Diều trị suy dinh dưỡng trẻ em (4)

Bảng 4. Tương quan giải phẫu bệnh thận với lâm sàng và tiên lượng
Độ Biểu hiện lâm sàng
Nguy cơ diễn tiến bệnh thận mạn
I
Tiểu máu đơn độc
0%
II
Tiểu máu và tiểu đạm
< 5%
iii
Tiểu máu và tiểu đạm
< 10%
Hội chứng viêm thận cấp
Hội chứng thận hư
iv
Tiểu máu và tiểu đạm
25%
Hội chứng viêm thận cấp
Hội chứng thận hư
Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh
v
Tiểu máu và tiểu đạm
> 50%
Hội chứng viêm thận cấp
Hội chứng thận hư
Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh
4.5. Tổn thương các cơ quan khác:
Tổn thương bìu gặp trong 2 – 38% (13%) trẻ nam [2], hiếm khi là triệu chứng xuất hiện
đầu tiên; biểu hiện bằng đau, phù tinh hồn và/hoặc bìu; có thể biểu hiện giống như xoắn
tinh hoàn, khi này cần dùng siêu âm để phân biệt (ghi nhận giảm lưu lượng máu tới tinh
hoàn nếu là xoắn tinh hoàn, ngược lại lưu lượng máu tới tinh hồn sẽ bình thường hoặc

tăng nếu là HSP) [4].
Tổn thương thần kinh: các biểu hiện bao gồm đau đầu, co giật, bệnh não (bệnh não do
cao huyết áp hoặc hội chứng PRES), dấu thần kinh khu trú, thất điều, xuất huyết não, bệnh
thần kinh ngoại biên…Đa số các biểu hiện thần kinh trung ương chỉ là thoáng qua, ngoại
trừ trường hợp đơi khi có di chứng não do đột quỵ xuất huyết não [4].
Tổn thương phổi: tổn thương mô kẽ, xuất huyết phổi…[4].
5. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng khơng có vai trị trong chẩn đốn xác định bệnh [1, 4], mà
chủ yếu là để phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương thận [5].
Tổng phân tích nước tiểu nên được làm thường quy ở tất cả các bệnh nhân HSP để tầm
soát tổn thương thận [4, 5]; nếu có bất thường thì thực hiện định lượng đạm niệu, đo nồng
độ Albumin và Creatinine huyết thanh [5].
Creatinine huyết thanh: nên làm thường quy ở người lớn vì nguy cơ tổn thương thận
nhiều hơn trẻ em; ngược lại ở trẻ em, do tần suất tổn thương thận ít gặp hơn và tiên lượng
cũng tốt hơn nên chỉ cần làm trong những trường hợp bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc xét
nghiệm nước tiểu có bất thường [4].
Cơng thức máu và xét nghiệm đông máu: không cần làm thường quy do khơng cần thiết
cho chẩn đốn, nhưng có thể làm trong những trường hợp lâm sàng ban da không điển hình
cần phải phân biệt với ban xuất huyết do giảm tiểu cầu hay do rối loạn đông máu [4].

289


Albumin huyết thanh có thể giảm do tổn thương thận hoặc do bệnh ruột mất đạm [1].
IgA huyết thanh tăng trong 50 – 70% trường hợp và mức độ tăng cao có liên quan đến
tổn thương thận [4], nhưng khơng cần làm thường quy [1].
Kết quả xét nghiệm máu thường gặp nhưng không đặc hiệu cho HSP: tăng bạch cầu,
tăng tiểu cầu, thiếu máu nhẹ, tăng VS và CRP. Máu ẩn trong phân cũng thường gặp [1].
Siêu âm bụng: nên làm ở tất cả bệnh nhân HSP có đau bụng để phân biệt với nguyên
nhân ngoại khoa. Những hình ảnh thường gặp là dày thành ruột, hematomas, dịch trong ổ

