Đề tài nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật longo điều trị bệnh trĩ vòng tại bệnh viện 19 8

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TRỌNG DƯƠNG



NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG
TẠI BỆNH VIỆN 19/8


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



HÀ NỘI – 2012
2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN TRỌNG DƯƠNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG
TẠI BỆNH VIỆN 19/8

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI CHUNG
MÃ SỐ: 60 72 07


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN MINH ĐẠO



HÀ NỘI - 2012
3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới. Nhiều thống kê ở
nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên 50 tuổi là 50% [52], [57] và có
khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ. Trong những trường hợp trĩ sa nhiều thì cắt trĩ
là một trong những phương pháp được chỉ định để điều trị. Tuy nhiên, các
phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều và các biến chứng trong
giai đoạn hậu phẫu. Ngoài ra, các thành phần đệm của ống hậu môn đóng vai trò
quan trọng trong việc hình thành các búi trĩ. Do đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật
mới được áp dụng để thay thế cho phẫu thuật cắt trĩ.
Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành công vì phù
nề và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ.
Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên
đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa. Kết quả tốt và ít gây đau. Tuy
nhiên , phương pháp này đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng
không phải là không có biến chứng (như chảy máu, dò âm đạo, hẹp hậu môn)
Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cm vào cơ

thắt trong, cột niên mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búi trĩ vào. Kết
quả 10 % đau nhiều do cơ thắt, 2,5% chảy máu hậu phẫu.
Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của bệnh trĩ một
cách đầy đủ. Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các
bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong
cộng đồng. Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ” có
nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ” [26]. Theo Phạm Khuê (1980) cho
biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 2,3% trong các bệnh ngoại khoa ở những người trên
600 tuổi .
Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những
khuyến cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu
4

thuật phù hợp với từng cơ sở y tế để đạt được hiệu quả cao nhất, hạn chế các
biến chứng sau phẫu thuật vẫn là yếu tố được ưu tiên hàng đầu.
Năm 1991, Nguyễn Văn Xuyên và cộng sự đã tiến hành phương pháp cắt
bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103: Dùng dụng cụ hình trụ làm
nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm
thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn
trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm
mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm
bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn.
Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ
thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù
hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh được các nhược
điểm của Whitehead. Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả
điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn
Văn Xuyên, 1991) [29]
Bệnh viện 19/8 là bệnh viện hạng I, là tuyến điều trị cuối cùng của ngành
Công an. Hằng năm bệnh viện thu dung và điều trị cho hàng vạn lượt bệnh nhân

trong và ngoài lực lượng Công an nhân dân với đầy đủ các chuyên ngành: nội
khoa, ngoại khoa, các chuyên khoa khác. Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp
Longo đã được triển khai từ lâu trong hệ thống y tế nước nhà. Tuy nhiên,
phương pháp này mới được triển khai và áp dụng tại Bệnh viện 19/8. Xuất phát
từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết
quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8” nhằm
02 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh trĩ vòng được điều
trị bằng phẫu thuật Longo.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ngoại khoa trĩ vòng bằng phương pháp
Longo.
5

Chương I
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
Bệnh trĩ đã biết từ lâu (2500 năm trước công nguyên-Hypocrat), đã có
nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, tùy theo loại trĩ, mức độ bệnh, điều
kiện trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sỹ điều trị và nguyện vọng của bệnh
nhân [3].
Trĩ theo từ Hy Lạp có nghĩa là chảy máu. Theo Goligher thì hơn 50%
người trên 50 tuổi bị bệnh này. Bệnh có thể ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Đàn
ông mắc phải gấp đôi phụ nữ.
Về phẫu thuật trĩ đã có rất nhiều ý kiến khác nhau về các phương pháp
phẫu thuật. Điều đó cho thấy không có phương pháp nào hoàn hảo.
Nhiều người cho phẫu thuật trĩ là cuộc phẫu thuật đơn giản dành cho các
phẫu thuật viên trẻ đảm nhiệm. Thực sự đây là bệnh gây trở ngại cho bệnh nhân
không ít và cách điều trị cũng như phẫu thuật sẽ đòi hỏi những kiến thức rất sâu
rộng và kinh nghiệm. Không nghiêm túc, phẫu thuật viên có thể để lại những

biến chứng, di chứng không nhỏ cho bệnh nhân.
Phẫu thuật trĩ được thực hiện từ ngàn năm trước. Vùng hậu môn được
xem là có miễn nhiễm cho nên sau phẫu thuật vài giờ là vết phẫu thuật sẽ bị
nhiễm với vi trùng đường ruột, nhờ loại này gây tình trạng nhiễm nhẹ che chở
không cho các loại vi trùng gây bệnh mọc lên.
Trước thế kỷ XIX, theo Parks chỉ có hai phương pháp phẫu thuật. Cách
xưa nhất là cuống búi trĩ được cột thắt bằng dây từ thời trung cổ. Phương pháp
thứ hai là chỉ cắt trĩ mà không cầm máu. Cuộc phẫu thuật này sẽ mất rất nhiều
máu, tuy nhiên thông thường không nguy hiểm.
Cuối thế kỷ XVIII, Salmon tiến hành phối cắt hợp hai phương pháp vừa
cột vừa thắt.
6

