10 áp xe gan

Áp xe gan vi trùng
Nguyễn Cao Cương
BV. Bình Dân


I- LỊCH SỬ:









Hippocrates mô tả AGVT từ 4000 năm
trước công nguyên .
John Bright mô tả AG 1836 .
Waller, Dieu Lafoy: AGVT ở BN bị VRT, viêm
tónh mạch .
Ochsner 1938 tổng quan AGVT thời kỳ
chưa có kháng sinh, chủ yếu do VRT.
TK có KS, căn nguyên AGVT đã thay đổi,
nhiễm trùng đường mật đứng hàng
đầu, rồi TM cửa, vô căn, nhưng tử vong
có giảm.
AGVT thường găëp ở BN 50-60 tuổi, yếu
có bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch .
Tỉ lệ nam/nữ: 1,5/1.

II- CĂN NGUYÊN




TB Kuffer là hàng rào lọc VTø động mạch, tónh
mạch, đường mật tại chỗ. => khi khả năng lọc
suy giảm và gan bị thương tổn => AGVT.
6 căn nguyên : VT đến gan từ các đường
sau :
– Đường mật: 40%, do nhiễm trùng đường
mật (sỏi, hẹpđdường mật, nối mật ruột) .
– Tónh mạch cửa: (20%) VT từ ống tiêu hóa,
VRT 2%
– Động mạch gan (12%): chích xì ke, viêm nội
tâm mạc, viêm tai, áp xe vùng…
– Chấn thương (4%): vết thương gan, hủy u
gan.
– Trực tiếp (6%): từ áp xe dưới hoành, lủng
dạ dày tá tràng, viêm túi mật hoại tử…
– Vô căn ( 20%): gặp ở BN tiểu đường, suy
giảm miễn dịch …






III- TẦN SUẤT:

- AGVT ít thay đổi # 0,016 % số BN nhập viện ở
Mỹ.
- Ở VN ít gặp: căn nguyên chủ yếu là đường
mật , Nam # Nữ.



IV- YẾU TỐ THUẬN LI:
- Tiểu đường, xơ gan, viêm tụy mãn, loét dạ
dày tá tràng, viêm ruột, vàng da, ung thư,
hóa trị …



V- BỆNH HỌC:
- Từ tónh mạch cửa, chấn thương, vô căn…
đơn áp xe
- Từ đường mật, động mạch: đa áp xe nhỏ.
AGVT: # 65% ở gan P và đơn áp xe,
12% ở gan trái
23% ở 2 bên gan.


Căn
nguyên
Đường
mật

Nguồn nhiễm

Phân bố

Loại vi trùng

Nhiễm
trùng
đường mật

2 thùy, đa
AG

1VT, Gr(-), hiếu khí
hay
kỵ khí E.coli.

Tónh mạch
cửa

Nhiễm trùng ổ
bụng

Thùy

Đa VT đường ruột,
hiếu
khí
kỵ
khí
S.foecalis,
E.coli,

B.fragilis.

Động
mạch

Du khuẩn huyết
Nhiễm trùng hệ
thống

2 thùy, đa
AG

1 VT, Gr(+), hiếu khí
S.aureus,
S.pyogenes .

Chấn
thương

Nhiễm trực tiếp
Mô hoại tử

Vùng gan
bị tổn
thương

Trực tiếp

Viêm túi mật
Vùng tiếp

Lủng dạ dày tá
cận
tràng

Vô căn

Không rõ

P>T
Đa, đơn
AG

Thùy P > T

1 VT, Gr(+), hiếu khí
S.aureus,
S.pyogenes.
1 VT, Gr(-), hiếu khí,
E.coli.
1 VT, kỵ khí, B. fragilis .


7.2 Xét nghiệm sinh hóa:
Biểu hiện nhiễm trùng hệ thống.
- Bạch cầu > 10.000/mm3
71%
- Hct < 36%
53%
- Alcalin phosphatase tăng
87%

- Bilirubin >2mg/dl
24%
- Albumin < 3g/dl
55%
- Cấy máu (+)
50%


VII/ CHẨN ĐOÁN:
7.1 Biểu hiện lâm sàng:
 Triệu chứng (Symptoms)
Dấu chứng (Signs)
 . Sốt
83%
. Đau hạ sườn P
52%
 . Sụt cân
60%
. Gan to
40%
 . Đau 55%
. Vàng da
31%
 . Nôn ói
50%
. U hạ sườn P 25%
 . Mệt mỏi
50%
. Báng bụng
25%

