Lam Benh An doc

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
BS NGUYỄN HẢI ĐĂNG

Hành chính: tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, (chủng
tộc).

Lý do nhập viện (chief complaint): lý do chủ yếu nhất
đưa BN đến BV (DO BỆNH NHÂN TỰ KHAI).

Bệnh sử (history of present illness):
Mô tả diễn tiến bệnh: khi nào bệnh bắt đầu, vị trí bắt đầu,
lan đến đâu, các yếu tố làm tăng và giảm đau. Nếu BN
được chuyển đến từ BV tuyến trước, tóm tắt quá trình
chẩn đoán và điều trị, kết quả CLS ở tuyến trước.
•
Tiền căn bản thân (past medical history):
-Các bệnh đã mắc, các lần phẫu thuật, nhập viện.
-Các vấn đề về y khoa: bệnh tiểu đường, CHA, loét
dạ dày – tá tràng, hen, nhồi máu, đột quị, ung
thư…
-Phụ nữ: kinh nguyệt, tình trạng gia đình, mang thai,
sử dụng thuốc ngừa thai.
-Dị ứng: penicillin, paracetamol, codeine, thức ăn,
phấn hoa, …
-Xã hội (social history): rượu, thuốc lá, sử dụng
thuốc (ma túy, an thần), công việc, hôn nhân,
học vấn.
•
Tiền căn gia đình:
-Các vấn đề trong gia đình về y khoa: hen, tiểu
đường, bệnh lý tim mạch, ung thư, lao.

•
Khám thực thể:
1.DHST: nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, HA.
2.Tổng trạng: tri giác, đánh giá khái quát người
bệnh khoẻ, gầy yếu hay suy dinh dưỡng. BMI
3.Da: nốt ban (rash), sẹo (scar), nốt ruồi (mole).
4.Hạch: cổ, thượng đòn, nách, bẹn; kích thước,
mật độ, di động, đau.
5.Đầu: vết bầm (bruise), khối u.

6. Mắt: kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, cử
động mắt, thị trường, sụp mi, vàng mắt, (soi đáy
mắt).
7. Tai: chảy mủ, máu, dịch não tủy, thính lực.
8. Miệng: màu sắc niêm mạc, độ ẩm, tổn thương, lưỡi.
9. Cổ: tĩnh mạch cổ nổi (45
o
), tuyến giáp, hạch, khối u,
âm thổi.
10. Ngực: cân đối khi hô hấp, rung thanh, gõ,
nghe, ral, tiếng lép bép, âm phế bào.
11. Tim: tiếng rù, nhịp, tiếng tim, âm thổi.
12. Vú: mật độ, khối u, tiết dịch từ núm vú, đau,
khám nách.
13. Bụng: hình dạng (phẳng, lõm hình thuyền, béo
phì, báng), sẹo cũ, âm ruột, mật độ, khối u,
chiều cao gan, gan to, lách to, đau, gồng cứng,
cảm ứng phúc mạc, âm thổi, thoát vị.
14. Niệu dục: bẹn, tinh hoàn, thừng tinh, dương vật.
Dịch âm đạo, dịch cổ tử cung, u vùng chậu, u

buồng trứng.
15. Chi: khớp, mức độ cử động, phù, tím, ngón dùi
trống (clubbing), bắt mạch.
16. Thăm trực tràng: trương lực cơ thắt, khối u, dò
hậu môn, máu, tiền liệt tuyến.
17. Thần kinh: tâm thần, cảm giác sờ, đau, xác định vị
trí, phản xạ gân xương.
18. Khám dây thần kinh sọ:
-I: khứu giác
-II: thị giác
-III, IV, VI: phản xạ co đồng tử đối với ánh sáng,
sụp mi, cử động mắt.
-V: cảm giác vùng mặt, há miệng, phản xạ giác
mạc.
-VII: nhắm chặt mắt, cười, nhe răng.
-VIII: nghe, thăng bằng.
-XI: nhún vai, quay đầu.
-XII: lè lưỡi ở đường giữa.
•
Tóm tắt bệnh án: (theo các hội
chứng nếu có thể)
–
Bệnh nhân nam / nữ, tuổi, nhập viện vì …
–
Triệu chứng cơ năng
–
Triệu chứng thực thể
•
Chẩn đoán sơ bộ
•

Chẩn đoán phân biệt
•
Cận lâm sàng đề nghị:
-GS, CTM, TQ, TCK
-Sinh hóa: đường huyết, BUN, Cre, AST, ALT, ion
đồ (Na, K, Cl)
-XQ phổi thẳng
-ECG
-TPTNT
•
Biện luận:
-Tập hợp các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng
thành từng nhóm.
-Nêu ra các lý do hổ trợ cho chẩn đoán sơ bộ và lý
do loại trừ các chẩn đoán phân biệt hay ngược
lại.
•
Chẩn đoán xác định
•
Hướng điều trị: khái quát hướng điều trị và theo
dõi cho từng vấn đề, bao gồm: nhóm kháng sinh,
các thuốc khác, các XN.