Theo Parks, Salmon không để lại tài liệu nào, chỉ có Allingham là có
tường trình cách này vào năm 1871. Nói chung, các tác giả nói trên bóc tách cẩn
thận mỗi búi trĩ ra khỏi cơ thắt hậu môn lên tận phần trên ống hậu môn rồi cột
cuống cuả các búi trĩ. Như vậy, giải quyết được các vấn đề xuất huyết nhưng về
sau có một số bệnh nhân bị teo hẹp ống hậu môn.
Một số tác giả khác thay đổi, cải biên một số tiểu tiết nhằm tránh nhược
điểm nói trên.
Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ
niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn. Ông rạch niêm mạc phủ trên búi trĩ, bóc
tách niêm mạc ra, chỉ cắt trĩ rồi trả niêm mạc che phủ lại trên vết phẫu thuật.
Tuy nhiên, vào thời kỳ này vấn đề gây tê-mê còn hạn chế nên phẫu thuật như
thế rất khó khăn.
Năm 1810, Copeland phê bình cách phẫu thuật của Petit. Mặc dù vậy,
nguyên tắc phẫu thuật của Petit rất có căn bản khoa học. Năm 1941, Caiman
(Mỹ) mô tả một phương pháp tương tự nhưng cũng không được ai áp dụng theo
[18].
Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ rất tận gốc bằng

cách cắt bỏ tất cả vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm
mạc ở đoạn trên ống hậu môn.
Năm 1911, ở Mỹ Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp
ngang cuống trĩ rồi may liên tục trên kẹp.
Năm 1919, Miles chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó phần da
nhạy cảm ở hậu môn). Vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân rất đau.
Năm 1937, tại Anh quốc Milligan và Morgan cải tiến phương pháp của
Salmon. Các tác giả bàn chi tiết về kỹ thuật và nhấn mạnh là phải bóc tách lên cao
khỏi giới hạn da-niêm mạc để khi cột không cột vùng da nhạy cảm ở hậu môn.
Năm 1953, Granet cũng cải tiến phương pháp Whitehead.
7

Năm 1956, ở Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện
phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn
nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi búi trĩ xuống. Nhờ thế, Parks không làm
thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn. Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp.
Năm 1971, Parks báo cáo theo dõi 600 bệnh nhân phẫu thuật theo phương
pháp cắt trĩ dưới niêm theo nguyên tắc của Petit. Theo ông, kết quả về sau tốt và
ít đau hơn phương pháp khác.
Ở Pháp có Bensaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ. Ở
Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon,
Shackelford, Granet. Các phương pháp sau đây hay được nhắc tới [18]:
- Phương pháp Milligan-Morgan (1937).
- Phương pháp Parks (1956).
- Phương pháp Toupet (1970).
- Phương pháp Ferguson (Mỹ) (1971).
- Shackelford (1968) còn mô tả một phương pháp dựa theo Stone (1911)
đáng lưu ý vì phẫu thuật ít chảy máu.
- Phương pháp cải biến theo Whitehead (như phương pháp của Buie,
Granet).

Năm 1993, Longo tại Palermo (Ý) nghĩ ra một phẫu thuật mới dưới hình
thức triệt mạch từ xa và đính các búi trĩ vào lớp cơ bên dưới để điều trị trĩ III và
độ IV bằng cách dùng máy khâu nối. Đây được xem là một sáng kiến quan
trọng trong việc phẫu thuật trĩ [12].
Năm 2002, Nguyễn Mạnh Nhâm thực hiện khâu gấp niêm mạc giáp vòng
ở phần thấp của bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau ít hay đau vừa, 2,5%
bệnh nhân đau nhiều [17].
Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ
bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả [18]: nam:nữ = 95:67,
8

tuổi trung bình 46,08, trĩ độ II đến độ IV, nhiều nhất là độ III (68,5%), thời gian
phẫu thuật trung bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật:
đau ít (71,6 %), chảy máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) không có hẹp hậu
môn sau phẫu thuật.
Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự tiến hành phẫu thuật Longo điều
trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu được kết
quả như sau [27]: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có 1 ngày), chưa có biến chứng
sau phẫu thuật, ít đau.
Năm 2011, Nguyễn Duy Thạnh nghiên cứu 300 bệnh nhân bị bệnh trĩ tại
Bệnh viện y học Cổ truyền Bình Phước cho thấy kết quả như sau [27]. Tỷ lệ
mắc bệnh trĩ của nữ cao hơn nam 1,27 lần; độ tuổi mắc bệnh trung bình là 39,07
tuổi, độ tuổi mắc nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu là 30-50 tuổi (56,66%);
những người là công nhân, nông dân và lao động tự do có tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất với 54,66%, sau đó là công nhân viên; thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2
năm; các triệu chứng cơ năng thường gặp là sa búi trĩ (85%), ra máu (72,2%),
đau hậu môn (73,7%).
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28]:Kết
quả thu được là tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 giới không khác nhau, tuổi trung bình là
43,3 ± 1,14, trong đó có 54 trường hợp trĩ vòng, 93 trĩ búi. Kết quả nghiên cứu

cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật là
độ II và độ III theo Goligher. Chảy máu sau phẫu thuật là 2%. Theo dõi biến
chứng sớm cho thấy sau 1 tháng có 8(5,4%) bệnh nhân đau nhẹ hậu môn khi đi
cầu. Một bệnh nhân bị hẹp hậu môn mức độ nhẹ.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN
Vùng hậu môn-trực tràng là vùng phức tạp: là vùng tận cùng của vùng
tiêu hóa được bao bởi cơ thắt ngoài được điều khiển bởi hệ thần kinh ngoại
biên.
9

