07 chỉ định điều trị bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh 1

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BỆNH
TIM MẮC PHẢI VÀ BỆNH
TIM BẨM SINH
PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Các nhóm bệnh tim
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh van tim
Bệnh màng ngoài tim
Bệnh cơ tim
Bệnh tim bẩm sinh
Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV)
Tâm phế
Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC)
3 câu hỏi:
1. Thời điểm mổ?
2. Khi nào không mổ được ?
3. Mổ có tăng sống cịn?
2


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hở van 2 lá
Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm

sàng, siêu âm, chụp buồng tim
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái
Tiến triễn của hở van

3


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ
năng sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá

4


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

5


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội

+
A

+
B

+
C

D

Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;
Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẩu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân cịn mổ được khơng?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu
6


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Tóm tắt

Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3: Cần phẫu thuật
ngay
Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ
Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ
NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

7


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá
AF: Atrial fibrillation
CAD: Coronary artery
disease
CRT: Cardiac
Resynelronization
therapy
ERO: Effective
regurgitant orifice
HF: Heart failure
LV: Left ventricle
LVRF: Left venticular
efection fraction
LVESD: Left ventricular
and systoke dimession
MV: Mitral Valve
MR: Mitral Regugitation
Primary MR (Hở van 2

lá tiên phát): do sa van
vì thối hố; thấp tim;
viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng

8
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Mổ theo kỹ thuật nào?
Sửa van: Phương pháp Carpentier
Thập niên 70
Thay van:
Van sinh học: heo, bò, người
(homogreffe)
Van cơ học: Van STARR Van St
Jude
9


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hẹp van 2 lá
- N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị
(1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
- N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị
(1975) nội => sống còn 80% sau 5 năm

60% sau 10 năm
- Phẫu thuật: sống lâu hơn
Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo
Nong van theo mổ tim hở
Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

10


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định nong van
Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
• Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ
Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng
sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc
Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP
11


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
Tính chất lá van (dầy, sợi hố, vơi hố)
Bộ máy dưới van
Hẹp đơn thuần hay kèm hở van

Có cục máu đơng
Tổn thương phối hợp van khác

12


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hở van động mạch chủ

13


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Bảng 5: Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn
Triệu chứng cơ năng
+
Rối loạn chức năng thất trái
A
B
C
D
Triệu chứng cơ năng
NYHA 3

+
-

+

+

-

Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)
ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Cịn mổ được khơng?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng
14


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Tóm tắt
Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA
≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn
chức năng
Hở van ĐMC nặng + Phân xuất phụt
< 55% hoặc đường kính thất trái cuối
tâm thu > 50 mm: phẫu thuật
Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức
năng thất trái: phẫu thuật
15


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định thay van/hở van ĐMC mạn

16
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hẹp van động mạch chủ

17


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC
Hẹp van ĐMC nặng
(độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 64 mmHg)
có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật

• Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối
loạn chức năng cơ tim

18


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Van bất thường kèm
mở van kém

Chỉ định thay
van ĐMC/
bệnh nhân
hẹp van ĐMC

Hẹp van ĐMC nặng
Vmax ≥ 4m/s

Có TC/CN (GĐ
D)

Khơng TC/CN
(GĐ C)
PXTM< 50%
Cần phẫu thuật
tim ngoài van

-DSE: Siêu âm tim Dobutamine
-ETT: Exercise Treadmill Test
-LVEF: phân xuất tống máu thất
trái
-AVA: diện tích mở van
-AS: aortic stenosis
-* chỉ thay van ĐMC khi hẹp van
GĐ D3: Stroke volume index <
35 ml/m2 chỉ số diện tích mở van
≤ 0.6 cm trên b/n huyết áp bình
thường

Nguy cơ phẫu
thuật thấp

Vmax 3m/s- 3.9 m/s

Có TC/CN

Có TC/CN
(GĐ B)

PXTM < 50%
có

DT mở van
≤ 1 cm 2
PXTM

khơng

Cần phẫu thuật
tim ngồi van

DT mở van
≤ 1 cm 2
PXTM ≥ 50%

TNGS thảm lăn
bất thường
Nguy cơ phẫu
thuật thấp

Thay van
ĐMC
(IIa)

Thay van
ĐMC
(IIa)

Thay van
ĐMC
(IIa)

Có khả năng hẹp
và dẫn đến
TC/CN

Thay van ĐMC
(IIa)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

19


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Lựa chọn giữa phẫu thuật và thay
van bằng thông tim (TAVR)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016

20