Chẩn đoán lao phổi (Kỳ 1) pot

Chẩn đoán lao phổi
(Kỳ 1)
1. Đại cương:
- Việc chẩn đoán quyết định bệnh lao, hiện nay vẫn phải dựa vào những
bằng chứng xác định sự có mặt của trực khuẩn lao ( BK ) ở nơi tổn thương, bằng
cắc kỹ thuật nuôi cấy hoặc mô bệnh.
- Không có triệu chứng lâm sàng và Xquang đặc thù cho lao phổi, vì nhiều
bệnh khác cũng có những triệu chứng như vậy.
- Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu ở giải phẫu bệnh lý tổn thương, cũng
chưa thể khẳng định là lao, vì nó còn gặp trong các bệnh u hạt ( Sacôiđôzơ, gôm
giang mai, nấm , bụi phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình )
- Đã từ lâu người ta mong muốn có huyết thanh chẩn đoán đặc hiệu. Năm
1979 Arif L.A. và cộng sự nghiên cứu thấy những người có HLA - DR
2
, HLA-
BW 15(+) tính thì tỷ lệ mắc lao gấp 8 lần người (-) tính.
- Các phương pháp chẩn đoán lao phổi gồm: lâm sàng, Xquang , vi sinh
học, phản ứng mantoux và BCG, nội soi, mô bệnh, tế bào học, các xét nghiệm máu
và dịch màng phổi, điều trị thử để chẩn đoán. Tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà
áp dụng tổng hợp các biện pháp chẩn đoán lao phổi
2. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:
2.1. Chẩn đoán lâm sàng: tuy chỉ cho hướng chẩn đoán, nhưng nó là
phương pháp rất cần thiết, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở
2.1.1. Tiền sử: Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi: tiếp xúc với
bệnh lao, bị mắc các bệnh : đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng Corticoid
kéo dài, chấn thương ngực, sức ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dầy, viêm đại
tràng mạn
2.1.2. Bệnh sử:
- Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao:
mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt chiều , mồ hôi trộm. Tuy nhiên các triệu
chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác .

- Chú ý các triệu chứng cơ năng như: ho kéo dài trên 2 tuần mà điều trị
kháng sinh không kết quả. Ho máu tuỳ mức độ, máu tươi hoặc máu cục, nhưng
thường có đuôi khái huyết. Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã
đậu. Đau ngực vùng đỉnh phổi. Khó thở khi bệnh nặng. Nhưng có thể không có
triệu chứng gì, do bệnh nhân không để ý, hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của
các bộ phận khác cũng bị tổn thương.
- Triệu chứng thực thể: trong lao phổi 92% tổn thương khu trú vùng đỉnh
phổi, do đó các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi.
Cần lưu ý một số hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hôị
chứng hang khu trú ở vùng đỉnh phổi. Nhưng các triệu chứng thực thể thường
nghèo nàn, đối lập với diện tích tổn thương trên Xquang. Có thể khám phổi không
có triệu chứng thực thể gì, điều này chiếm 12 -30% các lao phổi.
2.2. Chẩn đoán Xquang:
- Xquang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Tuy nó
không phải là biện pháp chính xác nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn
đoán lao phổi.
- Những dấu hiệu tổn thương sau đây gợi ý lao phổi:
. Tốn thương nốt: hạt kê ( đường kính < 2mm ), nốt nhỏ ( 2-5 mm ), nốt lớn
( 5- <10 mm ).
. Tốn thương thâm nhiễm : các nôt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có
thể chiếm cả thuỳ hoặc nhiều thuỳ phổi.
. Tổn thương hang: hang nhỏ ( đường kính < 2 cm ) , hang lớn ( ³ 4 cm ) ,
hang khổng lồ ( ³ 6 cm ) trong lao phổi thường gặp tổn thương hang.
. Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá. Cần tìm dấu hiệu
kéo rốn phổi, co kéo rãnh liên thuỳ bé, cơ hoành, khí quản các khoảng gian sườn
hoặc dầy dính màng phổi. Là những dấu hiệu nói lên tiến triển mạn tính của bệnh.
. Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định.
Các tổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi
hoặc các phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới ( phân thuỳ VI ), với đặc điểm lan tràn theo
3 đường: đường máu và bạch huyết ( từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia ),

