12 nhiemleptospira2015oct

BỆNH NHIỄM LEPTOSPIRA
TS.BS. Hoàng Trường
Ths.Bs. Đỗ Cao Vân Anh

MỤC TIÊU
Nêu được những đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhiễm Leptospira
Mô tả được đặc điểm sinh lý bệnh và miễn dịch của nhiễm Leptospira
Mô tả và hiểu được giá trị của các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhiễm Leptospira
Nêu được các xét nghiệm có giá trị chẩn đốn bệnh nhiễm Leptospira
Biết cách chẩn đoán một trường hợp nhiễm Leptospira
Nêu được các biện pháp phòng bệnh nhiễm Leptospira cho cá nhân và cộng đồng.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG
Đại cương
Dịch tễ học
Sinh lý bệnh - giải phẫu bệnh học
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Chẩn đoán
Điều trị
Phòng bệnh

1
1.1

ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa

Nhiễm Leptospira, thuộc nhóm bệnh của súc vật lây sang người, là một bệnh nhiễm trùng
cấp tính tồn thân do xoắn khuẩn Leptospira gây nên. Bệnh mang tính chất nghề nghiệp,
gây tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, có đặc điểm lâm sàng đa dạng với biểu hiện nổi

bật là đau cơ, vàng da và suy thận. Hội chứng Weil là một bệnh cảnh nặng của nhiễm xoắn
khuẩn, đặc trưng bởi xuất huyết, vàng da, suy thận.
1.2

Lịch sử bệnh

Bệnh Leptospirosis lần đầu tiên được mô tả vào năm 1886 bởi Adolf Weil (giáo sư y khoa
người Đức tại đại học Heidelberg) khi ông báo cáo một bệnh truyền nhiễm cấp tính với các
1


triệu chứng lách lớn, vàng da và viêm thận. Sau này tên của ông được lấy để đặt cho một
thể nặng điển hình của bệnh nhiễm Leptospira, gọi là bệnh Weil. Năm 1907 Simpson lần
đầu tiên quan sát được Leptospira từ một lát cắt mô thận của tử thi trong vụ dịch sốt vàng.
Sau 30 năm kể từ khi Adolf Weil đầu tiên mô tả căn bệnh, xoắn khuẩn mới được phân lập
trên chuột bởi Inada và cộng sự vào năm 1816. Hideyo Noguchi, bác sĩ Nhật bản là người
đầu tiên khai sinh tên Leptospira.
Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất, nơi các các hoạt động chủ yếu diễn ra ở dưới các
chiến hào bùn lầy, ngập nước, có nhiều chuột và độngvật gặm nhấm khác sinh sống làm
tăng nguy cơ nhiễm Leptospira. Nhiễm Leptospira đã trở thành bệnh dịch nghiêm trọng,
nguy hiểm và ảnh hưởng rất lớn đến quân đội thời bấy giờ. Đã có nhiều thuật ngữ được sử
dụng mô tả bệnh Leptospirosis thời bấy giờ như sốt xuất huyết Java, sốt bảy ngày, sốt mùa
thu, bệnh Akiyama, sốt vàng da truyền nhiễm và sốt đầm lầy.
Việt Nam, bệnh đã xảy ra ở cả miền Nam và miền Bắc. Viện Pasteur Sài gòn đã phát hiện
bệnh nhiễm Leptospira tại miền Nam từ năm 1936. Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà nội đã phân
lập được nhiều chủng Leptospira trong một vụ dịch lớn ở người tại Công trường Thủy
Điện Thác Bà trong các năm 1960 -1962.
1.3

Tác nhân gây bệnh

Leptospira là từ xuất phát từ gốc Hylạp và Latinh : Leptos có nghĩa là mảnh, và spira là
xoắn, cuộn lại,
Xoắn khuẩn Leptospira thuộc giống Leptospira họ Leptospiraceae. Leptospira có hình
xoắn đều, mảnh, dài 6 - 20 µm, rộng 0,1 µm, di động nhanh có móc ở đi và có hai cơ
quan trông giống cái roi để vi khuẩn dễ dàng xuyên sâu vào tổ chức. Lớp vỏ của vi khuẩn
Leptospira có cấu trúc một phần giống vi khuẩn gram âm và một phần giống vi khuẩn
gram dương. Cấu trúc màng đơi có liposaccharide (LPS) tương tự cấu trúc của vi khuẩn
gram âm, tuy nhiên lớp màng phía trong lại có cấu trúc gần giống với lớp màng của vi
khuẩn gram dương hơn. Lepopsira khó bắt màu nhuộm gram thơng thường, chỉ phát hiện
bằng nhuộm nitrat bạc và qua kính hiển vi nền đen thấy vi khuẩn có màu ánh bạc.
Leptospira cần môi trường nuôi cấy đặc biệt, đủ điều kiện, vi khuẩn mọc sau nhiều tuần
ni cấy. Leptospira có nội tộc đố, khơng có ngoại độc tố.
Leptospira có sức đề kháng yếu, nhạy cảm với nhiệt độ môi trường và môi trường acid.
Các chất sát khuẩn thông thường đều có thể dễ dàng tiêu diệt được vi khuẩn. Xoắn khuẩn
chết trong vòng 56 phút ở nhiệt độ 56 độ C và trong vòng 30 phút ở môi trường acid dạ
dày. Tuy nhiên xoắn khuẩn Leptospira sống dai dẳng hơn 3 tháng trong bùn lầy, nước
đọng nơi có pH kiềm, nhất là nước cống rãnh, ruộng đồng, khe suối.
Có nhiều cách phân loại vi khuẩn Leptospira.
Phân loại theo chủng (species): Trước kia Leptospira được chia thành hai chủng: Chủng
gây bệnh L. interrogans và chủng không gây bệnh L. biflexa. Hiện nay Leptospira được
chia thành 21 chủng khác nhau dựa trên cấu trúc kiểu gen bằng cách phân tích bộ gen của
chủng Leptospira. Trong đó có 11 chủng gây bệnh, 6 chủng không gây bệnh và có 4 chủng
gây bệnh trung gian ( intermediately pathogenic).
Phân loại theo type huyết thanh: Type huyết thanh (serovar) là đơn vị cơ bản để phân biệt
các tác nhân xoắn khuẩn Leptospira gây bệnh. Type huyết thanh được phân chia dựa trên
những điểm giống nhau và khác nhau của kháng nguyên được nhận biết bằng phản ứng
hấp phụ ngưng kết chéo. Mỗi typ huyết thanh sẽ có những kháng nguyên đặc hiệu. Những
type huyết thanh có tính chất kháng ngun tương tự thì được xếp thành một nhóm huyết
2

thanh (serogroup). Có hơn 200 type huyết thanh gây bệnh đã được xác định và chia 25
nhóm huyết thanh. Một số type huyết thanh có xu hướng gây bệnh trên một vật chủ ưa
thích nhất nhất định nào đó, tuy nhiên trên một động vật có thể tồn tại nhiều type huyết
thanh khác nhau.
Bảng 1. Bảng phân loại theo chủng (species) Leptospira dựa vào phân tích cấu trúc sinh
học phân tử sử dụng gen 16S rRNA
Chủng gây bệnh

