17 sot xuat huyet word

Giáo trình Bệnh nhiễm

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ThS.BS. Đỗ Cao Vân Anh
TS.BS. Phan Tứ Quí
MỤC TIÊU
Kiến thức
1. Biết được tác nhân gây bệnh, dịch tễ học của bệnh xuất huyết Dengue
(SXH-D)
2. Hiểu được cơ chế bệnh sinh của bệnh SXH-D
3. Mô tả được biểu hiện lâm sàng của bệnh SXH-D
4. Trình bày được các giai đoạn của bệnh SXH-D và phân độ hiện đang áp
dụng cho bệnh SXH-D
5. Nêu được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh SXH-D
6. Nêu được nguyên tắc điều trị bệnh SXH-D
Kỹ năng
7. Khám và đặt chẩn đoán sơ bộ phù hợp với cas lâm sàng nghi ngờ SXH-D
tại cộng đồng
8. Đánh giá phân độ nặng cas lâm sàng nghi ngờ SXH-D tại cộng đồng
9. Theo dõi bệnh nhân SXH-D tại tuyến y tế cơ sở
Thái độ
10. Nêu được các biện pháp phòng bệnh SXH-D
I.

II.

ĐẠI CƯƠNG
Dengue là một bệnh nhiễm virus, do muỗi truyền bệnh. Nhiễm virus dengue
gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Có thể có biểu
hiện giống như bệnh cúm nặng, và đôi khi gây ra biến chứng làm tử vong
gọi là bệnh sốt xuất huyết dengue nặng

Tỉ lệ mắc bệnh sốt xuất huyết đã tăng 30 lần trong 50 năm qua. Hiện nay
ước tính có tới 50-100 triệu trường hợp nhiễm bệnh ở hơn 100 quốc gia
trong vùng dịch lưu hành, khiến cho gần một nửa dân số thế giới đang trong
tình trạng có nguy cơ.
Dengue chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bệnh xảy ra
quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh có ở trẻ em và người lớn.
Vịng đời trọn vẹn của virus dengue liên quan đến muỗi trung gian truyền
bệnh (hay vector) và người là nạn nhân chính và cũng là nguồn lây.
LỊCH SỬ
Sốt Dengue (DF) là một bệnh đã được biết từ lâu. Một biểu hiện lâm sàng
tương tự đã được ghi nhận trong y văn của Trung Quốc năm 992. Vào thế
kỷ 18 và 19, khi ngành công nghiệp vận chuyển toàn cầu phát triển mạnh,
các thành phố cảng tăng trưởng và đơ thị hóa, tạo ra các điều kiện lý tưởng
1


Giáo trình Bệnh nhiễm

III.

cho vector truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Cả muỗi và virus đã lan sang
các vùng địa lý mới và gây ra dịch bệnh nghiêm trọng. Tuy nhiên, khi đó
khoảng thời gian giữa các đợt dịch dài (10-40 năm) bởi vì việc chuyên chở
là bằng thuyền buồm. Sau Thế Chiến II, q trình đơ thị hóa nhanh chóng ở
Đơng Nam Á đã làm tăng sự lây lan và dịch bệnh lưu hành. Những vụ dịch
lớn đầu tiên của thể bệnh nặng và tử vong, thể sốt xuất huyết dengue
(DHF), xảy ra ở Đông Nam Á là hệ quả trực tiếp của thay đổi hệ sinh thái
này. Trong 25 năm cuối của thế kỷ 20, dịch bệnh sốt dengue (DF)/ sốt xuất
huyết dengue (DHF) đã lan toả theo khu vực địa lý trên toàn cầu; và việc
này được tạo điều kiện bởi sự đơ thị hố khơng có quy hoạch ở các nước

triển nhiệt đới đang phát triển, bởi cách vận chuyển hiện đại, sự kiểm soát
muỗi thiếu hiệu quả và việc tồn cầu hóa. Và trong thế kỷ 21, dịch sốt xuất
huyết dengue là một trong những bệnh truyền nhiễm quan trọng nhất gây
ảnh hưởng đến khu vực thành thị vùng nhiệt đới. Mỗi năm có khoảng 50100 triệu trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết, 500.000 trường hợp mắc
bệnh DHF phải nằm viện và 20000-25.000 ca tử vong, chủ yếu là trẻ em.
Dịch bệnh DF / DHF có tác động lên kinh tế của cộng đồng ở quy mô tương
tự như bệnh sốt rét và các bệnh truyền nhiễm quan trọng khác. Hiện tại
khơng có vắc xin hoặc thuốc kháng virus đặc hiệu cho virus dengue; cách
ngăn ngừa hiệu quả duy nhất đối với dịch DF / DHF là kiểm soát vector
truyền bệnh - muỗi Aedes aegypti.
Bệnh sốt xuất huyết nặng (trước đây gọi là sốt xuất huyết dengue) được
nhận biết lần đầu tiên vào những năm 1950 trong các trận dịch sốt xuất
huyết ở Philippines và Thái Lan. Ngày nay, bệnh ảnh hưởng đến các quốc
gia châu Á và châu Mỹ Latinh và đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử
vong cao nhất của trẻ em và người lớn ở các khu vực này.
VIRUS DENGUE
Virus Dengue thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae, mang đặc điểm của
Arbovirus (Arthropod born virus), là virus RNA kích thước nhỏ khoảng 4060nm.
Virus dengue có hình dạng gần như là hình cầu. Bên trong, vỏ capsid bao
quanh acid nucleic tạo thành nucleocapsid có đường kính 30nm, chứa 32
capsome. Nucleocapsid được tạo ra từ genome của virus và các protein C.
Bên ngoài được bao bọc bởi một lớp vỏ lipid kép (bilayer). Lớp lipid kép
chứa glycoprotein và protein có nguồn gốc từ màng sinh chất của tế bào;
nhạy cảm với các dung mơi hồ tan lipide, virus bị phá huỷ bởi tia cực tím,
bị tiêu diệt ở 600C/30 phút, 40C/vài giờ nhưng virus tồn tại được vài tháng
đến vài năm trong dung dịch glycerol 50% hay ở -70 0C). Các protein E và
M gắn vào virus xuyên qua vỏ lớp lipid kép. Những protein này tạo thành
2