đường phế quản ( lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia ),
đường tiếp cận ( sang các phân thuỳ khác hoặc màng phổi ).
- Những kỹ thuật Xquang thường áp dụng trong chẩn đoán lao:
+ Chiếu điện ( ngày nay ít sử dụng ): lợi ích của chiếu điện là quan sát tổn
thương khi phổi đang hoạt động, nhằm xác định vị trí tổn thương có thể chẩn đoán
nhanh và kiểm tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến cơ sở.
Nhưng chiếu điện dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huỵêt, lao kê và lao thâm
nhiễm diện hẹp.
+ Chụp Xquang chuẩn ( bệnh nhân đứng cách xa bóng Roenghen 1,8m ) tư
thế thẳng và nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Dựa vào phim thẳng và nghiêng có
thể xác định được vị trí và tính chất tổn thương ( hang, u lao, thâm nhiễm ). Đây là
kỹ thuật thường được áp dụng trong chẩn đoán lao phổi.
+ Chụp cắt lớp ( Tomographie ) để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang
mà phim chuẩn thẳng nghiêng không thấy rõ. Nhất là để kiểm tra lần cuối sau đợt
điều trị lao phổi, mà nghi ngờ vẫn còn hang. Có thể cắt được các lớp từ 0,5-1cm,
từ sau ra trước.
+ Chụp cắt lớp vi tính ( CT-Scanner ) có thể cắt lớp ở nhiều bình diện, lớp
cắt mỏng ( 2mm ), nên có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao
hoặc hang lao nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi.
+ Chụp Lordotic hoặc Fleischner: nhằm phát hiện những tổn thương bị
xương đòn che lấp. Kỹ thuật di chuyển bóng Roenghen lên hoặc xuống, để bộc lộ
rõ tổn thương bị che lấp bởi xương đòn.
2.3. Chẩn đoán vi sinh:
Là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Muốn có hiệu quả chẩn
đoán cao, việc lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng.
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và
khạc đờm vào cốc đựng bệnh phẩm. Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi
hoặc cấy BK.
Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm

hoặc khí dung nước muối sinh lý và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khạc đờm. Những
trường hợp không có đờm người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc
ngoáy tăm bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK.
Hiện nay có một số kỹ thuật thường áp dụng để chẩn đoán lao phổi như
sau:
2.3.1. Kỹ thuật soi trực tiếp ( Nhuộm Ziehl-Neelsen )
Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và axit ( AFB: Acid
Fast Bacilli ). Phải có 5000 vi khuẩn / 1 ml đờm thì kết quả mới dương tính.
Chương trình chống lao quốc gia qui định đọc kết quả như sau:
- Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: là âm tính.
- Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được:
- Nếu có: 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường = (+ )
- Nếu có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường = ( ++ )
- Nếu có ³ 10 vi khuẩn / 1 vi trường = ( +++ ).
Với 6 lần dương tính khi soi kính, thì kết quả giá trị tương đương với một
lần nuôi cấy.
2.3.2. Phương pháp thuần nhất: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm
lấy cặn để nhuộm Ziehl-Neelsen gọi là phương pháp thuần nhất đờm. Kỹ thuật này
làm tăng độ nhậy tìm thấy BK. Hơn phương pháp soi trực tiếp.
2.3.3. Nuôi cấy:
- Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và Vitamin thì BK mới phát
triển. Các môi trường : Ogawa, Dubos, Middlebrook hiện nay ít áp dụng.
- Môi trường Lowenstein Jensen ( L. J ) là môi trường đặc gồm có khoai
tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin BK mọc chậm sau 3-6 tuần.
- Các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2
tháng không mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính.
- Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.
2.3.4. Phương pháp tiêm truyền động vật:
Chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu, vì tốn kém và g,phát
hiện nhanh sau 9-12 ngày. Dựa vào đo lượng CO

2
được đánh dấu đồng vị phóng
xạ
14
C, do BK hoặc Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản. Phương pháp
này không phân biệt được là BK hay là Mycobacteria không điển hình.
2.3.6. Kỹ thuật lai tạo gen: PCR ( Polymerase Chain reaction )
Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN Polymerasa. Chỉ cần
một vài BK là có thể xác định được trong vài giờ. Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán với
độ nhậy cao, nhưng độ đặc hiệu không cao .