1 chẩn đoán lao phổi 2018

Trình bày: ThS Bs. Nguyễn Đình Thắng
Phó trưởng BM Lao & Bệnh phổi ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Email:
1

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

CHẨN ĐOÁN
LAO PHỔI


ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi
khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên.
Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ
phận của cơ thể, trong đó lao phổi là
thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85%
tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính
cho người xung quanh.

2


DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Theo WHO năm, trong năm 2010 có khoảng 8,8 triệu trường
hợp lao mới được phát hiện.
- Việt Nam đứng thứ 14/30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao

cao và đứng thứ 11/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa
thuốc cao nhất trên toàn cầu.
- Mỗi năm 130.000 người mắc lao mới, trong đó có 7000
người mắc lao đồng nhiễm HIV, hơn 5000 bệnh nhân lao đa
kháng thuốc, đáng lo ngại là có gần 6% là lao siêu kháng
thuốc. Số người mắc lao phổi chiếm hơn 1/2.
- Tuy nhiên, theo báo cáo WHO global report 2016, chỉ có
79% số người mắc được phát hiện, tư vấn, điều trị và quản lý,
21% còn lại vẫn tồn tại trong cộng đồng mà không được điều
trị, khống chế nguồn lây.
- Việt Nam đang hướng đến mục tiêu khơng cịn bệnh lao vào
năm 2030

3


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO TRÊN THẾ
GIỚI

4


Vi khuẩn lao
điển hình
Vi khuẩn
mycobacteria
khơng lao
(atypical

organism,
MOTT) theo
RUNYON vào
cuối những năm
1950, NTM

M. tuberculosis (người)
Mycobacterium tuberculosis M. bovis (bị)
M. africanum (Châu Phi)
complex
M.ulcerans
Nhóm sinh sắc tố ngoài ánh
sáng (Photochromogens)

M. kansasii, M. marinum, M. simiae,
M. genavense, M. asiaticum..

Nhóm sinh sắc tố trong
M. scrofulaceum, M. szulgai, M.
bóng tối (Scotochromogens) xenopi, M. celatum, M. gordonae, M.
flavescens..
Nhóm khơng sinh sắc tố
(Nonphotochromogens)

M. avium-intracellulare complex, M.
paratuberculosis, M. terrae, M.
shimoidae.

Nhóm vi khuẩn sinh trưởng
nhanh (Rapid growers)

M. fortuitum, M. chelonae, M.
abscessus, M. thermoresistible.
5


MYCOBACTERIUM BOVIS

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Lao bò: bệnh do VK có tên Mycobacterium
bovis. Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu cho trâu bị
nhưng cũng có thể gây bệnh cho người (nhất là
trẻ em), heo, dê, cừu, mèo và các động vật hữu
nhũ khác.

6


ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG LAO
- Hiếu khí tuyệt đối

- Tỷ lệ đột biến kháng thuốc cao
- Vi sinh vật nội bào : ảnh hưởng đến

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Sự sinh sản chậm

thực bào đơn nhân (đại thực bào)

- Vi sinh kỵ nước và kháng acid

7


KHÁI NIỆM
Lao nguyên phát:
- Là tổng hợp các biểu lộ, lâm sàng và sinh học
của một cơ thể sau lần tiếp nhiễm đầu tiên trực
khuẩn lao.
- Thường gặp ở trẻ em và thiếu niên.
Lao thứ phát:
- Là giai đoạn hai của bệnh lao, xảy ra khi có sự
mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của trực
khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể.
- Đa số các trường hợp lao phổi ở người lớn là do
trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm còn tồn
tại và tái triễn.

8


LÂY TRUYỀN
Nguồn lây:
- Tiếp xúc với những người bị lao ho khạc, đặc
biệt có AFB trong đàm, tỷ lệ lây lao cao.
- Trẻ em dễ bị lây lao nhưng ít khi là nguồn lây.
Đường lây:
- Hơ hấp: do hít phải chất tiết có chứa BK khi
khạc, hắt hơi, nói chuyện.

- Tiêu hố: do sử dụng thực phẩm có chứa AFB
như sữa không được tiệt trùng…
- Da niêm: VK xâm nhập qua những vùng da bị
tổn thương như đứt hay dập nát và gây bệnh.

9


YẾU TỐ NGUY CƠ CAO MẮC LAO
- Người nhiễm HIV.

em.
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá
tràng, đái tháo đường, suy thận mạn,...

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài
như corticoid, hoá chất điều trị ung thư,…

10


LÂM SÀNG BỆNH LAO
Hỏi bệnh sử:
- Đã chủng BCG chưa ?
- Có tiền căn lao sơ nhiễm trước đây

- Tiền căn lao cũ trước đây, điều trị lần trước
như thế nào.
- Các bệnh phối hợp như: tiểu đường, cắt dạ
dày, đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch,
bệnh gây suy giảm miễn dịch, viêm gan, suy
thận…
- Nguồn lây
- Điều kiện sống của bệnh nhân và gia đình

11


Các triệu chứng lâm sàng :
Ho: ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra

máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.