Giáo trình Bệnh nhiễm

một lớp bảo vệ bên ngồi có chức năng kiểm soát sự xâm nhập của virus
vào tế bào người.
Virus Dengue có các kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hòa và ức chế
ngưng kết hồng cầu. Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng
nguyên, người ta chia virus Dengue ra làm 4 týp huyết thanh (serotype)
khác nhau (DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4). Mặc dù 4 týp Dengue có
tính chất kháng ngun khác nhau nhưng chúng có một số quyết định kháng
nguyên chung, nhất là các kháng nguyên ức chế ngưng kết hồng cầu, nên
chúng có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các týp. Mỗi týp huyết thanh có
nhiều kiểu gen khác nhau, điều này cho thấy các týp huyết thanh của virus
dengue có sự biến đổi di truyền rất phong phú. Trong số đó, các kiểu gen
"Châu Á" của DEN-2 và DEN-3 thường liên quan đến bệnh nặng trong
bệnh cảnh sốt xuất huyết thứ nhiễm (secondary infection).
Cả 4 týp huyết thanh của virus dengue đều có ở Việt Nam và luân phiên gây
dịch. Theo số liệu của Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, tại các tỉnh
thuộc khu vực phía Nam thì týp huyết thanh DEN - 1 và DEN - 2 bắt đầu
chiếm ưu thế rõ rệt so với các type virus khác từ năm 2002 đến 2007. Đến
năm 2011 thì có sự xuất hiện của virus type DEN - 3 và DEN - 4.

Hình 1. Cấu trúc của Dengue virus. Protein bề mặt (a) và glycoproteins vỏ bọc (b,c).

Hình 2. Cấu trúc của genome của virus dengue
3


Giáo trình Bệnh nhiễm

Các virion dengue gắn kết với thụ thể bề mặt tế bào (những thụ thể này không

đặc hiệu hoàn toàn), đi vào tế bào qua hiện tượng nhập bào (endocytosis). Acid
hóa các túi nhập bào (endocytic vesicle) dẫn đến tái sắp xếp lại glycoprotein
(E) bề mặt, hoà màng virus và túi nhập bào, phóng thích RNA của virus vào tế
bào chất. RNA của virus sau đó được dịch mã tạo ra các protein của virus trong
cấu trúc màng của hệ lưới nội chất; các protein của virus và RNA của virus mới
tổng hợp gắn kết lại bên trong những virion chưa trưởng thành ở trong lòng
lưới nội chất. Men furin của tế bào ký chủ tách protein màng tiền chất của virus
(pre-M protein) ra tạo ra các virion trưởng thành, được tế bào tiết ra. Ngoài ra,
một số NS1 đã tổng hợp được thể hiện trên màng bào tương hoặc được tiết ra.
Virion trưởng thành và chưa trưởng thành tạo phản ứng kháng thể với protein
E, và các kháng thể này có thể giữ chức năng trung hòa hoặc làm tăng khả năng
nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể (antibody-dependent enhancement). Các
virion chưa trưởng thành cũng gây phản ứng kháng thể với protein pre-M. Các
kháng thể đặc hiệu NS1 có thể tương tác với NS1 đã gắn kết màng tế bào và
tạo ra sự phân giải phụ thuộc kháng thể (complement-dependent lysis) trên các
tế bào đã nhiễm virus.

Hình 3: Chu trình sống của virus Dengue
Khi bị nhiễm virus dengue, cơ thể sẽ tạo kháng thể IgM kháng dengue tạm thời
tồn tại 8 tuần. Kháng thể lgG kháng dengue xuất hiện trễ hơn và tồn tại nhiều
năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với týp dengue gây bệnh. Khi bị bệnh do
một týp huyết thanh nào đó của virus dengue thì sẽ có miễn dịch suốt đời với
týp dengue đó, nhưng khơng có miễn dịch chéo với các týp khác. Chính vì vậy
mà những người sống trong vùng lưu hành dịch SXH Dengue có thể mắc bệnh
nhiều hơn một lần trong đời.
4


Giáo trình Bệnh nhiễm

IV.

DỊCH TỄ HỌC
A. Đường lây
1. Muỗi là vector trung gian truyền bệnh
Dengue là một bệnh do virus lây truyền do muỗi thường gặp nhất ở
người. Virus dengue được lây truyền sang người qua các vết chích của
muỗi, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti, và một phần nhỏ là do muỗi Ae.
Albopictus. Aedes cũng là vector truyền bệnh chikungunya, sốt vàng,
nhiễm Zika.
Muỗi Aedes mình nhỏ, đen, có khoang trắng thường gọi là muỗi vằn.
Muỗi Aedes hoạt động
vào ban ngày, thường
nhiều nhất vào sáng sớm
và đơi khi cũng có thể
chích người vào chiều tối.
Muỗi Aedes thường đậu ở
những nơi tối trong nhà.
Chỉ có muỗi cái mới đốt
người và truyền bệnh.
Hình 4. Muỗi Aedes aegypti
Muỗi Aedes aegypti có
nguồn gốc từ châu Phi.
Loài muỗi này dần dần lan tràn ra hầu hết các khu vực có khí hậu nhiệt
đới đầu tiên là nhờ tàu thuyền và sau đó có thể là cả máy bay nữa, và
thường sống ở các đô thị. Theo hệ sinh thái trước đây, muỗi Aedes
aegypti phải nhờ vào các vũng nước mưa để đẻ trứng. Aedes albopictus
trước đây cũng là vector truyền bệnh chính của Dengue và hiện nay vẫn
còn là vector quan trọng ở châu Á. Loài muỗi này gần đây đã lan tràn
đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi này là vector truyền