bụng, lồng ruột. Siêu âm bìu khi cần phân biệt với xoắn tinh hồn trong những trường hợp
có triệu chứng ở bìu [4].
Sinh thiết thận: được chỉ định khi lâm sàng chẩn đốn chưa chắc chắn (ít khi gặp tình
huống này) hoặc khi có tổn thương thận nặng [4]. Tiêu chuẩn tổn thương nặng: biểu hiện
lâm sàng nặng (hội chứng thận hư, viêm thận cấp hoặc suy thận), tiểu đạm nặng (> 1
g/ngày/m2 da) và kéo dài > 1 tháng. Có thể cân nhắc sinh thiết thận trong những trường
hợp tiểu đạm nhẹ < 1 g/ngày/m2 da và kéo dài > 3 tháng [5].
Đặc điểm giải phẫu bệnh trên sinh thiết thận của viêm thận HSP:
- Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang (giúp chẩn đoán): lắng đọng chủ yếu là IgA
(hầu hết là IgA1) ở vùng gian mao mạch tương tự như bệnh thận IgA. Ngồi ra, cịn
có thể lắng đọng IgG, IgM, fibrinogen và C3 ở các cầu thận. Viêm thận HSP hiếm
khi có lắng đọng C1q [11]. (Hình).
- Kính hiển vi quang học (giúp đánh giá mức độ nặng của viêm thận): điển hình là 2
sang thương cầu thận cơ bản, đồng thời hiện diện là tăng sinh gian mao mạch
(mesangial proliferation) và hình thành liềm ở khoang Bowman (epithelial crescent
formation). Vì tăng sinh gian mao mạch thường sẽ hồi phục mà không gây ra những
phá hủy vĩnh viễn, nên độ nặng trên mô học của viêm thận HSP được đánh giá tốt
nhất là dựa vào mức độ cầu thận bị tổn thương bởi các sang thương liềm và sang
thương từng phần (segmental lesions: bao gồm xơ hóa, dính, huyết khối, hoại tử).
Đây cũng chính là nguyên lý để phân loại sang thương giải phẫu bệnh của viêm thận
HSP theo các nhà giải phẫu bệnh của International Study of Kidney Disease in
Children (ISKDC) (Bảng 5) [5].
- Kính hiển vi điện tử: điển hình là sự lắng đọng dày đặc các electron ở vùng gian
mao mạch, đơi khi có thể trải rộng vào vùng quai mao mạch ngoại biên [11].

290


Hình 6. Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang ghi nhận hình ảnh lắng đọng IgA ở vùng gian
mao mạch cầu thận, giúp chẩn đoán bệnh thận IgA hoặc viêm thận HSP [11].

Bảng 5. Phân loại giải phẫu bệnh của viêm thận HSP theo ISKDC [6]
I
Bất thường cầu thận tối thiểu
II
Tăng sinh gian mao mạch đơn thuần
III
Tăng sinh gian mao mạch kèm theo sang thương liềm (IIIa) cục bộ
ở < 50% các cầu thận
(IIIb) lan tỏa
IV
Tăng sinh gian mao mạch kèm theo sang thương liềm (IVa) cục bộ
ở 50-75% các cầu thận
(IVb) lan tỏa
V
Tăng sinh gian mao mạch kèm theo sang thương liềm (Va) cục bộ
ở > 75% các cầu thận
(Vb) lan tỏa
VI
Viêm cầu thận tăng sinh màng
6. Chẩn đoán
Áp dụng tiêu chuẩn EULAR/PRES 2010:
- Chủ yếu dựa vào lâm sàng: ban xuất huyết ở da là quan trọng, bắt buộc cho chẩn
đốn
- Trong những trường hợp lâm sàng khơng điển hình (ban da khơng điển hình hoặc
khơng có ban da) thì sinh thiết mơ học (da, thận) sẽ giúp chẩn đoán xác định
7. Điều trị
7.1. Điều trị tổn thương ngồi thận:
Những tổn thương da, khớp, tiêu hóa hầu hết là tự hồi phục nên điều trị chủ yếu là điều trị
hỗ trợ [2, 3, 13]: cung cấp dịch, dinh dưỡng đầy đủ bằng đường uống hoặc dịch truyền [2,
13]; nghỉ ngơi tại giường và/hoặc nâng cao vùng phù để giúp cải thiện tình trạng phù chi

dưới, mơng, và vùng sinh dục [13]; giảm đau.
Thuốc được sử dụng trong các tình huống:
- Giảm đau khớp: Acetaminophen, kháng viêm Non-Steroid, Glucocorticoid [13]
- Tổn thương tiêu hóa (đau bụng, xuất huyết tiêu hóa): Glucocorticoid [2]
- Viêm tinh hồn: Glucocorticoid ngắn hạn [2]