Giải phẫu học đã được các danh sư ở Bệnh viện St Mark nghiên cứu sâu
rộng. Đầu tiên là Milligan và Morgan, về sau có sự sửa đổi của Morgan,
Eisenhemmer, Parks và nhiều tác giả khác nữa [9].
1.2.1. Vị trí, giới hạn, kích thước và hình thể
Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách đột
ngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn (Milligan,
1937; Gabriel, 1945; Wilde, 1949; Goligher và cs, 1955; Fowler, 1957).
Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau một
chút; lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻ
theo 3 khía).
1.2.2. Liên quan
- Ở sau: là một dải mô cơ-sợi gọi là dây chằng hậu môn cụt đi từ hậu môn
đến đỉnh xương cụt.
- Ở trước: là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách ống hậu môn với niệu đạo
màng và hành dương vật ở nam và với đầu dưới âm đạo ở nữ.
- Ở hai bên: là các hố ngồi hậu môn còn gọi là hố ngồi trực tràng.
Toàn chiều dài của ống được bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn gồm 3
phần dưới da, nông và sâu.
1.2.3. Hình thể trong và cấu trúc lớp phủ trong
1.2.3.1. Niêm mạc

Niêm mạc phần dưới trực tràng màu hồng tái và bán trong suốt, qua đó có
thể nhìn thấy kiểu phân nhánh tận của các mạch trực tràng trên. Từ ống hậu
môn trở lên trên niêm mạc có hình trụ. Từ giữa dưới ống hậu môn trở xuống
niêm mạc trở thành niêm mạc tầng. Niêm mạc này không bài tiết và khô. Nếu
niêm mạc của trực tràng sa xuống tận đoạn dưới ống hậu môn thì bệnh nhân
sẽ rất khó chịu vì tổ chức này liên tục bị kích thích tiết ra dịch chất nhày.
Phần niêm mạc do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi đó
niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy.
10

Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống phần dưới ống hậu môn vì sa trực
tràng, vì trĩ hoặc do phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead
không dúng cách).
Nửa đoạn trên của ống hậu môn niêm mạc có tế bào tương tự tế bào niêm
mạc ở đại tràng. Lớp dưới niêm cũng tương tự ở đại tràng có các mạch máu nhỏ
ngoằn ngoèo. Lớp dưới niêm không dính vào cơ nên dễ căng giãn. Trĩ là các
tĩnh mạch phồng lên trong lớp dưới niêm. Đoạn này nhận các nhánh thần kinh
tự động, cảm giác không rõ cho nên áp dụng cách chích xơ hóa để điều trị trĩ
được.
Đoạn giữa ống hậu môn có niêm mạc là loại chuyển tiếp. Dưới nữa là lớp
niêm mạc tầng của đoạn dưới ống hậu môn, lớp này dần dần sau đó có cấu tạo như
da thực sự ở bờ hậu môn nhưng không có tuyến chân lông, tuyến bã.
Niêm mạc tầng và lớp chuyển tiếp nhận nhiều nhánh thần kinh cảm giác
ngoại biên nhờ vậy mà đoạn này góp phần quan trọng trong cơ chế kiểm soát đi
cầu. Các kích thích của vùng sẽ gây cảm giác rất đau và làm co thắt cơ thắt
ngoài.
Lớp niêm mạc tầng ở đoạn dưới hậu môn có khi được gọi là pecten và
chỗ giáp lớp giữa niêm mạc trụ và niêm mạc tầng.
1.2.3.2. Ống hậu môn
- Nửa trên của ống hậu môn: 15mm đầu cũng được phủ bởi niêm mạc, có

màu đậm do các mạch máu ở vùng dưới trực tràng tiếp giáp đó đi xuống.
Niêm mạc ở đây có nổi lên 6-10 nếp dọc được gọi là các cột hậu môn, cao
khoảng 1cm, dày 1-2 mm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Trong mỗi cột có một rễ
cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên. Các rễ lớn nhất ở các phần tư:
bên trái, phải-sau, và phải trước của thành ống trực tràng. Sự giãn to của các rễ
tĩnh mạch ở 3 địa điểm đó tạo nên trĩ nội nguyên phát.
Đầu dưới của các cột hậu môn được nối với nhau bởi những nếp nhỏ hình
van bán nguyệt gọi là các van hậu môn.
11

Các ngách nhỏ ở trên mỗi van gọi là xoang hậu môn. Các xoang sâu nhất
ở thành sau của ống có thể đọng phân và bị nhiễm trùng, dẫn đến áp xe ở thành
ống hậu môn. Các van hậu môn cũng có thể bị rách do một cục phân rắn gây
nên nứt hậu môn.
Đường đọc theo các van hậu môn được gọi là đường lược. Đường này
nằm đối diện với phần giữa cơ thắt trong hậu môn, và thường được coi là phần
tương ứng với màng hậu môn ở thời kỳ phôi thai sớm, là nơi tiếp giáp giữa
phần nội bì của ống hậu môn, phát triển từ “ổ nhớp” và phần ngoại bì, xuất phát
từ “hõm hậu môn”. Nên cũng gọi là “đường hậu môn da”.
- Phần giữa của ống hậu môn: tiếp theo đường lược xuống khoảng 15mm
ở dưới các van hậu môn được gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, hay lược
hậu môn. Biểu mô của nó có nhiều tầng và có bề dày trung gian giữa biểu mô
niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mô da ở phần dưới, song khác da
là không có tuyến mồ hôi.
Vùng chuyển tiếp tận hết bởi một vùng hẹp lượn sóng gọi là đường trắng.
Ở người sống đường này có màu hồng, phớt xanh và hiếm khi có thể nhận biết
được trên đại thể (Ewing, 1954). Nó có ý nghĩa là nằm ở khoảng giữa phần dưới
da của cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong.
Thăm khám bằng ngón tay ở người sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ
thắt hậu môn ở khoảng đó.

