07 chỉ định điều trị bệnh van tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh 2

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI
KHOA BỆNH VAN TIM VÀ BỆNH
TIM BẨM SINH
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Giai đoạn nào của bệnh nên điều trị nội khoa
Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh van
tim?
Thời điểm mổ?
Khi nào khơng mổ được?
Mổ có tăng sống cịn?

2


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Điều trị nội khoa








Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương
(sốt, thiếu máu, cường giáp)
Lợi tiểu
Nitrate
Digitalis, Diltizem, Propranolol
Sốc điện; Amiodarone; Quinidine

3


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Rung nhĩ/ Hẹp 2 lá


Rung nhĩ trong vòng 24-48 giờ:
 Heparin
 Sốc điện
 Kháng đông uống



Rung nhĩ > 48 giờ:

 Kháng đông uống 4 tuần => sốc điện
 Heparine + SATQTQ
=> sốc điện



Amiodarone liều thấp : duy trì nhịp xoang (200- 300
mg/ngày)
4


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS





N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội
(1962)
=> sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội
(1975)
=> sống còn 80% sau 5 năm
60% sau 10 năm
Phẫu thuật: sống lâu hơn
Nong van kín: khơng máy tim phổi nhân tạo
Nong van theo mổ tim hở
Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

5

Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Chỉ định nong van
Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
Hẹp nặng van 2 lá mới có biến chứng rung nhĩ
Hẹp nặng van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng
sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc
Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP

6


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
Tính chất lá van (dầy, sợi hố, vơi hố)
Bộ máy dưới van
Hẹp đơn thuần hay có kèm hở van
Có cục máu đơng
Tổn thương phối hợp các van khác

7


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Hẹp van 2 lá/ Phụ nữ có thai

Yếu tố nguy cơ : * NYHA 3,4
* Tăng áp ĐMP
Điều trị nội : * Chẹn bêta
* Lợi tiểu liều thấp
* Nằm nghiêng trái
Lúc sanh : Theo dõi bằng Swan- Ganz
Nong van tim kín : * Tháng thứ
* Tử vong : - Mẹ 2%
- Thai nhi 10%
Nong van tim hở :
- Mẹ 3%
- Thai nhi 30%

8


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Hở van 2 lá mãn
Điều trị nội khoa:
• Hạn chế gắng sức – Phịng ngừa viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng
• Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng : ức
chế men chuyển
• Lợi tiểu: Digitalis
• Kháng đơng
• Dùng dãn mạch trước suy tim có lợi khơng?
9

Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh
van tim/ Hở van 2 lá
Độ nặng của hở van (độ 1,2,3,4): lâm sàng,
siêu âm, chụp buồng tim
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái
Sự tiến triển của hở van

10


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Chỉ định
điều trị nội
ngoại khoa
bệnh van
tim: Hở
van 2 lá

11


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội

+
A

+
+
B

+
C

D

Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;
Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẩu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân cịn mổ được khơng?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu
12


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Tóm tắt
Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3,2: Cần phẫu thuật ngay
Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ
Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ
NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

13


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Mổ theo kỹ thuật nào?
Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70
Thay van:
Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)
Van cơ học: Van STARR
Van St Jude

14


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Hở van ĐMC/ Điều trị nội khoa
Hạn chế vận động – Phịng ngừa viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng
Cần tìm và điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm
nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keo

Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển
Lợi tiểu: Digitalis
Dùng dãn mạch sớm có lợi khơng?
15


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Điều trị nội khoa Hở van ĐMC mãn
Greenberg B, Massie B, Bristow JB et al: Long- term
vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: A
randomized double- blinded, placebo – controlled clinical
trial. Circulation 1988; 78: 92-103
Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A et al: Long-term
nifedipine unloading in asymptomatic patients with chronic
severe aortic regurgitation. J. Am Coll Cardiol 1990; 16: 424429
Greenberg BH: Medical therapy for patients with aortic
insufficiency. Cardiol clin 1991; 9: 255-270
16


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh
van tim/ Hở van ĐMC

17


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC
mãn

Triệu chứng cơ năng +
+
Rối loạn chức năng thất trái A
B
C
D
Triệu chứng cơ năng
NYHA 3

+

+

-

Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)
ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Cịn mổ được khơng?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng
18


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Tóm tắt
Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị
ngoại dù chưa có rối loạn chức năng
Hở van ĐMC nặng + Phân xuất tống máu < 55%
hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm: phẫu
thuật
Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất trái:
phẫu thuật

19


Chỉ định đt nội ngoại khoa bệnh van tim và BTBS

Điều trị nội khoa/ Hẹp van ĐMC
Hạn chế vận động – Phịng ngừa viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng
Khơng nên dùng dãn mạch (có thể cho ngậm
Nitroglycerine khi có cơn đau thắt ngực)
Digitalis: khi dãn tim trái. Phân xuất tống máu giảm
Lợi tiểu: khi có phù; liều thấp

20