Bài tự học thuong han edited

THƯƠNG HÀN
TS.BS. Hà Vinh

MỤC TIÊU
Kiến thức
1. Trình bày được tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của thương hàn
2. Mô tả được các đặc điểm dịch tễ học thương hàn
3. Mô tả được bệnh cảnh lâm sàng điển hình và các biến chứng thương hàn
4. Trình bày được cách điều trị thương hàn
Kỹ năng
5. Vận dụng các yếu tố: lâm sàng, dịch tễ và cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh thương
hàn.
6. Tư vấn được các biện pháp phịng ngừa thương hàn
Thái độ
7. Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh thương hàn đối với sức khỏe người.
8. Tích cực chủ động trong phịng chống bệnh thương hàn

1. TỔNG QUÁT
1.1 Định nghĩa:
Thương hàn là một bệnh nhiễm trùng toàn thân gây ra bởi trực khuẩn Salmonella
Typhi. Trường hợp vi trùng gây bệnh phân lập được là Salmonella Paratyphi A, hoặc B
hoặc C thì bệnh được gọi là bệnh phó thương hàn A, B hoặc C.
Đây là một bệnh nhiễm trùng đã từng là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây chết chóc cho dân chúng Châu Âu, Châu Mỹ trong thế kỷ 19. Hiện nay, thương hàn
vẫn còn là một bệnh dịch lưu hành ở khá nhiều nơi trên thế giới; bệnh có thể làm chết
người qua các biến chứng nặng nề như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa v.v... Tuy nhiên,
bệnh thương hàn ngày nay đã có thuốc trị cũng như đã có vắc-xin phịng ngừa khá hiệu
quả.
1.2. Lịch sử:
Thương hàn là bệnh đã có từ lâu trên quả đất, nhưng mãi đến thế kỷ 19 người ta mới
có những hiểu biết về tác nhân gây bệnh. Về lâm sàng, trước thế kỷ 19, do bệnh thương

hàn có sốt kéo dài nên rất khó phân biệt với sốt của bệnh sốt mò (typhus). Mãi đến năm
1829 Pierre Louise mô tả giải phẫu bệnh thương hàn với điểm đặc trưng là sưng và loét
mảng Peyer ở ruột non để phân biệt với bệnh sốt mị. Ơng là người đầu tiên dùng chữ
1


Typhoid để phân biệt với Typhus (sốt mò). Năm 1873, bác sĩ người anh William Budd
xác định bản chất truyền nhiễm của thương hàn, và vạch ra rằng chính nguồn nước bị
nhiễm phân đã làm lây lan bệnh thương hàn ở nước Anh. Phương cách lây truyền thương
hàn chính là qua đường phân - miệng.
Tác nhân gây bệnh được nhà bệnh lý và vi trùng học người Đức Karl Joseph Eberth
nhìn thấy trên tiêu bản giải phẫu bệnh mảng Peyer, hạch mạc treo của bệnh nhân thương
hàn năm 1880; ông đặt tên vi trùng là Bacillus typhosus. Sau đó vi trùng gây bệnh được
Georg Theodor August Gaffky (cũng là nhà vi sinh học người Đức) phân lập được trong
môi trường cấy thuần chủng vào năm 1884. Tên Salmonella được đặt theo Daniel Elmer
Salmon, là giám đốc của Cục Thú y thuộc Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ, nơi nhà nghiên cứu
trẻ Theobald Smith phân lập được S. Choleraesuis từ heo vào năm 1885. Năm 1896, bác
sĩ người Pháp Georges Fernand Isidore Widal cho thấy huyết thanh của người bệnh
thương hàn có thể làm ngưng kết các S. Typhi đã bị làm chết bởi nhiệt độ. Từ đó, xét
nghiệm huyết thanh chẩn đoán Widal được sử dụng để chẩn đoán thương hàn cho đến tận
ngày nay.
Một người lành mang vi trùng thương hàn mạn tính nổi tiếng là Mary Mallon
(1869-1938). Bà là một đầu bếp. Trong thời gian làm bếp cho nhiều gia đình ở New York
bà đã gây ra nhiều vụ dịch làm 53 người mắc bệnh thương hàn, trong đó 3 người tử vong.
Bà được đặt biệt danh là “Typhoid Mary”. Bà bị cấm làm nghề đầu bếp. Vì ngành y tế lúc
đó khơng có cách nào hiệu quả để điều trị triệt để tình trạng mang vi trùng mạn tính, nên
bà bị cách ly trên một hịn đảo và chết ở đó. Bằng một sự tình cờ, vào năm 1948 tại
Malaysia, bác sĩ người Mỹ Theodore E. Woodward trong một đêm trực đã đưa 2 bệnh
nhân vào một thử nghiệm lâm sàng điều trị bệnh sốt mò bằng chloramphenicol với chẩn
đốn ban đầu là sốt mị; hai bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, hết sốt và hồi phục rất

nhanh. Mẫu máu cấy mọc S.Typhi. Đây là lần đầu tiên một kháng sinh được chứng minh
có thể trị khỏi thương hàn. Từ đó kỷ nguyên điều trị bằng kháng sinh đã bắt đầu, giúp kéo
tỉ lệ tử vong thương hàn còn khoảng 1%. Bước vào thế kỷ 21, hệ gen (genome) của một
chủng S.Typhi đa kháng thuốc phân lập được từ một bệnh nhi Việt Nam (chủng CT18)
lần đầu tiên được giải mã toàn bộ tại Viện Sanger, Anh quốc, và được công bố năm 2001,
đã tạo nền tảng cho những nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị
thương hàn.

2. DỊCH TỄ HỌC
2.1. Phân bố
Thương hàn hiện vẫn còn là một vấn đề y tế lớn trên toàn cầu, đặc biệt là ở các
nước đang phát triển. Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 26 triệu trường hợp bệnh
thương hàn trên toàn thế giới, tử vong khoảng 200.000 trường hợp. Bệnh thương hàn phân
bố nhiều nhất ở Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ. Những nước đã cơng nghiệp hóa thương
hàn thường gặp trên những người đi du lịch trở về từ vùng có dịch thương hàn lưu hành.
Xuất độ hàng năm bệnh thương hàn ở các nước đang phát triển là 20-450/100.000
dân; ở các nước đã phát triển là 0,01-1/100.000 dân. Đối với bệnh phó thương hàn A, trong
vài thập niên gần đây bệnh nổi lên, thậm chí đã chiếm số đông hơn bệnh thương hàn, ở
2


nhiều quốc gia ở châu Á như Trung Quốc, Nepal, Ấn Độ, Bangladesh, và ở châu Âu như
Anh quốc, trong khi bệnh phó thương hàn B và phó thương hàn C thì rất hiếm gặp. Mỗi
năm trên thế giới có khoảng 5 triệu trường hợp mắc phó thương hàn A.
Tại Việt Nam, xuất độ hằng năm trung bình trong giai đoạn 1991-2001 là
23/100.000 dân. Bệnh thương hàn có nhiều ở miền nam (các tỉnh đồng bằng sông Cửu
Long 78/100.000/năm) và miền trung (Khánh Hịa nhiều nhất) (hình 12.1). Qua nghiên cứu
thực địa tại Đồng Tháp, xuất độ thương hàn vào năm 1995 là 198/100.000 dân. Hiện nay,
theo báo cáo của Tổng cục Thống kê, xuất độ này đã giảm rất nhiều, còn khoảng trên dưới
0,01/100.000 dân/năm (Số mắc thương hàn toàn quốc từ năm 2009 đến 2013 lần lượt là

1.200, 1.100, 664, 614, và 656 trường hợp, dân số năm 2011 là 87.840.000 dân). Bệnh phó
thương hàn A hiện nay chỉ chiếm khoảng 2% so với thương hàn. Số trường hợp thương
hàn và phó thương hàn A ghi nhận tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh
đã giảm đáng kể từ năm 2000 (hình 12.2).
A

