4 cach lam benh an yhgd

KHÁM BỆNH &
HỒ SƠ BỆNH ÁN


MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
Trình bày được các bước thu thập thông tin và các nội
dung của khám bệnh.
 Mô tả được cấu trúc của hồ sơ bệnh án lâm sàng.



TỔNG QUAN KHÁM BỆNH
 Khám

bệnh = thu thập và lập cơ sở thông tin về
bệnh nhân.
 Thu thập thông tin :
 Hỏi

tiền căn, bệnh sử,
 Khám lâm sàng,
 Kết quả cận lâm sàng.


THU THẬP THƠNG TIN
Thu thập thơng tin được « chuẩn bị » tốt cần:
- Hiểu biết về bệnh tật: « chỉ tìm được những gì mình tìm kiếm, chỉ
tìm kiếm những gì mình biết »
- Tham khảo tất cả các tài liệu của bệnh nhân: sổ sức khỏe, thư giới
thiệu của tuyến trước, hồ sơ, giấy ra viện…..
- Hỏi bệnh tại một nơi riêng biệt, ngồi (BS, gia đình…)

- Tự giới thiệu
- Khơng lo ra, khơng làm việc khác
- Khơng phê bình ý kiến của gia đình, BS khám trước đây
- Khơng gây mặc cảm tội lỗi cho gia đình, làm n lịng, an ủi…


THU THẬP THƠNG TIN
Thu thập thơng tin hành chánh « chặt chẻ » cần theo thứ tự:
Họ và tên
 Ngày sinh, tuổi (nếu trẻ < 6t: ghi bằng số tháng tuổi)
 Giới tính
 Dân tộc
 Nghề nghiệp
 Địa chỉ liên hệ - điện thoại
 Tên, địa chỉ các BS đã theo dõi, điều trị cho bệnh nhân (từ PK
đến BV…)



 Thơng
 Họ

tin hành chánh

và tên
 Tuổi
 Giới tính
 Dân tộc
 Nghề nghiệp
 Địa chỉ liên hệ - điện thoại

…


TỔNG QUAN KHÁM BỆNH
 Một

bác sĩ giỏi:

 Có

kỹ năng khai thác thông tin
 Vận dụng tốt các nguồn thông tin
 Đặt câu hỏi bằng nhiều cách
 Sử dụng ngôn ngữ và cách tiếp cận phù hợp
 Tránh dùng từ ngữ chun mơn
 Tránh áp đặt chẩn đốn, mồi chẩn đốn
 Phân biệt rõ thông tin khách quan – chủ quan
 Tóm tắt + tổng hợp => hội chứng => chẩn đoán
 


KHÁM BỆNH
 Lý

do khám bệnh:

 =vấn

đề sức khỏe quan trọng nhất buộc người bệnh
phải đến khám tại nhân viên y tế.

 = đầu mối dẫn dắt nội dung hỏi bệnh – khám bệnh.
 Có một hoặc nhiều lý do khám bệnh
 Có nhiều nhóm ngun nhân
Khám vì vấn đề sức khỏe mới
 Khám kiểm tra sức khỏe tổng quát
 Tái khám một vấn đề sức khỏe đã biết
 Khám tâm lý
 Khám thay đổi hành vi



KHÁM BỆNH
 Bệnh

sử, tiền căn và yếu tố nguy cơ:

 Bệnh

sử = thông tin liên đới đến lý do khám bệnh

Thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất của triệu chứng
 Dấu hiệu đi kèm, có liên quan
 Dấu hiệu dương tính – âm tính


 Tiền

căn cá nhân

Bệnh lý nội – ngoại khoa

 Dị ứng, miễn dịch
 Thuốc đã dùng – đang dùng
 Thói quen nguy cơ, yếu tố nguy cơ


 Tiền

căn gia đình (Khi nghi ngờ bệnh mang tính chất
gia đình: cây phả hệ)


KHÁM BỆNH
 Khám
 Các

lâm sàng:
nguyên tắc

Nhìn – sờ - gõ – nghe
 Tổng quát toàn cơ thể -> bộ phận cơ thể -> vấn đề sức
khỏe đang quan tâm
 Từ trên đầu xuống chân
 Chi tiết từng bộ phận



KHÁM BỆNH
 Khám

lâm sàng:

 Tổng

quan

Thể trạng, cân nặng, chiều cao, vòng bụng, BMI
 Sinh hiệu: mạch – huyết áp – nhịp thở - thân nhiệt – (SpO2)
 Màu sắc da – tím da, tình trạng niêm mạc, phù tồn thân


