7 lao đa màng

LAO ĐA MÀNG
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

1

ThS Bs Nguyễn Đình Thắng
PHĨ TRƯỞNG BM LAO & BỆNH PHỔI
Email:


LAO MÀNG PHỔI
Lâm sàng:
- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt về chiều, ăn uống

- Triệu chứng cơ năng: Đôi khi khơng khó thở chỉ có cảm
giác nặng ngực, khó thở từ nhẹ đến nặng, đau nhức vai

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

kém, mệt mỏi, sụt cân.

hoặc vùng xương sườn tương ứng bên tràn dịch.
- Triệu chứng thực thể: khó thở đơi khi phải ngồi mới dễ
thở, âm phế bào giảm, hội chứng 3 giảm bên phổi tràn
2
dịch.


•
•

•
•

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

•

Thể lâm sàng lao màng phổi(LMP):
- Điển hình: LMP có tràn dịch màng phổi tự do,
khó thở tăng dần, khám hội chứng 3 giảm, dịch
màng phổi màu vàng dịch tiết – lympho chiếm ưu
thế.
- Các thể lâm sàng ít gặp hơn:
Tràn dịch khu trú: rãnh liên thùy, vùng nách, trung
thất, trên cơ hồnh.
LMP thể khơ: tiếng cọ màng phổi
Tràn dịch, tràn khí màng phổi: HC 3 giảm thấp, HC
tràn khí ở vùng cao.
LMP phối hợp lao phổi.
Lao đa màng: TDMP- TDMB, TDMT, TDMP 2 bên3


CẬN LÂM SÀNG
X

quang phổi: mờ đồng nhất phổi từ nhẹ đến nặng,

khoảng gian sườn rộng, đường cong Damoisseau, trung
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

thất bị đẩy di lệch về bên đối diện, có thể thấy tổn thương
dạng thâm nhiễm lao.
− TD

rãnh liên thùy: đám mờ đều có hình thoi.

− TD

màng phổi vùng nách: đám mờ đều giới hạn rõ nằm

tiếp giáp lồng ngực bên ngoài.


SÂ màng phổi: đánh giá lượng dịch và vị trí chọc dị.

4


XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI
Là dịch tiết với protein > 30g/l với các đặc điểm
sau: dịch thường là màu vàng chanh
- Theo tiêu chuẩn Light thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
› Tỉ lệ protein DMP/ protein HT> 0,5
› Tỉ lệ LDH DMP/ LDH HT> 0,6
› LDH DMP lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH HT bình
thường.
− Glucose giảm < 0,6g/l
− Tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi
− Tìm thấy AFB trong dịch màng phổi qua các XN
soi, cấy MGIT hay xét nghiệm LPA đa kháng,

Xpert/RIF, PCR lao dương tính.
-

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

5


− Xét

nghiệm Adenosine deaminase (ADA) dịch màng

phổi tăng cao giúp củng cố thêm chẩn đoán.
− Xét

nghiệm Interferon γ trong dịch màng phổi gia

− Sinh

thiết mù màng phổi bằng kim Abrams, Castelain

cho kết quả(+) (60-80%) hay sinh thiết qua nội soi
màng phổi làm giải phẫu bệnh có nang lao.
− Chụp

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

tăng có giá trị chẩn đốn.

CT Scan ngực hướng đến lao màng phổi, phân

biệt với các bệnh lý ác tính ở màng phổi, nhu mơ
phổi và trung thất

6


Các xét nghiệm khác chứng tỏ lao cơ quan
khác kết hợp như:
AFB/đàm (+) trong lao phổi

›

Dịch tiết ưu thế lympho trong lao màng
bụng hướng đến bệnh cảnh lao đa màng.

›

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

›

Dịch não tủy hướng đến lao màng não…
7


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Chẩn đốn phân biệt:
- TDMP ác tính: Dịch màu đỏ, có tế bào K trong dịch, chụp CT

Scan ngực gợi ý tổn thương u ác tính ở phổi, u trung thất, soi
phế quản, soi màng phổi sinh thiết có giá tri chẩn đốn.
- TDMP do vi khuẩn gây mủ màng phổi, cấy mủ có vi khuẩn
- TDMP phản ứng của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan
(bên phải)
- Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, nồng độ triglyceride/DMP
> 110mg/dL
- Ngoài phổi: Suy tim, HC thận hư, xơ gan, HC Demoins Meigs
(u nang buồng trứng gây TDMP), viêm tụy cấp hay mạn gây
TDMP có Amylase tăng cao trong DMP hơn là trong huyết
thanh.
- TDMP trong bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ rải rác, viêm khớp
dạng thấp, HC colagen
- Tại Việt Nam: TDMP dịch tiết, màu vàng chanh, không xác
định được các nguyên nhân khác nên được chẩn đoán như là
TDMP do lao.