B

Hình 12.1. Tình hình nhiễm bệnh thương hàn trên thế giới và Việt Nam

3


Hình 12.2. Bệnh Thương hàn và Phó thương hàn A tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí
Minh 1994-2008 (Số liệu từ [8])
2.2. Nguồn vi trùng
Người bệnh và người lành mang vi trùng là nguồn phát tán vi trùng cho người
khác chủ yếu thơng qua phân và một số ít trường hợp qua nước tiểu. Vi trùng thương hàn
có thể sống nhiều ngày (khoảng 1 tuần) trong thức ăn hoặc nước.
2.3. Phương cách truyền bệnh
Bệnh thương hàn lây truyền qua đường phân - miệng. Thường nhất là bệnh lây
truyền gián tiếp qua thức ăn, nước uống bị dây nhiễm phân có vi trùng thương hàn. Ở vùng
dịch thương hàn ruồi có thể mang vi trùng trong chân rồi đậu lên thức ăn làm thức ăn bị
nhiễm khuẩn. Một số ít trường hợp bệnh được lây truyền trực tiếp từ người bệnh qua người
khác sống chung nhà, hay qua sinh hoạt tình dục qua đường miệng; hoặc có thể nhân viên
phịng xét nghiệm bị lây khi làm việc với vi trùng thương hàn.
2.4. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố khiến người ta dễ mắc bệnh thương hàn là: uống nước không đun sơi, ăn
thức ăn bên ngồi nhà (thức ăn đường phố như kem cây, xi-rơ đá, xà lách trộn…), khơng
có thói quen rửa tay với xà phịng thường xun, và có người nhà hoặc bà con bị thương

hàn.
2.5. Tuổi và miễn dịch
Ở những vùng bệnh thương hàn lưu hành quanh năm thì đây là bệnh của trẻ em và
thanh niên. Đa số bệnh nhân nằm trong lứa 5-30 tuổi, nhưng số trẻ dưới 5 tuổi cũng
khơng phải ít, đặc biệt là ở những vùng tình trạng vệ sinh mơi trường rất kém (hình 12.3).
4


Những nghiên cứu thực địa trước các thử nghiệm vắc-xin cho thấy ở trẻ dưới 5 tuổi bệnh
thương hàn thường nhẹ, nhiều khi chỉ như một bệnh nhiễm siêu vi thơng thường, do vậy
chẩn đốn thương hàn dễ bị bỏ qua. Số người trên 40 tuổi mắc thương hàn không
nhiều.Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và người già không phải dễ mắc thương hàn, nhưng nếu mắc thì
bệnh hay bị biến chứng nặng.
Đáp ứng miễn dịch trong bệnh thương hàn bao gồm miễn dịch thể dịch (với các vi
trùng nằm ngoài tế bào) và miễn dịch qua trung gian tế bào (với các vi trùng nội bào).

Hình 12.3. Phân bố tuổi bệnh nhân thương hàn (Số liệu từ [10])

5


3. TÁC NHÂN
3.1. Các tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh là vi trùng Salmonella Typhi (tên khoa học trước đây là
Salmonella typhi, tên chính thức hiện nay là Salmonella enterica subspecies enterica,
serovar Typhi, thường được gọi ngắn gọn là Salmonella Typhi). Các chủng Salmonella
Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B và Salmonella Paratyphi C gây bệnh phó thương hàn
A, B và C. Đây là những trực trùng Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae, sinh sống nội
bào tùy nghi (facultative intracellular bacteria), chỉ sống và gây bệnh ở người (riêng S.
Paratyphi C còn có thể sống và gây bệnh ở các động vật khác nữa).

3.2. Các kháng nguyên của S.Typhi
S.Typhi có ba kháng nguyên quan trọng là kháng nguyên thân O (có chứa thành
phần
nội
độc
tố
lipopolysaccharid),
kháng
nguyên tiêm mao H (có chứa
flagellin), và kháng nguyên
vỏ Vi (polysaccharid).
Kháng ngun Vi chỉ
có ở S.Typhi và S.Paratyphi
C. Ngồi ra các Salmonella
cịn có các sợi lơng tơ
(fimbriae/pili) ngắn nằm ở bề
mặt vi trùng.
3.3. Hệ gen của S.Typhi

Hình 12.4. Sơ đồ cấu trúc kháng nguyên của S Typhi

S.Typhi có một nhiễm sắc thể chứa khoảng 4,8 triệu cặp base, lập trình cho khoảng
4.000 gen. Có nhiều đoạn nhiễm sắc thể
đặc biệt chứa các gen quyết định tính gây
bệnh gọi là các đảo sinh bệnh của
Salmonella (Salmonella Pathogenicity
Island, viết tắt SPI) (hình 12.5). Một số
SPI quan trọng là SPI-1 (sản xuất ra hệ tiết
kiểu III-1 (Type III Secretion System-1),
viết tắt T3SS-1, là một bộ phận của vi

trùng hình dạng giống một cây kim, dùng
để tiêm các chất hoạt động vào tế bào của
ký chủ), SPI-2 (sản xuất ra T3SS-2) và
SPI-7 (trong đó có đoạn đầu là locus viaB
Hình 12.5
Hệ gen
của chủng
S.Typhi
CT18
chứa gen tviA điều khiển sự tổng hợp và vận chuyển
kháng
nguyên
Vi). Ngoài
ra, hệ
gen
của S.Typhi cũng chứa nhiều plasmid, trong đó có plasmid nhóm IncH-I mang các gen đa
kháng thuốc.

6


4. CƠ CHẾ GÂY BỆNH
Các Salmonella gây bệnh thương hàn có cơ chế bệnh sinh khác hẳn với các
Salmonella khơng thương hàn. Các Salmonella không thương hàn gây nhiễm trùng đường
ruột chỉ gây tổn thương khu trú tại đường tiêu hóa, đơi khi gây nhiễm trùng huyết ở các
đối tượng suy giảm miễn dịch (các Salmonella đó được gọi là Salmonella xâm lấn khơng
thương hàn). Trong khi đó các Salmonella gây bệnh thương hàn vượt qua hàng rào phòng
vệ ở đường ruột để vào máu gây nhiễm trùng toàn thân, chứ khơng gây nhiễm trùng tại
chỗ ở đường tiêu hóa. Chúng có thể tạo ra tình trạng vi trùng huyết (bacteremia) kéo dài
nhiều ngày mà không dẫn đến bệnh cảnh nhiễm trùng huyết rầm rộ như các trực khuẩn

Gram âm khác.
4.1. Các yếu tố gây bệnh
Hai nhóm yếu tố có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thương hàn là các yếu
tố của ký chủ (con người) và các yếu tố thuộc về tác nhân (vi trùng).
4.1.1. Các yếu tố thuộc về ký chủ
Một số người có mang các týp kháng nguyên lymphô bào người (HLA) HLADRB1 [classical HLA-DRB1*04:05 allele] có tính bảo vệ khiến họ ít mắc bệnh thương hàn
hơn người khác.
Mơi trường có nồng độ acid cao của dạ dày có thể giết chết vi trùng thương hàn. Ở
những người có nồng độ acid dạ dày thấp (do bệnh hay do dùng thuốc trị loét dạ dày) thì
chỉ cần một số lượng vi trùng ít hơn cũng có thể gây bệnh; do vậy họ dễ mắc bệnh thương
hàn hơn người có nồng độ acid dạ dày bình thường.
4.1.2. Các yếu tố của tác nhân
Độc lực của vi trùng: S.Typhi có kháng nguyên vỏ Vi giúp cho chúng có tính gây
bệnh cao hơn những vi trùng Salmonella khơng có kháng ngun Vi. Vi trùng có mang
kháng ngun H:z66 ở Indonesia gây bệnh ra cảnh thương hàn nặng hơn.
Số lượng vi trùng: lượng vi trùng càng cao tỉ lệ người mắc bệnh càng nhiều, thời
gian ủ bệnh cũng ngắn lại, biểu hiện lâm sàng rầm rộ hơn. Thực nghiệm trong thập niên
3

