn cho
phép Collagen type I phát triển giữa các sợi...........................................14
Hình 1.7 Cấu trúc lỗ mảnh ghép.....................................................................15
Hình 1.8 Hình ảnh chụp CLVT trước mổ TV đường giữa duới rốn................18
Hình 1.9 Hình ảnh chụp CLVT sau mổ TVVM..............................................19
Hình 1.10 Các vị trí đặt mảnh ghép................................................................19
Hình 1.11 Vị trí tách cân cơ theo ngã trước....................................................23
Hình 1.12 Kỹ thuật tách cân cơ tiếp cận theo ngã sau....................................24
Hình 1.13 Kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng...............................................25
Hình 1.14 Phẫu thuật đặt lưới hoàn toàn trong phúc mạc IPOM....................26
Hình 1.15 Vị trí đặt mảnh ghép.......................................................................28
Hình 1.16 Tổn thương ruột non sau IPOM.....................................................30
Hình 1.17 Tụ dịch nhỏ sau đặt mảnh ghép......................................................31
Hình 1.18 Áp xe trong ổ bụng do nhiễm trùng mảnh ghép.............................33
Hình 1.19 Hiện tượng trồi mảnh ghép sau mổ................................................34
Hình 2.1 Thang điểm đánh giá đau NRS.........................................................43
Hình 2.2 Dụng cụ bắt chỉ................................................................................45
Hình 2.3 Dụng cụ cố định mảnh ghép Protack...............................................45
Hình 2.4 Vị trí đặt trocar.................................................................................47
Hình 2.5 Khâu đóng lỗ thốt vị.......................................................................48

Hình 2.6 Các mũi chỉ khâu chờ ngồi thành bụng..........................................49


Hình 2.7 Kỹ thuật 2 vịng cố định “Double crown”........................................50
Hình 2.8 Cố định mảnh ghép..........................................................................51
Hình 2.9 Vị trí thốt vị....................................................................................52
Hình 2.10 Kích thước lỗ thốt vị.....................................................................53
Hình 2.11 Lỗ TV được đo bên trong ổ bụng...................................................54
Hình 3.1 Thốt vị vùng hố chậu (T) sau mổ cắt ĐT trái do TNGT và thủng ĐT
sau mổ PTNS IPOM................................................................................67
Hình 3.2 Vị trí đóng HMNT sau 1 năm..........................................................68
Hình 3.3 Nước tiểu chảy qua lỗ trocar và dịch ổ bụng trên phim CLVT........69
Hình 3.4 Tổn thương bàng quang sau mổ PTNS IPOM.................................70
Hình 3.5 Thốt vị tái phát sau mổ PTNS IPOM.............................................74
Hình 3.6 Hình chụp CLVT khối TV tái phát nằm trên xương mu..................75
Hình 3.7 Thốt vị tái phát tại hông trái sau mổ PTNS IPOM 22 tháng..........76
Hình 3.8 Vị trí tái phát trên hình chụp CLVT.................................................76
Hình 3.9 TV tái phát tại đường giữa dưới rốn sau mổ 12 tháng.....................77
Hình 3.10 Thốt vị lỗ trocar 12mm sau mổ 6 tháng........................................78
Hình 4.1 Túi TV được đo bên trong ổ bụng....................................................86
Hình 4.2 Biểu đồ Forret Plot so sánh tái phát giữa khâu và............................88
Hình 4.3 Thay đổi thành bụng theo thời gian sau mổ PTNS IPOM...............92
Hình 4.4 Tụ dịch biến mất sau 20 tháng theo dõi............................................95
Hình 4.5 Các nguyên nhân gây tổn thương ruột.............................................97
Hình 4.6 Mảnh ghép nhiễm trùng được tháo bỏ.............................................99
Hình 4.7 Vị trí tái phát thường gặp sau mổ IPOM........................................103
Hình 4.8 Thốt vị vết mổ cũ kèm theo thốt vị bẹn 2 bên. Hình ảnh trước và
sau mổ 20 tháng....................................................................................109