- Phần dưới của ống hậu môn: 8mm cuối ở dưới đường trắng, được phủ
bởi da thực sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn có chứa các tuyến mồ hôi và tuyến
bã.
Có rất nhiều biến đổi về các vùng biểu mô tả trên và thường có sự xen lẫn
giữa các loại biểu mô khác nhau cho nên các vùng có thể không được ngăn cách
nhau một cách cứng nhắc.
Ở vùng các xoang hậu môn có các tuyến hậu môn tiết ra chất nhày
(mucin), đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn gọi là các hốc hậu
môn. Các tuyến này quan trọng về mặt lâm sàng vì có thể bị nhiễm trùng, gây
12

nên áp xe hoặc dò. Các tuyến khá thay đổi về số lượng và chiều sâu. Chúng có
thể ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc ở trên chỗ tiếp giáp hậu môn-trực tràng.
Nhiều trường hợp chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong.
Tóm lại: Ống hậu môn dài khoảng 38mm, gồm 3 phần khác nhau về lớp
phủ trong:
+ Phần trên (15mm): tiếp theo phần dưới trực tràng, phủ bởi niêm mạc,
có các cột hậu môn, van hậu môn và xoang hậu môn. Giới hạn trên là đường
hậu môn trực tràng (ở trên các đỉnh cột hậu môn), giới hạn dưới là đường lược
(nối giữa các van hậu môn).
+ Phần giữa (15mm ở dưới đường lược): gọi là vùng chuyển tiếp hay
vùng lược, phủ bởi biểu mô trung gian giữa niêm mạc của phần trên và da của
phần dưới ống hậu môn. Giới hạn trên là đường lược; giới hạn dưới là đường
trắng (tương ứng với khoảng giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ
thắt trong hậu môn).
+ Phần dưới (8mm ở dưới đường trắng): được phủ bởi da thực sự, có các
tuyến mồ hôi và tuyến bã.
1.2.4. Cấu trúc cơ thắt ống hậu môn
Thành ống hậu môn được bao quanh bởi một phức hợp cơ thắt: gồm cơ
thắt ngoài và cơ thắt trong. Cơ này khỏe, dày, nằm ở lớp trong cùng của ống hậu

môn và dễ dàng bị tổn thương khi cắt trĩ. Phần trên ống hậu môn thì có thể bóc
tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ thắt trong hậu môn dễ dàng.
- Cơ thắt trong hậu môn: là do lớp sợi cơ vòng của áo cơ ở chỗ nối tiếp
hậu môn trực tràng dày lên tới 5-8mm; vậy là một cơ trơn bao quanh ¾ trên
(30mm) ống hậu môn, và tận hết ở ngang mức đường trắng. Ở phần dưới vì có
nhiều mô liên kết nên việc bóc tách khó hơn. Kéo các búi trĩ xuống có thể làm
biến dạng các bó cơ và một đoạn cơ thắt trong hậu môn có thể bị cắt theo trĩ nếu
phẫu thuật viên không chú ý. Bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn rất thay đổi.
Có khi cơ xuống tận hết hậu môn, có khi cơ còn cách khoảng 1,5 cm. Cơ thắt
trong có màu trắng ngà trong khi cơ thắt ngoài có màu đỏ gạch. Thăm khám sẽ
13

thấy cơ thắt trong như một vòng chắc hơn cơ thắt ngoài. Lớp cơ dọc ở nhũ nhi
cũng xuống tận bờ hậu môn bám vào cấu trúc này nên khi co rút cả hậu môn sẽ
lên cao.
- Cơ thắt ngoài hậu môn: là một cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của
ống hậu môn, gồm 3 phần:
+ Phần dưới da: là một dải dẹt, rộng khoảng 15mm bao quanh phần dưới
ống hậu môn, ở dưới bờ dưới cơ thắt trong và phần nông cơ thắt ngoài, nằm
ngay dưới da của lỗ hậu môn và dưới đường trắng. Có một số sợi bám vào trung
tâm gân đáy chậu ở trước, và một số sợi bám vào dây chằng hậu môn cụt ở sau.
+ Phần nông: hình elip, ở sâu hơn phần dưới da, là phần duy nhất bám
xương, bám từ mặt sau đoạn tận xương cụt bởi dây chằng hậu môn cụt, bọc quanh
phần dưới cơ thắt trong và bám tận chủ yếu vào trung tâm gân đáy chậu.
+ Phần sâu: là một vòng cơ dày, bao quanh phần trên cơ thắt trong; các
sợi sâu của nó hòa lẫn không thể tách rời với cơ mu trực tràng. Ở trước, nhiều
sợi bắt chéo đường giữa và liên tiếp với các cơ ngang nông đáy chậu (đặc biệt
rõ hơn ở nữ). Ở sau, một số sợi thường bám vào dây chằng hậu môn cụt.
Về phương diện thuần túy giải phẫu học, Milligan năm 1937, chia cơ thắt
ngoài ra ba bó. Các tác giả sau này cho rằng về mặt chức năng các cơ là cấu trúc

liên tục. Cơ thắt ngoài còn tác động chung với cơ nâng hậu môn.
Giữa cơ thắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn hình rẻ quạt bên trên còn
có cơ mu-trực tràng. Cơ này rất khỏe, chính nó giữ vững góc hậu môn-trực tràng
và giữ vai trò quan trọng nhất trong việc kiểm soát đi đại tiện. Khi phẫu thuật dò
hậu môn mà cắt cơ này thì bệnh nhân khi đại tiện không kiểm soát được.
Trương lực của các cơ thắt trong và thắt ngoài giữ cho ống hậu môn và
hậu môn luôn luôn đóng. Khi đi ngoài các cơ thả lỏng, phần dưới của ống hậu
môn mở ra ngoài và dàn phẳng, do đó niêm mạc của phần trên ống hậu môn rõ
ở bề mặt. Cơ thắt ngoài có thể co theo ý muốn và do đó đóng chặt hậu môn lại.
14