1960 ở Hoa Kỳ: cho người tình nguyện uống sữa có chứa 10 đơn vị tạo khúm (CFU)
7

S.Typhi thì khơng gây bệnh, nhưng khi uống 10 CFU thì gây bệnh cho 50% người, và
9

uống 10 CFU gây bệnh cho 95% người.
Nghiên cứu thực nghiệm trên người đầu thập niên 2010 ở Anh Quốc: cho người
tình nguyện uống 2,1g Natri bicarbonate trước để trung hòa acid dạ dày, sau đó cho uống
3

4

vào 10 CFU S.Typhi thì gây bệnh cho 55% người, uống vào 10 CFU gây bệnh cho 65%
4

số người tình nguyện. Người uống 10 CFU S.Typhi có thời gian ủ bệnh ngắn hơn, sốt cao
hơn, triệu chứng rầm rộ hơn.
4.2. Các bước gây bệnh: S.Typhi gây bệnh thương hàn qua hai bước:
7


4.2.1. Xâm nhập và lặng yên
S.Typhi vào miệng rồi xuống dạ dày. Một số vi trùng sống sót qua khỏi dạ dày tới
ruột non. Vi trùng nhờ các sợi lông tơ (fimbriae) bám vào niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào
tế bào M trên niêm mạc ruột.


Cơ chế xâm nhập: Salmonella dùng hệ tiết T3SS-1 để đưa một số protein của mình vào trong nguyên
sinh chất tế bào M, khiến màng tế bào M lõm vào, thu hút vi trùng vào đó, rồi màng tế bào của tế bào
M nối kín lại thành một túi đưa vi trùng vào bên trong lòng tế bào bằng hiện tượng đại ẩm bào
(macro-pinocytosis). Bên trong tế bào của ký chủ (tế bào ở niêm mạc ruột hoặc đại thực bào)
Salmonella nằm trong một túi chứa gọi là “không bào chứa Salmonella” (“Salmonella-containing
vacuole”) viết tắt là SCV. Vi trùng sinh sôi nẩy nở trong các không bào này.

Sau khi di chuyển trong nguyên sinh chất của tế bào M để đến mặt đáy-bên của tế
bào niêm mạc ruột non, S.Typhi thoát ra khỏi tế bào M và được thực bào bởi các tế bào
đuôi gai (dendritic cells) là những đại thực bào tại chỗ.


Nằm trong SCV S.Typhi dùng hệ tiết T3SS-2 để đưa các chất hoạt động của mình vào trong nguyên

sinh chất tế bào ký chủ để tạo môi trường thuận lợi cho sự sống cịn của chính mình.

S.Typhi có kháng ngun vỏ Vi che đậy lớp lipopolysaccharid của kháng nguyên O
nên tránh được phản ứng viêm có đáp ứng bạch cầu đa nhân trung tính như xảy ra với các
Salmonella khơng thương hàn.
 Vai trò kháng nguyên Vi: khi còn nằm trong lịng ruột, do mơi trường có áp lực thẩm thấu cao nên
kháng nguyên Vi không được sản xuất nhiều; tuy vậy khi đã vào trong đại thực bào (là môi trường có
tính thẩm thấu thấp) gen tviA được biểu hiện ra nhiều nên vi trùng sản xuất kháng nguyên Vi rất
nhiều, bao phủ bên ngoài và che lấp kháng nguyên O, khiến cho hệ thống miễn dịch không đặc hiệu
tại chỗ không nhận ra được lớp lipopolysaccharid (nội độc tố) của vi trùng, không tạo ra đáp ứng viêm
tại ruột.

S.Typhi có khả năng tồn tại trong đại thực bào mà không bị giết chết; được đại thực
bào vận chuyển tới các hạch mạc treo ruột và tăng sinh ở đó làm các hạch mạc treo sưng
lớn, rồi theo các mạch bạch huyết đổ vào ống ngực để về tim; tim co bóp đưa S.Typhi tới
khắp các nơi trong cơ thể; chúng được giữ lại ở hệ võng nội mô của gan, lách, hạch và tủy
xương. Đây là lần thứ nhất vi trùng xâm nhập vào máu, không gây ra triệu chứng.
4.2.2. Phát tán và gây triệu chứng
Sau một thời gian phát triển bên trong đại thực bào thuộc hệ võng nội mơ, vi trùng
thúc đẩy q trình tự chết theo chương trình của đại thực bào khiến các đại thực bào tan rã,
vi trùng S.Typhi được phóng thích ra ngồi đi vào máu, rồi theo hệ tuần hoàn tới khắp nơi
trong cơ thể, xâm nhập lần thứ hai vào gan, lách, hạch, tủy xương, mảng Peyer và túi mật.
Lần vi trùng xâm nhập vào máu thứ hai này một số S.Typhi (khoảng 2/3 tổng số) bị các tế
bào có khả năng thực bào trong máu (như bạch cầu đa nhân trung tính) bắt giữ lại bên
trong chúng, phần cịn lại (khoảng 1/3 tổng số) nằm tự do trong huyết tương nên kích hoạt
một phản ứng viêm tồn thân, bệnh nhân bắt đầu có sốt và các triệu chứng khác.
Ở túi mật, có sự tạo thành màng sinh học (biofilm) gồm nhiều vi trùng dính vào
nhau bám bề mặt sỏi mật hoặc vách túi mật khiến kháng sinh khó thâm nhập vào để tiêu
diệt vi trùng. Từ túi mật vi trùng thương hàn tiếp tục theo mật xuống ruột non, rồi (i) xâm
nhập các mảng Peyer ở ruột non nhiều lần liên tiếp, có thể dẫn đến hoại tử và loét, khiến

8


mạch máu bị vỡ gây xuất huyết tiêu hóa, hoặc làm thủng cả ruột non gây viêm phúc mạc,
hoặc (ii) theo phân ra ngồi.
Trong q trình vi trùng lưu hành trong máu, người ta thấy các cytokine hướng
viêm (như Interleukin-6, Interferon- γ) chỉ tăng nhẹ trong lúc sốt, các chất ức chế thụ thể
của cytokine hướng viêm tăng cao; chúng trở về bình thường lúc hồi phục. Nội độc tố
khơng phải lúc nào cũng được phát hiện trong máu bệnh nhân thương hàn.
Gần đây người ta đã phát hiện một độc tố thương hàn (typhoid toxin), cấu thành bởi
hai phần: phần A (Active= hoạt động) chứa hai
tiểu đơn vị là PltA và CdtB, phần B (Binding =
gắn kết) là PltB gồm 5 tiểu đơn vị đồng dạng.
Độc tố thương hàn chỉ được vi trùng S.Typhi và
S.Paratyphi A sản xuất ra sau khi đã xâm nhập
và nằm bên trong tế bào ký chủ trong các SCV.
Chích độc tố thương hàn vào chuột gây ra bệnh
cảnh như thương hàn nhưng không sốt. Vai trò
của độc tố thương hàn trong cơ chế bệnh sinh
trên người chưa được biết rõ.
4.3. Giải phẫu bệnh
Ở gan, lách, hạch có sự xâm nhập đại
thực bào và tế bào đơn nhân; đơi khi có hoại tử
cục bộ.
Ở ruột non, mảng Peyer có hiện tượng
tăng sản (hyperplasia), hoại tử, loét, xuất huyết
và có thể hoại tử cả lớp thanh mạc gây thủng
ruột (hình 12.6). Người ta thấy biểu hiện của

Hình 12.6 Tổn thương loét bên trên

một mảng Peyer ở ruột non trong
bệnh thương hàn (Ảnh của Brian
West)

hiện tượng viêm cấp tính và viêm mạn tính xung quanh chỗ loét ở ruột non.

