Dtri ctsn nang

Điều trị
BỆNH NHÂN CTSN NẶNG

PGS. TS. BS. Trần Quang Vinh
Trưởng khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh
BV Chợ Rẫy


ĐẠI CƯƠNG


CTSN nặng
nặng:: hôn mê sâu (GCS≤8).



Thường kèm với những chấn thương khác
khác..



Điều trị
trị:: bắt đầu từ nơi xảy ra tai nạn
nạn,, đến lúc
vận chuyển
chuyển,, vào khoa cấp cứu
cứu,, hồi sức
sức..



Hơ hấp và tuần hồn là hai yếu tố quan trọng
trong điều trị
trị..


Đặc điểm bệnh sinh
Điều trị
Kết luận



Máu tụ

CTSN

Dập não
Sốt
CO2
Hạ huyết áp
Thiếu oxy

PHÙ NÃO

ALTS

NÃO THIẾU MÁU NUÔI

HÔN
MÊ

Cần xử trí sớm (thời gian vàng) :
1. Tình trạng hạ huyết áp: HA tâm thu <90 mmHg
2. Tình trạng thiếu oxy: PaO2 <60 mmHg
3. Tình trạng tăng / giảm CO2: PaCO2 < 25, > 50 mmHg


TỔN THƯƠNG NÃO
DO ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG
(Iatrogenic secondary injury)

Hồi sức dịch không đủ

Giảm thể tích lưu thông

Thuốc an thần, lợi tiểu

Hạ Huyết áp

Não thiếu máu nuôi


1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

C–A–B
Compression
(≥ 100/min)

Airway
Breathing
(30:2)

Airway

A (Làm thông đường hô hấp, đặ
đặtt NKQ)

Breathing B (Đánh giá kiểu thở, nhịp thở)
(every 55-6 s)

Circulation

C (Đánh giá và xử
xử trí tuần hoàn)


1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN

Bệnh sử chấn thương
thương::

2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

1. Hoàn cảnh chấn thương:
- Thời gian, địa điểm
- Cơ chế CT: TNGT(xe, tốc độ, nón BH),
té cao (chiều cao)….

2. Tình trạng thần kinh (tai nạn – cấp
cứu): tri giác, động kinh…
3. Thuốc đã dùng: tại hiện trường, trên
xe cấp cứu

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

Airway

A

Breathing

B

Circulation

C

Disability
Exposure

Bệnh lý kèm theo
theo,, thuốc
đang dùng:
g:

D

Tăng HA, tiểu đường, hen suyễn,

động kinh, xuất huyết tiêu hóa…

E


A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

A (Airway
(Airway))
B (Breathing)



Làm thông đường hô hấp.



Đánh giá kiểu thở, nhịp thở.



Đặt nội khí quản.



Thở máy.
Tránh thiếu oxy hoặc tăng/giảm CO2 kéo dài.

A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

 Mục

A (Airway
(Airway))
B (Breathing)

đích::
đích

- SpO2 > 95
95%
% (# PaO2 > 70 mmHg)
mmHg)..

- Khí máu động maïch:
h:
PaO2 >70 mmHg
PaCO2 = 35
35--40 mmHg (EtCO2= 32
32--37 mmHg)
30--35 mmHg (t
30
(tăăng thông khí ++) (t

(tăăng ALTS)
25--30 mmHg (t
25
(tăăng thông khí +++) (t
(tăăng ALTS)


A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

C (Circulation)

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

 Duy trì
trì:: HATB ≥ 80
80--90 mmHg.

chấn thươ
thương,
ng, rách da đầu rộng,
g, vỡ sàn sọ,
 Chú ý: shock chấ
chấn thương ngực, bụng,
g, khung chậu, gãy xương
xương,, CT cột
sống.
g.
Trường hợp hạ huyết áp (HA tâm thu

thu<
< 90 mmHg)
- Hồi sức dịch
dịch:: tinh thể, keo
keo..
- Truyền máu.
- Thuốc vận mạch:
h:
Norepinephrine: 2Norepinephrine:
2-20 µg/ph (tr
(trẻẻ em
em:: 0,050,05-0,5 µg/kg/ph).
Dopamin:: 55-20 µg/kg/ph.
 Dopamin



A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN

D (Disability
(Disability):
): th
thầ
ần kinh

2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

Vùng đầu mặt

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

+ Vỡ sàn sọ.
•

+ Vỡ bờ hốc mắt, xương gò má, xương hàm.

•

+ Dò động mạch cảnh-xoang hang.

1. Tri giác: khoảng tỉnh, GCS.
2 Dấu thần kinh khu trú:
•

+ Đồng tử: giãn một bên, PXAS giảm hoặc mất.

•

+ Sụp mi một beõn.

ã

+ Lieọt maởt trung ửụng.

ã

+ DH thaựp: yeỏu lieọt ẵ người, PXGX, PXBL, động kinh.

•3. Sinh tồn: mạch giảm, huyết aùp taêng.

A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

E
(Exposure for assessment)
assessment)

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

 Ngực: gãy xương sườn, mảng sườn di động, tràn khí
dưới da, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, phù
phổi cấp, dập phổi, dập tim, chèn ép tim (cardiac
tamponade).

