13 viemphoi

- Vào ngày 21 tháng 7 năm 1976, 
American Legion (quân đoàn Mỹ) đã tổ
chức hội nghị thường niên ba ngày tại 
Bellevue-Stratford Hotel ở Philadelphia
. Hơn 2.000 Legionnaires đã tham dự hội
nghị. Ngày tháng và thành phố được chọn
trùng với lễ kỷ niệm lần thứ 200 của Mỹ về
việc ký Bản Tuyên ngôn Độc lập tại thành
phố Philadelphia năm 1776. 
- Trong vòng 1 tuần, đã phát hiện tổng số
182 trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi
và 29 người đã chết. 
- 18/01/1977, CDC đã công bố phát hiện
khuẩn gây bệnh, vi khuẩn này sau này được
đặt tên là Legionella pneumophila .

Bellevue-Stratford Hotel
 Klaus Heuner; Michele Swanson, eds. (2008). "Ch. 1: Legionnaires' Disease: History and Clinical Findings". Legionella: Molecular Microbiology. Norfolk,
UK: Caister Academic Press. pp. 3–4. ISBN 978-1-904455-26-4


Legionella pneumonia
Case contributed by Dr Sigmund Stuppner


VIÊM PHỔI
I. ĐỊNH NGHĨA:
II. CHẨN ĐOÁN:
III. VI KHUẨN:
IV. ĐIỀU TRỊ.

BS. Lê Thành Đạt
Bộ môn Lao & Bệnh phổi trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.


I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi là tình trạng viêm và đơng đặc nhu mô
phổi do tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, vi khuẩn
khơng điển hình, virus, nấm…


Viêm phổi cộng đồng (CAP, communityacquired pneumon): Viêm phổi phát triển ngoài
bệnh viện.
Viêm phổi bệnh viện (HAP, Hospital-Acquired
Pneumonia): Viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện
48 giờ.
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP,
Ventilator-associated pneumonia ) : Viêm phổi được
chẩn đốn 48 giờ hoặc hơn sau khi đặt nội khí quản.
CAP là một căn bệnh phổ biến và nghiêm trọng.
Cùng với cúm, viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân
nhiễm trùng gây tử vong nhiều nhất tại Mỹ và toàn
cầu và cũng là bệnh gây tử vong hàng thứ 8 tại Mỹ.


II. CHẨN ĐOÁN:
Triệu chứng cơ năng quan trọng: Sốt lạnh run, ho đàm mủ,
đau ngực kiểu màng phổi.
- Vi khuẩn khơng điển hình (M. pneumoniae, Legionella spp, C.
pneumonia) triệu chứng không rầm rộ, đôi khi chỉ ho khan hoặc
ho đàm nhầy.

- Các triệu chứng không hô hấp như đau đầu, buồn nôn, nôn
mửa, đau bụng, tiêu chảy, đau cơ khớp, môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt
nhiễm trùng…
- Bệnh nhân lớn tuổi triệu chứng khơng điển hình như bệnh
nhân trẻ tuổi.


II. CHẨN ĐOÁN:
Triệu chứng thực thể:
- Sốt thường xuất hiện, một vài bệnh nhân có thể hạ
nhiệt độ (tiên lượng xấu), 20% không sốt.
- Rale ẩm nổ tại vùng phổi tổn thương, 20% có hội
chứng đơng đặc (gõ đục, rung thanh tăng, âm phế
bào giảm): 20%.
- Tiếng cọ màng phổi: 10%.
- Giai đoạn sớm triệu chứng thực thể có thể bình
thường.
- Điều quan trọng nhất là đếm nhịp thở ở những
trường hợp nghi ngờ, Nhịp thở ≥28 l/p ở người lớn là
dấu hiệu của viêm phổi nặng và cảnh báo rằng
những bệnh nhân đó có nguy cơ cao bị suy hô hấp.
- Mạch nhanh, hạ huyết áp…


II. CHẨN ĐỐN:
X QUANG: Đám mờ trên Xquang có
thể giúp xác định chẩn đốn.
• Hình ảnh tổn thương trên XQ
phổi.
+ Thùy : Đông đặc nguyên thùy phổi

+ Tiểu thùy (viêm phổi đốm/ phế
quản phế viêm)
+ Mô kẽ: Tổn thương lưới, nốt, kính
mờ.
• Hình ảnh biến chứng viêm phổi
trên
NgồiXQ
ra đám mờ trên X quang có thể do thuyên tắc phổi, xuất
+ Tràn
dịch
màng
ổi ph
ứngdo
. thuốc ...
huyết,
dịch
màng
phổi,phung
thư,ản
viêm
+ Tràn mủ màng phổi.
+ Áp xe phổi.


Đông đặc thùy giữa phổi phải.
Case contributed by Dr Sajoscha Sorrentino

15

Tổn thương mô kẽ dạng lưới
Case contributed by Dr Jayanth Keshavamurthy


Tổn thương mơ kẽ dạng kính mờ ở bệnh nhân viêm phổi PCP.
Case contributed by A.Prof Frank Gaillard


XÉT NGHIỆM SINH HÓA:
- CRP (Mức CRP ở bệnh nhân viêm phổi phế cầu khuẩn trung
bình 178 mg / L) [*]).
- PCT (Procalcitonin máu):

Công thức máu: Bạch cầu tăng (Neu% chiếm ưu thế) hoặc
giảm thấp.
*: Almirall J, Bolíbar I, Toran
P, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1335.