8


ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
- Xử lý cấp cứu: chọc tháo dịch màng phổi khi bệnh nhân
có khó thở, tức ngực nhiều.
Chống Lao Quốc Gia.
- Tập thở thổi bong bóng, phục hồi chức năng phổi
- Hút dịch màng phổi: chọc hút dịch sớm 1- 2 lần, mỗi lần

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Điều trị thuốc kháng lao theo hướng dẫn Chương Trình

khơng nên q 700ml vì hút nhiều có thể gây shock tim,
phù phổi cấp.
- Tái khám sau thời gian điều trị khoảng 1 tháng

9


CAN THIỆP NGOẠI KHOA


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Khi LMP biến chứng ổ cặn, rò màng phổi thành
ngực, rò màng phổi phế quản:
- Can thiệp qua nội soi (VATS: video-assisted
thoracosopy) phá các vách ngăn fibrin làm cho
việc dẫn lưu khoang màng phổi khơng hiệu quả.
- Bóc vỏ màng phổi trong trường hợp có sự hiện
diện vỏ màng phổi trên 4- 6 tuần, có sự suy
giảm chức năng hơ hấp và nhu mơ phổi bị ép
bởi lớp vỏ màng phổi.
- Mở cửa sổ màng phổi được thực hiện trên ổ cặn
màng phổi và tình trạng bệnh nhân khơng đảm
10
bảo cho phẫu thuật bóc tách màng phổi.


LAO MÀNG TIM

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Lâm sàng:
- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt về chiều, ăn uống
kém, mệt mỏi, sụt cân.
- Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, nặng tức ngực, cảm
giác chèn ép tim, hồi hộp đánh trống ngực. Cảm giác
mệt khó thở , triệu chứng sẽ nặng lên khi bệnh nhân nằm
ngữa và thuyên giảm khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng hay
chồm người ra phía trước.
- Triệu chứng thực thể:
 Nhịp tim nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, tiếng cọ
màng tim, tĩnh mạch cổ nổi.
 Áp lực mạch hẹp (HA kẹp)
 Dấu hiệu phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính
 Khó thở từ nhẹ đến nặng.
 Gan to, báng bụng
 Mạch ngoại biên giảm, phù chi, xanh tím

11


HÌNH ẢNH HỌC LAO MÀNG TIM
−X

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

quang lồng ngực: thường có bóng tim to (tim có hình
bầu nước). Để có thấy hình bóng tim trên XQ ngực dịch
khoang màng tim từ 250-500ml, 1/3 TDMT có TDMP

phối hợp( TDMP 1 bên hay 2 bên), có thể thấy thâm
nhiễm ở phổi.
− ECG: điện thế thấp, so le điện thế, đoạn ST chênh lên,
nhip nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu…
− SÂ tim: được xem là phương tiện chẩn đoán tràn dich
màng tim tiêu chuẩn, xác định mức độ TDMT, tình trạng
chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim. TDMT được gọi
là nhiều khi bề dày lớp dịch > 1 cm ở tất cả các khoang
và TDMT lượng ít khi chiều dày dưới < 1 cm.
12


XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG TIM
− Chọc

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

dò màng ngồi tim (dưới sự hướng dẫn của
siêu âm) có kết quả là dịch tiết, tăng protein với tế
bào lympho chiếm ưu thế.
− Dịch khoang màng tim là dịch tiết khi:
 Tỉ lệ protein DMT/ protein HT> 0,5

Tỉ lệ LDH DMT/ LDH huyết tương > 0,6

LDH DMT lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết
tương bình thường.
− Tìm thấy VK lao trong DMT bằng phương pháp
nhuộm soi trực tiếp và cấy Mgit, LPA đa kháng,
Xpert/Rif, PCR lao cho kết quả dương tính.

− Xét nghiệm ADA trong dịch màng tim tăng có giá
trị chẩn đốn (> 40UI/ml)

13


Chẩn đốn phân biệt:
Bệnh cơ tim phì đại.



Thiếu máu / nhồi máu cơ tim.



Viêm màng ngoài tim.



Phù phổi.



