1 3 giảm đau y5

Giảm đau
ThS BS Nguyễn Thiên Phú
BM GMHS
Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch


Hậu quả của đau cấp
Cơ quan

Thay đổi sinh lý

Tim mạch

Tăng nhịp tim, tăng HA, Increased heart rate, tăng sức cản mạch máu ngoại vi
, tăng sức co bóp cơ tim đưa đền tăng công tim,, TMCT và NMCT

Hô hấp

Co thắt cơ bụng và cơ hô hấp, rối loạn hoạt động cơ hoành,
, giảm dung tích sống, giảm khả năng ho, thở, xẹp phổi,, tăng mất cân xứng thông khí/tưới
máu, giảm thông khí, thiếu oxy máu, ứ CO2,, tăng nhiễm trùng phổi sau mổ

Dạ dày ruột

chậm làm trống dạ dày, giảm nhu động ruột, liệt ruột, buồn nôn và nôn

Thận

Tiểu ít, bí tiểu

Đông máu

Tăng kết tập tiểu cầu, ứ trệ tĩnh mạch, tăng tạo huyết khối TM sâu, tắc mạch

Miễn dịch

Suy giảm miễn dịch,, ităng nhiễm trùng, lan tràn di căn ung thư

Cơ

Yếu cơ, hạn chế cử động, teo cơ, mệt

Tâm lý

Lo âu, sợ hãi, tức giận, trầm cảm, giảm hài lòng

Đau mạn tính

Tất cả đưa đến làm chậm hồi phục, tăng thời gian nằm viện, chậm trở về sinh hoạt bình
thường, tăng chi phí y tế
Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative
pain. Anesthesiology Clin N Am 2005 23:21-36.


Cách đánh giá đau


Các công cụ đánh giá đau


ĐAU SAU MỔ

- Là loại đau cấp
- Do các mô bị tổn thương
- Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu
trúc tế bào
- Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ
địa bệnh nhân
- Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng
bệnh


GiẢM ĐAU ĐA MƠ THỨC
• Đau sau phẫu thuật là sự phối hợp của nhiều cơ
chế.
• Tiếp cận giảm đau đơn mô thức không đủ hiệu
quả để giảm đau tối ưu.
• Tác dụng cộng/ tác dụng hiệp đồng của phối hợp
thuốc giúp cải thiện kết quả.
 Giảm đau đa mô thức
• Định nghĩa: giảm đau đa mơ thức là sử dụng phối
hợp hai hay nhiều thuốc hay những kĩ thuật gây
tê vùng. Có thể bao gồm nhiều đường sử dụng
thuốc.


 Bốn nguyên tắc giảm đau đa mô thức:
1. Phối hợp nhiều cơ chế và vị trí tác
dụng
2. Tránh/ hạn chế/ giảm liều Opioids do
tác dụng phụ.
3. Đa mô thức/ liều thấp hơn/ giảm tác

dụng phụ.
4. Điều trị và ngăn ngừa độc tính/ tác
dụng phụ của thuốc, đặc biệt những
BN có nguy cơ cao (người cao tuổi,
ngưng thở khi ngủ, BN đau mãn tính).


 Giảm đau đa mô thức cho phép:
 Vận động sớm.
 Dinh dưỡng đường ruột sớm.
 Giáo dục.
 Ức chế đáp ứng đau chu phẫu bằng
những kỹ thuật gây tê vùng và kết hợp
những thuốc giảm đau khác.


Các phương thức giảm đau đa mô thức


Chọn lựa th́c giảm đau
Tuỳ tḥc:
• Bệnh lý nợi khoa
• Tâm sinh lý
• T̉i
• Mức đợ lo sợ
• Loại phẫu tḥt
• Sở thích của cá nhân
• Đáp ứng với th́c : bất thường gen

Điều trị đau sau mổ
PT lớn

Loại phẫu thuật

PT mở ngực

PT trung bình
PT nhỏ

PT lớn vùng bụng

Thay khớp háng

Thoát vị bẹn

PT khớp gối

Cắt tử cung

Dãn tĩnh mạch

PT hàm mặt

PT phụ khoa
nội soi

Paracetamol
/NSAIDs / opiods yếu
Tê thấm vết mổ

Tê TK ngoại vi

Paracetamol /NSAIDs
+Tê thấm vếtmổ
Tê TK ngoại vi (1liều
hay liên tục)
Opioids hệ thống
BN tự kiểm soát đau
PCA