bệnh quan trọng thứ hai. Muỗi Aedes aegypti không truyền virus cho
trứng trong khi muỗi Aedes albopictus thì có khả năng này. Muỗi Aedes
albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở vùng nông
thôn. Tại Việt Nam có cả 2 loại vector truyền bệnh là Aedes aegypti và
Aedes albopictus.
Vòng đời của muỗi và vòng đời của virus dengue
Muỗi bị nhiễm virus dengue khi đốt người bệnh đang trong giai đoạn
nhiễm virus máu có sốt (1 ngày trước khi sốt, kéo dài cho đến 6-7 ngày
sau) thì sau thời kỳ ủ bệnh 8-12 ngày, muỗi có thể truyền bệnh cho
người khác. Virus dengue không gây hại cho muỗi. Muỗi bị nhiễm virus
dengue có thể truyền bệnh suốt vòng đời của muỗi trong khoảng 174
ngày (5-6 tháng), vòng đời này thay đổi tùy theo nhiệt độ và lượng mưa
trong vùng.
5


Giáo trình Bệnh nhiễm

Sau khi người bị muỗi nhiễm virus dengue đốt, virus dengue sẽ sinh sản
ở hạch bạch huyết tương cận, 2-3 ngày sau virus vào máu và đi đến
nhiều cơ quan trong cơ thể người. Virus hiện diện trong máu khoảng 4-5
ngày, chủ yếu trong đại thực bào, lym phô bào B và lym phô bào T,
tương ứng với thời gian có sốt trên lâm sàng và sẽ biến mất trong vòng 1
ngày sau khi hạ sốt.
2. Tiêm chích, truyền máu
Ngồi muỗi, SXH-D có thể lây truyền bởi tiêm chích. Ở những vùng
dịch lưu hành, tần suất nhiễm bệnh cao của những ca có truyền máu gợi
ý khả năng lây truyền qua truyền máu là có thể xảy ra. Nhưng cũng
trong nhóm dân số này thì miễn dịch ở người được truyền máu cũng
cao, do vậy khó phân biệt một trường hợp lây truyền do truyền máu với

một ca nhiễm tự nhiên.
B. Người
Khi bị nhiễm virus dengue, người trở thành người mang mầm bệnh
chính và là nguồn virus cho muỗi chưa nhiễm. Virus lưu hành trong máu
của một người bị nhiễm bệnh trong 2-7 ngày, trong thời gian này người
đó bị sốt. Bệnh nhân đã bị nhiễm virus dengue có thể truyền virus qua
muỗi Aedes sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên (trong 4-5 ngày,
tối đa 12 ngày).
Ở người, sau khi nhiễm virus dengue sẽ tạo được miễn dịch kháng với
loại týp huyết thanh tương ứng của virus và miễn dịch này tồn tại suốt
đời. Tuy nhiên, miễn dịch này chỉ bảo vệ tạm thời và phần nào với các
nhiễm trùng sau đó liên quan đến 3 týp huyết thanh khác của virus
dengue. Các chứng cứ cho thấy nhiễm dengue thứ phát có nguy cơ cao
mắc bệnh sốt xuất huyết nặng. Khoảng thời gian giữa các lần nhiễm
virus dengue và loại virus của lần nhiễm virus tiếp theo có thể cũng có ý
nghĩa quan trọng.
C. Dịch sốt xuất huyết
Dengue là loại bệnh nhiễm virut do muỗi truyền bệnh có sự lan tran
nhanh nhất trên thế giới. Trong 50 năm qua, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng gấp
30 lần ngày càng lan rộng ra và thêm nhiều quốc gia mới có bệnh xảy ra,
trong thập niên vừa qua bệnh đã lan từ đô thị đến nông thôn. Ước tính
có khoảng 50 triệu trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết hàng năm và
khoảng 2,5 tỷ người sống ở các quốc gia có bệnh sốt xuất huyết lưu
hành.
Ghi nhận những vụ dịch đầu tiên xảy ra vào những năm 1778-1780 ở
châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ. Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ
dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như
vector truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới đã từ hơn 200
6

Giáo trình Bệnh nhiễm





năm trước. Trong thời gian này Dengue được xem là bệnh nhẹ. Một vụ
đại dịch Dengue xuất hiện ở Đông Nam Á sau chiến tranh thế giới thứ II
và từ đó lan rộng trên tồn cầu. Cũng ở khu vực Đông Nam Á, Dengue
lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950 và đến năm
1970 thì bệnh là lý do nhập viện và nguyên nhân gây tử vong thường
gặp ở trẻ em trong vùng này.
Bệnh này hiện đã là dịch bệnh tại trên 100 quốc gia ở châu Phi, châu
Mỹ, khu vực phía Đơng Địa Trung Hải, Đơng Nam Á và Tây Thái Bình
Dương. Đơng Nam Á và Tây Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh
hưởng nặng nề nhất. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia có dịch lưu
hành. Con số này tăng lên gấp hơn 4 lần vào năm 1995. Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người
mắc bệnh. Khơng chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng
nhiễm nhiều type virus khác nhau cũng ngày càng đáng báo động. Sau
đây là một vài con số thống kê khác:
Trong vụ dịch, tỉ lệ mắc bệnh ở những đối tượng nhạy cảm thường là
40-50% nhưng cũng có thể cao đến 80-90%.
Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp SXH-D cần nhập viện, phần
lớn trong số đó là trẻ em. Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5%.
Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của SXH-D có thể vượt quá 20%.
Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn
1%.
Trước đây bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi. Bệnh SXH-D ở

