Dtri ctsn nang

Điều trị
BỆNH NHÂN CTSN NẶNG

PGS. TS. BS. Trần Quang Vinh
Trưởng khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh
BV Chợ Rẫy


ĐẠI CƯƠNG


CTSN nặng: hôn mê sâu (GCS≤8).



Thường kèm với những chấn thương khác.



Điều trị: bắt đầu từ nơi xảy ra tai nạn, đến lúc
vận chuyển, vào khoa cấp cứu, hồi sức.



Hơ hấp và tuần hồn là hai yếu tố quan trọng
trong điều trị.




Máu tụ

Dập não

CTSN

Sốt
CO2
Hạ huyết áp
Thiếu oxy

PHÙ NÃO

ALTS

NÃO THIẾU MÁU NUÔI



Cần xử trí sớm (thời gian vàng) :
1. Tình trạng hạ huyết áp: HA tâm thu <90 mmHg
2. Tình trạng thiếu oxy: PaO2 <60 mmHg
3. Tình trạng tăng / giảm CO2: PaCO2 < 25, > 50 mmHg


TỔN THƯƠNG NÃO
DO ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG
(Iatrogenic secondary injury)

Hồi sức dịch không đủ

Giảm thể tích lưu thông

Thuốc an thần, lợi tiểu

Hạ Huyết áp

Não thiếu máu nuôi


1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

C–A–B
Compression
(≥ 100/min)

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

Airway
Breathing
(30:2)

Airway

A (Làm thông đường hô hấp, đặt t
NKQ)

Breathing B (Đánh giá kiểu thở, nhịp thở)
(every 5-6 s)

Circulation

C (Đánh giá và xử trí tuần hoàn) trí tuần hoàn)


1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN

Bệnh sử chấn thương:

1. Hoàn cảnh chấn thương:
- Thời gian, địa điểm
- Cơ chế CT: TNGT(xe, tốc độ, nón BH),
té cao (chiều cao)….
2. Tình trạng thần kinh (tai nạn – cấp
cứu): tri giác, động kinh…
3. Thuốc đã dùng: tại hiện trường, trên
xe cấp cứu

2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

Airway

A

Breathing

B

Circulation

C

Disability
Exposure

Bệnh lý kèm theo, thuốc
đang dùng:

D
E

Tăng HA, tiểu đường, hen suyễn,
động kinh, xuất huyết tiêu hóa…


A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

A (Airway)
B (Breathing)



Làm thông đường hô hấp.



Đánh giá kiểu thở, nhịp thở.



Đặt nội khí quản.



Thở máy.
Tránh thiếu oxy hoặc tăng/giảm CO2 kéo dài.


A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

A (Airway)
B (Breathing)

 Mục đích:

- SpO2

> 95% (# PaO2 > 70 mmHg).

- Khí máu động maïch:
PaO2 >70 mmHg
PaCO2 = 35-40 mmHg (EtCO2= 32-37 mmHg)
30-35 mmHg (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng thông khí ++) (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng ALTS)
25-30 mmHg (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng thông khí +++) (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng ALTS)

A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

C (Circulation)

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

 Duy trì: HATB ≥ 80-90 mmHg. 80-90 mmHg.
Chú ý: shock chấn thương, rách da đầu rộng, vỡ sàn sọ, n thương, rách da đầu rộng, vỡ sàn sọ, ng, rách da đầu rộng, vỡ sàn sọ,

chấn thương ngực, bụng, khung chậu, gãy xương, CT cột
sống.
Trườ
ng hợp hạ huyết áp (HA tâm thu< 90 mmHg)
- Hồi sức dịch: tinh thể, keo.
- Truyền máu.
- Thuốc vận mạch:



Norepinephrine: 2-20 µg/ph (trẻ em: 0,05-0,5 µg/kg/ph). em: 0,05-0,5 µg/kg/ph).
Dopamin: 5-20 µg/kg/ph.


A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN

3. TẠI KHOA CẤP CỨU

D (Disability): thần n
kinh Vuøng đầu mặt
+ Vỡ sàn sọ.
•

+ Vỡ bờ hốc mắt, xương gò má, xương
hàm.

•

+ Dò động mạch cảnh-xoang hang.

1. Tri giác: khoảng tỉnh, GCS.
2 Dấu thần kinh khu trú:
•

+ Đồng tử: giãn một bên, PXAS giảm hoặc mất.

•

+ Sụp mi một beõn.

ã

+ Lieọt maởt trung ửụng.

ã

+ DH thaựp: yeỏu lieọt ẵ người, PXGX, PXBL, động kinh.

• 3. Sinh tồn: mạch giảm, huyết áp tăng.


A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

E
(Exposure for
assessment)

 Ngực: gãy xương sườn, mảng sườn di động, tràn khí
dưới da, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, phù
phổi cấp, dập phổi, dập tim, chèn ép tim (cardiac
tamponade).

 Bụng: vỡ tạng, xuất huyết nội.
 Khung chậu và tầng sinh môn.
 Các xương chi: gãy, trật khớp.
 Chấn thương cột sống: chú ý cột sống cổ.



A–B–C–D–E


Duy trì: SpO2 > 95% (PaO2 > 70 mmHg)



Khí máu:
PaO2 >70 mmHg
PaCO2= 35-40 mmHg

 HA
±

trung bình: MAP= 80 - 90 mmHg

Thuốc vận mạch: Norepinephrine, Dopamin


HÔ HẤP
 Đặt

nội khí quản khi GCS≤ 7, nhất là khi vận chuyển bệnh 7, nhất là khi vận chuyển bệnh
nhân.

 Thở

máy.

 Mục

đích:

- SpO2 > 95% (# PaO2 > 70 mmHg).

- Khí máu động mạch:
-

PaO2 >70 mmHg

-

PaCO2 = 35-40 mmHg (EtCO2= 32-37 mmHg)
30-35 mmHg (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng thông khí ++) (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng ALTS)
25-30 mmHg (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng thông khí +++) (tăng thông khí ++) (tăng ALTS) ng ALTS)


TUẦN HOÀN


HA thấp: HA tâm thu <90 mmHg, dễ bị thiếu máu nuôi ở não [trẻ em:
<70 mmHg + 2 x tuổi (năm)].



Duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 80 - 90 mmHg.



Dịch thường dùng: NaCl 0,9%, 35ml/kg/ 24 giờ.



Có thể dùng thuốc vận mạch khi huyết áp còn thấp:
Norepinephrine:

+ Người lớn: 2-20 µg/phút (2- 20ml/h)
(3mg/50ml: 1ml/h=1µg/phút)
+ Trẻ em: 0,05-0,5µg/kg/phút (1-10ml/h).
(0,15mg/kg/50ml: 1ml/h=0,05 µg/kg/phút)

Dopamin:

5-20 µg/kg/phút (3-15ml/h).
(200mg/50ml: 1ml/h=1,3 µg/kg/phút)