Luật bảo hiểm ý tế

I. LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
I. LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
- Về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức
đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT;
- Thẻ BHYT;
- Phạm vi được hưởng BHYT;
- Tổ chức KB, CB cho người tham gia BHYT;
- Thanh toán chi phí KB,CB BHYT;
- Quỹ BHYT ;
- Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT.
Nhận xét:
Luật BHYT không áp dụng đối với các loại hình BHYT
mang tính kinh doanh. Quy định này xuất phát từ việc xác
định BHYT là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ
chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận.
10 CHƯƠNG-52 ĐIỀU
Click to add Title
2
Về phạm vi điều chỉnh
1
I. LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
Click to add Title
2
2
Về nguyên tắc BHYT
Có 5 nguyên tắc định hướng toàn bộ nội dung của Luật
đó là:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia
BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm
của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc

mức lương tối thiểu của khu vực HC theo quy định của CP.
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối
tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và
người tham gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công
khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà
nước bảo hộ.

5.1. Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo
quy định của Luật này.
5.2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
5.3. Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích.
5.4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền,
lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên
liên quan đến BHYT.
5.5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông
tin, số liệu về BHYT.
5.6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp
vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT
Chương I - Những quy định chung gồm 11 điều (từ Đ1 đến Đ11)
Click to add Title
2
Các hành vi bị nghiêm cấm
3
I. LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
I. LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
1) Nhóm đối tượng phải tự đóng tiền mua BHYT:
- Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời
hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là

người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng CAND;
Theo quy định của NĐ 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009
hướng dẫn thi hành một số điều của luật BHYT thì:
Từ 1/7/2009 đến 31/12/2009 mức đóng = 3% mức tiền công
tiền lương hàng tháng.
Từ 1/01/2010 trở đi mức đóng = 4,5 % mức tiền công tiền
lương hàng tháng.
24 nhóm đối tượng tham gia BHYT:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
dân tộc thiểu số, vùng KT-XH đặc biệt
khó khăn. Mức đóng = 3% (01/07/2009
đến 31/12/2009) và = 4,5% (từ
01/01/2010) mức lương tối thiểu chung.
Đối tượng người thuộc hộ gia đình cận
nghèo từ 1/7/2009 ngân sách Nhà nước
hỗ trợ 50% mức đóng.
- Học sinh, sinh viên; mức đóng = 3%
(từ 1/1/2010) mức lương tối thiểu chung.
Nhà nước hỗ trợ 50%
- Người làm nghề nông, lâm, ngư, diêm
nghiệp; mức đóng = 4,5% (từ 1/1/2012) mức
lương tối thiểu chung, được Nhà nước hỗ
trợ 30%
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá
thể; mức đóng = 4,5% (từ 1/1/2014) mức
lương tối thiểu chung
- Thân nhân của người lao động mà NLĐ
có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong

cùng hộ gia đình; mức đóng = 4,5% (từ
1/1/2014) mức lương tối thiểu chung

Theo Thông tư 29/2009/TTLT-BYT-BTC, nhóm
BHYT tự nguyện gồm:
-
Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ
ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm
xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần
chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành;
-
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp;
- Thân nhân người lao động làm công hưởng
lương theo quy định của pháp luật về tiền lương,
tiền công; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá
thể.
Theo Thông tư 29/2009/TTLT-BYT-BTC,
2/Những người sau đây đóng bằng 80.000 đồng/người
đối với khu vực thành thị và bằng 60.000 đồng/người đối
với khu vực nông thôn và miền núi.
-
Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau
theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc
bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ
Y tế ban hành;
-Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp và diêm nghiệp;
-Thân nhân người lao động làm công hưởng lương theo
quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; xã viên

hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Thông tư 29/2009/TTLT-BYT-BTC:
Đối với đối tượng sau đây đã thực hiện đóng BHYT 6
tháng một lần hoặc một lần cho cả năm, khi Nhà nước
điều chỉnh mức lương tối thiểu thì không phải đóng bổ
sung phần chênh lệch mức đóng do điều chỉnh mức
lương tối thiểu:
-
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp và diêm nghiệp.
-
Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1
Điều 12 Luật BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ
hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp
pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà
người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống
trong cùng hộ gia đình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Thông tư 29/2009/TTLT-BYT-BTC:
Giảm mức đóng BHYT:
-
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
b) Đối tượng sau đây được giảm mức đóng
BHYT khi có từ hai thân nhân trở lên tham gia
BHYT:
Thân nhân của người lao động bao gồm: bố, mẹ
đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc
người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con
đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có

trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ
gia đình.
2) Nhóm đối tượng sẽ do tổ chức BHXH đóng 100% tiền
mua BHYT:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng
tháng: mức đóng = 3% (từ 1/7/2009 đến 31/12/2009). Từ
1/01/2010 mức đóng = 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp
mất sức lao động hàng tháng
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do
bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; mức đóng = 3% (từ
1/7/2009 đến 31/12/2009). Từ 1/01/2010 mức đóng = 4,5%
mức lương lương tối thiểu.
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang
hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; mức đóng =
3% (từ 1/7/2009 đến 31/12/2009). Từ 1/01/2010 mức đóng =
4,5% mức lương lương tối thiểu.