người lớn bắt đầu từ năm 1981 với vụ dịch xảy ra ở Cuba. Từ năm
1990-1995, tuổi trung bình của bệnh nhân có khuynh hướng tăng dần tại
các nước Đơng nam Á và Nam Mỹ. Năm 1998 và 1999, những vụ dịch
đầu tiên ở người lớn đã xảy ra ở Việt Nam.
Gần như toàn bộ bệnh nhân trên 1 tuổi bị SXH-D có sốc đều có tăng thứ
phát kháng thể chống virus Dengue, chứng tỏ đã từng bị nhiễm Dengue.
SXH-D cũng có thể xảy ra trong lần nhiễm Dengue đầu tiên ở các trẻ sơ
sinh có mẹ đã được miễn dịch với virus Dengue.
Trẻ nhũ nhi là nhóm bệnh nhân SXH-D rất đáng quan tâm.
SXH-D đã du nhập vào Việt Nam từ những năm 1960, cho đến nay đã
trở thành một bệnh dịch lưu hành. Bệnh không chỉ xuất hiện ở đô thị mà
cả vùng nông thôn. Dịch lớn SXH-D bùng nổ theo chu kỳ khoảng 3-5
năm. Năm 1998, trên toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử
vong cao (234.920 người mắc, tử vong 377). Bệnh SXH-D ở Việt Nam
phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa các miền: miền Bắc,
bệnh thường xảy ra nhiều từ tháng 7 đến tháng 9. Miền Nam và miền
Trung, bệnh xuất hiện quanh năm và tần số mắc bệnh nhiều nhất từ
7


Giáo trình Bệnh nhiễm

tháng 6 đến tháng 10, nhưng dịch thường xảy ra vào mùa mưa. Tại
thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam, bệnh tăng nhiều vào mùa
mưa (tháng 5 đến tháng 11). Hơn 85% các ca sốt xuất huyết dengue và
90% các ca tử vong xảy ra ở các tỉnh phía Nam của Việt Nam. Khoảng
90% các ca tử vong do sốt xuất huyết dengue là dưới 15 tuổi. Việt Nam
đã thành công trong việc kiểm soát tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết
dengue. Từ năm 2005 tới nay, tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết dengue là
dưới 1/1.000 trường hợp. Tuy nhiên, kết quả phòng chống để giảm số ca

mắc còn hạn chế. Chu kỳ bệnh sốt xuất huyết thường từ 3 đến 5 năm.

Hình 5. Các quốc gia và các vùng có nguy cơ xảy ra bệnh sốt xuất huyết dengue

V. CƠ CHẾ BỆNH
1. Hội chứng rò rỉ mao mạch (Capillary leak syndrome) — Thốt huyết
tương do tăng tính thấm mao mạch là một đặc điểm quan trọng của sốt xuất
huyết dengue. Tăng tính thấm mao mạch dường như là do rối loạn chức năng
của tế bào nội mô hơn là do chấn thương, vì khi quan sát bằng kính hiển vi điện
tử thấy các nút chẹn của nội mô (endothelial tight junctions) bị mở rộng. Thử
nghiệm trong ống nghiệm thấy virus Dengue tác động lên tế bào nội mơ của
người và kích hoạt tế bào. Ngồi ra, protein NS1 hịa tan, có thể tìm thấy được
trong huyết thanh trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, đã được nhận thấy gắn
kết với các tế bào nội mơ và đóng vai trị chính để gắn với kháng thể và hoạt
hoá bổ thể . Tuy nhiên, virus dengue gay ra những ảnh hưởng đến chức năng
của tế bào nội mơ trong q trình nhiễm hầu như là gián tiếp vì những lý do
sau:
8


Giáo trình Bệnh nhiễm

- Các nghiên cứu mơ học cho thấy cấu trúc mao mạch ít bị tổn hại.
- Nhiễm virus dengue trong các tế bào nội mạc không thấy rõ trong các mẫu
mơ tử thiết.
- Tăng tính thẩm mao mạch thống qua, nhanh chóng trở về bình thường và
khơng có di chứng.
Hầu hết các nghiên cứu đã tập trung vào giả thuyết về các yếu tố có trong dịng
máu làm tăng tính thẩm thấu mao mạch thống qua. Rất nhiều hố chất trung
gian trong cơ thể có thể có liên quan, và tương tác giữa các chất trung gian

khác nhau đã được chứng minh bằng thực nghiệm trên động vật. Các chất trung
gian được cho là quan trọng nhất bao gồm các yếu tố hoại tử bướu (TNF) alpha (có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân nhiễm virus và các tế bào T hoạt
hóa), interferon-gamma và interleukin (IL) -2 (được giải phóng từ các tế bào T
hoạt hóa), IL-8 (các tế bào nhiễm virus), yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu
(VEGF, có thể tạo ra từ monocytes và các tế bào nội mơ) và bổ thể (kích hoạt
bởi phức hợp virus và kháng thể) .
Các tế bào monocytes bị nhiễm virut Dengue sản xuất ra TNF-alpha và IL-8,
có ảnh hưởng đến độ thấm của tế bào nội mô trong ống nghiệm. Nồng độ TNFalpha, IL-8, IFN-gamma, IL-2 tăng lên trong huyết thanh và VEGF tự do cũng
được tìm thấy ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue. Các nghiên cứu khác của
Thái Lan đã thấy lượng C3 và C5 trong huyết thanh ở trẻ bị sốt xuất huyết
dengue giảm xuống, tương ứng với sự gia tăng nồng độ anaphylatoxin C3a và
C5a.
Rất khó để phát hiện được cytokine tăng cao trong tuần hồn vì thời gian bán
hủy của các phân tử này ngắn. Phân tích các dấu ấn hoạt hóa miễn dịch ổn định
hơn đã cung cấp thêm những chứng cứ, dù chỉ là gián tiếp, giúp hiểu thêm về
mơ hình sinh bệnh học miễn dịch của sự rị rỉ huyết tương. Một số nghiên cứu
cho thấy ở trẻ em bị sốt xuất huyết dengue có sự gia tăng CD8, CD4 dạng hòa
tan, thụ thể IL-2 và các thụ thể TNF trong tuần hoàn. Các nghiên cứu trên trẻ
em Việt Nam bị sốt xuất huyết dengue nhận thấy có tăng receptor II của TNF
hòa tan trong huyết tương tương ứng với sự tiến triển bệnh cảnh sốc tiếp theo,
và tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Và sau cùng là mức độ của phản ứng miễn
dịch có thể xác định bởi sự nhân lên của virus, tuy nhiên, như trong một nghiên
cứu đã cho thấy rằng tải lượng virus trong huyết tương là yếu tố độc lập mạnh
nhất liên quan với thốt huyết tương.
Khơng có bằng chứng nào cho thấy vi rút nhiễm vào các tế bào nội mạc mạch
máu, và các nghiên cứu mô bệnh học vi mạch chỉ phát hiện được những thay
đổi nhỏ không đặc hiệu. Mặc dù không xác định được một con đường chuyên
biệt nào liên kết các vấn đề miễn dịch đã biết với các tác động đã biết trên tính
thấm vi mạch, cơ chế điều hồ đơng máu, hoặc cả hai, dữ liệu sơ bộ cho thấy
đã xảy ra gián đoạn thoáng qua chức năng của lớp glycocalyx nội mạch. Chức