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị vết mổ (TVVM) là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật
vùng bụng, chiếm 3-13% đối với vết mổ (VM) mở 1. Tỉ lệ này có thể lên đến
23% nếu VM bị nhiễm trùng

. Thoát vị vết mổ thường có liên quan đến sự

2,3

chậm lành sẹo của cân cơ thành bụng, yếu tố kỹ thuật hay yếu tố sinh bệnh
học. Tỉ lệ TVVM xảy ra sau 2 năm và sau 3 năm lần lượt là 50% và 74% 4.
Hiện nay, mỗi năm ở Mỹ có khoảng 100.000 đến 150.000 trường hợp phẫu
thuật điều trị TVVM 5. Tùy thuộc vào kích thước của lỗ TV, lỗ TV có đường
kính nhỏ có thể khâu lại bằng những mũi khâu đơn thuần, nhưng với đường
kính lỗ TV to thì cần phải điều trị bằng những phương pháp phức tạp hơn.
Phục hồi thành bụng có thể được thực hiện bằng cả 2 kỹ thuật mổ mở và mổ
nội soi. Tuy nhiên, mổ mở phục hồi thành bụng là yếu tố thuận lợi dẫn đến
mảnh ghép dễ bị nhiễm trùng hơn, tỉ lệ nhiễm trùng VM khi mổ mở là 10%,
trong khi đó mổ nội soi chỉ có 1,1% 6. Việc điều trị bằng cách sử dụng mô tự
thân phục hồi thành bụng có tỉ lệ tái phát cao từ 10-50%, nhưng khi sử dụng
mảnh ghép nhân tạo thì tỉ lệ này giảm xuống hẳn chỉ còn 3-8% 7,8. LeBlanc và
Booth lần đầu tiên thực hiện phục hồi thành bụng bằng phẫu thuật nội soi
(PTNS) năm 1991 và kỹ thuật này dần được phổ biến rộng rãi hơn trên thế
giới 9. Nguyên tắc của PTNS cũng tương tự như mổ mở với mục tiêu điều trị
là giải phóng hồn tồn túi TV, khâu đóng lại thành bụng và đặt mảnh ghép
nhân tạo đủ rộng (đảm bảo cách rìa lỗ TV là 5cm) để che phủ vùng TV 10.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về PTNS đặt lưới hoàn toàn trong
phúc mạc (intraperitoneal onlay mesh: IPOM), Chelala (2016) thực hiện 1326

BN, tỉ lệ các biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng, tổn thương ống tiêu hoá lần
lượt là 2,56%, 1,05%, 3%; và tỉ lệ tái phát là 3,92% sau 78 tháng theo dõi 11.
Phẫu thuật nội soi IPOM có thể làm giảm đau sau mổ, phục hồi nhanh sau mổ
và thẩm mỹ hơn, tuy nhiên phẫu thuật này vẫn có nhiều thách thức, đặc biệt
trong