Paracetamol /NSAIDs
Tê ngoài màng cứng
opioids hệ thống
PCA

Phác đồ giảm đau


Các phương pháp điều trị đau
•
•
•
•
•
•

Thuốc giảm đau
Xoa bóp, bấm huyệt
Châm cứu
Nghỉ ngơi

Chườm nóng, lạnh
Các biện pháp can thiệp: phẫu thuật, catheter
tuỷ sống, đặt máy kích thích thần kinh (TENSTranscetaneous Electric Nerve Stimulation)
12


Các đường cho thuốc giảm đau
• Uống
• Tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch:
BN tự kiểm soát PCA-Patient Controlled-release
•
•
•
•

Analgesics

Phong bế thần kinh
Ngấm qua da: kem bôi, miếng dán
Ngấm qua niêm mạc: lưỡi, trực tràng
Trục thần kinh trung ương: trong khoang dưới
nhện và khoang ngồi màng cứng…
• Trong ở khớp

13


Các nhóm thuốc giảm đau
 Các nhóm chính:
• Thuốc giảm đau khơng opioid

• Thuốc giảm đau opioid yếu
• Thuốc giảm đau opioid mạnh
nhanh và ngắn- IR (immediate release)
kéo dài và chậm- ER (extended release)

14


Paracetamol
• Tác dụng thơng qua ức chế tởng hợp
prostaglandine trong hệ TKTƯ
• Giảm đau, hạ sớt , khơng kháng viêm
• Thải qua thận sau khi chuyển hóa qua gan.
Quá liều gây hoại tử gan
• Đường dùng : ́ng, đặt trực tràng, tiêm TM
(Perfalgan)
• Liều : 500 mg- 1000 mg/ 4-6 giờ,tối đa 4
g/ngày , trẻ em: 10 mg/kg/4-6 giờ


Kháng viêm khơng steroids
• Giảm đau, kháng viêm, kháng kết tập tiêu cầu ,
giảm sớt
• Cơ chế : ức chế men COX (cyclo-oxygenase) 
ức chế tổng hợp prostaglandine, prostacycline,
thromboxane A2 từ acid arachidonic
• Có 2 loại men COX:
- COX1 : bình thường có ở thận, niêm mạc dạ
dày-ruột và tiểu cầu (nơi prostaglandine góp phần vào hoạt động của
cơ quan)

- COX2: kết hợp với chất trung gian gây viêm


Kháng viêm khơng steroids
•
•
•
•
•

Có tác dụng trung ương và ngoại vi
Hấp thu nhanh ở đường tiêu hóa trên
Chuyển hoá ở gan, thải qua thận
Tác dụng tiết kiệm morphine 20-40%
Dùng điều trị đau nhẹ và vừa


Tác dụng phụ của NSAID
• Khơng chọn lọc :
- Ức chế prostaglandin do ức chế đồng
thời COX-1 và COX-2
- Biến chứng tiêu hóa: loét dạ dày (21%),
xuất huyết, thủng (2%)
- Ức chế kết tập tiểu cầu có hồi phục
- Suy thận
• Ức chế COX-2 :
- Biến chứng tim mạch: NMCT, đột quỵ,
suy tim, phù phổi
- Tăng huyết áp, phù

Cơ chế tác dụng của thuốc kháng viêm
không steroids (NSAID)
Acid Arachidonic

X

COX-1

Tiểu cầu
Thromboxane

NSAID
khơng chọn lọc

Niêm mạc dạ dày-ṛt
Prostaglandins

Kết cụm tiểu
cầu
Tạo cục máu
đông

Bảo vệ
màng nhày
dạ dày

Shorrock CJ et al. Am J Med 1988;84 (Suppl):25-34.

X

COX-2

X
Prostaglandins

Ức chế
chọn lọc
COX-2

Phản ứng
viêm, đau và
sốt


Cơ chế biến chứng tim mạch theo
FitzGerald
Tiểu cầu
COX-1

Acid arachidonic

Thromboxane
TXA2

Tình trạng tiền
đông máu

Nội mạc
COX-2

X

Ức chế COX-2

Prostacycline
PGI2
Tình trạng chống đông
máu

FitzGerald GA. N Eng J Med. 2004;351:0703-1711