291


Glucocorticoid:
- Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy Glucocorticoid có tác dụng rút ngắn thời gian
đau bụng, đau khớp nhưng không giúp ngăn ngừa tái phát bệnh [3, 5, 13] và cũng
khơng có vai trị trong dự phịng biến chứng tổn thương tiêu hóa hoặc tổn thương
thận [2, 5, 13].
- Theo đề nghị của các chuyên gia thận học nhi đến từ Đại học Quốc Gia Singapore,
Glucocorticoid có thể được chỉ định trong các tình huống: đau bụng nặng (ban đầu
dùng Hydrocortisone đường tĩnh mạch, khi hết đau sẽ chuyển sang dùng
Prednisolone uống), đau khớp nặng (gây hạn chế đi lại hoặc những sinh hoạt hằng
ngày), viêm khớp tái phát, ban xuất huyết da tái phát [14].
- Liều dùng [13]:
o Prednisone (1 – 2 mg/kg/ngày, tối đa 60 – 80 mg/ngày)
o Methylprednisolone liều tương đương (0,8 – 1,6 mg/kg/ngày, tối đa 64
mg/ngày): chỉ định khi không uống prednisone được và có thể hiệu quả hơn
trong giai đoạn đầu của bệnh (do tình trạng phù nề và xuất huyết dưới niêm
mạc ruột làm ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc qua đường uống)
7.2. Điều trị tổn thương thận:
Cho đến hiện nay, vẫn chưa có phác đồ điều trị thống nhất trên tồn thế giới vì vẫn chưa
có phương thức điều trị nào được chứng minh là có hiệu quả trong viêm thận HSP; mặc dù
một số phác đồ đã được đề nghị và kiểm nghiệm thông qua các nghiên cứu nhưng kết quả
lại không đồng nhất [5].

Năm 2012, Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) đã xuất bản hướng
dẫn điều trị viêm thận HSP. Vì thiếu những dữ liệu Y học chứng cứ cho điều trị viêm thận
HSP và nhận thấy sự tương đồng của viêm thận HSP với bệnh thận IgA nên hướng dẫn của
KDIGO đã đưa ra những khuyến cáo điều trị viêm thận HSP trẻ em dựa trên những chứng
cứ điều trị bệnh thận IgA ở người lớn. Theo đó, khi bệnh nhi tiểu đạm > 0,5 g/1,73 m2
da/ngày (bao gồm cả hội chứng thận hư) thì mới bắt đầu điều trị bằng ức chế men chuyển/ức
chế thụ thể trong vịng 3 – 6 tháng; nếu khơng đáp ứng thì mới khởi động phác đồ Steroid
6 tháng như điều trị bệnh thận IgA. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, các nhà thận học
nhi trên thế giới lại thấy rằng việc trì hỗn khởi động Steroid cũng như các ức chế miễn
dịch có thể có hiệu quả khác như trong hướng dẫn của KDIGO 2012 có thể làm tăng nguy
cơ tiến triển đến bệnh thận mạn về lâu dài ở những bệnh nhi viêm thận HSP. Do đó, hướng
dẫn của KDIGO 2012 có lẽ khơng thực sự phù hợp cho điều trị viêm thận HSP ở trẻ em [5,
13].
* Phác đồ điều trị viêm thận HSP trẻ em được đề nghị bởi tác giả Patrick Niaudet [11]:
Trường hợp tổn thương thận tối thiểu (tiểu máu vi thể hoặc tiểu máu đại thể thời gian
ngắn hoặc tiểu đạm < 1 g/ngày): không cần điều trị đặc hiệu; theo dõi đạm niệu, creatinine
huyết thanh mỗi tuần trong vòng 1 tháng, sau đó mỗi 2 tuần trong vịng 2 tháng để đánh
giá tiến triển bệnh; nếu tiểu đạm tăng > 1 g/ngày hoặc creatinine huyết thanh tăng thì sinh
thiết thận để thiết lập điều trị tích cực hơn.
Trường hợp tổn thương thận nặng hơn (tiểu đạm > 1 g/ngày hoặc hội chứng thận hư
hoặc viêm cầu thận liềm thể trên sinh thiết thận): Methylprednisolone liều xung tĩnh mạch
1 g/1,73 m2 da/ngày, 1 liều/ngày trong 3 ngày liên tiếp; sau đó chuyển sang