Chủng gây bệnh trung gian

Chủng không gây bệnh

L. noguchii

L. licerasiae

L. terpstrae

L. borgpetersenii

L. fainei

L. biflexa

L. santarosai

L. inadai

L. wolbachi

L. weilii

L. broomii

L. vanthielii

L. santarosai

L. yanagawae

L. kirschneri

L. meyeri

L. interrogans
L. alstonii
L.alexanderi
L.woffii
L. kmetyi

Chỉ có một số type hay gặp và gây bệnh cho người. Một type huyết thanh có thể gây nhiều
bệnh cảnh khác nhau. Ngược lại, một bệnh cảnh lâm sàng có thể do bất kỳ type nào trong
nhóm gây bệnh tạo nên. Ở Việt Nam, Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà nội đã phân lập được từ
bệnh phẩm của người các chủng Leptospira được liệt kê trong bảng 1. Tác nhân gây bệnh
ở người thường gặp nhất: L. icterohemorragiae,L.batavia,L.grippotyphosa và L. australis.
Bảng 2. Các type huyết thanh hay gặp tại Việt nam
L. canicola

L. ponoma

L. autumnalis

L. mitis

L. grippothyphosa

L. saxkoebing

L. bataviae

L. poi

L. hebdomalis

L. sejroe

L. ictero- haemorrhagiae

L. ponoma

Hai cách phân loại theo chủng (species) và theo type huyết thanh (serovar) khơng hồn
tồn trùng khớp nhau, có những dịng (strains) Leptospira cùng serovar nhưng lại thuộc
các chủng khác nhau. Mặc dù đã có cách phân loại mới theo cấu trúc kiểu gen cung cấp
3


thông tin đầy đủ và chính xác hơn nhưng cách phân loại theo type huyết thanh hiện vẫn
được sử dụng cho mục đích dịch tễ học và lâm sàng.

2
2.1

DỊCH TỄ HỌC
Nguồn bệnh

Nguồn bệnh là động vật mang xoắn khuẩn, người chỉ mắc bệnh ngẫu nhiên chứ không phải
nguồn bệnh.
Leptospira là xoắn khuẩn duy nhất có thể sống và tồn tại tự do trong môi trường tự nhiên
(môi trường nước ngọt). Hai loại xoắn khuẩn khác là Treponema pallidum chỉ tìm thấy ở
người và xoắn khuẩn Borrelia chỉ được tìm thấy ở động vật chân khớp và động vật có vú.
Leptospira chỉ có thể sống sót và tồn tại được ở môi trường nước ngọt và nhanh chóng bị
chết khi chuyển qua môi trường nước mặn. Leptospira tồn tại trong thận của động vật bị
nhiễm, và được thải ra môi trường ngoài qua nước tiểu. Đây là nguồn bệnh giúp duy trì sự
hiện diện của xoắn khuẩn trong thiên nhiên. Nhiễm Leptospira là bệnh của động vật, tính
tới nay có trên 100 loài động vật có vú có khả nặng bị nhiễm loại xoắn khuẩn này, tuy
nhiên nguồn lây bệnh quan trọng nhất cho người là các động vật gặm nhấm như chuột và
gia súc như chó, heo, trâu, bị. Nhiễm Leptospira ở động vật gặm nhấm thường không biểu
hiện triệu chứng, trong khi gia súc nhiễm Leptospira thường có biểu hiện triệu chứng và cả
hai nhóm động vật này này đều thải vi khuẩn qua nước tiểu khi bị nhiễm Leptospira. Ngay
cả khi gia súc đã được chủng ngừa vaccin thì vẫn bị nhiễm Leptospira ở dạng không triệu
chứng và vẫn tiếp tục thải Leptospira ra nước tiểu. Nguồn nước nhiễm bẩn (nhiễm nước
tiểu chứa Leptospira) là nguồn lây bệnh cho người quan trọng nhất.
2.2

Đường lây truyền

Nhiễm Leptospira là bệnh của súc vật truyền sang người nên con người thường là chặng
cuối cùng của nhiễm Leptospira và hiện tượng lây bệnh từ người sang người là rất hiếm.

Leptospira được thải qua nước tiểu ra mơi trường, có thể sống trong nước, bùn nhiều
tháng. Bệnh có thể phát triển thành dịch do nước bị nhiễm xoắn khuẩn.
Đường xâm nhập của xoắn khuẩn này là qua da bị sây sát sẵn (đặc biệt ở bàn chân) và/hoặc
qua niêm mạc (không bắt buộc phải có tổn thương ở niêm mạc có sẵn), đặc biệt niêm mạc
hầu họng và kết mạc.
Xoắn khuẩn Leptospira có tính đề kháng kém với môi trường nóng khô. Leptospira dễ
dàng bị tiêu diệt bởi dịch acid dạ dày, bởi muối mật. Nhiễm Leptospira chỉ có thể xảy ra
khi tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu, máu, tổ chức của động vật bị nhiễm bệnh. Người chỉ
mắc bệnh khi tiếp xúc với đất, nước có xoắn khuẩn thải ra từ nước tiểu động vật hay từ
máu hoặc xác động vật mắc bệnh.
Uống nước bị nhiễm khuẩn cũng có nguy cơ bị nhiễm xoắn khuẩn này do vi khuẩn xâm
nhập vào cơ thể qua niêm mạc hầu họng và thực quản. Xoắn khuẩn cũng có thể xâm nhập
qua niêm mạc hơ hấp do hít (vào phổi) phải chất tiết nhiễm Leptospira.

4


2.3

Cơ thể cảm thụ

Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên bệnh này mang tính chất nghề
nghiệp, hay xảy ra ở người làm nghề chăn nuôi gia súc, làm ruộng, công nhân nạo vét
cống, giết mổ súc vật, công nhân làm việc ở các công trường xây dựng thủy điện, và cũng
thường gặp ở các đơn vị quân đội khi hành quân qua các vùng bùn lầy hoặc rừng.
Bệnh thường xảy ra nhiều vào mùa mưa, trong mùa mưa do tình trạng úng ngập xảy ra
thường xuyên và ở nhiều nơi bất kỳ ai cũng có thể nhiễm bệnh. Do tính chất lây nhiễm như
trên nên bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn và lứa tuổi từ 10 đến 50 tuổi hay bị mắc bệnh
nhất.
Gần đây nhiễm Leptospira xảy ra nhiều ở các nước phát triển và bệnh có liên quan đến các

đối tượng như trẻ em, học sinh và người sống ở thành thị có lẽ do nguồn lây từ chó mèo và
vật nuôi kiểng khác.
2.4

Miễn dịch

Chuyển huyết thanh (xuất hiện kháng thể) có thể xảy ra rất sớm vào khoảng ngày thứ 5 đến
ngày thứ 7 sau khi khởi phát nhưng đôi khi xảy ra sau ngày thứ 10 của bệnh hoặc xảy ra
muộn hơn nữa. Bệnh nhân bị nhiễm Leptospira có thể tạo ra các kháng thể phản ứng lại
với nhiều type huyết thanh khác nhau. Hiện tượng này gọi là phản ứng chéo (crossreaction), thường quan sát thấy trong giai đoạn khởi bệnh. Sau giai đoạn cấp của bệnh, các
kháng thể phản ứng chéo sẽ mất đi dần khi đáp ứng miễn dịch đặc hiệu sớm xuất hiện,
khoảng sau vài tuần hoặc vài tháng của bệnh và khi đó các kháng thể chuyên biệt serovar
và serogroup (serogroup- and serovar-specific antibodies) xuất hiện và thường tồn tại
trong vài năm. Đáp ứng của kháng thể IgG có nhiều mức độ khác nhau: khơng phát hiện
được hoặc phát hiện được chỉ trong một khoảng thời gian ngắn hoặc tồn tại kéo dài trong
nhiều năm.
Hiệu quả bảo vệ của kháng thể: Các kháng thể chuyên biệt serovar có hiệu quả bảo vệ và
trong thời gian mà nồng độ kháng thể chuyên biệt còn đủ cao thì bệnh nhân khơng bị tái
nhiễm cùng serovar. Các kháng thể được kích hoạt khi nhiễm trùng một serovar nào đó thì
khơng đủ hiệu quả bảo vệ cho cơ thể khi bị nhiễm những serovars khác.
2.5