Thần kinh chi phối cơ thắt ngoài tách từ nhánh trực tràng dưới của dây
thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của dây thần kinh cùng IV.
Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, các sợi mu-cụt của cơ nâng hậu môn
hòa lẫn với lớp áo cơ dọc của trực tràng để tạo nên một áo cơ dọc kết hợp của
ống hậu môn, nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài. Càng xuống dưới áo kết hợp
này càng trở thành sợi chun và tới đường trắng thì nó tách thành 9-12 vách sợi
chun tỏa hình quạt chủ yếu đi qua phần dưới da của cơ thắt ngoài để bám vào
lớp bì của da quanh hậu môn. Các vách ở ngoài nhất lách qua giữa nông của cơ
thắt ngoài và biến mất trong mỡ của hố ngồi hậu môn. Các vách ở trong nhất
lách qua giữa cơ thắt trong và phần dưới da cơ thắt ngoài để tới lớp phủ ống hậu
môn ở đường trắng, được gọi là vách gian cơ hậu môn.
Trong lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn ở dưới mức các xoang hậu
môn có một lớp rõ rệt các sợi cơ trơn, các sợi chun vòng và mô liên kết; xuất
phát chủ yếu từ các thành phần của áo cơ dọc kết hợp của ống hậu môn, đi
xuống dưới và vào trong giữa các bó của cơ thắt trong. Phần lớn các sợi đó tiếp
tục đi xuống dưới và ra ngoài, ở ngoài phần dưới da của cơ thắt ngoài, để bám
vào lớp bì của da từ đường trắng đến trên hậu môn. Các sợi đó làm cho da ở
vùng đó nhăn lại và tạo nên cơ nhăn da hậu môn.
Giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và da của ống hậu môn có phần dưới

của đám rối tĩnh mạch trực tràng trong. Các tĩnh mạch nối tiếp giữa các đám rối
trực tràng ngoài và trong tạo nên một đường nối thông giữa hai hệ tĩnh mạch
cửa-chủ.
Lớp dưới niêm mạc ở trên đường trắng có chứa phần trên của đám rối
tĩnh mạch trực tràng trong được gọi là khoang dưới niêm mạc; còn lớp dưới
niêm mạc ở dưới đường trắng chứa phần dưới của đám rối tĩnh mạch trực tràng
trên gọi là khoang quanh hậu môn. Hai khoang đó được ngăn cách nhau bởi một
lớp dưới niêm mạc dày đặc các cơ trơn và mô liên kết đã tả ở trên, đặc biệt rõ
rệt ở dưới van hậu môn một khoảng cách ngắn.
15

Theo Fowler (1957), ống hậu môn chính thức nằm giữa hai mốc cơ có thể
sờ thấy được là: vòng hậu môn trực tràng ở trên và vòng gian cơ thắt ở dưới.
Khi giãn lỏng, bờ dưới cơ thắt trong và rãnh gian cơ thắt nằm ở lỗ hậu môn, pần
dưới da cơ thắt ngoài ở bên ngoài lỗ. Khi cơ thắt ngoài co nó mới kéo được vào
để bao quanh phần dưới của ống hậu môn bề ngoài.
Áp dụng: Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng cơ mu-trực tràng, phần sâu
cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn-trực
tràng có thể sờ thấy bằng ngón tay đưa vào hậu môn. Cắt phải vòng khi phẫu
thuật sẽ gây đại tiện không tự chủ.
* Lớp giữa các cơ thắt:
Giữa hai lớp ngoại biên và nội tạng có một lớp bóc tách được gồm các sợi
chạy dọc nguồn gốc hỗn hợp (một số do lớp cơ dọc của trực tràng đổ xuống,
một số do cơ nâng hậu môn xuống).
Lớp này không quan trọng khi phẫu thuật trĩ nhưng quan trọng trong bệnh
dò hậu môn.
1.2.5. Chi phối mạch thần kinh của ống hậu môn
Do ống hậu môn có hai nguồn phát triển, phần ở trên các van hậu môn, từ
nội bì ổ nhớp và phần dưới, từ ngoại bì hõm hậu môn, nên cũng có những đặc
điểm khác nhau [2]:

- Ở phần ngoại bì: lớp phủ là da, chi phối bởi các thần king sống (thần
kinh trực tràng dưới), cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới, dẫn lưu bởi bởi tĩnh
mạch trực tràng dưới đổ vào tĩnh mạch thẹn trong (thuộc hệ chủ) và bạch huyết đổ
cùng bạch huyết của da quanh hậu môn vào các hạch bạch huyết bẹn nông.
- Ở phần nội bì: niêm mạc được cung cấp bởi các thần kinh tự chủ, cấp
máu động mạch động mạch chủ yếu bởi động mạch tràng trên (Griffith, 1961),
dẫn lưu bởi hệ tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (thuộc
hệ cửa) và bạch huyết dẫn lưu cùng bạch huyết trực tràng.
16