292


Prednisone 30 mg/m2 da, 1 lần/ngày trong 1 tháng; sau đó giảm liều Prednisone cịn
30 mg/m2 da cách ngày trong 2 tháng; theo dõi đạm niệu, creatinine huyết thanh mỗi tuần
trong vịn 1 tháng, sau đó mỗi 2 tuần trong vòng 2 tháng. Sau 3 tháng điều trị với Steroid,
đánh giá lại đạm niệu, creatinine huyết thanh:

- Tiểu đạm < 0,5 g/ngày và chức năng thận bình thường: theo dõi đạm niệu 24 giờ
mỗi tháng, không cần dùng thuốc.
- Tiểu đạm dai dẳng > 0,5 g/ngày: tiến hành sinh thiết thận để đánh giá tổn thương
viêm tiến triển: nếu là tổn thương viêm hoạt động (ví dụ viêm cầu thận tăng sinh)
thì lặp lại 1 đợt điều trị Methylprednisolone liều xung tĩnh mạch rồi chuyển sang
Prednisone uống như trên; nếu là tổn thương mạn, khơng hoạt động thì dùng ức chế
men chuyển/ức chế thụ thể để làm giảm tiểu đạm nếu khơng có chống chỉ định.
* Vai trị của các thuốc ức chế miễn dịch khác [11, 15]:
Cyclophosphamide, Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate mofetil, Rituximab,
IVIG, thay huyết tương (plasmapheresis): không phải là điều trị đầu tay cho viêm thận HSP
trẻ em, tuy nhiên có thể cân nhắc trong những trường hợp khơng đáp ứng với Steroid liều
xung tĩnh mạch.
Cyclophosphamide đơn trị hoặc phối hợp với Steroid không giúp giảm tiểu đạm cũng
như cải thiện hay bảo tồn chức năng thận.
Cyclosporine và Mycophenolate mofetil: các dữ liệu nghiên cứu vẫn còn hạn chế.
8. Tiên lượng
Tiên lượng bệnh là rất tốt nếu khơng có tổn thương thận: 2/3 các trường hợp tự hồi phục
trong vòng 1 tháng [2]; 1/3 còn lại sẽ tái phát ≥ 1 lần, thường trong vòng 4 tháng từ lúc
khởi bệnh [13], và những đợt bệnh sau thường nhẹ hơn và/hoặc ngắn hơn đợt bệnh trước
[1, 2, 13]. Tuy nhiên, tình trạng tái phát này khơng liên quan đến tiên lượng lâu dài xấu
hơn [11].
Gánh nặng của bệnh cần phải đối phó:
- Về ngắn hạn: chủ yếu là các tổn thương tiêu hóa, bao gồm lồng ruột và các tình
trạng khác ít gặp hơn như thiếu máu cục bộ ruột, thủng ruột, viêm tụy cấp [13].
- Về lâu dài: chính là tổn thương thận. Các yếu tố tiên lượng nặng cho tổn thương
thận: lâm sàng nặng (hội chứng thận hư, suy thận, tăng huyết áp), giải phẫu bệnh
nặng (viêm cầu thận liềm thể > 50%, xơ hóa ống thận mơ kẽ) [11]. Nguy cơ diễn
tiến đến bệnh thận mạn theo mức độ nặng trên lâm sàng và trên sang thương giải
phẫu bệnh thận của viêm thận HSP được tóm tắt trong Bảng 3 và Bảng 4.
Tỉ lệ viêm thận HSP tiến tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối nói chung chỉ là 2-5% [5].