2

trường hợp khối TV to hay phức tạp do giới hạn về khơng gian thao tác và gỡ
dính khi PTNS. Tại Việt Nam, Lê Huy Lưu (2018) có bài báo cáo đầu tiên về
PTNS điều trị TVVM với 9 BN được thực hiện, trong đó 5 BN thực hiện kỹ
thuật IPOM, 2 BN thực hiện TEP và 2 BN khâu đơn thuần 12. Như vậy phẫu
thuật này còn rất mới chỉ được thực hiện ở một số trung tâm ngoại khoa lớn,
các nghiên cứu chỉ dừng ở các báo cáo từng ca bệnh nên chỉ mang tính chất
thơng báo và chưa có nghiên cứu nào chuyên sâu. Việc áp dụng kỹ thuật
PTNS đặt lưới hoàn toàn trong ổ bụng vào điều trị BN TVVM thì sẽ có kết
quả như thế nào? Các tai biến, biến chứng và tái phát sẽ ra sao? Và các khó
khăn gì có thể gặp ở kỹ thuật này?
Do đó, chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu về PTNS trong điều trị
TVVM thành bụng bằng kỹ thuật IPOM để đánh giá kết quả điều trị, các biến
chứng và tỉ lệ tái phát sau mổ của phương pháp này trong 3 năm theo dõi.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của TVVM
thành bụng được phẫu thuật IPOM tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, yếu tố nguy cơ tái phát và đau mạn
tính sau mổ của nhóm BN trên.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu thành bụng trước
Thành bụng trước có hình lục giác được giới hạn bởi phía trên là 2 bờ
sườn và xương ức, 2 bên là 2 đường nách giữa, 2 cạnh dưới là dây chằng bẹn,
gai chậu trước trên và củ mu.
Các lớp của thành bụng trước bao gồm: da, mô dưới da, lớp cân trước, lớp
cơ, lớp cân sau, khoang mỡ trước phúc mạc và phúc mạc
Lớp cân nông của thành bụng phía trên rốn gồm 1 lớp duy nhất do 2 cân
Camper và Scarpa hợp nhất lại với nhau. Trong khi ở dưới rốn, lớp cân nông
gồm 2 lớp, lớp mỡ nằm ngoài gọi là cân Camper và lớp màng nằm trong là
cân Scarpa 13.
1.1.1 Các cơ thành bụng trước
Cặp đôi cơ thẳng bụng là cơ gấp chính của thành bụng trước, chức năng
giữ vững khung chậu khi đi lại, bảo vệ các cơ quan trong ổ bụng và hỗ trợ cho
việc hô hấp. Cơ thẳng bụng xuất phát từ củ mu và ngành chậu mu đến bám
tận tại mặt trước sụn sườn V, VI, VII và xương ức. Phía bên ngoài, bao cơ
thẳng liên kết với cân cơ chéo bụng ngoài để tạo thành đường trắng bên. Mặt
trước cân cơ thẳng có từ 3-5 dải ngang chia thành nhiều múi cơ 13.
Trong nhóm 3 cơ dẹt phía ngồi, cơ chéo bụng ngồi là cơ nơng nhất và
dày nhất. Cơ chéo ngoài bám vào mặt ngoài đầu trước 7 xương sườn cuối tạo
thành một hình quạt xoè ra đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong bám vào
đường trắng giữa, mào chậu và cung đùi. Phía dưới, cân cơ chéo bụng ngồi
vịng xuống dưới cung đùi rồi quặt ngược lên tạo dây chằng bẹn nối từ gai
chậu trước trên đến củ mu (Hình 1.1) 14.
Cơ chéo bụng trong nằm phía sau cơ chéo bụng ngoài. Cơ này bám từ 1/3
ngoài cung đùi, 2/3 trước mào chậu và nửa ngoài của dây chằng bẹn chạy theo
hướng từ ngoài vào trong lên trên, vng góc với cơ chéo bụng ngồi, và bám

4

vào bờ dưới sau của xương sườn X, XI, XII. Các thớ cơ ở dưới kết hợp gân cơ
ngang bụng tạo thành gân kết hợp. Phía trên đường cung, cân cơ chéo ngoài
chia làm 2 phần gồm lá cân trước cơ thẳng bụng và lá cân sau cơ thẳng bụng.
Ngược lại bên dưới đường cung, cân cơ chéo bụng trong đi hồn tồn ra trước
cơ thẳng bụng.

Hình 1.1 Các cơ thành bụng trước
“Nguồn: Harvey Chim, 2017”14.
Cơ ngang bụng là cơ nằm sâu nhất trong nhóm cơ thành bụng trước, xuất
phát từ mào chậu, 1/3 ngoài dây chằng bẹn và mặt trong của 6 xương sườn
dưới và đan xen với những sợi cơ hoành. Các thớ cơ chạy chếch từ sau ra
trước tới bám vào đường trắng giữa. Các thớ cơ từ cung đùi cùng bám vào
gân cơ chéo bụng trong tạo thành gân kết hợp bám vào mào lược và xương
mu.


