Luật bảo hiểm y tế: một số vấn đề cần quan tâm potx

- LUẬT BHYT-
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM!
BVĐK GÒ CÔNG TÂY
29/9/2009


Luật BHYT- MỘT SỐ VẦN ĐỀ VẤN ĐỀ
CẦN QUAN TÂM
Tóm lược từ:

-Luật số: 25/2008/QH12 về BHYT, được Quốc hội nước Cộng
hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông
qua ngày 14 tháng 11 năm 2008;

-Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy
định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

-Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày
14/08/2009 hướng dẫn thực hiện BHYT;

-Thông tư số 10/2009/ TT-BYT , ngày 14 tháng 8 năm 2009,
hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển
tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh
( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT)
a.Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB tùy theo mức
độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ
thuật trong KCB theo quy định của Bộ trưởng BYT.
b. Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải

tiếp tục theo dõi, điều trị nhưng vượt quá khả năng đáp ứng về
cơ sở vật chất của cơ sở KCB (tình trạng quá tải) thì cơ sở
KCB được phép chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT
khác có khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đó.

Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh (
KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT)
c. Trường hợp BN đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định,
nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì chuyển đến cơ sở
KCB BHYT nơi chuyển bệnh nhân đến hoặc cơ sở KCB BHYT
ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác nếu cơ sở đó đồng ý tiếp
nhận và điều trị.
d. Trường hợp chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên các địa bàn
giáp ranh do Giám đốc Sở Y tế quy định_ (như qui định cũ )

Thủ tục chuyển tuyến:

Trường hợp chuyển tuyến đúng qui định chuyên môn …

Trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu của BN, cơ sở KCB
nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người
bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí KCB
BHYT khi KCB không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Møc h ëng BHYT (đúng tuyến)

-100% : trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, lực lượng công an
nhân dân, khi khám chữa bệnh ở tuyến xã và khi chi phí cho 1
lần dưới mức 15% lương tối thiểu, tương đương 100.000 đồng
(nếu tuyến xã mà >100.000?).


- 95% : đối tượng hưu trí, trợ cấp mất sức, người dân tộc thiểu
số, bảo trợ xã hội, người nghèo.

- 80% cho các đối tượng khác.

Sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi
phí lớn:
thanh toán 100% chi phí đối với:

Trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước
ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày
01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/08/1945; bà mẹ
Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách
như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức
lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính
sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi
điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

Sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công
an nhân dân và người có công với cách mạng _ nhưng
không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi
phí lớn (tt):

- 95% chi phí đối với đối tượng Người hưởng lương hưu,
trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người thuộc diện
hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định

của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân
tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế -
xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; nhưng không vượt
quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ
kỹ thuật đó.

- 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không
vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng
dịch vụ kỹ thuật đó.

Khám theo yêu cầu:
Quỹ BHYT thanh toán như sau:

70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB
đạt tiêu chuẩn hạng III.

50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB
đạt tiêu chuẩn hạng II.

30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB
đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt.
Tất cả các trường hợp đều không vượt quá 40
tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ
thuật cao, chi phí lớn.

Các trường hợp không được hưởng
BHYT
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được
ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia
đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai
nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

Các trường hợp không được hưởng
BHYT (tt)
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả,
răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận
động trong KCB và phục hồi chức năng.
9. KCB , phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao
động, thảm họa.
10. KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
11. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
12. KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm
thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều 21 luật BHYT. Phạm vi được
hưởng của người tham gia BHYT.
Khoản 1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả
các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh
con;
b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng
quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 (*) của Luật này
trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển
tuyến chuyên môn KT.
(*)
-Người có công với cách mạng
-Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
-Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
-Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
-Trẻ em dưới 6 tuổi.

Đối với tr ờng hợp tai nạn giao thông:
b) Tr ờng hợp ch a xác định đ ợc là có vi phạm pháp luật về
giao thông hay không thì ng ời bị tai nạn giao thông tự
thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế.
c) Quỹ BHYT không thanh toán đối với tr ờng hợp tai nạn
giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và tr ờng
hợp ng ời bị tai nạn giao thông nh ng thuộc phạm vi thanh
toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
* Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các tr
ờng hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của
ng ời sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao
động.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
a. Trẻ em d ới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải
xuất trình thẻ BHYT; tr ờng hợp ch a có thẻ BHYT thì
xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; tr ờng

hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà ch a có giấy
chứng sinh thì thủ tr ởng cơ sở y tế và cha (hoặc mẹ)
hoặc ng ời giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ
bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu
trách nhiệm về việc xác nhận này.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế (tt)
b. Tr ờng hợp cấp cứu, ng ời tham gia BHYT đ ợc khám bệnh, chữa
bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy định (th BHYT
cú nh, hoc giy t chng minh nhõn thõn
; i v i tr em
d i 6 tu i ch ph i xu t
trỡnh
th BHYT ) tr ớc khi ra viện để đ
ợc h ởng quyền lợi BHYT.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế (tt)
c. Tr ờng hợp chuyển tuyến điều trị :. . .
d. Tr ờng hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ
sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu,
thì phải xuất trình các giấy tờ quy định và phải có
giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chỉ
có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong
giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn ng ời bệnh khám lại theo
yêu cầu điều trị khi v ợt quá khả năng chuyên môn
của cơ sở tuyến d ới.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế (tt)
e. Ng ời có thẻ BHYT đi khám bệnh mà không phải trong tình
trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc l u động hoặc đến
tạm trú tại địa ph ơng khác thì đ ợc KCB ban đầu tại cơ sở y tế t
ơng đ ơng với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ và ngoài
việc phải xuất trình các giấy tờ quy định còn phải xuất trình
giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để đ ợc h ởng quyền
lợi theo quy định.

Đối với trẻ em d ới 6 tuổi:
Th BHYT cú giỏ tr s dng n ngy tr 72
thỏng tui.
Đến hết ngày 30/9/2009, các cơ sở y tế chấm
dứt việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
cho trẻ em d ới 6 tuổi theo quy định tại Thông t liên
tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 của
Bộ Tài chính-Bộ Y tế ( h ớng dẫn thực hiện KCB,
quản lý sử dụng và quyết toán kinh phí KCB cho trẻ
em d ới sáu tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế
công lập) để chuyển sang thực hiện thanh toán chi
phí KCB BHYT.

Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng
trong các trường hợp sau đây:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.

Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT:


Thẻ BHYT bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
a) Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT ;
b) Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham
gia bảo hiểm y tế.

Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi
KCB sử dụng thẻ BHYT của người khác. Người có
thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ
và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

Lời cuối cho cuộc tình:

CHÚC QUÍ ĐỒNG NGHIỆP THẬT NHIỀU SỨC KHỎE VÀ

NHẪN NẠI …

ĐỂ…

CÓ THỂ…

THỰC HiỆN TỐT CÔNG TÁC BHYT !!!