Thống kê qua các nghiên cứu cho thấy: trong các nguyên nhân gây suy thận mạn ở trẻ em,
HSP chỉ chiếm < 1% [2]. Ghép thận có thể thực hiện khi viêm thận HSP tiến triển đến bệnh
thận mạn giai đoạn cuối [11] với tỉ lệ tái phát và mất thận ghép sau 10 năm là 7,5% [1].
Các yếu tố nguy cơ tiên đốn sẽ có tổn thương thận: khởi phát bệnh > 7-8 tuổi, triệu chứng
tiêu hóa nặng (đau bụng nặng phải dùng thuốc, tiêu ra máu…), ban da tái phát, ban da kéo
dài (> 4 tuần), giảm hoạt lực yếu tố XIII (yếu tố ổn định Fibrin) còn < 70% [2, 5, 6].
9. Theo dõi
Kiểm tra huyết áp và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu là bắt buộc khi đánh giá mọi
bệnh nhân HSP [12].

293


Ngay cả khi xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu là bình thường tại thời điểm khởi bệnh
thì vẫn phải tiếp tục định kỳ kiểm tra tổng phân tích nước tiểu trong ít nhất 6 tháng đầu sau
khi khởi bệnh [1, 13].
Những trường hợp bệnh nhân HSP có tiểu đạm kéo dài, tăng huyết áp hoặc suy thận thì
nên chuyển đến cho bác sĩ chuyên khoa thận [13].

v Tài liệu tham khảo
1.
Ardoin, S.P. and E. Fels, Henoch-Schönlein Purpura, in Nelson Textbook of
Pediatrics, Kliegman, et al., Editors. 2016, Elsevier. p. 1216-1218.
2.
Brogan, P. and A. Bagga, Leukocytoclastic Vasculitis: Henoch–Schönlein Purpura
and Hypersensitivity Vasculitis, in Textbook of Pediatric Rheumatology, R.E. Petty, et al.,
Editors. 2016, Elsevier. p. 452-461.
3.
Haftel, H.M., Henoch-Schönlein Purpura, in Nelson Essentials of Pediatrics, K.J.
Marcdante and R.M. Kliegman, Editors. 2019, Elsevier.

4.
UpToDate 2019. IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): Clinical
manifestations and diagnosis. Dec 04, 2018.
5.
Nakanishi, K. and N. Yoshikawa, Immunoglobulin A Nephropathies in Children
(Includes HSP), in Pediatric Nephrology, E.D. Avner, et al., Editors. 2016, Springer Berlin
Heidelberg: Berlin, Heidelberg. p. 983-1033.
6.
Shin, J.I., Henoch-Schönlein Purpura Nephritis, in Pediatric Kidney Disease, D.F.
Geary and F. Schaefer, Editors. 2016, Springer Berlin Heidelberg: Berlin, Heidelberg. p.
781-798.
7.
Jennette, J.C., et al., 2012 revised international chapel hill consensus conference
nomenclature of vasculitides. Arthritis & Rheumatism, 2013. 65(1): p. 1-11.
8.
Mills, J.A., et al., The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis & Rheumatism, 1990. 33(8): p.
1114-1121.
9.
Ozen, S., et al., EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura,
childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood
Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Annals of the
rheumatic diseases, 2010. 69(5): p. 798-806.
10.
Tizard, E. and M. Hamilton-Ayres, Henoch–schönlein purpura. Archives of Disease
in Childhood-Education and Practice, 2008. 93(1): p. 1-8.
11.
UpToDate 2019. IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): Renal manifestations.
May 14, 2018.
12.

Narchi, H., Risk of long-term renal impairment and duration of follow up
recommended for Henoch-Schönlein purpura with normal or minimal urinary findings: a
systematic review. Archives of disease in childhood, 2005. 90(9): p. 916-920.

294


13.
UpToDate 2019. IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): Management. Oct 16,
2017.
14.
ID, L., R. LPR, and Y. HK, Management of Henoch-Schönlein Purpura Nephritis,
in Pediatric Nephrology On-The-Go, H.-K. Yap, I.D. Liu, and K.-H. Ng, Editors. 2018,
Children's Kidney Centre: Singapore. p. 323-330.
15.
Hahn, D., et al., Interventions for preventing and treating kidney disease in HenochSchönlein Purpura (HSP). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(8).

295