Ở túi mật và tủy xương cũng thấy tẩm nhuận nhiều tế bào đơn nhân.

5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Đa số bệnh nhân thương hàn có thời gian ủ bệnh trong khoảng 7-14 ngày (có thể từ
3 đến 60 ngày). Phó thương hàn A ủ bệnh ngắn hơn, chỉ 4-5 ngày (có thể từ 1 đến 10
ngày).
5.1. Thương hàn điển hình: diễn ra theo 3 thời kỳ
5.1.1. Thời kỳ khởi phát
Bệnh khởi phát từ từ trong tuần đầu tiên của bệnh với sốt tăng dần mỗi ngày (sốt
hình bậc thang), nhức đầu, chán ăn, mệt mỏi, táo bón.
5.1.2. Thời kỳ toàn phát

9


o

Thường bắt đầu từ tuần thứ hai: sốt cao 39-40 C và giữ ở mức cao liên tục nhiều
ngày nên đường biểu diễn nhiệt độ có hình cao ngun. Nhiều khi bệnh nhân có lạnh run.
Trong thời kỳ này bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm trùng rõ (cịn gọi là “vẻ mặt thương hàn”:
mơi khơ, lưỡi bẩn, mắt nhìn lờ đờ) (hình 12.7). Bệnh nhân có thể tiêu phân lỏng vài lần
trong ngày. Đặc biệt, có thể thấy tình trạng tuphos: bệnh nhân nằm li bì, tri giác u ám,
thỉnh thoảng nói sảng, nhưng khi được gọi thì tỉnh táo trả lời được các câu hỏi. Một số ít
bệnh nhân ho khan, chảy máu cam.

Khám thấy gan to, lách to, ấn nhẹ hố chậu phải có cảm giác lạo xạo dưới tay người
khám. Mạch chậm so với nhiệt độ (mạch-nhiệt phân ly) thường thấy ở người lớn và trẻ lớn,
không thấy ở trẻ nhỏ. Một số ít bệnh nhân có đốm ban hồng (rose spot) ở ngực và bụng: đó
là những ban dát – sẩn đường kính 2-3mm, xuất hiện một hai ngày rồi biến mất (hình
12.8).
Thời kỳ này kéo dài 1-2 tuần. Biến chứng thường hay xảy ra trong thời kỳ này.
Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân thương hàn (Theo [2] và [7])
Triệu chứng
toàn thân

Triệu chứng
tiêu hóa

Triệu chứng
hơ hấp
Dấu hiệu
thực thể

Biểu hiện
Sốt
Mệt mỏi
Nhức đầu
Chán ăn
Tiêu lỏng
Đau bụng
Táo bón
Ĩi

Tỉ lệ
>95%

85%
80%
50%
55%
30%
23%
20%

Ho khan

30%

Gan to Hình 12.8.
60%
Ban hồngHình12.7.
trên da bệnh
thươnghàn
hàn(Ảnh
(Ảnhcủa
củaBuddha
Chris Parry)
Vẻ nhân
mặt thương
Basny
Lưỡi bẩn
50%
Lách to
17%
Vàng da
3%

Ban hồng
3%

5.1.3. Thời kỳ lui bệnh
Nếu khơng được điều trị đặc hiệu thì đến khoảng 3-4 tuần sốt bắt đầu giảm dần, rồi
nhiệt độ trở về bình thường, đồng thời bệnh nhân bắt đầu biết thèm ăn và ăn ngon miệng,
sức khỏe dần dần hồi phục.
Ngày nay, hầu hết bệnh nhân thương hàn đều được điều trị sớm bằng kháng sinh
nên bệnh cảnh diễn tiến đầy đủ điển hình như trên ít gặp. Do đó thường gặp trường hợp
sốt cao > 7 ngày với lưỡi bẩn, rối loạn tiêu hóa và gan to; đơi khi gặp ban hồng, mạch
nhiệt phân ly và lạo xạo ở hố chậu phải.
5.2. Thương hàn nặng
10


Một số bệnh nhân có những biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong. Hai tình
huống gây nên bệnh cảnh thương hàn nặng:
- Thương hàn nặng do mật độ vi trùng cao trong máu: có thể xuất hiện sớm cuối tuần
đầu của bệnh được báo cáo nhiều ở bang Java, Indonesia, hiếm gặp tại Việt Nam.
Bệnh nhân thường có bệnh cảnh não, hôn mê, trụy mạch, suy thận, đông máu nội
mạch lan tỏa.
- Thương hàn nặng do nhiễm trùng kéo dài: với những biến chứng do tổn thương hoại
tử tại mảng Peyer (xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột…), tổn thương tại gan, cơ tim,
phổi.
5.3. Biến chứng
Biến chứng thường xảy ra từ giữa tuần thứ hai đến hết tuần thứ ba của bệnh (cũng
có thể sớm hơn). Hai biến chứng nguy hiểm thường gặp là xuất huyết tiêu hóa và thủng
ruột. Các biến chứng ít gặp hơn là viêm cơ tim, viêm gan, viêm túi mật, viêm màng não.
Đôi khi có thể gặp thể rất nặng như hơn mê, trụy mạch.
- Xuất huyết tiêu hóa: Đây là biến chứng thường gặp nhất, thường xuất hiện từ cuối

tuần thứ hai của bệnh trở đi. Đa số xuất huyết chút ít, chỉ biểu hiện bằng tiêu phân đen số
lượng ít, khơng ảnh hưởng tới huyết động. Trường hợp xuất huyết nhiều hơn bệnh nhân
tiêu ra máu bầm, máu tươi (vì nhu động ruột tăng), tình trạng lâm sàng sẽ xấu đi: bệnh
nhân bứt rứt, da xanh, niêm có thể nhạt, mạch nhanh, huyết áp có thể thấp, đơi khi có thể
thấy sốc do xuất huyết tiêu hóa ồ ạt.
- Thủng ruột: thường xảy ra
sau ngày 10 của bệnh, gây viêm phúc
mạc. Vị trí thủng thường ở đoạn cuối
hồi tràng, nằm trong khoảng 30 cm
cách van hồi-manh tràng (hình 12.9).
Bệnh nhân thấy hạ sốt đột ngột rồi
sau đó sốt tăng cao hơn, mạch nhanh,
đau bụng, khám thấy bụng chướng,
có phản ứng thành bụng. X quang
bụng không sửa soạn thấy hơi tự do
tụ dưới cơ hồnh; siêu âm thấy có
dịch lợn cợn trong ổ bụng. Bạch cầu
máu tăng cao, đa nhân trung tính
chiếm đa số.