Bụng: vỡ tạng, xuất huyết nội.
Khung chậu và tầng sinh môn.
Các xương chi: gãy, trật khớp.
Chấn thương cột sống: chú ý cột sống cổ.



A–B–C–D–E



Duy trì
trì:: SpO2 > 95

95%
% (PaO2 > 70 mmHg)



Khí máu:
PaO2 >70 mmHg
PaCO2= 35
35--40 mmHg



HA trung bình
bình:: MAP= 80 - 90 mmHg



± Thuốc vận mạch:
h: Norepinephrine
Norepinephrine,, Dopamin


HÔ HẤP
 Đặt

nội khí quản khi GCS≤ 7, nhất là khi vận chuyển bệnh
nhân.

 Thở

máy.

 Mục

đích:

- SpO2 > 95% (# PaO2 > 70 mmHg).
mmHg)
- Khí máu động mạch:
-

PaO2 >70 mmHg

-

PaCO2 = 35-40 mmHg (EtCO2= 32-37 mmHg)
30-35 mmHg (tăng
ng thông khí ++) (tăng ALTS)
25-30 mmHg (tăng
ng thông khí +++) (tăng ALTS)


TUẦN HOÀN


HA thấp: HA tâm thu <90 mmHg,, dễ bị thiếu máu nuôi ở não [trẻ em:
<70 mmHg + 2 x tuổi (năm)].



Duy trì huyết áp trung bình (HATB
HATB) ≥ 80 - 90 mmHg.



Dịch thường dùng: NaCl 0,9%, 35ml/kg/
35ml
24 giờ.



Có thể dùng thuốc vận mạch khi huyết áp còn thấp:
Norepinephrine:
+ Người lớn: 2-20 µg/phú
phút (2- 20ml/h)
(3mg/50mll: 1ml/h=1µg/phút)
+ Trẻ em: 0,05-0,5µg/kg/
0,5µg/kg/phút (1-10ml/h).
(0,15mg/kg/50m
0,15mg/kg/50ml: 1ml/h=0,05 µg/kg/phút)

Dopamin:

5-20 µg/kg/phút (3--15ml/h).
(200mg/50ml:: 1ml/h=1,3 µg/kg/phú
µg/kg/
t)



Theo dõi lượng nước tiểu (mỗi giờ, 24 giờ) và lượng xuất nhập. Nếu
lượng nước tiểu >250 ml/giờ (trẻ em: >3ml/kg/giờ), phải đo tỉ trọng,
osmolality nước tiểu.



p lực tónh mạch trung tâm (CVP): 8-12
8
cmH2O.



Nước tiểu: 0,5-1 ml/kg/giờ (30-60
60 ml/giờ).



Điện giải: chú ý Na+ (135 - 145 mEq/l)
K+ (3,5 - 5,5 mEq/l)



Độ thẩm thấu (osmolality): 290 mosmol/L
(tránh để <260, >320).


CÁC CƠ QUAN KHÁC
g, tràn khí

Ngực: gãy xương sườn, mảng sườn di động,

dưới da
da,,

tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, phù phổi cấp, dập phổi,
dập tim
tim,, chèn ép tim (cardiac tamponade
tamponade)) (X Quang
Quang,, ECG, CT
scan).
g, xuất huyết nội (Siêu âm, CT scan, DSA).
g: vỡ tạng,
Bụng:
Quang,, CT scan).
Khung chậu và tầng sinh môn. (X Quang

Các xương chi: gãy, trật khớp (X Quang
Quang,, CT scan, MRI)
Chấn thương cột sống:
g: chú ý cột sống cổ
(X Quang
Quang,, CT scan, MRI).


GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ
Mục đích: để bệnh nhân nằm yên, không vật vã, thở
không chống máy.


Morphine 10mg:
TM: 10mg mỗi 4 giờ.
Truyền TM: 20-200
200 µg/kg/giờ
µg/kg/
.



Fentanil 0.1mg (2ml):
TM : 25-100 mcg mỗi giờ.
Truyền TM:

- An thần nhẹ: 0,2 – 2 mcg/kg/giờ (1-10 ml/giờ).
- An thần mạnh:: 2 – 5 mcg/kg/giờ (10 – 25 ml/giờ).


GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ


Midazolam 5mg (Hypnovel
Hypnovel):
TM: 5 mg mỗi 4 giờ.
Truyền TM: 20-200
200 µg/kg/giờ
µg/kg/
.



Propofol 1%: (không dùng cho trẻ em ≤16 tuổi).
Liều tải: 0,25 – 0,75 mg/kg (3-5
(3 ml).
Duy trì:
mg/kg/
(3-5 ml/giờ).
-An thần nhẹ: 0,5 - 1,5 mg/kg/giờ
- Ngũ sâu (tăng ALTS): 1,5 – 5 mg/kg/giờ (5-20 ml/giờ)



Thiopenthal (Pentothal) 1g:
Nếu ALTS vẫn còn tăng sau khi đã điều trị.


GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ


Norcuron 4mg:
TM chậm: 0,1 mg/kg.
Truyền TM: 1µg/kg/phút.



Arduan: 0,01-0,015
0,015 mg/kg.