9


Giáo trình Bệnh nhiễm

năng của lớp này hoạt động như một cái sàng phân tử, giữ lại một cách có chọn
lọc các phân tử trong huyết tương tuỳ theo kích thước, tính tích điện và hình
dạng của chúng. Giảm albumin máu và protein niệu quan sát được trong suốt
thời gian mắc bệnh sốt xuất huyết; các protein xấp xỉ và bằng kích cỡ của
albumin thường bị thốt mất; điều này phù hợp với một thay đổi nhỏ nhưng rất
quan trọng của những đặc tính lọc của glycocalyx. Virus dengue và NS1 của
virus, cả hai đều kết dính với separat heparan, là một thành phần cấu trúc chính
của glycocalyx, và tăng thải heparan sulfate trong nước tiểu đã được tìm thấy ở
trẻ em bị nhiễm dengue nặng. Thải GAG (glycosaminoglycan) qua nước tiểu
tăng đáng kể ở trẻ bị SXH- D có sốc, gợi ý về một vai trị có thể của gián đoạn
lớp glycocalyx bề mặt.
2. Máu và tuỷ xương  — Giảm bạch cầu, giảm số lượng và chất lượng tiểu
cầu, chảy máu là những triệu chứng huyết học tìm thấy trên người nhiễm virus
dengue. Giảm bạch cầu biểu hiện ra trong giai đoạn sớm của bệnh; và được cho
là do virus dengue tác động trực tiếp lên tuỷ xương. Sinh thiết tuỷ xương trẻ em
bị sốt xuất huyết dengue trong các nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy từ giai
đoạn sớm của bệnh đã có ức chế tạo máu; tuỷ xương hồi phục và tăng sinh tế
bào trong giai đoạn sau của bệnh và trong suốt giai đoạn đầu của hồi phục.
Trong các thử nghiệm in vitro thấy rằng virus dengue nhiễm vào các tế bào nền
của tuỷ xương người (human bone marrow stromal cells) và các tế bào đầu
dòng tạo máu (hematopoietic progenitor cells); làm ức chế sự phát triển tế bào
đầu dịng.
Thường là có giảm tiểu cầu ở một mức độ nào đó trên bệnh nhân sốt xuất huyết
dengue nhưng giảm tiểu cầu rõ rệt (<100,000 tiểu cầu/mm3) là 1 trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết dengue. Nhiều yếu tố được cho là góp

phần làm tiểu cầu giảm nhanh, và giảm rất nặng trong giai đoạn sau của bệnh.
Ức chế tuỷ xương cũng có một vai trị trong cơ chế nhưng phá huỷ tiểu cầu có
lẽ quan trọng hơn. Trong một nghiên cứu, 10 trong 11 trẻ em Thailand bị sốt
xuất huyết dengue có thời gian bán huỷ của tiểu cầu bị rút ngắn, trong khoảng
từ 6.5 đến 53 giờ. Gắn kết virion của virus dengue hoặc phức hợp miễn dịch
virus – kháng thể lên bề mặt tiểu cầu, và hoạt hố bổ thể tiếp theo đó, được cho
là có liên đới với sự huỷ hoại tiểu cầu.
Những biểu hiện xuất huyết ở bệnh nhân nhiễm siêu vi dengue rất đa dạng, từ
nghiệm pháp dây thắt dương tính đến các xuất huyết nặng đe doạ tính mạng.
Sốt xuất huyết dengue tử vong có thể liên quan đến xuất huyết dạng chấm lan
toả trong dạ dày, da, tim, ruột non, và phổi.
Cả hai cơ chế tổn thương mạch máu và giảm tiểu cầu được mô tả trên đây đã
gây ra tình trạng dễ chảy máu.
Ngồi ra, có nhiều cơ chế khác có thể có tác động hiệp cộng và gây ra tình
trạng dễ chảy máu ở bệnh nhân nhiễm siêu vi dengue:
10


Giáo trình Bệnh nhiễm

• Kích hoạt đơng máu nội sinh
• Kích hoạt đơng máu ngoại sinh
• Đơng máu nội mạch lan toả
• Mất cân bằng q trình đơng máu và tiêu sợi huyết
• Tổn thương gan: giảm sản xuất yếu tố đơng máu
Hoạt hố tế bào nội mơ, chấn thương và kích hoạt đơng máu, tiêu fibrin đã
được ghi nhận trong sốt xuất huyết dengue, đặc biệt là trong các trường hợp
nặng. Các bất thường đã được mô tả bao gồm tăng số lương tế bào nội mơ
trong dịng máu, tăng yếu tố Von Willebrand, yếu tố mô, tác nhân hoạt hố
plasminogen mơ, tác nhân ức chế tác nhân hoạt hoá tiểu cầu, tăng tỷ lệ dị hoá