 Khám

bệnh cơ quan chuyên biệt

Đầu mặt cổ
 12 dây thần kinh sọ
 Ngực tim – phổi
 Bụng
 Bộ phận sinh dục
 Tay – chân – cơ xương khớp



CẤU TRÚC BỆNH ÁN
Hành chính
 Lý do khám bệnh
 Bệnh sử
 Tiền căn
 Khám bệnh




Khám toàn thân – tổng quan



Khám bệnh cơ quan chun biệt

Tóm tắt bệnh án
 Chẩn đốn sơ bộ
 Cận lâm sàng
 Chẩn đoán xác định
 Chiến lược điều trị
 Theo dõi điều trị



CẤU TRÚC BỆNH ÁN
 Cận

lâm sàng:
 Chẩn đoán xác định
 Chiến lược điều trị
 Can

thiệp dùng thuốc = toa thuốc
 Can thiệp chăm sóc điều dưỡng – dinh dưỡng
 Can thiệp dự phịng
 Giải thích – tư vấn

 Theo

dõi điều trị


Đặc điểm của buổi khám bệnh trong YHGĐ
Trong y học gia đình, buổi khám bệnh có đầy đủ đặc điểm của một
buổi khám bệnh qui ước như đã được giới thiệu.
 Bên cạnh đó, buổi khám bệnh cịn mang những đặc điểm riêng
biệt dựa vào mơ hình chăm sóc hướng người bệnh (patientcentered care), tồn diện:
- Chăm sóc bệnh nhân nhưng một chủ thể hồn chỉnh chứ khơng
phải chỉ là bệnh của một cơ quan.
- Hướng đến vấn đề sức khỏe hơn là chỉ đánh giá đơn thuần trên
bệnh, triệu trứng, dấu chứng.
- Đánh giá diễn tiến quá trình bệnh lý liên tục theo thời gian hơn là
giới hạn ở những lần gặp mặt tại phịng khám.
- Cần hỏi thơng tin về gia đình, nghề nghiệp (trường học nếu là
bệnh nhi), tình trạng lo lắng, cảm xúc…



Đặc điểm của bệnh án ngoại trú YHGĐ
1- Bệnh án theo dõi ngoại trú
 2- Quan tâm khí cạnh ghi nhận thơng tin liên tục (phải có
chổ để ghi chép thông tin theo thời gian chứ không phải
chỉ làm 1 lần duy nhất như bệnh án nội trú)
 3- Các khía cạnh về thói quen, yếu tố nguy cơ, gia đình,
cơng việc, mơi trường ... được  quan tâm
 4- Các khía cạnh nguồn lực cho sức khỏe : gia đình,
người thân, cơ sở y tế, đoàn hội, sự tuân thủ điều trị của

người bệnh



KẾT LUẬN







Việc tổng hợp bằng cách viết ra (từ kết quả hỏi bệnh, khám bệnh)
giúp đưa ra chẩn đoán
Tổng hợp các triệu chứng chính, có ý nghĩa và phối hợp theo thời
gian
Đưa ra các giả thuyết chẩn đốn theo trình tự phù hợp nhất, để biện
luận cho việc chỉ định xét nghiệm
Chỉ định xét nghiệm :
. khi cần thiết cho chẩn đoán
. để đánh giá điều trị (điều chỉnh, theo dõi điều trị)
. không nhằm để khẳng định một TCLS: tốn kém, mất thời gian
Nếu cần ý kiến chuyên khoa: viết tóm tắt phần đã khám và các xét
nghiệm đã làm (nếu có) và nêu lý do tại sao xin ý kiến


KẾT LUẬN









Nếu bệnh nhân nằm viện: bản tường thuật dán vào bệnh án và gởi
cho BS Gia đình để theo dõi liên tục.
Can thiệp vì lợi ích của bệnh nhân (bối cảnh gia đình,xã hội và văn
hóa)
Tìm hiểu cảm xúc, stress
Khơng quy tội cho gia đình (đặc biệt bệnh di truyền, mạn tính, tật
nguyền…)
Thơng tin về sự thật, khơng sai lệch thơng tin: « bệnh nhân có thể
chấp nhận sự sai lầm, nhưng khơng chấp nhận sự n lặng hoặc nói
dối »
Có thái độ nghiêm túc, thể hiện y đức trong thực hành, có khả
năng tự đánh giá, tự nâng cao tay nghề chuyên môn, phát triển kỹ
năng, cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh.
Tính chun nghiệp (professionalism) trong
YHGĐ