XÉT NGHIỆM VI SINH

- Tạp trùng (soi, cấy, kháng sinh đồ): Dịch đàm, dịch phế
quản…
- Cấy máu[+] : Không phải tất cả trường hợp CAP đều cấy
( cấy khi nhiệt độ miệng ≥ 380C), có thể ngoại nhiễm.
- Kháng nguyên vi khuẩn hòa tan trong nước tiểu (S.
pneumoniae, L. pneumophila): Độ nhạy thấp.
- Kháng nguyên trong mẫu đàm, quệt mũi bằng ELISA,
MDHQ: Phát hiện tác nhân virus, VKKĐH: Độ nhạy thấp.
- Huyết thanh học tìm kháng thể đặc hiệu phát hiện tác

nhân virus, vi khuẩn khơng điển hình (M.pneumoniae,
C.pneumoniae,
L.pneumophila ): IgG cần có huyết thanh kép 10 ngày (khơng
hữu dụng), IgM tùy thuộc giá trị cắt (Đặc hiệu thấp).
- Real – time PCR (độ nhạy cao, đặc hiệu cao).


II. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG:
Thang điểm CURB-65:
Confusion : Lú lẫn.
Uremia : Uree máu > 7 mmol/L.
Respiratory rate: Tần số thở > 30 lần/
phút.
Blood pressure: Huyết áp tâm thu < 90/60
mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60
mmHg.
Tuổi ≥ 65.
Tiên lượng tử vong trong 30 ngày
Nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5% - Điều trị ngoại trú.
Nhóm 2 (2 điểm): 9,2%. - Điều trị nội trú.
Nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%. – Điều trị ICU.


Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải
cộng đồng (PSI):
Đặc điểm dân số học Nam Tuổi (tính bằng năm)
Nữ Tuổi (tính bằng năm) – 10
Nằm ở nhà dưỡng lão / điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10
Bệnh đồng mắc

Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho
Bệnh ung thư + 30
bệnh nhân có điểm số PSI lần lượt là:
Bệnh gan + 20
I - II (PSI < 70): < 1% - Điều trị ngoại
Suy tim ứ huyết + 10
trú.
Bệnh mạch máu não + 10
III (PSI 71 – 90): 2,8% - Điều trị nội
Bệnh thận + 10
trú ngắn ngày.
Triệu chứng thực thể
IV (PSI 91 – 130): 8,2% - 9,3% - Điều trị
Thay đổi tri giác + 20
nội trú.
Tần số thở ≥ 30 lần / phút + 20
V (PSI > 130): 27% - 31,1%. Điều trị
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20
ICU.
Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC + 15
Mạch ≥ 125 lần / phút + 10
Kết quả xét nghiệm pH < 7,35 + 30 BUN > 10,7 mmol/L + 20 Na+
máu < 130 mEq/L + 20
Đường máu > 13,9 mmol/L + 10 PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90% +
10
Tràn dịch màng phổi + 10


Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU của ATS (2007):
+ Tiêu chuẩn chính:

(1) Suy hơ hấp cần phải thơng khí cơ học.
(2) Choáng nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch.
+ Tiêu chuẩn phụ:
(1) Tần số thở ≥ 30 lần/phút.
(2) PaO2/ FiO2 ≤ 250.
(3) Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X quang.
(4) Lú lẫn, mất định hướng.
(5) Uree máu (BUN > 20 mg/dL).
(6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3.
(7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3).
(8) Hạ thân nhiệt (< 36oC).
(9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.
Nhập khoa ICU được chỉ định cho người có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
≥ 1 tiêu chuẩn chính.


III. VI KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở CAP:
CAP điều trị ngoại trú
+ Streptococcus pneumoniae.
+ Haemophilus influenzae.
+ Mycoplasma pneumoniae.
+ Chlamydia pnuemoniae.
+ Virus hô hấp.
CAP điều trị nội trú khoa hô hấp
+ Streptococcus pneumoniae.
+ Haemophilus influenza.
+ Mycoplasma pneumoniae.
+ Chlamydia pnuemoniae.
+ Virus hô hấp.
+ Nhiễm trùng phối hợp.

+ Legionella spp
+ Vi khuẩn gram âm đường ruột.
+ Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi
hít).


III. VI KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở CAP:
CAP điều trị nội trú khoa ICU
+ Streptococcus pneumoniae.
+ Mycoplasma pneumoniae.
+ Virus hô hấp.
+ Legionella spp.
+ Vi khuẩn gram âm đường ruột.
+ Staphylococus aureus.
+ Pseudomonas aeruginosae.


III. CHẨN ĐỐN BIẾN CHỨNG VIÊM PHỔI:
• Tràn dịch, tràn mủ màng phổi thường gặp.
• Áp xe phổi.
• Nhiễm trùng huyết (SOFA ≥ 2).


IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CAP:
- Chống chỉ định tuyệt đối điều trị ngoại trú:





Giảm oxy máu (bão hòa oxy máu < 90% khi thở khí
trời).
Huyết động học khơng ổn định.
Đang có bệnh lý khác hoạt động cần nhập viện.
Khơng thể dung nạp thuốc đường uống.

- Nguyên tắc điều trị:
 Cần điều trị sớm trong 8 giờ đầu nhập viện.
 Đánh giá đáp ứng điều trị:
+ Có đáp ứng lâm sàng sớm.
+ Khơng có đáp ứng lâm sàng (sau 72h).
+ Tình trạng lâm sàng xấu đi (24-48h).