phân đoạn fibrinogen.
Một yếu tố nguyên nhân cuối cùng có thể là sự tương tự phân tử giữa những
protein của virus dengue và các yếu tố đông máu. Một nghiên cứu trên 88 trẻ
em người Tahiti bị nhiễm virut dengue cho thấy đáp ứng kháng thể đối với các
peptide đồng hợp tử có nguồn gốc từ protein E virus dengue phản ứng chéo với
plasminogen; các kháng thể này có mối tương quan với sự xuất hiện các triệu
chứng xuất huyết (bao gồm cả xuất huyết dạnh chấm) nhưng khơng có mối
tương quan với giảm tiểu cầu hoặc sốc. Một nghiên cứu in vitro khác ghi nhận
các kháng thể đơn dòng hướng đến protein NS1 của virus dengue gắn kết với
fibrinogen, tiểu cầu, và các tế bào nội mạc mạch máu của người, và gây ra xuất
huyết ở chuột.
3. Gan — Aminotransferases huyết thanh thường tăng nhẹ và thường gặp trong
bệnh nhân nhiễm virus dengue. Những tổn thương bệnh học điển hình trong
gan của những bệnh nhân tử vong gồm hoại tử tế bào gan và tẩm nhuận ít tế
bào viêm trong thể Councilman, gần giống những tổn thương bệnh học trong
giai đoạn đầu của nhiễm virus sốt vàng. Những tương đương tổn thương giải
phẫu bệnh giữa 2 bệnh này và thường phân lập được virus dengue trong tế bào
gan của những bệnh nhân tử vong đã gợi ý rằng tổn thương gan là do tác động
trực tiếp của siêu vi dengue lên tế bào gan và tế bào Kupffer. Virus dengue đã
được chứng minh in vitro có gây nhiễm và tạo ra cái chết theo lập trình
(apoptosis) trong dịng tế bào gan người. Tuy nhiên, tổn thương tế bào gan qua
trung gian miễn dịch, ví dụ như việc tiêu hủy các tế bào gan không bị nhiễm
bệnh bằng tế bào lympho T CD4 hoạt hóa, có thể là một cơ chế khác.
4. Khác — Vài cas hiếm của nhiễm virus dengue có biểu hiện bệnh lý não.
Viêm não đã được báo cáo với bằng chứng có sự hiện diện của virus dengue
trong mơ não.
Nghiên cứu của Carod-Artal và các cộng sự được xuất bản trong tạp chí The
Lancet vào năm 2013 đã đề xuất một bảng mà trong đó viêm não do siêu vi
dengue được chẩn đốn xác định theo các tiêu chí sau: 1) Có Dengue trong hệ
thần kinh trung ương Dengue, VÀ; 2) có dengue - RNA, IgM, hoặc kháng

11


Giáo trình Bệnh nhiễm

nguyên NS1 trong dịch não tuỷ, và 3) có tăng tế bào trong dịch não tuỷ mà
khơng có các tác nhân xâm lấn hệ thần kinh trung ương khác.
5. SXH-D do các đáp ứng bất thường của tế bào T
Một giả thuyết được đưa ra là ở những người mắc bệnh sốt xuất huyết đáp ứng
trung bình và / hoặc tăng của tế bào T thứ phát đưa đến apoptosis góp phần làm
tăng mức độ trầm trọng của phản ứng thải loại miễn dịch. Theo giả thuyết này,
các tế bào T từ lần nhiễm nguyên phát thì khơng đủ khả năng để tiêu diệt tế bào
đích bị nhiễm virus trong lần nhiễm thứ phát và sẽ tấn công các đại thực bào bị
nhiễm virus, làm tăng sản xuất cytokine. Những cytokine này sẽ tác động đến
nội mạc mạch máu, cuối cùng là gây giảm tiểu cầu và thay đổi tính thấm của
mạch máu.
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị sốt xuất huyết dengue, mức cytokine trong
tuần hoàn thì tương tự như ở trẻ sơ sinh bị nhiễm dengue và trẻ ở mọi độ tuổi bị
nhiễm dengue thứ phát. Sốt xuất huyết dengue / Sốt xuất huyết dengue có sốc ở
trẻ sơ sinh là do sự gia tăng phụ thuộc vào kháng thể khi nhiễm dengue. Khả
năng các kháng thể dengue được truyền thụ động làm tăng virus dengue trong
máu đã được chứng minh lặp lại trên thực nghiệm ở khỉ. Các mức cao hơn của
virus dengue trong máu kết hợp với nguy cơ của bệnh sốt xuất huyết dengue ở
trẻ bị nhiễm DENV3 thứ phát nhiễm trong các nghiên cứu tiến cứu tại bệnh
viện.
6. Miễn dịch học của bệnh sốt xuất huyết nặng trong những trường hợp
nhiễm trùng thứ phát — Động học virus trong máu ở bệnh nhân sốt dengue
thứ phát, thời gian thường xảy ra của các biến chứng và các nguyên nhân cơ
học có thể đã được nhận ra. Nhiễm trùng thứ phát sớm (hoặc nhiễm trùng
nguyên phát ở trẻ sơ sinh), tăng cường phụ thuộc kháng thể được cho là làm

tăng nồng độ của virus trong cơ thể. Tăng cường phụ thuộc kháng thể liên quan
đến sự hiện diện nồng độ IgG kháng virus dengue khơng trung hồ hoặc bán
trung hồ được tạo ra do nhiễm trùng nguyên phát, hoặc mắc phải thụ động ở
trẻ sơ sinh. Một khối lượng lớn các tế bào bị nhiễm làm tăng nồng độ protein,
cytokine, và chemokine đáp ứng trong giai đoạn cấp; tạo phức hợp miễn dịch;
tiêu thụ bổ thể và phóng thích các sản phẩm phân cắt. Sự kích hoạt, gia tăng và
tiết cytokines trong mô thông qua việc nhận diện các tế bào lympho nhớ đã bảo
tồn và thay đổi các phối tử peptid được cho là đã làm tăng thêm phản ứng viêm
trong các trường hợp nhiễm thứ phát. Nhìn chung, phản ứng miễn dịch của ký
chủ được cho là tạo ra một môi trường sinh lý trong các mô mà điều kiện này
làm tăng tính thấm thành mao mạch trong khi tải lượng của virus đang giảm
nhanh. Tuy nhiên, các cơ chế chính xác thì khơng rõ. Tương tác giữa protein
khơng cấu trúc 1 (NS1) của virus dengue và lớp glycocalyx bề mặt có thể dẫn
đến phóng thích heparan sulfate vào tuần hồn, do đó thay đổi các đặc tính lọc
của lớp glycocalyx và dẫn đến thoát các protein. Mất các protein đông máu chủ
12