Hình 12.9. Thủng ruột non đoạn hồi
tràng (Ảnh của John Wain)

- Viêm gan: vàng da nhẹ, men gan AST, ALT tăng nhưng không tăng cao như trong
viêm gan siêu vi.
- Viêm túi mật: đau vùng hạ sườn, siêu âm thấy vách túi mật dày, ấn đầu dò siêu âm
vùng dưới bờ sườn làm bệnh nhân đau nhiều.
- Viêm cơ tim: thường thấy nhịp tim chậm không đều ở người lớn, và nhịp tim nhanh
ở trẻ em. Điện tâm đồ ghi nhận nhịp nhanh xoang ở trẻ em; loạn nhịp xoang hoặc nhịp
11

xoang chậm ở người lớn. Phần lớn chỉ thấy biến đổi trên điện tâm đồ, hiếm khi thấy ảnh
hưởng đến huyết động.
- Viêm phổi thùy, tràn dịch màng phổi do thương hàn ít gặp.
- Viêm màng não, viêm xương – tủy xương, tổn thương thận: rất hiếm gặp.
- Bệnh cảnh não và sốc: một số bệnh nhân ở Indonesia có bệnh cảnh hôn mê và sốc
nhiễm trùng sớm (điều trị kháng sinh thêm Dexamethasone mới giảm tử vong).
5.4. Tái phát
Bệnh thương hàn có thể tái phát cho dù đã được điều trị khỏi bệnh. Tái phát thường
xảy ra sau hai đến ba tuần hết triệu chứng, bệnh cảnh giống như đợt bệnh đầu tiên, nhưng
ít gặp biến chứng hơn. Trước kỷ nguyên kháng sinh, tỉ lệ tái phát khoảng 8-10%. Tỉ lệ tái
phát có thể lên tới 15-20% khi bệnh được điều trị bằng chloramphenicol. Khi điều trị bằng
fluoroquinolone hoặc cephalosporine thế hệ 3 dạng chích tĩnh mạch thì tỉ lệ tái phát thấp
hẳn, chỉ khoảng 1-2%.
Miễn dịch sau khi mắc bệnh thương hàn không bền vững. Người đã bị thương hàn
có thể tái nhiễm một vài lần, biểu hiện thường nhẹ hơn lần đầu.
5.5. Người lành mang vi trùng khơng triệu chứng
Sau điều trị, bệnh nhân thương hàn có thể còn thải vi trùng trong phân khoảng 1- 2
tuần (gọi là người lành mang vi trùng cấp tính) rồi hết. Một số khác tiếp tục thải vi trùng
qua phân kéo dài hơn 1 năm (gọi là người lành mang vi trùng mạn tính). Điều trị bệnh
thương hàn với fluoroquinolone hoặc cephalosporine thế hệ 3 dạng chích làm cho tỉ lệ
người lành mang vi trùng mạn tính giảm xuống thấp dưới 1%.

6. CẬN LÂM SÀNG
6.1. Huyết học


Bạch cầu máu thường giảm hoặc không tăng. Khi bạch cầu máu tăng với đa nhân
trung tính tăng cần chú ý tìm biến chứng (thủng ruột…).



Hồng cầu số lượng thường hay thấy giảm nhẹ theo kiểu thiếu máu do dinh dưỡng
hoặc do tủy bị ức chế tạm thời thấy trong các bệnh có sốt kéo dài.



Tiểu cầu phần lớn bình thường hoặc có thể giảm nhẹ. Trong các trường hợp bệnh
nặng tiểu cầu có thể giảm nhiều.

6.2. Sinh hóa


Men gan ALT, AST có thể tăng đến hơn 5 lần giới hạn trên của trị số bình thường.



Bilirubin tồn phần và trực tiếp tăng trong trường hợp có vàng da.



Điện giải đồ có thể thấy Na và K
kém.

+

+

giảm nhẹ nếu bệnh nhân tiêu lỏng và ăn uống

6.3. Vi sinh
Ba phương pháp về vi sinh để chẩn đoán thương hàn.
12


6.3.1. Phân lập vi trùng
Phân lập vi trùng thương hàn từ tủy xương là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thương
hàn vì tỉ lệ phân lập được vi trùng ở đây cao nhất. Những bệnh phẩm khác xuất phát từ
những nơi vốn vô trùng như máu, dịch não tủy, dịch màng phổi cũng giúp xác định chẩn
đoán thương hàn.
Cấy tủy xương: có tỉ lệ dương tính cao hơn cấy máu vì mật độ vi trùng trong tủy
xương cao gấp 10 lần trong máu và ít bị ảnh hưởng bởi kháng sinh trị liệu trước đó. Tuy
nhiên kỹ thuật chọc lấy tủy xương để cấy tìm vi trùng địi hỏi phải có dụng cụ cần thiết và
kinh nghiệm, là những thứ thường khơng có sẵn ở những nơi bệnh thương hàn còn nhiều.
Do vậy, trong thực tế cấy máu là xét nghiệm dùng để chẩn đoán xác định bệnh thương hàn
thường được áp dụng nhất. Những trường hợp đã được điều trị kháng sinh một phần thì
cấy máu ít khi mọc vi trùng, lúc đó cần thiết phải cấy tủy xương để xác định hoặc loại trừ
chẩn đoán thương hàn.
Cấy máu: thực hiện ngay khi nào nghĩ đến chẩn đoán hoặc cần loại trừ thương hàn.
Tỉ lệ cấy máu dương tính cao nhất trong tuần đầu của bệnh (khoảng 90%), sau đó giảm
dần. Số lượng máu lấy để cấy 10 ml – 15 ml ở người lớn, 3 ml - 5 ml ở trẻ em.
Cấy phân: : tìm vi trùng thương hàn để tìm người lành mang vi trùng; kết quả cấy
phân khơng dùng để chẩn đốn xác định thương hàn vì nhiều người ở vùng thương hàn lưu
hành có thể là người lành mang vi trùng mạn tính.
-

Cấy các bệnh phẩm khác:
o Cấy mô sinh thiết của ban hồng, cấy chất hút từ dịch tá tràng có thể mọc vi
trùng thương hàn nhưng khó thực hiện.

o Có thể cấy nước tiểu tìm vi trùng thương hàn để phát hiện người lành mang
vi trùng thương hàn ở những địa phương có lưu hành bệnh nhiễm
Schistosomia mạn tính (như ở Ai Cập).
6.3.2. Phát hiện kháng thể
 Huyết thanh chẩn đốn Widal: tìm hiệu giá kháng thể chống lại kháng nguyên
O, kháng nguyên H của S.Typhi, và S.Paratyphi A, B. Xét nghiệm này thực hiện
từ tuần thứ hai của bệnh. Để xác định chẩn đốn thương hàn cần có hiệu giá
kháng thể kháng O gia tăng ≥ 4 lần trong hai mẫu máu lấy cách nhau ≥ 1 tuần.
Tuy nhiên, việc lấy hai mẫu máu cách nhau 1 tuần để xét nghiệm là khó thực
hiện được, vì bệnh nhân khơng thể chờ hơn 7 ngày để được bắt đầu điều trị. Do
vậy trong thực tế người ta thường chỉ lấy được một mẫu máu để làm thử nghiệm
Widal. Vì người sống trong vùng bệnh thương hàn lưu hành thường đã có một số
lượng kháng thể nhất định trong máu, nên nếu chỉ lấy được một mẫu máu thì
hiệu giá kháng thể kháng O ≥ 1/200, hoặc hiệu giá kháng thể kháng H ≥ 1/100
mới gợi ý chẩn đốn thương hàn. Tuy nhiên, vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nên
phản ứng Widal hiện nay ít được tin cậy để chẩn đốn thương hàn.
 Các xét nghiệm chẩn đoán khác: như test nhanh tìm kháng thể IgM trong máu,
tìm IgA trong nước bọt… hiện nay đều chưa có độ nhạy, độ đặc hiệu và tính thực
tiễn đủ cao để áp dụng chẩn đốn thương hàn.
6.3.3. Phát hiện DNA của vi trùng:
13


Xét nghiệm PCR tìm DNA của S.Typhi trong máu bệnh nhân có kết quả khơng cao
nên chưa được dùng để chẩn đoán thương hàn trên thực hành lâm sàng được.
6.4. Siêu âm bụng
Thường thấy gan to, lách to. Một hình ảnh có thể ghi nhận trong thương hàn là
hạch mạc treo sưng to, vách ruột non dày lên một ít so với bình thường. Khảo sát túi mật
thường thấy vách túi mật dày; có khi thấy cặn bùn trong lịng túi mật; đau khi ấn đầu dò
vào vùng túi mật (gọi là dấu hiệu Murphy siêu âm) khi túi mật bị viêm. Có thể phát hiện

một ít dịch tự do tụ ở túi cùng Douglas như trong các trường hợp nhiễm trùng toàn thân
khác (nhiễm trùng huyết, sốt rét nặng). Các biểu hiện trên siêu âm không đặc hiệu cho
thương hàn nhưng có vai trị quan trọng trong việc giúp phát hiện dữ kiện góp phần định
hướng chẩn đốn.
6.4. X-quang: X-quang phổi ở bệnh nhi có thể thấy hình ảnh rốn phổi tăng đậm độ.
6.5. Điện tâm đồ: có thể thấy nhịp chậm xoang ở người lớn hoặc nhịp nhanh xoang ở trẻ
nhỏ.