Tình hình nhiễm Leptospira trên thế giới và Việt nam

Nhiễm Leptospira có ở khắp nơi trên thế giới, thường gặp chủ yếu các nước vùng nhiệt đới
, nơi khí hậu cũng như điều kiện vệ sinh thấp kém thích hợp cho xoắn khuẩn sống và phát
triển. Bệnh Leptospira tồn tại quanh năm tại Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi, Bắc Mỹ
và Trung Mỹ. Mặc dù gần đây việc báo cáo về nhiễm Leptospira đã được cải thiện đáng
kể, nhưng số liệu thống kê về bệnh lý này vẫn thấp hơn con số thực tế rất nhiều. Năm
1999 có khoảng 500,000 trường hợp nhiễm Leptospira được báo cáo tại Trung quốc với tỉ

lệ tử vong khoảng từ 1%-8%. Cũng trong năm đó,hơn 28,000 trường hợp được ghi nhận tại
Brazil với tỉ lệ mới mắc khoảng 01 phần ngàn. Tại Ấn độ tỉ lệ huyết thanh dương tính đối
với Leptospira thay đổi từ 3.1 %-25.6% tổng số trường hợp có sốt phải nhập viện trong
năm 2000-2001. Năm 2000 một đợt dịch nhỏ bùng phát trong quần thể các vận động viên
tham gia môn điền kinh phối hợp tại đai hội thể thao Sabah 2000, Malaysia nguyên nhân là
do nguồn nước của sông gần đó bị nhiễm Leptospira. Cuối thập kỷ 80 tại quần đảo
Adaman của Ấn độ, xuât hiện những đợt dịch sốt kèm xuất huyết xuất hiện đều đặn vào
5


tháng 10 đến tháng 12 hàng năm . Trong vụ dịch đó các ca tử vong có bệnh cảnh khá tương
tự nhau : suy hơ hấp cấp với ói ra máu kèm xuất huyết các cơ quan khác. Trong vòng nhiều
năm từ khi xảy ra vụ dịch, người ta không rõ nguyên nhân tại sao và bệnh được đặt tên là
sốt xuất huyết Andanam (Andamam hemorrahgic fever) và được nghí là do tác nhân siêu
vi. Mãi tới năm 1993 thì tác nhân gây ra vụ dich mới được xác định là xoắn khuẩn
Leptospira.
Tại việt nam có nhiều ổ dịch lưu hành ở Lương Sơn –Hồ Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây
Nguyên.

3
3.1

SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
Sinh lý bệnh

Khi kháng thể đã hình thành, Leptospira bị loại trừ ở mọi nơi trong cơ thể trừ mắt, ống
thận nơi chúng có thể tồn tại hàng tuần, hàng tháng. Sự tồn tại của Leptospira ở mắt gây
viêm mống mắt cấp và mãn tính. Đáp ứng miễn dịch tồn thân có tác dụng loại trừ xoắn
khuẩn nhưng cũng gây nên phản ứng viêm mạnh.
Quá trình xâm nhập và gây bệnh của xoắn khuẩn Leptospira có thể tóm tắt thành các giai

đoạn theo trình tự như sau
Xâm nhập vào máu
Sau khi xuyên các vết trầy sướt ở da và niêm mạc, xoắn trùng Leptospira đi vào máu và ở
tại đây trong những ngày đầu của bệnh. Vi khuẩn xâm nhập qua da đã bị tổn thương nhưng
không làm trầm trọng thêm các tổn thương đó nên ít được bệnh nhân để ý đến.
Xâm nhập nội tạng
Nhờ tính chất di chuyển xoắn ốc mà Leptospira có thể dễ dàng lách qua các mơ liên kết
đến các nội tạng và xâm nhập bất thường vào nhiều cơ quan, đặc biệt là gan, thận, thượng
thận.
Xuất hiện ngưng kết phức hợp kháng nguyên - kháng thể
Trong giai đoạn tiếp theo, Leptospira cư trú trong gan, thận, cơ tim, thượng thận, mạch
máu não v.v… từ ngày thứ 8 -10 của bệnh. Người ta có thể phân lập Leptospira từ máu và
dịch não tuỷ từ 4 đến 10 ngày đầu của bệnh. Có một điều cịn chưa thể giải thích được là
tại sao Leptospira có mặt trong dịch não tuỷ mà không gây nên viêm màng não trong giai
đoạn này. Trong giai đoạn này thường không có biểu hiện viêm màng não trên lâm sàng.
Dấu hiệu viêm màng não thường chỉ xuất hiện trễ hơn khi hiệu giá kháng thể trong huyết
thanh bắt đầu gia tăng và điều này gợi ý viêm màng não có lẽ do cơ chế miễn dịch.
Xuất hiện các ngưng kết phức hợp kháng nguyên - kháng thể tại các tạng do cơ thể phản
ứng lại tình trạng nhiễm Leptospira bằng cách tạo ra các kháng thể đặc hiệu kháng
Leptospira. Chuyển huyết thanh (seroconversion) có thể xảy ra rất sớm vào khoảng ngày
thứ 5 đến ngày thứ 7 sau khi khởi phát nhưng đôi khi xảy ra sau ngày thứ 10 của bệnh hoặc
xảy ra muộn hơn nữa.

6


Bài tiết mầm bệnh
Do đáp ứng miễn dịch của ký chủ, xoắn khuẩn được loại bỏ khỏi cơ thể. Giai đoạn bài tiết
Leptospira theo nước tiểu thường kéo dài vài tuần. Các kháng thể chuyên biệt serovar tồn
tại từ vài tháng tới vài năm.

Hình 1. Sơ đồ tóm tắt sinh lý bệnh nhiễm Leptospira.

3.2

Giải phẫu bệnh

Những tổn thương đa cơ quan là do nhiều yếu tố kết hợp : các chất ly giải của Leptospira
(hyaluronidase, nội độc tố … và phức hợp miễn dịch lưu hành). Các tổn thương đa cơ quan
gây ra các rối loạn chức năng vàng da, suy thận là do tác động gây độc của Leptospira; do
phức hợp miễn dịch, và do thiếu oxy vì tắc nghẽn các mao mạch (thường tổn thương nhiều
nhất ở mao mạch cầu thận).
Gan: Gan sưng to, màu vàng đậm do thm sc t mt. Hoại tử trung tâm tiểu thuỳ, kèm
các tế bào Kuffer phình to. Tuy nhiªn Ýt thÊy có hoại tử tế bào gan nặng nề.
Thận: Thận hơi to, màu đậm, sung huyết, có tổn thương thối hóa nhẹ ở ống thận, nhưng
cầu thận bình thường. ở thận Leptospira xâm nhập vào khoảng kẽ, ống thận gây viêm
khoảng kẽ và hoại tử ống thận. Giảm thể tích tuần hồn do thiếu nước hoặc tăng thấm
thành mạch cũng có thể dẫn đến suy thận. Nguyên nhân chính của tổn thương ống thận có
lẽ do thiều oxy máu hoặc tác động gây độc trực tiếp của Leptospira. Các biến đổi của hiện
tượng viêm tại thận có thể thấy ở giai đoạn muộn, có phức hợp miễn dịch lưu hành và sự
lắng đọng bổ thể tại cầu thận, gợi ý viêm vi cầu thận do phức hợp miễn dịch.
Não: Leptospira có thể tìm thấy dễ dàng trong dịch não tuỷ vào tuần đầu của bệnh, thường
lúc đó khơng có dấu màng não. Biểu hiện viêm màng não chỉ xuất hiện khi nồng độ kháng
thể trong huyết thanh bắt đầu tăng, khi đó Leptospira đã biến mất trong dịch não tuỷ. Điều
này gợi ý viêm màng não có lẽ do phản ứng kháng nguyên- kháng thể.
7


Cơ: Mặc dù đau cơ xuất hiện sớm và trầm trọng nhưng thay đổi mô học thường không
đáng kể. Các tế bào cơ thường thường phù và thành lập nhiều không bào. Giai đoạn khỏi
bệnh nhiều sợi cơ mới được thành lập.