Giáo trình Bệnh nhiễm

yếu có thể có một vai trị quan trọng đưa đến rối loạn đơng máu điển hình, mà
tình trạng này thường được thể hiện là sự gia tăng thời gian thromboplastin
từng phần kèm với fibrinogen thấp, nhưng có ít bằng chứng về chất gây đơng
máu (proglagulant).
Giả thuyết này được củng cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng SXH-D gặp chủ
yếu ở những người đã ít nhất mắc bệnh một lần trước đó và xảy ra thường hơn
ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành so với các du khách mắc bệnh tại nơi
này trong cùng thời điểm. Nếu giả thuyết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu
chuyển các loại huyết thanh virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên
thế giới sẽ ngày càng gây nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai.

13


Giáo trình Bệnh nhiễm

Hình 6. Miễn dịch tăng cường bệnh lý trong nhiễm siêu vi dengue

Hình 7. Cơ chế bệnh học miễn dịch trong nhiễm siêu vi dengue thứ phát

14

Hình 8. Cơ chế bệnh học miễn dịch trong nhiễm siêu vi dengue


Giáo trình Bệnh nhiễm

V. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Nhiễm virus Dengue đa phần thường khơng có triệu chứng. Bệnh SXH-D có
biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh từ thể bệnh nhẹ đến nặng. Bệnh
thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn
nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề
lâm sàng trong từng giai đoạn giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời,
nhằm cứu sống người bệnh.
1. Thời kỳ ủ bệnh
Từ 3-15 ngày, trung bình từ 4-6 ngày.
2. Thời kỳ khởi phát
2.1. Giai đoạn sốt
Sốt cao đột ngột, liên tục.
Nhức đầu, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Chán ăn, buồn nơn.
Da niêm sung huyết. Nghiệm pháp
dây thắt (lacet) dương tính.
Biểu hiện xuất huyết thường có
chấm xuất huyết dưới da, chảy máu
chân răng, chảy máu cam.
2.2. Giai đoạn nguy hiểm:
Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh. Có
thể cịn sốt hoặc đã giảm sốt.
Hình 9. Xuất huyết dưới da dạng chấm, ban xuất huyết
Biểu hiện thốt huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường từ 2448 giờ) :
1. Tràn dịch màng phổi, màng kẽ, màng bụng, phù nề mi mắt, gan to, có thể
đau.
2. Nặng sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu
chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối
thiểu  20 mmHg), huyết áp tụt hoặc khơng đo được, tiểu ít.
Xuất huyết:
1. Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường
ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn
hoặc mảng bầm tím.
2. Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chân răng, tiểu ra máu. Kinh nguyệt
kéo dài hoặc xuất hiện sớm hơn kỳ hạn.
3. Xuất huyết nội tạng: tiêu hóa, phổi, não ... là biểu hiện nặng.

15


Giáo trình Bệnh nhiễm

Biểu hiện suy tạng: trường hợp nặng có thể có viêm gan nặng, viêm não,

viêm cơ tim. Có thể xảy ra ở một số người bệnh khơng có dấu hiệu thốt huyết
tương rõ hoặc khơng sốc.

Hình 10. Xuất huyết niêm mạc
2.3. Giai đoạn hồi phục
Sau 24-48 giờ nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mơ kẽ vào
trong lịng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.
Hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
Phát ban dạng hồi phục, nhiều nhất ở hai chân.

Hình 11. Ban hồi phục
Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. Nếu truyền dịch quá
mức có thể gây phù phổi và suy tim.

16


Giáo trình Bệnh nhiễm

VI. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm máu
Dung tích hồng cầu (Hct): có thể cịn bình thường trong giai đoạn sốt.
Trong giai đoạn nguy hiểm, Hct tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh
hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
Trong giai đoạn hồi phục, Hct trở về bình thường hoặc thấp hơn (do hiện tương
dịch được tái hấp thu).
Tiểu cầu: giảm dần, nhưng còn > 100.000/mm3 trong giai đoạn sốt.
Trong giai đoạn nguy hiểm, giảm  100.000/mm3 từ ngày thứ 3 của bệnh.
Giai đoạn hồi phục, trở về bình thường dần, chậm hơn.
Bạch cầu: trong thời kỳ đầu thường giảm, bạch cầu đa nhân trung tính

chiếm ưu thế.
Vào cuối giai đoạn sốt, bạch cầu đa nhân trung tính giảm nhanh, bạch cầu
lympho tăng tương đối, tăng lympho khơng điển hình trên 15%.
Tăng trở lại sớm sau khi hạ sốt.
Men gan AST, ALT: thường tăng trong giai đoạn nguy hiểm.
Nồng độ AST cao hơn ALT và tăng với mức độ nhẹ và trung bình trong hầu
hết trường hợp (< 5 lần giới hạn trên của khoảng trị bình thường), chứng tỏ tổn
thương gan trong SXH chỉ nhẹ đến trung bình.
Rối loạn đông máu: trong trường hợp nặng. Thời gian máu chảy kéo dài;
lượng prothrombin giảm, đôi khi dưới 40% so với chuẩn; Fibrinogen thấp.
2. Xét nghiệm virus
Dengue NS1 antigen test:
Là test nhanh tìm kháng ngun NS1 trong máu, dùng chẩn đốn sớm
nhiễm Dengue nguyên phát và thứ phát, đặc biệt trong vòng 4 ngày đầu của
bệnh.
Phân lập virus: trong máu trong 6 ngày đầu của bệnh.
Huyết thanh chẩn đoán:

Xét nghiệm ngăn ngưng kết hồng cầu (HI: Haemaggglutination Inhibition
Test) để chẩn đoán huyết thanh học nhiễm virus Dengue. Kháng thể HI tồn tại
lâu (> 50 năm), dùng nghiên cứu dịch tễ học.