Trong những trường hợp tắc hệ tĩnh mạch cửa, tuần hoàn bàng hệ do nối
tiếp giữa các tĩnh mạch của hai hệ cửa chủ ở ống hậu môn có thể làm phình diãn
các tĩnh mạch đó và gây trĩ.
Do chi phối thần kinh khác nhau nên phần dưới rất nhạy cảm với cảm
giác xúc giác đau đớn, nóng lạnh như da nói chung, còn phần trên lại sẵn sàng
đáp ứng với sức căng như ruột. Hiệu quả của sự khác nhau về chi phối thần kinh
có thể nhận thấy trong các trường hợp bệnh trĩ: Trĩ có thể được che phủ bởi da ở
phần dưới và bởi niêm mạc ở phần trên. Khi tiêm để gây đông tắc tĩnh mạch
vào những tĩnh mạch dãn đó, nên đâm kim vào phần trên vô cảm, mà không
đâm vào phần dưới ngoại bì rất nhạy cảm. Nứt hậu môn (rách các van hậu
môn) rất đau vì liên quan đến phần dưới rất nhạy cảm của ống hậu môn [2].
1.2.6. Giải phẫu học ứng dụng
Vùng hậu môn là vùng có nhiều phản xạ nên khi nong hậu môn cần thực
hiện từ từ và nhẹ nhàng không thô bạo để tránh phản xạ có thể gây ngừng tim.
Lord dùng cách nong hậu môn như một biện pháp điều trị bệnh vùng hậu môn
[18].
Đường lược được xem là ranh giới giữa 2 đoạn niêm mạc:
- Một của đại tràng tiết ra chất nhày.
- Một có cấu trúc tương tự như da có nhiều cảm thụ thần kinh cảm giác.
Vì thế cần lưu ý các điểm sau:

- Đây cũng là ranh giới giữa trĩ nội và trĩ ngoại. Cuống trĩ nằm bên trên
đường lược là trĩ nội. Vùng này cảm giác đau mơ hồ nên có thể tiêm xơ hóa búi trĩ
để điều trị. Ngược lại không nên tiêm xơ hóa búi trĩ ngoại vì gây đau nhiều.
- Sau phẫu thuật vùng hậu môn-trực tràng cần đính lại vị trí đường lược
cũ để tránh sa niêm mạc đại tràng phía trên xuống vì như thế niêm mạc sẽ bài
tiết chất nhày gây ướt quần lót và gây ngứa rất khó chịu cho bệnh nhân.
Lớp niêm mạc hậu môn có thể bóc tách lớp này ra khỏi các búi trĩ nằm
bên dưới: áp dụng trong phẫu thuật Parks cắt trĩ dưới niêm.
17

Tiêm xơ hóa búi trĩ là chất kích thích gây tạo mô xơ dưới niêm mạc và
quanh các búi trĩ. Hiện tượng xơ sẽ làm teo các búi trĩ lại.
Dây chằng Parks là một cấu trúc rất tế nhị khi cấu trúc này bị giãn sẽ xuất
hiện hiện tượng sa niêm mạc trực tràng.
Xơ gan tạo ra tuần hoàn bàng hệ. Quan niệm cũ cho rằng trĩ cũng là một
thành phần này và tránh cắt trĩ vì như thế có thể làm nặng thêm tình trạng giãn
vỡ tĩnh mạch thực quản (kinh nghiệm của Shackelford).
Ngày nay, một số tác giả cho rằng điều này không đúng vì chỗ thông nối
trong cao áp tĩnh mạch cửa nằm cao hơn vùng có trĩ. Tuy nhiên, khi bệnh nhân
có cao áp tĩnh mạch cửa chúng ta chỉ can thiệp phẫu thuật về trĩ khi thật cần
thiết và dùng biện pháp nhẹ nhàng, đơn giản càng tốt.
Đẩy trĩ thuyên tắc là hành động có thể gây thuyên tắc phổi dù rất hiếm
thấy nhưng chúng ta cần cẩn thận vì trĩ thuyên tắc gặp nhiều trong thực tế lâm
sàng hằng ngày.
Muốn tránh teo hậu môn sau phẫu thuật trĩ thì khi làm phẫu thuật viên
cần giữ lại niêm mạc hậu môn tối đa, ít nhất cũng phải là 6 mm.
Vị trí cơ vòng sau gây tê mê là điều quan trọng cần biết đối với phẫu thuật viên.
1.3. BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN CỦA TRĨ
1.3.1. Sinh lý về đại tiện [18]
Nguyên nhân gây ra trĩ phần lớn do rối loạn về chức năng của hậu môn-

trực tràng. Hậu môn-trực tràng có hai chức năng là kiểm soát được đại tiện theo
ý muốn và tránh thoát vị tầng sinh môn. Các nguyên nhân làm tăng áp lực trong
ổ bụng như ho, hắt hơi…thì tất cả các cơ vùng chậu đều góp phần vào việc
tránh thoát vị nhưng vai trò chính yếu là do các cơ mu-cụt và mu-trực tràng đảm
nhiệm.
Ở tư thế đứng, lúc nào cũng có trọng lực cơ thể đè lên vùng chậu nên các
cơ ở chậu và tầng sinh môn phải thường xuyên đối kháng lại để tránh thoát vị,
vì vậy hệ thống cơ này được hệ thống thần kinh tự động chi phối.
18

Các cảm thụ về sức căng cơ ở vùng sàn chậu đưa tín hiệu thần kinh lên
não theo chùm đuôi ngựa của tủy sống. Từ não bộ sẽ có đường thần kinh trở
xuống làm co cơ. Nhờ vậy khi một người ho, đi, cười…lúc nào cũng có sự co
các cơ vùng sàn chậu đối kháng sự gia tăng áp lực trong ổ bụng.
Tuy vậy, sự co cơ này chỉ đủ để giữ phân đặc. Nếu phân lỏng thì không
thể giữ được khi áp lực trong ổ bụng tăng lên quá cáo. Vì thế, Phillips và
Edwards (1965), Jayaraman S cho rằng phải còn một cơ chế nữa góp phần vào
đó là cơ chế van trực tràng.
Trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi mặt trước trực tràng
đè lên ống hậu môn thì sẽ làm bít lòng hậu môn lại. Áp lực trong bụng càng cao
thì hiện tượng này càng nhiều. Khi hiệu quả chưa đủ thì cơ mu-trực tràng sẽ co
rút để tái tạo lại góc hậu môn-trực tràng.
Khi điều trị phẫu thuật rò hậu môn, chúng ta không được cắt cơ này để
tránh cho bệnh nhân bị tình trạng đại tiện không kiểm soát được.
1.3.2. Giải phẫu bệnh về trĩ
Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh
mạch trĩ trên hoặc tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai. Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ
trên gọi là trĩ nội và cuống trĩ nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ bởi niêm
mạc hình trụ. Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống
trĩ nằm dưới đường lược. Trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng.

Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả
hai hệ thống đều bị trĩ chung với nhau. Trĩ đó gọi là trĩ hỗn hợp.
Trĩ sa là trĩ nội nhưng vì quá lớn hay vì các cấu trúc vùng hậu môn bị
giãn nên búi trí sa xuống khỏi đường lược và ra ngoài khỏi cơ thắt hậu môn.
Trĩ thuyên tắc là trĩ bên trong có cục máu đông. Mạch máu có thể còn
nguyên vẹn nhưng vỡ ra, máu đổ ra ngoài tụ lại làm cả trong và ngoài mạch
máu đều có cục [18].
Trĩ bị nghẽn là trĩ bị sa ra nhiều và lâu bị cơ thắt hậu môn siết ngang làm
nghẹt các tĩnh mạch trước, sau đó đến động mạch bị nghẽn. Loại trĩ này rất đau
19

và thường là bị thuyên tắc. Nếu không can thiệp kịp thời bằng cách đẩy trĩ lên
khỏi cơ thắt hậu môn thì búi trĩ sẽ bị hoại tử.
Tuy nhiên phải đẩy nhẹ nhàng và tốt nhất là đắp gạc tẩm nước lạnh và
cho nâng cao mông trong nhiều giờ. Đẩy mạnh quá rất nguy hiểm vì có thể làm
vỡ cục máu đông gây thuyên tắc các cơ quan khác.
Về mặt giải phẫu học, trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận
cùng của các nhánh mạch thuộc động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn.
Đây là các shunt động-tĩnh mạch và các hồ chứa máu nên khi trĩ chảy máu có
đặc điểm như chảy máu động mạch.
Các phức hợp mạch máu này nằm dưới niêm mạc tác động như các đệm
che lấp lòng hậu môn. Các đệm này mất khi bệnh nhân đi cầu. Thông thường có
3 búi trĩ (2 bên phải và 1 bên trái).
Như vậy, bệnh trĩ bao gồm:
- Yếu tố mạch máu như chảy máu, thuyên tắc.
- Yếu tố viêm như viêm hậu môn.
- Yếu tố cơ học
Nhiều triệu chứng được cho là bệnh trĩ cần được xác định rõ như: trĩ nội,
sa niêm mạc, trĩ ngoại và mảnh da thừa.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh

Theo quan niệm cổ điển, trĩ là hiện tượng dãn tĩnh mạch hậu môn-trực
tràng; còn theo quan điểm hiện nay, bệnh trĩ là một biểu hiện bệnh lý của bó mạch
trĩ và những tổ chức quanh mạch máu này, do nhiều nguyên nhân gây ra.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ được giải thích theo nhiều cách khác nhau.
1.3.3.1. Thuyết dãn tĩnh mạch
Thuyết dãn tĩnh mạch cho rằng trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng.
- Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch.
- Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn tại
những điểm yếu gọi là điểm trĩ.
1.3.3.2. Thuyết tăng sinh mạch máu (Stelzner, 1963)
20

Thuyết tăng sinh mạch máu cho rằng trĩ là do tăng sinh mạch máu hậu
môn, cụ thể là tăng phì đại các “thể hang” của hậu môn-trực tràng, tạo nên các
khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi; chảy máu trong trĩ là máu
động mạch màu đỏ tươi.
1.3.3.3. Thuyết nhiễm khuẩn
Thuyết nhiễm khuẩn cho rằng nguồn gốc của trĩ là do nhiễm khuẩn, do
viêm các ống tuyến hậu môn-trực tràng ở đường lược (nhiễm khuẩn các ống
tuyến Hermann-Defosses).
1.3.3.4. Thuyết sa lớp đệm hậu môn (thuyết cơ học Thomson, 1975)
Thuyết sa lớp đệm hậu môn cho rằng lớp đệm hậu môn (anal cushions)
bình thường, có tác dụng lót lòng để khép kín ống hậu môn, khi đại tiện, rặn
nhiều các “đệm” căng vì chứa nhiều máu dễ bị đẩy ra ngoài; nếu tái diễn nhiều
lần làm cho dây chằng Parks dãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa và dẫn đến rối loạn
tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ xuất hiện với biểu hiện sa và chảy máu tại búi trĩ, sa
búi trĩ có trước chảy máu. Thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ.
1.3.4. Một số căn nguyên và điều kiện thuận lợi
1.3.4.1. Rối loạn tiêu hóa và lưu thông ruột
Táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ…mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mãn

tính…). Đặc biệt trong viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên : những
bệnh nhân này mỗi khi đi cầu phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong trực tràng
tăng lên gấp mười lần (Best và Taylor).
Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất
xơ sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối
cùng gây nên bệnh trĩ.
1.3.4.2. Đứng nhiều
Hệ thống tĩnh mạch ở hậu môn đổ về tĩnh mạch trĩ trên rồi từ đó vào tĩnh
mạch trực tràng dưới và tĩnh mạch chi dưới.
Tất cả các tĩnh mạch này đều không có van nên áp lực thủy tĩnh trong
tĩnh mạch cao khi đứng. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ
21