Tắc động mạch phổi.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH



14

Điều trị và theo dõi:
-







ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

-

Xử lý cấp cứu khi có dấu hiệu chèn ép tim cấp
bằng cách chọc tháo dịch màng ngoài tim với sự
hướng dẫn của siêu âm.
Các dấu hiệu chèn ép tim cấp:
Khó thở phải ngồi, ho, bứt rứt
Tĩnh mạch cổ nổi to, huyết áp tụt, mạch nhanh,
mạch nghịch, dấu Kussmaul (tĩnh mạch cổ không
xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ.
X quang ngực thẳng có bóng tim to
Siêu âm tim phát hiện TDMT, đè sụp các buồng
15
tim, có dấu chèn ép tim cấp.


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Điều trị nội khoa:
- Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao
Quốc gia.
- Điều trị Corticosteroids (nếu khơng có chống chỉ định)
Dexamethasone 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày (hoặc prednisone 12mg/kg) trong tuần 1, sau đó giảm liều dần trong các tuần
kế và ngưng trong vòng 6 – 8 tuần.
- Dùng dobutamine (2,5 – 10 μg/kg/phút) hay dopamin
tăng sức co bóp cơ tim, nhưng khơng thể thay thế cho thủ
thuật chọc dẫn lưu màng ngoài tim.
- Sự truyền dịch có thể giúp cải thiện tình trạng huyết động,
làm gia tăng thể tích bệnh nhân bị giảm thể tich tuần hoàn.
-Theo dõi diễn tiến bệnh, các dấu hiệu co thắt màng tim
như xuất hiện báng bụng, tay chân phù, tĩnh mạch cổ nổi…
siêu âm phát hiện dầy màng tim…Khi đó bệnh nhân cần 16
được điều trị ngoại khoa.


Điều trị ngoại khoa:
-Chọc

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

hút khoang màng tim là một thủ thuật tương đối
đơn giản, có thể tiến hành sau khi tê tại chổ, áp dụng
khi có chèn ép tim cấp.
-Mở cửa sổ màng tim (cắt mở màng ngồi tim qua ngã
sau xương ức) có thể thực hiện sau khi gây tê tại chổ
kết hợp mê tĩnh mạch, lấy một mẫu màng tim làm giải
phẫu bệnh cho gía trị chẩn đốn cao.

-Cắt mở màng ngồi tim qua nội soi lồng ngực có thể
điều trị tràn dịch màng phổi phối hợp, mở cửa sổ màng
ngoài tim vào khoang màng phổi và dẫn lưu dịch từ
khoang màng phổi ra ngồi
-Bóc vỏ màng ngồi tim khi có dầy màng ngồi tim với
triệu chứng co thắt màng ngoài tim

17


LAO MÀNG BỤNG
LMB là bệnh cảnh nằm trong lao hệ thống tiêu hóa có
chiều hướng tăng lên theo đại dịch HIV/AIDS, cao gấp
30-40 lần so với người HIV(-), đứng hàng thứ 6 sau lao
phổi, màng phổi, xương khớp, não và hạch.



Đường lây truyền của VK lao đối với lao màng bụng:

- Từ hạch mạc treo ruột bị lao: vi khuẩn lan tràn theo
đường bạch huyết tới màng bụng.
- Đường máu: do lao tản mạn đường máu trong giai đoạn
lan tỏa nên nhiều thanh mạc nhiễm lao như màng phổi,
màng bụng, màng tim.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH



- Đường tiếp cận: từ một ổ lao ở ruột, ở ống vòi trứng, vòi18
Fallope, buồng trứng… vi khuẩn lao tới màng bụng.


Lâm sàng:
- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt nhẹ về chiều, ăn
uống kém, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt.

- Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, khơng có tuần
hồn bàng hệ, gan lách khơng to nhưng có thể sờ
thấy những mảng chắc, rải rác khắp bụng, xen kẽ
vùng mềm.
- Triệu chứng của lao cơ quan khác phối hợp như hạch
cổ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Triệu chứng cơ năng: chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau
bụng âm ỉ, chướng hơi, sơi bụng, vị trí đau khơng rõ
ràng, đi cầu phân lỏng, đơi khi táo bón, triệu chứng
bán tắc và tắc ruột

19


Thể lâm sàng:
- Thể cổ trướng tự do: màng bụng viêm đỏ, phù nề, xuất tiết
nhanh lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều, sau đó
- Thể loét bã đậu: các củ lao dính với nhau thành đám bã
đậu hóa, rồi nhuyễn hóa tao nên áp xe lạnh, có thể dị ra

ngồi da hoặc vào ruột.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

dịch giảm dần.

- Thể xơ dính: tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng
gây nên co kéo và dính các tạng thành từng đám gồm các
mạch máu, mạc treo, ruột…

20