4

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nhiều trường hợp nhiễm Leptospira không triệu chứng, tỉ lệ này thay đổi từ khoảng 37%70% tùy theo tác giả. Trong những trường hợp nhiễm Leptospira có triệu chứng, biểu hiện
lâm sàng rất khác nhau từ thể rất nhẹ (giả cúm) tới thể nặng (hội chứng Weil) thậm chí tử
vong nếu điều trị khơng kịp thời. Thể có triệu chứng được chia làm hai bệnh cảnh lâm sàng
riêng biệt: Thể không vàng da, hay gọi là thể nhẹ, chiếm hơn 90% trường hợp, thể này
thường dễ bị bỏ sót chẩn đốn hoặc chẩn đốn nhầm với bệnh lý khác (nhiễm siêu vi,
cúm..). Thể vàng da (thể nặng), có hoặc khơng đi kèm với các biểu hiện khác, chiếm
khoảng 5-10% trường hợp trong đó điển hình là hội chứng Weils với vàng da sậm, suy
thận, xuất huyết với tỉ lệ tử vong cao. Khơng có thể lâm sàng đặc trưng cho từng chủng
Leptospira, mặc dù có vài serova có khuynh hướng gây bệnh nặng hơn các serova khác.
Nhiễm Leptospira (bao gồm thể không vàng da và thể vàng da) thường diễn biến hai pha:
pha nhiễm xoắn khuẩn huyết và pha miễn dịch. Đôi khi sự phân tách hai pha không phải
lúc nào cũng rõ rệt, và không phải tất cả các trường hợp nhẹ ln ln có pha thứ 2 (pha
miễn dịch).
4.1
4.1.1

Lâm sàng thể điển hình
Giai đoạn ủ bệnh

Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài từ 1 đến 2 tuần có thể thay đổi từ 2 đến 26 ngày. Thời
gian ủ bệnh phụ thuộc vào độc lực, số lượng và tốc độ phát triển của vi khuẩn. Nếu miễn
dịch đủ mạnh sẽ loại bỏ Leptospira khỏi cơ thể và không biểu hiện triệu chứng. Ngược lại
sẽ xuất hiện triệu chứng sau giai đoạn ủ bệnh.
4.1.2

Pha nhiễm xoắn khuẩn huyết

Khoảng 2 – 3 ngày trước khi lên cơn sốt, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tiền triệu
như: khó chịu, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đau nhức ở ngực, lưng,
bụng, các khớp và xương, chán ăn, buồn nơn, nơn, có cảm giác như nước lạnh chảy dọc
xuống lưng và sốt nhẹ. Sốt có thể phát hiện được 2 – 3 giờ trước khi lên cơn. Trong giai
đoạn này xoắn khuẩn xuất hiện trong máu và dịch não tủy. Các triệu chứng thường kéo dài
3-7 ngày và sau đó tự thuyên giảm.
Bệnh biểu hiện cấp giống như cúm với sốt. Sốt thường rất cao: 39-400C, thường kèm lạnh
run. Sốt liên tục hoặc dao động. Nhức đầu nhiều vùng trán, thái dương và chẩm. Có thể có
buồn nơn hoặc nơn và nặng hơn là li bì, vật vã mê sảng.
Bệnh nhân than nhức mỏi, đau các cơ rất nổi bật và rõ rệt, nhất là các cơ vùng đùi, cơ lưng,
cẳng chân, cơ thẳng bụng. Đau tự nhiên và tăng nhiều hơn khi xoa bóp, đau nhiều làm cho
bệnh nhân khơng dám đi lại, khơng dám ngồi dậy hoặc đi lại rất khó khăn. Triệu chứng đau
cơ là dấu hiệu quan trọng giúp ích cho chẩn đoán nhiễm Leptospira. Đau cơ thường kết
hợp với tăng vừa phải CK, tổn thương cơ vân bản thân nó khơng đủ để gây ra suy thận cấp.
Da niêm mạc xung huyết dãn mạch rõ, mắt đỏ rực, có nhiều tia máu giống như mắt cá. Kết
mạc mắt đỏ xung huyết nhưng không đổ ghèn như viêm kết mạc do siêu vi (đau mắt đỏ).
8


Cuối giai đoạn này sốt và các triệu chứng tự thuyên giảm (hoặc hết hẳn sốt) tạm thời
khoảng 1-3 ngày sau đó sốt trở lạivà các triệu chứng nặng hơn và bệnh đã bắt đầu bước
qua giai đoạn tiếp theo: Pha miễn dịch.
Một số trương hợp thể nhiễm Leptospira nhẹ (không vàng da) sốt và các triệu chứng tự
thuyên giảm và khỏi bệnh luôn và không bước qua giai đoạn miễn dịch.
4.1.3

Giai đoạn miễn dịch

Kéo dài từ 4 đến 30 ngày, đôi khi dài hơn. Xoắn khuẩn bị loại trừ trong máu và dịch não
tuỷ nhưng vẫn còn khu trú trong thận hoặc xâm lấn vào các tạng khác, tùy vào đáp ứng
miễn dịch của cơ thể . Giai đoạn này có sự hiện diện của kháng thể trong máu và xuất hiện
viêm màng não vô khuẩn, viêm mống mắt, phát ban và trong những thể nặng có viêm gan,
viêm thận.
4.1.3.1 Nhiễm Leptospira thể không vàng da
Trong nhiều trường hợp nhiễm Leptospira, các triệu chứng khơng cịn hoặc cải thiện rất
nhiều trước khi bước sang giai đoạn miễn dịch. Các triệu chứng chỉ tồn tại thêm vài ngày
(đôi khi kéo dài tới vài ba tuần) rồi tự biến mất. Sốt và đau cơ giảm nhiều so với pha nhiễm
xoắn khuẩn huyết.
Bệnh nhân có thể phát ban dạng hồng ban, dát hoặc dát sẩn hồng ban, mề đay hoặc ban
xuất huyết dạng chấm vào cuối giai đoạn nhiễm trùng huyết hoặc đầu giai đoạn miễn dịch,
ban tồn tại vài ngày và biến mất không để lại dấu vết.
Một dấu hiệu nổi bật trong giai đoạn này đó là sự xuất hiện của viêm màng não vô trùng
(chiếm khoảng dưới 15% trường hợp, thường ở trẻ em) . Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là
lympho như trường hợp viêm màng não virus. Tuy nhiên trong máu cơng thức bạch cầu có
thể vẫn cao, chủ yếu đa nhân trung tính. Triệu chứng viêm màng não thường tồn tại vài
ngày rồi hết nhưng cũng có thể kéo dài tới hàng tuần.
Ngồi ra bệnh nhân có thể bị viêm mống mắt thường xuất hiện trễ khoảng vài tháng từ khi
khởi bệnh, những cũng có thể xuất hiện sớm ngay tuần thứ 3 của bệnh. Rối loạn thận kín
đáo, xét nghiệm nước tiểu chỉ phát hiện có protein, hồng cầu.
Tử vong hiếm gặp trong thể khơng vàng da, tỉ lệ tử vong khoảng 2.4%.
4.1.3.2 Thể vàng da của nhiễm Leptospira (Hội Chứng Weil)
Trong giai đoạn đầu của bệnh ( pha nhiễm trùng huyết) không thể phân biệt trên lâm sàng
giữa thể nặng và thể nhẹ. Thể nặng của nhiễm Leptospira thường gặp trong nhiễm L.
interohaemorhagiae nhưng cũng có thể gặp trong bất kỳ nhóm huyết thanh nào, biểu hiện
vàng da, suy chức năng gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn mê và tử vong khoảng 5 - 15%
có khi cịn cao hơn (harrison). Ở thể nặng pha miễn dịch kéo dài khoảng một đến 2 tuần,
có thể tới 1 tháng. Biểu hiện lâm sàng ngoài các triệu chứng đã có ở pha nhiễm trùng
huyết xuất hiện thêm các biểu hiện sau:

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn: Sốt cao lạnh run,liên tục và nặng nề hơn,
kéo dài liên tục từ pha nhiễm khuẩn huyết qua pha miễn dịch và thường khơng có giai đoạn
9


tạm ngưng sốt (vẫn thường gặp trong thể không vàng da). Nếu sốt có giảm, thì chỉ giảm
chút ít và ít khi nào nhiệt độ trở về bình thường. Tri giác biến đổi nặng nề hơn với biểu
hiện vật vã, li bì, mê sảng..Mạch nhanh hơn, huyết áp có thể hạ hoặc dao động.
Đau cơ tăng lên, đau dữ dội.
Tổn thương gan:Vàng da tắc mật xuất hiện vào ngày 4-9 của bệnh, vàng da sậm tăng dần
kết hợp với da niêm sung huyết tạo hình ảnh màu vàng chói da cam rất đặc trưng của
nhiễm Leptospira. Vàng da nặng nhưng không đi kèm với tổn thương tế bào gan nặng,
men gan thường tăng ít hơn 5 lần so với trị số bình thường. Ít khi nào bệnh nhân tử vong
do suy gan. Men gan tăng nhẹ. Gan to cấp tính. 20% trường hợp có lách to.
Tổn thương thận: Suy thận thường xuất hiện vào tuần thứ 2 của bệnh do xoắn khuẩn xâm
nhập gây viêm thận kẽ và ống thận. Hạ thể tích máu và giảm tưới máu thận dẫn đến hoại tử
ống thận cấp biểu hiện bằng thiểu niệu và vô niệu. Khởi đầu suy thận thường hạ kali máu
đơn độc rồi thiểu niệu và vô niệu. Đôi khi suy thận có thể xảy ra sớm ngay trong giai đọan
nhiễm khuẩn huyết và kéo dài qua giai đoạn miễn dịch, khơng có giai đọan hồi phục tạm
thời. Tổn thương thận khởi đầu bằng thể suy thận không thiểu niệu kèm giảm kali máu,.
Tổn thương ống thận tới sớm trước khi có giảm độ lọc cầu thận giải thích hiện tượng
này:Tổn thương ống thận làm giảm khả năng hấp thu natri tại ống lượn gần nên gây phản
xa tăng hấp thu natri tại ống lượn xa kèm tăng thải kali vào lòng ống thận gây hạ Kali máu.
Tỉ lệ tử vong trong thể vàng da kèm suy thận cấp khoảng 22%.
Xuất huyết: Xuất huyết nhiều nơi: Kết mạc mắt, niêm mạc mũi, niêm mạc ống tiêu hóa,
niêm mạc niệu -sinh dục, xuất huyết dưới da.
Các biểu hiện khác ít gặp hơn: Tiêu cơ vân, tán huyết, viêm cơ tim, viêm màng ngoài
tim, suy tim, sốc do tim, suy đa phủ tạng có thể gặp trong nhiễm Leptospira thể nặng.
Một loại tổn thương rất nổi bật và tương đối ít gặp là xuất huyết nhu mô phổi nặng
(Severe pulmonary hemorrhage syndrome : SPHS). SPHS biểu hiện đặc trưng bởi ho ra

máu, viêm phổi đốm trên phim Xquang phổi và suy hô hấp. Trong tất cả các ca tử vong
đều có hội chứng ARDS và đông đặc hai bên phổi. Hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng như
nhau và tỉ lệ tử vong rất cao. SPHS có thể xuất hiện cùng lúc với xuất hiện triệu chứng ho
ngay trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết mà khơng có biểu hiện của tổn thương gan thận đi
kèm. Trước kia được bệnh lý này gọi là sốt xuất huyết Andaman do tác nhân virus trước
khi tác nhân Leptospira được xác nhận vào năm 1993. Hiện nay nguyên nhân tử vong do
xuất huyết phổi nặng trên bệnh nhân nhiễm Leptospira đã được báo cáo khá thường xuyên
tại Hàn quốc, Trung quốc, Ấn độ và Nicaragua.
Nói tóm lại biểu hiện lâm sàng của nhiễm Leptospira rất đa dạng, nhưng bệnh thường có
biểu hiện dưới bốn dạng như sau: 1.Thể nhẹ giống cảm cúm 2. Hội chứng weills với vàng
da suy thận xuất huyết và viêm cơ tim..3.Viêm màng não và 4. Xuất huyết nhu mô phổi
nặng kèm suy hô hấp.

10


5
5.1

CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu

Bạch cầu máu thường tăng đến khoảng 12 -15.000 /mm3, đa số là đa nhân trung tính. Bệnh
càng nặng, bạch cầu càng cao (> 20.000 /mm3 máu). Nhưng cũng có trường hợp bạch cầu
máu có giá trị bình thường.
Thiếu máu nhẹ và giảm tiểu cầu cũng thường gặp. Giảm tiểu cầu gặp hơn 50% trường hợp
và thường đi kèm với suy thận. Giảm tiểu cầu thường gặp ở nhóm bệnh có vàng da. Một
nghiên cứu tại Thailand cho thấy số lượng tiểu cầu ở nhóm nhiễm Leptospira không vàng
da khoảng 128.000 ± 77.000 /mm3 máu, trong khi đó ở nhóm có vàng da thì số lượng tiểu
cầu là 14.300 ± 7.280 /mm3 máu. Nói chung rất hiếm khi nào tự bản thân giảm tiểu cầu có

thể gây nên xuất huyết trầm trọng.
5.2

Tổng phân tích nước tiểu

Hemoglobin niệu, hồng cầu, trụ hạt, các cặn lắng của hồng cầu và các mảnh của tế bào
ống. Các biến đổi này mất đi sau 7 -10 ngày trong các thể nhẹ. Đạm niệu thường dưới
1g/24giờ.
5.3

Chức năng thận

Tổn thương thận thường bắt đầu với suy thận không thiểu niệu kèm giảm kali máu, sau đó
là thể suy thận thiểu niệu và vô niệu ở giai đoạn sau. Suy thận không thiểu niệu với biểu
hiện duy nhất là giảm kali máu là nét đặc biệt của nhiễm Leptospira. Đây có thể là một chỉ
điểm sớm giúp hướng tới chẩn đoán Leptospira. Thể suy thận kèm thiểu niệu vô niệu
thường nằm trong thể bệnh đi kèm với tăng bilirubin máu. Hạ kalimau rất thường gặp
trong nhiễm Leptospira chiếm 45-74% ca nhiễm Leptospira phải nhập viện và thường phải
bù kali bằng đường tĩnh mạch..
5.4

Chức năng gan

Các men transaminase tăng vừa: AST, ALT (AST tăng nhiều hơn ALT) thường tăng dưới
5 lần trị số bình thường. Bilirubine toàn phần tăng cao đến 15 - 20mg% và thường dưới 20
lần trị số bình thường.
5.5