7. CHẨN ĐỐN
Bước đầu tiên để chẩn đốn được thương hàn là phải nghĩ đến bệnh thương hàn khi
khám bệnh. Thơng thường đó là các trường hợp có sốt trên 7 ngày mà các xét nghiệm
thường qui chưa ra được chẩn đoán. Trường hợp sốt chưa đến 7 ngày nhưng đang trong
vụ dịch hoặc có người chung nhà / láng giềng bị thương hàn thì cũng nghĩ đến thương
hàn. Đứng trước một trường hợp bụng ngoại khoa ở vùng có dịch thương hàn lưu hành
cũng cần nghĩ đến thương hàn.
Chẩn đoán thương hàn dựa trên 3 yếu tố: lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm.
7.1. Lâm sàng
Bệnh nhân sốt cao liên tục > 1 tuần, có thể có kèm lạnh run, có thể thấy đường biểu
diễn nhiệt độ hình cao ngun. Thường đi kèm rối loạn tiêu hóa (tiêu phân lỏng vài ba lần
mỗi ngày, bụng chướng hơi). Đơi khi có ho khan. Đa số bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm
trùng (mơi khơ nứt, lưỡi bẩn), hay tình trạng tuphos (buồn ngủ, li bì vào ban ngày nhưng
khi gọi thì tỉnh lại ngay, đơi khi nói sảng). Có thể gặp mạch nhiệt phân ly (mạch chậm dù
đang sốt cao) ở thiếu niên và người lớn. Khám bụng có thể thấy gan to, lách to; ấn nhẹ từ
từ ở hố chậu phải có thể thấy cảm giác lạo xạo dưới tay người khám. Có thể gặp hồng ban
ở ngực bụng.
Các biểu hiện của biến chứng thường xảy ra từ giữa tuần thứ hai của bệnh trở đi,
nhưng đôi khi cũng có thể xảy ra sớm hơn.
7.2. Dịch tễ
Bệnh nhân sống trong vùng có bệnh lưu hành (hay gặp các tỉnh miền Trung, miền
Tây Nam Bộ), có thói quen ăn uống khơng hợp vệ sinh, khơng có thói quen rửa tay

thường xun với xà phịng và nước, hoặc có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh thương
hàn.
7.3. Xét nghiệm: ba phương pháp vi sinh giúp chẩn đoán bệnh thương hàn (xem phần 6.3).
14


7.4. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các bệnh nhiễm trùng gây ra bệnh cảnh sốt
kéo dài.
- Sốt rét: là bệnh đầu tiên cần phân biệt. Sốt rét có yếu tố dịch tễ: sống / đi làm
vùng sốt rét, tiền sử sốt rét; sốt thành cơn, thiếu máu, gan lách to; cần làm phết máu ngoại
biên hoặc test nhanh để phân biệt.
- Lao: lao phổi, lao kê, lao màng não: điển hình sốt / vã mồ hơi về chiều, sụt cân,
ho, thở mệt, nhức đầu. Cần chụp X-quang phổi và tìm vi trùng kháng acid-cồn để
phân biệt.
- Sốt mò: dựa vào yếu tố dịch tễ và sang thương loét da đặc trưng (eschar).
- Nhiễm trùng tiểu: ở phụ nữ cần xét nghiệm nước tiểu để phân biệt vì ngoài triệu
chứng sốt,các triệu chứng lâm sàng khác của nhiễm trùng tiểu thường nghèo nàn.
- Áp-xe gan do a-mip: gõ nhẹ gián tiếp qua tay người khám (dấu rung gan) bệnh
nhân thấy đau vùng gan; siêu âm gan thấy ổ áp-xe.
- Nhiễm HIV/AIDS: là một nguyên nhân thường gặp trong bệnh cảnh sốt kéo dài,
cần hỏi kỹ bệnh sử và các yếu tố nguy cơ. Thử máu để phân biệt.
- Các bệnh viêm gan do siêu vi Epstein- Barr hoặc Cytomegalovirus: Thử máu để
phân biệt.
- Các bệnh tự miễn: thử các xét nghiệm tự miễn.
- Các bệnh ác tính về máu cũng cần phân biệt qua khảo sát huyết đồ, tủy đồ.

8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị thương hàn bao gồm kháng sinh trị liệu, điều trị nâng đỡ, dinh dưỡng, và
theo dõi để phát hiện và xử trí các biến chứng nếu có.
8.1. Kháng sinh

Kháng sinh là phần quan trọng trong điều trị thương hàn. Một kháng sinh hiệu quả
để điều trị thương hàn cần phải: (i) xâm nhập vào nội bào với nồng độ cao vì S.Typhi là vi
trùng gây bệnh nội bào, (ii) có thể ngấm vào túi mật để diệt vi trùng trong túi mật phòng
ngừa tái phát. Một cách lý tưởng kháng sinh đó nên: thuộc loại dễ sử dụng (uống dễ hơn
tiêm chích), ít tác dụng phụ có hại, và có giá thành phù hợp với mức sống của đa số bệnh
nhân. Thời gian của một đợt điều trị kháng sinh tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng: bệnh nặng
điều trị dài ngày hơn, và có thể cần phải dùng đường tĩnh mạch (xem bảng 2).

Chloramphenicol: Kể từ khi được chứng minh có thể điều trị khỏi thương hàn
vào năm 1948, chloramphenicol đã giúp kéo giảm tỉ lệ tử vong thương hàn từ
khoảng 15% trước thời đại kháng sinh xuống còn trên dưới 1%. Ưu điểm của
chloramphenicol là ngấm tốt vào trong tế bào, phân bố rộng khắp trong cơ thể, rẻ
tiền và dễ sử dụng vì dùng đường uống. Nhược điểm về lý thuyết là có thể dẫn
đến thiếu máu bất sản (suy tủy) dẫn đến tử vong. Về thực tế, nhược điểm quan
trọng nhất của chloramphenicol là không tận diệt được vi trùng trong túi mật nên
tỉ lệ tái phát và trở thành người lành mang vi trùng cao. Từ năm 1971, các chủng
S.Typhi kháng chloramphenicol đã xuất hiện gây thành dịch ở Mexico, Việt Nam
và sau đó ở hầu khắp các nơi có dịch thương hàn trên thế giới. Cơ chế kháng
15




chloramphenicol là do vi trùng tiết được men acetyl transferase làm bất hoạt
chloramphenicol. Từ đó chloramphenicol dần dần khơng cịn được chỉ định điều
trị thương hàn nữa. Do vậy, sau một thời gian dài không được dùng để điều trị
thương hàn (có nghĩa là áp lực thuốc khơng cịn), người ta đã thấy xuất hiện trở lại
các chủng S.Typhi nhạy cảm với chloramphenicol. Tuy nhiên, vì những điểm bất
lợi đã nêu trên mà chloramphenicol cũng không được dùng để trị thương hàn trở
lại.