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
- Người đang hưởng trợ cấp
thất nghiệp. mức đóng = 4,5
% mức trợ cấp thất nghiệp
kể từ 1/1/2010.
4) Nhóm đối tượng sẽ do người lao
động đóng:
Thân nhân của người lao động mà
người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng
và sống trong cùng hộ gia đình.
Mức đóng của đối tượng này là 3% mức
lương tối thiểu kể từ ngày 01/01/2014.

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
Luật cũng đã xác định mức trần
đóng BHYT là 6% và giao CP căn
cứ vào tình hình phát triển KT-XH
của đất nước trong từng giai đoạn
cụ thể để quy định mức đóng, mức
hỗ trợ đối với từng nhóm đối
tượng.
Để bảo đảm công bằng giữa
mức đóng và mức thụ hưởng bảo
hiểm y tế giữa nhóm đối tượng,
Luật cũng đã xác định mức tiền
công, tiền lương tối đa để tính mức
đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức
lương tối thiểu.
Phương thức đóng BHYT
- Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng
bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền
đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của
người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo
hiểm y tế.
- Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương
theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người
sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người
lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền
lương, tiền công của người lao động để nộp cùng
một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
-

Định kỳ đóng 6 tháng 1 lần: Người thuộc hộ
gia đình cận nghèo;người thuộc hộ gia đình làm
nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp, xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể
-
Hàng tháng người LĐ đóng cho thân nhân của
người lao động mà NLĐ có trách nhiệm nuôi
dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình
-
Hàng tháng tổ chức BHXH đóng BHYT cho
công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng
tháng; NLĐ đang hưởng chế độ ốm đau do mắc
bệnh cần chữa trị dài ngày.
Luật đã bổ sung thêm đối tượng cận nghèo
vào nhóm đối tượng được thanh toán chi
phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện
lên tuyến trên cũng như loại bỏ các trường
hợp chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS ra khỏi các
trường hợp không được hưởng BHYT.
Theo quy định của Luật, mức hưởng
bảo hiểm y tế được chia thành 3 mức
(100%, 95%, 80%) tùy theo tuyến và nhóm
đối tượng khác nhau.
Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
Cụ thể: Đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ
quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong
lực lượng công an nhân dân; người có công với cách mạng
và thân nhân của đối tượng này; người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp
luật. Trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh

toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
- Đối tượng được hưởng 95% BHYT là người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
- Các đối tượng còn lại sẽ phải thực hiện việc cùng chi trả
chi phí KB,CB và mức được hưởng là 80 % BHYT. Quy định
như vậy vừa thể hiện được sự quan tâm của NN đối với một số
nhóm đối tượng cần có sự ưu tiên, vừa nâng cao trách nhiệm
của người tham gia BH, cơ sở KB,CB và tổ chức BHYT trong
giám sát việc thực hiện bảo hiểm y tế đồng thời chia sẻ gánh
nặng chi phí khám bệnh, chữa bệnh với Quỹ BHYT.
Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
4.2. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi
trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa
gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ
thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản
phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt
giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận
động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
4.2. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
- KB,CB, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề
nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

- KB,CB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- KB,CB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây
nghiện khác.
- KB,CB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp
y tâm thần.
-Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Đây là các quy định xuất phát từ việc bảo đảm cân đối
giữa mức thu và mức chi bảo hiểm y tế.
Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
a) Quyền của người tham gia BHYT
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT .
- Lựa chọn cơ sở KB, CB – BHYT ban đầu
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan
giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp
luật về BHYT .
Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT
c) Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế
- Yêu cầu người SDLĐ, đại diện của người tham gia BHYT, người
tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan
đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện BHYT .
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KB, CB – BHYT; thu hồi, tạm giữ
thẻ BHYT
- Yêu cầu cơ sở KB, CB- BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về

khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định BHYT .
- Từ chối thanh toán chi phí KB, CB – BHYT không đúng quy định của
Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KB, CB - BHYT .
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham
gia BHYT hoàn trả chi phí KB, CB mà tổ chức BHYT đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan NN có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính
sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm PL về BHYT .
Chương VIII - Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT
Việc giải quyết KN, được giải
quyết theo nguyên tắc tự hòa
giải giữa các bên có tranh chấp
về nội dung tranh chấp, trong
trường hợp hòa giải không
thành thì các bên tranh chấp có
quyền khởi kiện tại Tòa án theo
quy định của pháp luật.
Thanh tra, khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm về BHYT
Quy định phương pháp xử lý trong trường hợp cơ
quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách
nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không
đầy đủ theo quy định của pháp luật, thì bị xử lý:
Phải đóng đủ số tiền chưa đóng còn phải nộp số
tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất
cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố; nếu không
thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền
xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín
dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích
tiền từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm
đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo

hiểm y tế.
Thanh tra, khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm về BHYT
Luật cũng xác định thời điểm hoàn thành
lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân là năm
2014.
+ Có 19 nhóm thực hiện từ 01/07/2009.
+ Nhóm học sinh, sinh viên thực hiện từ
01/01/2010
+ Nhóm hộ gia đình nông, lâm, ngư,
diêm nghiệp thực hiện từ 01/01/2012
+ Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể
thực hiện từ 01/01/2014