Chẩn đốn vi sinh

Xác định chẩn đốn nhiễm Leptospira địi hỏi phải làm chẩn đoán vi sinh.
Chẩn đoán chắc chắn khi xác định có sự hiện diện của vi khuẩn qua bởi ni cấy, phát hiện
được ADN hoặc kháng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn trong dịch hay mô của cơ thể ký
chủ. Phương pháp quan sát trực tiếp xoắn khuẩn trong máu hay nước tiểu dưới kính hiển vi
nền đen có thể cho phép chẩn đốn nhanh tuy nhiên khơng được khuyến cáo sử dụng như
một chẩn đốn xác định vì có rất nhiều yếu tố gây ra dương tính giả, phương pháp soi này
có độ nhạy ( 40,2%) và độ dặc hiệu (60,1%) thấp.
Leptospira mọc rất chậm trên môi trường nuôi cấy. Cấy phân lập vì thế tốn nhiều thời gian,
khoảng 2-4 tuần (có thể thay đổi từ 1 tuần tới 6 tháng sau), nên khơng kịp để giúp ích cho
điều trị.Cấy phân lập vi khuân có ý nghĩa hồi cứu và giúp phân loại được serova. Cấy máu
chỉ dương tính trong tuần đầu của bệnh (giai đoạn nhiễm khuẩn huyết) còn cấy nước tiểu
11


thì vẫn có thể dương tính khi bệnh đã khỏi vì vi khuẩn có thể tồn tại lâu dài trong ống thận
sau khi đã khỏi bệnh trên lâm sàng. PCR là xét nghiệm có độ chính xác cao cho phép phát
hiện chuỗi DNA của Leptospira. Tuy nhiên chỉ thực hiện ở các trung tâm lớn với mục đích
nghiên cứu và kết quả PCR âm tính cũng khơng thể loại trừ bệnh vì nếu có thể ngưỡng vi
khuẩn máu đủ q thấp không thể phát hiện được bằng kỹ thuật PCR. Cho tới nay xét
nghiệm PCR chẩn đốn leptospria chưa có trên thị trường.
5.6

Chẩn đoán huyết thanh học

Phát hiện kháng thể đặc hiệu chống lại Leptospira. Nên thường chỉ dương tính ở pha miễn
dịch (tuần thư 2 trở đi)
Cho tới hiện nay xét nghiệm vi ngưng kết (MAT : microscopic agglutination test) vẫn là
tiểu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm Leptospira tại Mĩ và nhiều nước khác trên thế giới
trong đó có Việt nam. MAT gồm một bộ gồm 26 loại kháng thể tương ứng với 26 serovar
của Leptospira. Tuy nhiên MAT dương tính cũng khơng cho phép xác định nhiễm serovar

nào vì một vi khuẩn Leptospira thuộc serovar này có thể tạo ra kháng thể có phản ứng chéo
(ngưng kết) với kháng nguyên của xoắn khuẩn thuộc serovar khác. MAT là xét nghiệm mà
việc giải thích kết quả khá phức tạp do phản ứng chéo giữa các nhóm huyết thanh
(serovar). Phản ứng chéo còn liên quan với nhiễm giang mai, sốt hồi qui, viêm gan siêu vi,
nhiễm HIV, nhiễm legionella và bệnh tự miễn. MAT được coi là dương tính khi hiệu giá
kháng thể gia tăng theo thời gian (tăng gấp bốn lần sau 2 tuần), hoặc hiệu giá kháng thể gia
tăng cao ngay lần thử đầu tiên : > 1/200 tại vùng không phải là dịch lưu hành và mức độ
pha loãng phải cao hơn nữa ở vùng dịch lưu hành. Ở Việt nam khoảng trên 1/400 (viện
Pasteur) thì coi là dương tính. Hiệu giá >1/800 là bằng chứng vững chắc chẩn đốn nhiễm
Leptospira khi có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp.
Mac-ELISA, dot-ELISA, ngưng kết hồng cầu gián tiếp,test ELISA ( enzyme-linked immunoabsorbent assay) : có thể cho kết quả dương tính sớm hơn (ngay từ ngày thứ 5 của bệnh)
và nhạy hơn MAT nhưng đắt tiền. Hiện vẫn cịn sử dụng rất hạn chế, chỉ có thể làm ở các
phòng xét nghiệm chuyên sâu.
Bảng 2: Các xét nghiệm chẩn đốn nhiễm Leptospira
Xét nghiệm

Độ
nhạy

Độ đặc
hiệu

Cấy

5-50%

Soi dưới kính
hiển vi nền đen

Ưu điểm

Khuyết điểm

Giá

100%

Thời gian lâu và địi hỏi
người có kinh nghiệm

++

10 vi
khuẩn/m
l

Khẳng định
chẩn đoán

Kém

Nhanh, chẩn
đoán sớm

Tin cậy thấp, Cần phải được
khẳng định lại kết quả

+

90%

>90%

Khó làm, diễn giải phức tạp,
Labo chuyên sâu

+++

ELISA

>90%

85-90%

Cần được khẳng định lại
bằng MAT

++

Lateral flow test

81%

96%

Cần được khẳng định lại
bằng MAT

++

Test ngưng kết
latex

82%

85%

PCR

99%

93%

Tiêu chuẩn
vàng
Kết quả tương
đối nhanh (12h)
Dễ làm, kết
quả nhanh (10
phút)
Dễ làm, nhanh
(30 giây)
Chẩn đoán
sớm

Vi ngưng kết
MAT

4

12

Cần được khẳng định lại
bằng MAT
Chỉ vài test đã được kiểm
định, labo chuyên sâu

++
+++


6

CHẨN ĐOÁN

6.1

Chẩn đoán xác định

Nhiễm Leptospira cũng giống như các bệnh truyền nhiễm đều được chẩn đoán dựa vào yếu
tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.
6.1.1

Dịch tễ

Tiền sử có tiếp xúc với nguồn bệnh trong vịng 1 tháng
Nghề nghiệp nguy cơ
Sống trong khu dân cư đang có dịch .
6.1.2

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột
Đau cơ rõ rệt
Da niêm sung huyết, đặc biệt là sung huyết kết mạc hai bên
Vàng da cam
Tổn thương thận.
6.1.3

Cận lâm sàng

Bạch cầu máu tăng cao chuyển trái
Giảm tiểu cầu
CPK tăng cao
Hạ kali máu
Huyết thanh chẩn đốn Leptospira dương tính
Cấy phân lập được Leptospira.

13


Tiêu chuẩn Faine

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Tiêu chuẩn Faine hiệu chỉnh

PHẦN A: LÂM SÀNG
Dấu hiệu
Điểm
Dấu hiệu
Điểm
Nhức đầu
2
Sốt cao >39 độ C
2
Sung huyết kết mạc
2
Phản ứng màng não
4
Đau cơ
4
Sung huyết kết mạc + phản ứng màng
10
não + đau cơ
Tương tự tiêu chuẩn Faine
Vàng da
1
Albumin niệu hoặc urê (nitrogen) niệu
2
dương tính
PHẦN B: DỊCH TỄ HỌC
Mùa mưa

5
Có tiếp xúc với động vật hoặc tiếp xúc
Tiếp xúc với môi trường lây
4
với nguồn nước bị lây nhiễm
10
nhiễm
Tiếp xúc động vật
1
PHẦN C: CẬN LÂM SÀNG
Huyết thanh chẩn đoán
Trong vùng dịch lưu hành
MAT dương tính trong 1 mẫu duy
ELISA IgM dương tính*
2
15
nhất, hiệu giá thấp
SAT (slide agglutination test )
MAT dương tính trong 1 mẫu duy
10
15
nhất, hiệu giá cao
dương tính
Trong vùng dịch khơng có dịch lưu hành
MAT dương tính trong 1 mẫu duy
5
nhất, hiệu giá thấp
MAT* dương tính trong 1 mẫu
15
duy nhất, hiệu giá cao