ở người đang nằm là 230-250 mmH
2
O. Ngược lại vị trí ngồi thì trị số này đạt tới
600-750 mmH
2
O.
Trẻ em ít bị trĩ hơn người lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở người lớn
khi đứng. Trên lâm sàng, bệnh nhân bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi
đứng. Khi thăm khám, bệnh nhân nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ cũng nhỏ đi.
1.3.4.3. Tăng áp lực trong xoang bụng
Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều;
những bệnh nhân làm việc nặng như khuân vác, phải tăng áp lực trong xoang
bụng, do đó cũng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện.
1.3.4.4. Một số hình thức lao động, thể dục thể thao
Cần phải gắng sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại
chỗ vùng hậu môn-trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi
lại, vận động. Đặc biệt tư thế đứng: khi nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người

ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25 cm H2O ở tư thế nằm, tăng vọt lên 75 cm
H2O ở tư thế đứng. Vì vậy, những người phải đứng lâu, ngồi nhiều như nhân
viên bán hàng, thư ký bàn giấy, thợ may… dễ bị bệnh trĩ.
1.3.4.5. Chẹn tĩnh mạch
Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng sẽ làm
cản trở máu tĩnh mạch trở về tim cũng là những yếu tố nguyên nhân của bệnh
trĩ.
1.3.4.6. Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể
Nhất là ở phụ nữ (hành kinh, có thai, sau sinh đẻ…).
1.3.4.7. Ăn uống
Lạm dụng quá mức gia vị, bia, rượu, cà phê và chất kích thích.
1.3.4.8. Dị ứng tại chỗ
Do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn, thuốc
chống cúm.\
1.3.4.9. Vùng địa lý
22

Một số vùng gặp nhiều người mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải, Bắc Phi,
Đông Nam Á.
1.3.4.10. Gia đình và di truyền
Có một số gia đình nhiều người mắc bệnh trĩ.
1.3.4.11. Các bệnh chuyển hóa
Béo phì, đái tháo đường, Goutte…
1.4. PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ
1.4.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh
- Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ (tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, K trực tràng…)
- Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn.
1.4.2. Theo vị trí giải phẫu
Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

- Trĩ nội: chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng
phủ búi trĩ.
- Trĩ ngoại: chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc
Hermann) phủ búi trĩ.
- Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược.
- Trĩ vòng [14]: Thông thường vị trí của trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh
mạch trĩ. Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau
giữa các búi trĩ chính và búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy là
vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ
vòng với sa trực tràng.
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, khi bệnh nhân bị bệnh trĩ độ III hoặc
độ IV kèm theo có sa niêm mạc trực tràng được gọi là bệnh nhân bị bệnh trĩ
vòng.
1.4.3. Theo chu vi vòng ống hậu môn
23

Theo chu vi vòng ống hậu môn có thể định vị búi trĩ theo mặt kim đồng
hồ điểm bao nhiêu giờ (chiều kim đồng hồ quay) ở tư thế sản khoa hoặc gối-
ngực (chổng mông); thường hay gạp trĩ nội ở điểm 2 giờ (búi trĩ phải sau), 5 giờ
(búi trĩ phải trước), 9 giờ (búi ngang trái) tư thế gối ngực.
1.4.4. Theo mức độ sa
- Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi
đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn,
dễ chảy máu.
- Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện
hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn.
- Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự
co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, cố chảy máu hậu môn, có thể thiếu
máu toàn thân.
- Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa

thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành
vòng trĩ; có thể gây chảy máu gây thiếu máu mãn tính.
1.4.5. Theo tiến triển và biến chứng
- Trĩ thường.
- Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh
nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng.
- Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi
trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và nhất là sự co thắt của cơ thắt.
- Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội.
- Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn-trực tràng: bệnh trĩ lâu ngày
không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các
búi tiên phát, hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành
vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng
thành vòng gọi tắt là Trĩ vòng (circular hemorrhoid).
24

- Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu
máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu.
- Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:
+ Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ
thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung-đại tiện mất tự chủ).
+ Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những biện
pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn.
- Trĩ có các bệnh kèm theo:
+ Nứt hậu môn.
+ Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến.
+ Áp xe quanh hậu môn.
+ Rò hậu môn.
1.5. LÂM SÀNG BỆNH TRĨ
1.5.1. Triệu chứng cơ năng

- Đại tiện ra máu (thường gặp): là lý do bênh nhân đến khám bệnh-triệu
chứng thường gặp nhất (94%, GS Nguyễn Đình Hối). Máu màu đỏ tươi (máu
mao mạch) ở cuối bãi phân, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia như cắt tiết gà.
- Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong.
- Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu,
lúc đầu tự co lên, về sau phải đẩy mới lên và cuối cùng thường xuyên sa ra ngoài.
1.5.2. Khám thực thể
* Sờ nắn: Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp.
Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác các cục cứng, nhỏ và ấn đau.
* Thăm trực tràng: là thủ thuật bắt buộc khi khám hậu môn-trực tràng nói
chung và khám trĩ nói riêng, có thể sờ thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, đánh giá sơ
bộ trương lực cơ thắt hậu môn và các bệnh khác.
25

* Cho bệnh nhân ngồi xổm: rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu
của trĩ.
* Soi hậu môn-trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với
đường lược, phát hiện các tổn thương để chẩn đoán phân biệt. Ngón trỏ miết
nhẹ vào ống hậu môn, cảm giác được những chỗ hơi phồng lên, ấn nhẹ vào thì
xẹp đi. Thăm bằng ngón tay, nếu không có kinh nghiệm rất khó phát hiệc được
các búi trĩ. Dùng ống soi hậu môn (anuscope), bôi dầu trơn và đưa vào ống hậu
môn để quan sát các búi trĩ. Đây là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất khi
búi trĩ còn nằm trong ống hậu môn. Búi trĩ nội được niêm mạc phủ, có màu đỏ
tím. Giai đoạn đầu thường có 3 búi trĩ chính ở 4, 8 và 11 giờ.