5

Cơ tháp là một cơ nhỏ hình tam giác nằm ở phía trước và dưới của cơ
thẳng bụng, có khoảng 20% dân số khơng có cơ này. Ngun uỷ từ thân củ
mu đến bám vào đường trắng giữa ở duới rốn.
1.1.2 Bao cơ thẳng bụng

Hình 1.2 Giải phẫu các lớp cân cơ thành bụng trước
“Nguồn: Harvey Chim, 2017”Bao cơ thẳng hình thành từ cân của ba cơ

dẹt thành bụng bao gồm cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng.
Đường cung là đường nằm giữa rốn và củ mu và là điểm chuyển tiếp nơi mà

lá sau cơ thẳng bụng chuyển từ chỗ hợp nhất giữa cân cơ chéo bụng trong và
cơ ngang bụng ở phía trên thành


6

chỉ cịn lớp mạc ngang ở phía dưới. Ở trên đường cung, lá trước bao cơ thẳng
bụng được tạo thành bởi cân cơ chéo ngoài và lá trước cân cơ chéo trong,
trong khi đó lá sau cân cơ thẳng bụng được tạo thành bởi cân cơ ngang bụng
và lá sau cân cơ chéo trong. Ngược lại ở dưới đường cung thì tất cả 3 cân cơ
đi ra trước cơ thẳng, mặt sau cơ thẳng đoạn này chỉ còn mạc ngang và phúc
mạc là một lớp mỏng nên khả năng chịu lực thấp. Một điểm lưu ý về bao cơ
thẳng là ở nửa ngoài, bao cơ thẳng bao gồm hai lớp cân do lá cân chéo ngoài
và chéo trong chưa đan chéo vào nhau. Chúng chỉ thật sự đan chéo nhau thành
một lá cân duy nhất ở nửa trong bao cơ thẳng. Sự đan chéo của các lá cân tạo
nên cân trắng giữa rất vững chắc. Đường trắng giữa là sự hợp nhất của lá
trước và lá sau bao cơ thẳng bụng và nằm ngay đường giữa bụng, đường này
trải dài từ mũi kiếm xương ức đến củ mu, trong khi đó 2 đường trắng bên nằm
ở bờ ngồi 2 cơ thẳng bụng (Hình 1.2) 14
.
1.1.3 Khoang trước phúc mạc
13

Khoang trước phúc mạc của khoang bụng nằm giữa phúc mạc và mạc
ngang chứa các thành phần thay đổi tùy theo vùng: mô mỡ, mô liên kết, và
các cấu trúc khác như mạch máu, thần kinh, niệu quản. Khoang này ngăn cách
với các cấu trúc của thành bụng trước bởi những cấu trúc mơ lỏng lẻo nên có
thể phẫu tích bóc tách dễ dàng và được ứng dụng nhiều trong điều trị TV.
Khoang trước phúc mạc có thể tiếp cận bằng ngả nội soi hoặc mổ mở. Phương
pháp mổ mở đi qua các lớp của thành bụng trước có rất nhiều biến đổi khác

nhau được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị TV. Phương pháp tiếp cận
khoang trước phúc mạc qua ngả nội soi có thể thực hiện bằng cách xuyên qua
các cân và cơ thành bụng cho đến lá sau cân cơ thẳng bụng, sau đó khoang
trước phúc mạc được bơm hơi để tạo khoang không gian cho thao tác bằng
dụng cụ nội soi. Tiếp cận bên ngoài bao cơ thẳng bụng tương đối khó khăn do
các cơ chéo bụng dày và dính với nhau khá chặt.