MAT dương tính trong 1 mẫu duy
15
nhất, hiệu giá cao
MAT dương tính trong 2 mẫu, hiệu
MAT dương tính trong 2 mẫu,
25
25
giá kháng thể có gia tăng
hiệu giá kháng thể có gia tăng
*bất kỳ test nào dương tính cũng được tính điểm
Cấy và phân lập được Leptospira : Khẳng định chẩn đốn nhiễm Leptospira
ĐIỂM SỐ

CHẨN ĐỐN NHIỄM LEPTOSPIRA

A hoặc (A+B) 26

Rất có thể

A + B + C 25
Tổng điểm từ 20-25
Tổng điểm dưới 20

Rất có thể
Có thể
Khơng chắc

** ELISA và SAT (Slide agglutination test) thực hiện đơn giản, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
MAT , đã được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán trong tiêu chuẩn Faine hiệu chỉnh, và làm tăng
độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của bảng điểm Faine hiểu chỉnh hơn so với bảng điểm Faine gốc.

14


6.2

Chẩn đốn phân biệt

Nhiễm Leptospira thể khơng vàng da: Cần được chẩn đốn phân biệt với những bệnh có
sốt, đau đầu, đau cơ như cúm, sốt rét, viêm màng não, sốt dengue, bệnh do Hanta virut và
bệnh do Ricketsia.
Nhiễm Leptospira thể vàng da nặng (HC Weil) cần được phân biệt với các bệnh sau:
- Sốt rét nặng và biến chứng.
- Bệnh do Hanta virut
- Bệnh do Ricketsia
- Bệnh Thương hàn
- Viêm đường dẫn mật tăng ure huyết
- Nhiễm trùng huyết các loại.
- Ngộ độc các loại gây tổn thương gan và thận.
Đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng của nhiễm Hanta virus và Leptospira khá giống
nhau, với nhiều trường hợp nhiễm cùng lúc hai tác nhân này cũng thường xuyên được ghi
nhận nên một số tác giả đề nghị làm ln huyết thanh chẩn đốn Hanta virus trong trường
hợp nghi ngờ nhiễm Leptospira.
Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng giả cúm nhưng triệu chứng chung của bệnh
không tương ứng hoặc khơng thể giải thích được mức độ đau cơ trầm trọng thì cũng nên
nghĩ tới nhiễm Leptospira.
Tăng CK, CPK , men gan tăng vừa phải dưới 5 lần giá trị bình thường trong nhiễm
Leptospira là một yếu tố giúp phân biệt với bệnh viêm gan siêu vi.
Nhiễm Ricketsia, thương hàn và nhiễm Leptospira đôi khi không thể phân biệt bằng các
triệu chứng lâm sàng. Vì cả 3 đều có bệnh cảnh sốt phát ban, phản ứng màng não, vẻ mặt

chậm chạp lừ đừ (typhus), giảm tiểu cầu và bạch cầu có thể bình thường.

7
7.1

ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh

Điều trị kháng sinh nên bắt đầu khi nào?
Nhiễm Leptospira đa số trường hợp tự giới hạn trong vòng một tuần, biểu hiện lâm sàng
với nhiều thể khác nhau do đó rất khó được chẩn đốn sớm ngay trong giai đoạn đầu của
bệnh. Điều này làm cho các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá việc hiệu quả thực sự điều trị
của kháng sinh lên diễn tiến bệnh rất khó thực hiện được một cách tin cậy. Thường những
kết luận có được là từ thử nghiệm trên động vật, trên một số lượng rất giới hạn những thử
nghiệm lâm sàng được thực hiện trên người và nhứng báo cáo các ca bệnh.
15


Dựa trên sinh lý bệnh các tác giả khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm
Leptospira ngay khi có các yếu tố lâm sàng và dịch tễ gợi ý và tốt nhất là nên bắt đầu điều
trị trước khi giai đoạn nhiễm khuẩn huyết kết thúc (trước ngày thứ 3-5 của bệnh ). Lợi ích
của việc sử dụng kháng sinh sau ngày thứ 3-5 của bệnh hiện vẫn cịn đang tranh cãi; tuy
nhiên có một số nhà lâm sàng đề nghị vẫn sử dụng kháng sinh cho dù thời điểm chẩn đoán
bệnh là bất kỳ giai đoạn nào của bệnh.
Nói tóm lại nên sử dụng kháng sinh sớm nhất có thể dù ở bất kỳ thời điểm nào của bệnh.
Lựa chọn kháng sinh
Thuốc uống: Doxycyline được ưa dùng, đặc biệt trong vùng có bệnh Rickettsia lưu hành.
vì Doxycycline có tác dụng trên Ricketssia
Thuốc tiêm tĩnh mạch: Ceftriaxone được ưa dùng vì thuốc chuyển hóa vừa qua gan vừa
qua thận nên bệnh nhân suy thận hoặc suy gan đều dùng được mà không phải chỉnh liều và

thuốc chỉ dùng một lần /ngày. Hiệu quả điều trị giữa ceftriaxone và Penicillin trong nhiễm
Leptospira nặng là như nhau. Đặc biệt ở bệnh nhân Leptospira hay bị suy thận. Penicillin
G chứa Kali nên phải hết sức lưu ý khi sử dụng ở bệnh nhân suy thận.
Bảng 2. Kháng sinh khuyến cáo trong điều trị và dự phòng nhiễm Leptospira
Chỉ định

Thuốc

Liều lượng

Dự phòng

Doxycycline

200mg uống một lần/mỗi tuần trong suốt thời gian phơi nhiễm.

Doxycycline

100 mg x 2 lần/ngày (uống)

Ampicillin

500-750mg x 4 /ngày (uống)

Amoxicillin

500mg x 4/ngày (uống)

Penicillin

1,5 triệu đơn vị x 4/ngày (tiêm mạch)

Ceftriaxone

1g/ngày (tiêm mạch)

Ampicillin

0,5-1g x 4/ngày (tiêm mạch)

Thể nhẹ

Thể nặng

Thời gian điều trị các thể bệnh : trung bình 7 ngày

7.2

Điều trị nâng đỡ

Ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan thận, chú trọng cân bằng nước điện giải nếu cần có
thể phải sử dụng vận mạch, truyền máu. Nếu suy thận nặng và kéo dài, nên thẩm phân
phúc mạc hay lọc máu sớm.