-

Ho: kích thích và liên tục, ban đầu có thể ho khan khi bệnh
tiến triển và hiện tượng bã đậu hóa xảy ra tạo hang trong
nhu mơ phổi, bệnh nhân có thể ho có đàm.
Ho ra máu : khi sang thương lao xâm lấn làm vỡ mạch máu
gây ho ra máu, ít khi bệnh lao gây tử vong do ho ra máu
lượng nhiều. Có 4 mức độ ho ra máu :
 Nhẹ (ho khạc đàm vướng máu đến dưới 50ml/24 giờ).
 Vừa (ho ra máu từ 50-200 ml/24 giờ)
 Nặng ( ho ra máu trên 200 ml/24 giờ)
12
 Rất nặng hay ho ra máu sét đánh ( trên 1000 ml/24 giờ).

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

-


- Mệt

mỏi : khởi phát dần dần cho đến sau
vài tuần bệnh nhân hầu như chỉ muốn
nghỉ ngơi không họat động.
- Sốt : thường nhẹ, hiếm khi cao trên 40°C
, khuynh hướng thấp vào buổi sáng và
cao vào buổi chiều.
- Mất cân : dần dần nhưng nếu không điều
trị sẽ suy sụp nhanh trong vịng vài
tháng. Bệnh nhân có thể mất 50% trọng
lượng cơ thể hay hơn.

13


- Đổ

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

mồ hôi nhiều : Ra mồ hơi “trộm”
ban đêm, có thể tiếp tục vài tháng sau
khi bắt đầu điều trị.
- Khó thở : thường giai đoạn nặng khi

hơn 20% nhu mô phổi bị hủy họai.
- Đau ngực mơ hồ: có thể do tổn thương
nằm bề mặt phổi.
- Triệu chứng thực thể: nghe phổi có thể
có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ....).

14


CÁC BỆNH CẢNH ĐẶC TRƯNG, HIẾM GẶP
TRONG LAO NGUYÊN PHÁT

- Lao ban: sốt cao có thể lên 40ºC, sốt riêng rẽ với
lưỡi sạch. Cấy máu thường âm tính.
- Hồng ban nút: các nút hồng ban nằm ở sâu trong
da và lớp dưới da, khu trú mặt trong cẳng chân,
nằm sát bờ xương, thường kèm sốt đau nhức
xương khớp, cần chẩn đoán phân biệt với
sarcodosis và nhiễm streptococcus hay một dị
ứng thuốc.
- Viêm kết mạc mắt phỏng ít gặp.
- Tùy vị trí tốn thương có thể có các LNP khác 15
như: LNP mắt, ruột, họng…


X QUANG PHỔI THẲNG
Lao nguyên phát: tổn thương lao có thể gặp bất
kì vùng nào của phổi nhưng thường gặp ở thuỳ
trên khác với trong lao thứ phát thường gặp ở
phân thuỳ đỉnh và sau của thuỳ trên.

Hình ảnh kinh điển nhất là phức hợp nguyên
thủy gồm 3 thành phần:
- Hạch trung thất phì đại
- Tổn thương nhu mơ vùng ngoại biên khó thấy
trên X quang ngực.
Hai thành phần trên nối với nhau bằng đường
bạch huyết giống hình quả tạ.

16


X QUANG PHỔI THẲNG
- Phì đại hạch trung thất: trong đó 85% trường hợp bị phì


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH



đại hạch 1 bên, 15% còn lại bị cả 2 bên.
Nghi ngờ có phì đại hạch rốn phổi khi trên X-quang
thẳng thấy hình ảnh rốn phổi bất thường (một bên rốn to
hơn hay đậm hơn bên kia, rốn mất hình cong lõm bình
thường).
Hạch phì đại ở rốn phổi hoặc cạnh khí quản thường có
bờ ngồi rõ, dạng đa cung (phân biệt với mạch máu: bờ
trơn láng, liên tục, K phế quản trung tâm: bờ không rõ,
dạng chân cua hay nhiều gai).
Khi điều trị, hạch trung thất sẽ nhỏ dần cùng với việc
xóa tổn thương nhu mơ phổi và sự hồi phục tình trạng

xẹp phổi nếu có. Một số trường hợp (36%) sẽ để lại nốt 17
vơi hóa ở rốn phổi.


X QUANG PHỔI THẲNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Nốt
Thâm nhiễm
Hang
Dải xơ mờ
Nốt vơi hố
Bóng mờ (u lao)
Bóng mờ giả định là hạch
Hình ảnh tràn dịch màng phổi
Hình ảnh tràn khí màng phổi

18


CT SCAN NGỰC
- CT scan có thể xác định khối lượng và mức độ
hoại tử của các hạch lao, phát hiện các tổn thương
nốt nhỏ ở nhu mô phổi .
- Các sang thương trung tâm thùy (centri-lobular),
phân nhánh (tree-in-bud), hang và nốt lớn 5-8mm
đường kính thường gặp nhất trong lao họat tính.
Các sang thương xơ, xoắn cấu trúc mạch máu-phế
quản, khí phế thủng, dãn phế quản là những hình

ảnh thường thấy trong lao phổi cũ.

19


SOI PHẾ QUẢN

- Trong những trường hợp chẩn đóan khó hay cần chẩn
đoán phân biệt với các bệnh khác.
- Soi phế quản sinh thiết tổn thương.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Chỉ định khi có rối loạn thơng khí do hạch chèn ép khí
phế quản, có dị hạch khí phế quản và giải phóng xẹp
phổi do hạch lao chèn ép gây nên tắc nghẽn phế quản.

- Soi phế quản còn được dùng để tìm AFB qua dịch chải
rửa phế quản phế nang.
20