7

1.1.4 Mạch máu thành bụng
Mạch máu cung cấp cho thành bụng được chia làm 3 vùng (Hình 1.3):

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng thành bụng.
“Nguồn: Orhan E. Arslan, 2005” 15.
- Vùng 1 được giới hạn ở phía trên là xương ức và 2 bên bờ sườn; giới
hạn dưới là đường ngang qua rốn và đường trắng bên. Cung cấp máu cho
vùng này là động mạch thượng vị trên và thượng vị dưới, hội tụ ở trung điểm
nối rốn và mỏm kiếm xương ức.
- Vùng 2 là vùng dưới rốn, giới hạn trên là đường ngang qua rốn, dưới là
bờ dưới thành bụng trước và đường nách giữa 2 bên. Vùng này được động
mạch thượng vị dưới nông, động mạch mũ chậu nơng và động mạch thẹn
ngồi nơng cung cấp máu.
- Vùng 3 là 2 vùng còn lại, giới hạn trên là dưới bờ sườn, giới hạn dưới
là đường ngang rốn, bên trong là đường trắng bên và bên ngoài là hai đường
nách


8

giữa. Mạch máu ni dưỡng gồm động mạch cơ hồnh, động mạch thắt lưng
và động mạch gian sườn.
Nắm rõ mạch máu nuôi dưỡng từng vùng thành bụng rất quan trọng trong
phẫu thuật, ví dụ VM cũ đường dưới sườn có thể làm tổn thương mạch máu
nuôi dưỡng thành bụng ở vùng 3, vạt cân cơ ngang bụng lúc có sẹo mổ cũ sẽ
có tỉ lệ biến chứng như hoại tử (25%) cao hơn so với khơng có sẹo mổ cũ
trước đó.
Động mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới chạy phía sau cơ
thẳng bụng, cung cấp máu ni dưỡng cho cơ và tồn bộ da và mơ dưới da
vùng này thông qua các nhánh mạch máu xuyên da cơ.
Động mạch thượng vị dưới nông xuất phát từ động mạch chậu ngồi hoặc
động mạch mũ chậu nơng, kết hợp với tĩnh mạch thượng vị dưới nông chạy
trong mặt phẳng giữa cân Camper và Scarpa, bên ngoài cơ thẳng bụng. Hai
nhánh mạch máu này đóng vai trị là vịng tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu
cho thành bụng trước và cũng được ứng dụng làm cuống nuôi cho các vạt cân
cơ.
Các nhánh động mạch gian sườn và động mạch lưng cung cấp máu cho
thành bụng trước thì chạy giữa mặt phẳng cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng.
Hệ thống tĩnh mạch có nhiều biến đổi hơn so với động mạch, nhưng
thường là song song với hệ động mạch. Hệ tĩnh mạch thành bụng thường đổ
về hệ tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chậu ngoài.
1.1.4 Thần kinh chi phối thành bụng
Thần kinh cảm giác cho thành bụng được xuất phát từ nhánh trước của
thần kinh dưới sườn và gian sườn từ N7 - TL1. Những sợi dây thần kinh này
chạy kết hợp với động mạch lưng và gian sườn trong mặt phẳng giữa cơ
ngang bụng và cơ chéo bụng trong (Hình 1.4).


9

Thần kinh N7 - N9 chi phối cảm giác vùng trên rốn, N10 chi phối vùng
quanh rốn và N11 - TL1 chi phối cho da vùng dưới rốn. Nhánh ngoài của các
dây thần kinh liên sườn chi phối cảm giác cho da thành bụng 2 bên.
Các thần kinh vận động cũng xuất phát từ nhánh gian sườn N7 – TL12, thần
kinh chậu hạ vị và chậu bẹn.

Hình 1.4 Phân bố dây thần kinh.
“Nguồn: Harvey Chim, 2017” 14.
Hiểu rõ về giải phẫu và phân bố dây thần kinh của thành bụng rất quan
trọng. Các u thần kinh gây đau của thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị đã được
ghi nhận sau phẫu thuật ở thành bụng trước điều trị các loại TV, che phủ
khiếm