Ampicillin và Co-trimoxazole: Kể từ khi S.Typhi kháng lại chloramphenicol,
kháng sinh Ampicillin và Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole-Trimethoprim) đã
được nghiên cứu và sử dụng để điều trị thương hàn một cách hiệu quả. Không may
từ năm 1992 các chủng S.Typhi đa kháng kháng sinh (kháng đồng thời
chloramphenicol, ampicillin, và co-trimoxazole) đã xuất hiện và gây thành dịch
thương hàn lớn tại Việt Nam cũng như các nước ở vùng Đông Á, nên các kháng
sinh này đã mất vai trò trong việc điều trị thương hàn. Cơ chế kháng Ampicillin là
do S.Typhi tiết ra men beta-lactamase TEM1; kháng co-trimoxazole là vì có đột
biến trong các gen sản xuất ra các men dihydrofolate reductase và dihydropteroate
synthase, khiến cho chloramphenicol không tác động đến chúng được. Phân tích
hệ gen của chủng vi trùng thương hàn CT18, người ta thấy nó có chứa một
plasmid mang nhiều gen kháng kháng sinh. Plasmid này được đặt tên là pHCM1,
cỡ 218 kb, truyền được qua tế bào vi trùng khác bằng cơ chế cộng hợp (gọi là
conjugative plasmid).



Cephalosporine thế hệ 3 loại chích: ceftriaxone là kháng sinh nhóm này được
nghiên cứu nhiều và thấy có hiệu quả trong điều trị thương hàn, nhất là trong các
trường hợp bệnh nhân khơng uống được. Ưu điểm là thuốc chỉ chích ngày một
lần, nhưng nhược điểm của ceftriaxone là thuốc phải chích tĩnh mạch, hơn nữa khá
đắt tiền. Người ta chưa hiểu tại sao nhưng các cephalosporine thế hệ 3 dạng uống
(ví dụ: cefixime) khơng có hiệu quả khi điều trị thương hàn đa kháng thuốc (tỉ lệ
thất bại đến # 40%) mặc dù thử kháng sinh đồ thấy nhạy cảm. Đã xuất hiện một số
ít chủng S.Typhi và S.Paratyphi A kháng ceftriaxone qua cơ chế tiết men betalactamase phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)).



Fluoroquinolone: các fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, fleroxacin,
levofloxacin và gatifloxacin) đã được chứng minh điều trị hiệu quả thương hàn đa

kháng kháng sinh.
o Gatifloxacin, một fluoroquinolone thế hệ mới, đã cho thấy tác dụng điều trị
tốt trong thương hàn đa kháng thuốc. Đáng tiếc, vì lo sợ tác dụng phụ rối
loạn đường huyết ở người lớn tuổi nên thuốc đã bị nhà sản xuất rút khỏi
thị trường.
o Levofloxacin là đồng phân tả triền của ofloxacin, cũng chính là nửa có
hoạt tính của ofloxacin. Chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng levofloxacin trị
thương hàn, nhưng những nghiên cứu nhỏ đã sử dụng liều 8mg/kg/12 giờ ở
trẻ em và 500mg/ ngày một lần ở người lớn cho kết quả rất tốt.
Cũng giống như trường hợp các kháng sinh được dùng nhiều, hiện đã bắt đầu xuất
hiện các chủng vi trùng S.Typhi giảm nhạy cảm (thể hiện bằng kháng Nalidixic
acid trên kháng sinh đồ) hoặc kháng lại nhóm thuốc này. Kháng fluoroquinolone là
16


do vi trùng có đột biến ở gen gyrA, gyrB, parC hoặc parE.


Azithromycin là một kháng sinh nhóm macrolide thế hệ 2, có phổ kháng khuẩn
rộng bao gồm cả vi trùng Gram dương và Gram âm, có thời gian bán hủy kéo dài
nên chỉ dùng một lần mỗi 24 giờ. Nồng độ bên trong tế bào của Azithromycin có
thể gấp 100 lần nồng độ trong huyết thanh, do vậy rất phù hợp để điều trị thương
hàn, đặc biệt là thương hàn đa kháng thuốc. Hiện chưa có xét nghiệm kháng sinh
đồ phù hợp để đánh gía tính nhạy/kháng thuốc của vi trùng với Azithromycin, vốn
có nồng độ nội bào rất cao so với ngoại bào. Các phương pháp làm kháng sinh đồ
và đo nồng độ ức chế tối thiểu hiện nay chỉ đánh giá tính nhạy của vi trùng với
nồng độ thuốc bên ngoài tế bào, do vậy cần thận trọng khi diễn giải kết quả kháng
sinh đồ của Azithromycin (nhiều khi kết quả kháng sinh đồ “nhạy trung gian”
nhưng thực tế điều trị đáp ứng tốt).

Bảng 2. Liều lượng một số kháng sinh trong điều trị thương hàn
Kháng sinh

Liều người lớn

Liều trẻ em

Azithromycin 1g/ngày uống 1 lần X 7-10 20mg/kg/ngày uống 1 lần X
ngày
7-10 ngày (tối đa 1g/ngày)
Ciprofloxacin 750mg X 2 uống /ngày X 7- 30mg/kg/ngày chia 2 lần uống X 714 ngày
14 ngày (tối đa 1g/ngày)
Ofloxacin

400mg X 2 uống /ngày X 7- 20mg/kg/ngày chia 2 lần uống X 714 ngày
14 ngày (tối đa 800mg/ngày)

Levofloxacin

750mg/ngày uống 1 lần X 7- 16mg/kg/ngày chia 2 lần uống X 714 ngày
14 ngày (tối đa 500mg/ngày)

Ceftriaxone

2g-3g/ngày TM X 10-14 75mg/kg/ngày 1 lần TM X 10-14
ngày
ngày

8.2. Xử lý biến chứng
- Xuất huyết tiêu hóa: phần lớn chỉ mất máu nhẹ không cần truyền máu. Chỉ định truyền

máu khi mất máu ồ ạt có ảnh hưởng tới huyết động. Có khi cần phải phẫu thuật cắt đoạn
ruột để cầm máu.
- Thủng ruột: trước đây có chủ trương điều trị nội khoa tích cực (hút dạ dày liên tục,
truyền dịch tích cực, thêm kháng sinh chích) vì cho rằng bệnh nhân thương hàn thủng ruột
đã suy kiệt nhiều, phẫu thuật có thể mang lại tử vong cao. Ngày nay người ta thấy mổ
sớm (khâu chỗ thủng, cắt đoạn ruột khi cần) cho kết quả tốt hơn, với điều kiện phối hợp
kháng sinh bao vây vi trùng ái khí và kỵ khí (thường phối hợp thêm metronidazole trên
bệnh nhân đang được trị ceftriaxone hoặc fluoroquinolone).
- Các biến chứng khác: viêm gan, viêm cơ tim… chỉ cần điều trị nâng đỡ chứ khơng can
thiệp gì hơn.
- Trường hợp hơn mê hoặc sốc: ngồi truyền dịch, thuốc vận mạch và kháng sinh đường
tĩnh mạch, ta cịn có thể cho thêm dexamethasone (3mg/kg liều khởi đầu, sau đó 1mg/kg
17


mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ) để làm giảm tử vong.
8.3. Điều trị nâng đỡ
Bệnh nhân thương hàn cần được nghỉ ngơi. Do bệnh thường có mất nước và điện
giải vì bệnh nhân sốt nhiều ngày và thường có tiêu lỏng, nên cần chú ý bù nước điện giải
bằng đường uống (Oresol) hoặc đường tĩnh mạch.
8.4. Dinh dưỡng
Ngày trước, quan niệm của nhiều người dân là kiêng cữ ăn cơm hoặc thức ăn đặc vì
sợ thức ăn làm thủng ruột. Các thực nghiệm của James Reilly-Phạm Hữu Chí trong những
năm 1950 tại Pháp cho thấy thủng ruột trong thương hàn là do cơ chế gây bệnh của vi
trùng chứ không phải do thức ăn vốn đã lỏng như sữa khi đi đến hồi tràng. Do vậy, một
điều quan trọng trong dinh dưỡng bệnh nhân thương hàn là không những khơng kiêng ăn,
mà cịn nên cho ăn các món ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và dễ tiêu.
8.5. Theo dõi đáp ứng điều trị
- Về lâm sàng: đa số người bệnh hết sốt trong vòng 7 ngày kể từ lúc bắt đầu dùng
kháng sinh. Người bệnh dù vẫn sốt nhưng đi lại được, vẻ mặt tươi tỉnh, ăn uống

khá thì không phải là dấu hiệu của điều trị thất bại.
- Về vi sinh: ngày trước, khi bệnh nhân thương hàn điều trị bằng chloramphenicol,
một số trường hợp còn cấy máu dương tính sau 72 giờ. Hiện nay, bệnh nhân điều
trị với kháng sinh thường sạch vi trùng trong máu sau 24 giờ. Do vậy không cần
thiết cấy máu kiểm tra sau điều trị.
- Thất bại điều trị: sau 7 ngày kháng sinh bệnh nhân vẫn sốt và tổng trạng không cải
thiện rõ nên nghĩ đến thất bại. Nếu vẫn sốt nhưng mức độ sốt có xu hướng giảm
dần, và tổng trạng tươi thì có thể theo dõi thêm 48 giờ trước khi quyết định đổi
kháng sinh.
8.6. Điều trị người lành mang vi trùng mạn tính
Điều trị người lành mang vi trùng thương hàn mạn tính là một cơng việc khó khăn.
Thường phải dùng kháng sinh dài ngày, có thể phải dùng nhiều đợt.
Hiện nay, đa số vi trùng thương hàn là đa kháng thuốc nên ta cần phải dùng các
kháng sinh mới. Ciprofloxacin liều 750mg X 2 lần/ngày, uống 28 ngày liên tiếp làm sạch
vi trùng trong 80% trường hợp.
Nếu siêu âm thấy có sỏi túi mật thì cần mổ cắt bỏ túi mật mới có thể điều trị triệt
để.

9. PHÒNG NGỪA
9.1. Nước sạch
Đảm bảo nguồn cung cấp nước sạch là điều cực kỳ quan trọng để ngăn ngừa lan
truyền bệnh thương hàn.
9.2. Về môi trường
18


Phân, rác và nước thải phải được xử lý phù hợp, không để cho chúng làm dây
nhiễm nguồn nước.
9.3. Vệ sinh cá nhân
Ăn uống chín; đậy kỹ thức ăn khơng cho ruồi nhặng đậu vào; không ăn thức ăn

đường phố; đặc biệt quan trọng là tạo thói quen rửa tay với nước và xà phòng trước khi
sửa soạn thức ăn, trước khi ăn, sau khi làm vệ sinh cho người khác, và sau khi đi vệ sinh.
9.4. Với người mang vi trùng mạn tính
Kiểm tra những người bán hàng ăn và nấu bếp nhằm phát hiện người lành mang vi
trùng mạn tính để điều trị sạch hẳn vi trùng, hoặc không cho họ làm công việc đầu bếp
nữa.
9.5. Vắc-xin
Hiện tại chỉ có vắc-xin ngừa bệnh thương hàn, chưa có vắc-xin ngừa bệnh phó
thương hàn A. Trên thị trường lưu hành hai loại vắc-xin:
- Vắc-xin uống: sử dụng chủng vi trùng thương hàn sống giảm độc lực Ty21a (tên thương
mại Vivotif ), uống 3-4 liều cách nhật, dùng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên. Vì là vắc-xin vi
trùng sống nên không được dùng cho người suy giảm miễn dịch, người đang dùng kháng
sinh.
- Vắc-xin chích: dùng polysaccharid vỏ vi trùng (tên thương mại Typhim Vi) , tiêm bắp 1
lần, lập lại mỗi 2 năm, dùng cho trẻ 2 tuổi trở lên.
Vắc-xin dùng kháng ngun polysaccharid khơng kích thích tạo miễn dịch ở trẻ
dưới 2 tuổi; người ta tìm cách cộng thêm chất phụ trợ vào vắc-xin để giúp kích thích đáp
ứng miễn dịch cho trẻ nhỏ. Đã có nghiên cứu cho thấy vắc-xin kháng nguyên Vi cộng hợp
với giải độc tố uốn ván hoặc với exoprotein A của P.aeruginosa cho kết quả bảo vệ tương
tự nhưng lại có thể dùng cho trẻ dưới 2 tuổi. Loại vắc-xin thương hàn cộng hợp này chưa
có sản phẩm thương mại trên thị trường.
Ở nước ngoài, vắc-xin thương hàn được dùng cho người đi du lịch vào vùng bệnh
thương hàn lưu hành. Ở Việt Nam vắc-xin thương hàn (dạng chích) đã được triển khai ở
các tỉnh có xuất độ thương hàn cao từ năm 1997. Đối tượng được chích vắc-xin là các học
sinh, là nhóm tuổi thường hay bị thương hàn. Ngồi tiêm vắc-xin, các biện pháp phòng
bệnh khác cũng được triển khai đồng thời, và người ta thấy xuất độ thương hàn tại Việt
Nam đã giảm sâu rõ rệt.

TĨM TẮT

Xét nghiệm chẩn đốn
- Cấy máu,
- Cấy tủy xương

Định nghĩa
Thương hàn là một bệnh nhiễm trùng tồn
thân gây ra bởi S.Typhi (phó thương hàn
A, B, C gây ra bởi S.Paratyphi A, B, C).

Điều trị
- Kháng sinh: một trong các kháng sinh
19


Dịch tễ học
- Sống trong vùng thương hàn lưu hành
- Khơng có thói quen rửa tay với xà phịng
- Thường ăn thức ăn bên ngồi nhà
- Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn

Azithromycin, Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Levofloxacin, Ceftriaxone
- Dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng,
không kiêng ăn
Theo dõi để phát hiện và xử trí biến chứng
kịp thời

Biểu hiện lâm sàng
Bệnh cảnh thường gặp là sốt kéo dài. Biểu
hiện lâm sàng của thương hàn là vẻ mặt

nhiễm trùng, lưỡi bẩn; gan lách to, lạo xạo
hố chậu phải; ban hồng ở ngực-bụng, mạch
nhiệt phân ly. Bạch cầu máu giảm hoặc
bình thường.

Phịng ngừa
- Ăn uống hợp vệ sinh
- Chủng ngừa

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Thương hàn là bệnh thường xảy ra ở:
A. Người trên 60 tuổi
B. Người có suy giảm miễn dịch
C. Lứa tuổi 5 – 30 tuổi
D. Người quan hệ tình dục đồng tính
2. Biến chứng thường gặp nhất trong bệnh thương hàn là:
A. Viêm màng não
B. Suy thận cấp
C. Xuất huyết tiêu hóa
D. Viêm nội tâm mạc
3. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định thương hàn là:
A. Cấy phân
B. Cấy tủy xương
C. Huyết thanh chẩn đoán Widal
D. PCR máu
4. Một trong số kháng sinh còn hiệu quả để điều trị thương hàn đa kháng thuốc hiện nay
là:
A. Ampicillin
B. Chloramphenicol
C. Co-trimoxazole (Bactrim)

20