8
8.1

PHỊNG BỆNH
Phịng bệnh khơng đặc hiệu

Giáo dục cho cộng đồng về cách lây truyền của bệnh; tránh bơi lội ở những nơi có khả
năng bị ơ nhiễm và sử dụng các biện pháp bảo vệ thích hợp khi phải làm việc ở nơi có khả
năng bị ơ nhiễm.
16


Cung cấp ủng, găng tay, tạp dề cho những người làm các nghề có nguy cơ cao bị nhiễm
bệnh.
Cải thiện vệ sinh môi trường. Phát hiện nguồn nước, vùng đất bị ơ nhiễm và nếu được thì
nên làm sạch nguồn nước này.
Kiểm soát các động vật gặm nhấm trong các khu dân cư, đặc biệt là ở nông thôn và các
khu cắm trại; diệt chuột thường xuyên. Cách ly vật ni bị nhiễm khuẩn để phịng ngừa
nước tiểu của súc vật bị bệnh làm ô nhiễm nơi ở, nơi làm việc và các khu cắm trại.
Hóa trị liệu dự phịng với Doxycyclin: 200mg/tuần, uống, trong suốt thời kỳ phơi nhiễm.
8.2

Phòng bệnh chủ động

Tiêm chủng cho gia súc và vật nuôi có thể ngừa được bệnh với rất nhiều serovar khác
nhau, nhưng khơng hồn tồn ngừa được cho tất cả vật nuôi và cũng không phải luôn luôn
ngừa được tình trạng thải vi khuẩn ra nước tiểu ở trên vật nuôi đã được chủng ngừa. Một
số vật nuôi được chủng ngừa đã phát bệnh và bài tiết vi khuẩn theo đường tiết niệu.
Tiêm chủng cho đối tượng nguy cơ cao: Tại một số quốc gia như Nhật, Trung Quốc, Ý,
Tây Ban Nha, Pháp, Israel,Cuba đã tiến hành tạo miễn dịch đặc hiệu cho những người làm
các nghề nghiệp có tiếp xúc với nguồn lây. Tuy nhiên vaccin không tạo được miễn dịch lâu
dài và chỉ có tác dụng bảo vệ chủng serovar hiện diện trong vaccin chứ không có tác dụng
bảo vệ chéo chống lại các loại serovar khác không chứa trong vaccin.
Nói chung việc phòng bệnh Leptospira là khó vì ta không thể kiểm soát hết được nguồn
bệnh, không thể loại trừ hết các động vật bị nhiễm ngoài tự nhiên.

TĨM TẮT
Định nghĩa

Chẩn đốn

Bệnh nhiễm trùng cấp tính do xoắn khuẩn Chẩn đoán lâm sàng dựa vào yếu tố dịch tễ
gợi ý kèm với đau cơ nổi bật, vàng da cam,
Leptospira.
xuất huyết và suy thận.
Huyết thanh chẩn đoán giúp xác định chẩn
đoán nhưng độ nhạy thấp trong tuần đầu của
bệnh
Các triệu chứng nhiễm Leptospira trong giai
đoạn sớm không đặc hiệu.

Dịch tễ học

Điều trị

Bệnh súc vật truyền sang người

Điều trị kháng sinh sớm nhất có thể ở bất kỳ
17


Leptospira được duy trì ngồi tự nhiên do
tồn tại lâu dài trong thận của động vật bị
nhiễm, đặc biệt là động vật gặm nhấm.
Bệnh mang tính chất nghề nghiệp do
tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu, máu, tổ

chức của động vật bị nhiễm bệnh

giai đoạn nào của bệnh

Tác nhân gây bệnh

Dự phịng

Hiện nay có 20 chủng khác nhau dựa trên
cấu trúc DNA. Trong đó có 9 chủng gây
bệnh chính, 5 chủng gây bệnh trung gian và
6 chủng không gây bệnh.

Hiệu quả nhất là hạn chế tối đa tiếp xúc với
súc vật bệnh hoặc với đất hoặc nước bị
nhiễm.

Thuốc uống được lưa chọn là Doxycycline,
Amoxicillin, Ampicillin cho thể nhẹ.
Thuốc chích được lựa chọn là Ceftriaxone,
Ampicillin, hoặc Penicillin cho thể nặng.
Bệnh nhân suy thận kèm thiểu niệu nên
được can thiệp sớm bằng chạy thận hoặc
thẩm phân phúc mạc.

Doxycycline 200mg/tuần trong suốt thời
gian nguy cơ phơi nhiễm còn.

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
1. Vi khuẩn Leptospira, chọn câu SAI:

A. Có 5 loại gây bệnh ở người.
B. Thể nhiễm Leptospira có triệu chứng thường chia 2 giai đoạn: giai đoạn nhiễm
khuẩn huyêt và giai đoạn miễn dịch
C. Leptospira có tạo thể tồn tại nhiều tháng trong thận của ký chủ mà không biểu hiện
triệu chứng.
D. Đa số nhiễm Leptospira tự khỏi.
2. Yếu tố dịch tễ gợi ý đến bệnh Leptospira ở một bệnh nhân sốt:
A.
B.
C.
D.

Bệnh nhân chích xì ke
Bệnh nhân có truyền máu trước đó
Bệnh nhân có đi đến hoặc sống tại vùng đang bị ngập lụt
Câu B và C đúng

3. Xét nghiệm chẩn đoán Leptospira hiện được coi la tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm
sàng
A.
B.
C.
D.

Giọt dày dùng để quan sát vi khuẩn nằm trong bạch cẩu dưới kính hiền vi nền đen
PCR
MAT: test vi ngưng kết
Tất cả các câu trên đều đúng.

4. Nhiễm Leptospira, chọn câu SAI:

A. Trong nhiếm Leptospira, việc chọc dò dịch não tủy là để loại trừ các nguyên nhân
khác gây rối loạn tri giác (viêm màng não mủ, viêm não…)
B. Thể không triệu chứng chiếm tỉ lệ 40-70%
18


C. Trong thể bệnh có vàng da cần phải phân biệt với viêm gan siêu vi, nhiễm siêu vi
Dengue
D. Tất cả đều sai
5. Điều trị Leptospira:
A.
B.
C.
D.

Điều trị thể nhẹ có thể sử dụng thuốc Doxycycline uống
Điều trị thể nặng chỉ cần sử dụng một loại thuốc uống là đủ
Điều trị dự phòng chủ yếu nâng đỡ thể trạng bằng hạ sốt
Hiện nay chưa có vaccin phịng Leptospira cho người.

Đáp án
1. Câu A sai vì 14 chủng có thể gây bệnh cho người
2. Câu A B D sai vì các lây qua đường máu từ người sang người không xảy ra trong
nhiễm Leptospira.
3. Câu C đúng. Câu B khơng chính xác vì PCR hiện chưa thể thực hiện trên thực hành
lâm sàng thường qui. PCR chỉ xuất hiện ở phòng labo hiện đại với mục đích nghiên
cứu
4. Câu D sai
5. Chọn câu A đúng. Hiện vẫn có vaccin cho người và gia súc tuy nhiên vaccin chỉ hạn
chế sử dụng cho đối tượng nguy cơ cao, và vaccin chỉ chống lại dược môt vài serovar

nhất định nên không được dùng đại trà.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Đại, Nhiễm Leptospira, in Bệnh học truyền nhiễm, N.V.M. Bùi Đại, Nguyễn
Hoàng Tuấn, Editor. 2009, Nhà xuất bản Y học: Việt nam. tr. 435-441.
2. Vinetz, J.M., Leptospirosis, in Harrison’s Principles of Internal Medicine;
Infectious Diseases, A.S.F. Dan L. Longo, et al, Editor. 2012, McGraw-Hill
Companies: New York, NY. p. 1392-1396.
3. A, W., Ueber eine eigentimiliche, mitMilztumor, Icterus, and Nephritis
einhergehends acute Infektionskrankheti. Dtsch Arch Klin Med, 1886. 39: p. 209.
4. Dutta, T.K. and M. Christopher, Leptospirosis--an overview. J Assoc Physicians
India, 2005. 53: p. 545-51.
5. Haake, D.A., Spirochaetal lipoproteins and pathogenesis. Microbiology, 2000. 146
( Pt 7): p. 1491-504.
6. Shapiro, E.D., Leptospira Species (Leptospirosis), in Principles and Practice of
Pediatric Infectious Disease, L.K.P. Sarah S. Long, Charles G. Prober, Editor.
2012, Churchill Livingstone: United Kingdom. p. 949-951.
7. David A. Haake , P.N.L., Leptospira Species (Leptospirosis), in Principles and
Practice of Infectious Diseases, B.J. Mandell GL, Dolin R, Editor. 2015, Churchill
Livingstone: Philadelphia,PA. p. 2714-2720.

19


20