Tìm kháng thể IgM (MAC-ELISA: IgM Antibody Capture – Enzyme
Linked Immuno-Sorbent Assay) từ ngày thứ 5 của bệnh, có thể kéo dài 2-3
tháng.

Tìm kháng thể IgG (tương đương xét nghiệm HI) xuất hiện đồng thời
hoặc ngay sau IgM nhưng kéo dài hơn.

PCR tìm RNA của Dengue.

3. Xét nghiệm khác
Xquang lồng ngực thẳng: tràn dịch màng phổi (> 80%).
17


Giáo trình Bệnh nhiễm

Siêu âm: tràn dịch màng bụng, màng phổi (mức độ tương ứng với mức độ
trầm trọng của bệnh), phù túi mật (> 95% trường hợp nặng), tràn dịch quanh
thận hay cận thận (77%), tràn dịch dưới bao gan hay lách.
VII. CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng cũng như các
xét nghiệm đơn giản. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn của Tổ chức
Y tế Thế giới.
1. Chẩn đoán lâm sàng
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009, bệnh SXH-Dengue được chia làm 3
mức độ:
Sốt xuất huyết Dengue (A91a).
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (A91b).
Sốt xuất huyết Dengue nặng (A91c).
1.1. Sốt xuất huyết Dengue (A91a)
a) Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày, và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

Biểu hiện xuất huyết: lacet dương tính, chấm xuất huyết dưới da, chảy
máu cam hoặc chân răng (ít/nhẹ).

Da sung huyết, phát ban.

Nhức đầu chán ăn, buồn nôn.


Đau cơ, khớp, nhức hai hố mắt.
b) Xét nghiệm máu:
Hematocrite bình thường hoặc tăng.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
Số lượng bạch cầu thường giảm.
1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (A91b)
a) Lâm sàng
Bao gồm các triệu chứng của SXH-Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo
sau:

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Đau bụng hoặc ấn đau vùng gan.

Gan to > 2 cm dưới bờ sườn.

Nơn ói nhiều.

Xuất huyết niêm mạc (nhiều/nặng).

Tiểu ít.
b) Xét nghiệm máu
Hematocrite tăng cao.
Số lượng tiểu cầu giảm nhanh chóng.
1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng (A91c)
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
-

18

Giáo trình Bệnh nhiễm

Sốc SXH-Dengue: do thốt huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích, ứ
dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
Xuất huyết nặng.
Suy tạng.
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue (A91c1)
Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các
triệu chứng vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh
nhỏ,huyết kẹt hoặc tụt, hoặc khơng đo được huyết áp, tiểu ít.
Sốc SXH-Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,huyết kẹt
hoặc tụt kèm theo các triệu chứng lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, vật vã, bứt rứt hoặc
li bì.
Sốc SXH-Dengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo
b) Xuất huyết nặng (A91c2)
Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm,
xuất huyết đường tiêu hóa, và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng,
giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng
và đông máu nội mạch nặng.
Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng
viêm như cetylsalicylic acid (Aspirin), Ibuprofen hoặc dùng Corticoid, tiền sử
dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng (A91c3)
Suy gan cấp, men gan AST, ALT > 1.000 U/L.
Suy thận cấp.
Rối loạn tri giác (SXH thể não).
Viêm cơ tim, suy tim, hoạc suy chức năng các cơ quan khác.
2. Chẩn đoán căn nguyên virus Dengue

Chẩn đoán nguyên nhân là cần thiết nếu xét trên phương diện sức khỏe cộng
đồng, nhưng lại tỏ ra không cần thiết cho việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ
trợ sớm cho bệnh nhân.
Chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm:
2.1. Huyết thanh chẩn đốn
Khi nhiễm virus Dengue cấp tính có hai kiểu đáp ứng huyết thanh: đáp ứng tiên
phát và thứ phát. Theo TCYTTG (1986), đáp ứng huyết thanh thứ phát xảy ra ở
những người bị nhiễm virus Dengue cấp mà trước đó đã bị nhiễm flavivirus.
Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ
tương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng type. Ðối với nhiễm trùng thứ
phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với
nhiều loại kháng nguyên của nhóm Flavivirus.
- Kháng thể IgM kháng Dengue tạo ra trong giai đoạn cấp. Nếu có IgM là đang
bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới xảy ra.
19


Giáo trình Bệnh nhiễm

- Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện trong nhiễm trùng tiên phát và thứ
phát, nhưng trong nhiễm trùng thứ phát hiệu giá rất cao so với nhiễm trùng tiên
phát.
Xác định IgM, IgG kháng virus Dengue có lợi ích để phát hiện bệnh ở những
trường hợp tản phát hoặc bệnh nặng có nguy cơ tử vong cao.
a) Xét nghiệm nhanh
Tìm kháng nguyên NS1: trong 4 ngày đầu của bệnh.
Tìm kháng thể IgM: từ ngày thứ 5 trở đi.
b) Xét nghiệm ELISA
Tìm kháng thể IgM: từ ngày thứ 5 trở đi.
Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần, so sánh hiệu giá

kháng thể (tăng gấp 4 lần).
2.2. Xét nghiện PCR, phân lập virus
Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm: huyết thanh, máu
của người bệnh. Thời gian có nồng độ cao của virus trong máu từ ngày 1 - 6
của bệnh.
Khi người bệnh tử vong lấy các bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức …
để phân lập virus.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Giai đoạn cấp của bệnh có sốt: cần phân biệt với sốt phát ban do virus, sốt
mò, sốt rét, sốt xuất huyết do siêu vi khác, …
Các xét nghiệm như AST > 60 U/L, BC < 5000/mm3, N < 3000/mm3 có giá trị
hơn cả dấu lacet trong chẩn đốn phân biệt.
3.2. Trong trường hợp bệnh có sốc: cần phân biệt với nhiễm trùng huyết do
não mô cầu, nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram âm, do Streptococcus suis, viêm
ruột hoại tử ở trẻ lớn, …

20