 . Lạnh run
37%
. Dịch màng phổi
20%
 . Biếng ăn
34%
 . Ho
30%


7.3 Hình ảnh học:








1. Siêu âm: PP đầu tiên, tốt, độ nhạy
85-95%, để chẩn đoán AGVT > 2cm.
2. CT-scan: PP tốt nhất, độ nhạy 95%,
chẩn đoán AGVT > 0,5 cm .
3. Cộng hưởng từ: có thể xác định
áp xe gan > 0,3 cm.
4. Y học hạt nhân: ít dùng .
5. X- quang: # 50% có hình ảnh tràn
dịch màng phổi, cơ hoành bị đội cao,
ít khi thấy mức nước hơi của áp xe
6. Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP),

chụp đường mật qua da (PTC): AGVT từ
đường mật ? 60% bất thường.


CHỤP ĐIỆN TOÁN CẮT LỚP


VIII- ĐIỀU TRỊ:








Nguyên tắc là cho KS và chọc hút áp
xe; xác định và điều trị nguồn nhiễm;
phẫu thuật khi NT ổ bụng .
8.1. Kháng sinh (KS):
- Phối hợp KS diệt VT Gr(-), GR(+), kỵ
khí…
8.2. Chọc hút:
- Chọc hút để chẩn đoán, định loại vi
trùng .
- Chọc hút điều trị phối hợp KS được
chỉ định cho đơn áp xe.
8.3. Dẫn lưu qua da:
BN già yếu, AGVT đơn ổ, thành công
70-90%.

DẪN LƯU ÁP XE GAN QUA DA




8.4. Mổ dẫn lưu:
- Ít thực hiện. Nếu các PP trên thất bại.
- Mổ bụng giải quyết ổ nhiễm và áp xe.



IX- BIẾN CHỨNG: # 40%
- NT toàn thân, NT huyết, tử vong # 85%.
- BC ở phổi, màng phổi, viêm phổi, áp xe
vở vào ổ bụng … hiếm gặp.



X- DỰ HẬU
- Chẩn đoán, KS, dẫn lưu qua da sớm => tỉ
lệ sống 90%; đơn áp xe, áp xe vi trùng hiếu
khí tử vong < 5% .
- Dự hậu xấu là đa áp xe, đa VT, bệnh
đường mật, chỉ có VT kỵ khí … tử vong là
75% .

ÁP XE GAN AMÍP (AGA)







- Nhiễm amíp có tỉ lệ cao ở các nước
đang phát triển, vùng nhiệt đới, bán
nhiệt đới …
- Báo cáo đầu tiên ở n Độ. Osler báo
cáo TH nhiễm amíp gan và đại tràng
năm 1890.
- Councilman, La Fleur 1891 đặt tên là áp
xe gan amíp.
- Trước kia điều trị AGA là mổ dẫn lưu,
hiện nay là metronidazole. Can thiệp ngoại
khoa hiếm cho TH có BC hay kháng thuốc.




II- TẦN SUẤT:
-Tần suất cao ở các nước nhiệt đới và ít ở
các nước Tây phương; ở Mỹ: 0,0013% BN vào
viện và 5% các loại áp xe gan .
- Tỉ lệ nhiễm amíp ở các vùng dịch tể là
15-30% , ở Mỹ 1%; chỉ có 7% BN nhiễm amíp
bị AGA .

- Tuổi hay gặp là 30-50; tỉ lệ nam/nữ # 9/1 .



III- BỆNH SINH:
-Entamoeba histolytica là thể gây bệnh, lây
nhiễm qua đường phân-miệng từ nước và
rau.
-Amíp qua tónh mạch cửa => Gan => tắc mạch,
tiết ra enzymes thủy giải tế bào => hoại tử
=> tạo áp xe, bao quanh bởi lớp amíp hoạt
động.


IV- CHẨN ĐOÁN:







4.1.Biểu hiện lâm sàng:

Tình trạng cấp tính với đau nhiều HSP, có triệu
chứng phổi, gan to… Thường BN có tiền sử tiêu
chảy.
Triệu chứng:
Dấu chứng
. Đau bụng 90%

. Gan to
85%
. Sốt
87%
. Ấn đau hạ sườn (P)
85%
. Nôn-ói 85%
. Tràn dịch màng phổi
40%
. Biếng ăn 50%
. U hạ sườn (P)
12%
. Sụt cân 45%
. Ho
25%










4.2. Sinh hóa:
- Alcaline phosphatase tăng 80%
- BC > 10.000/mm3
70%
- Hct < 36%

49%
- Albumin < 3g%
44%
- Ký sinh trùng/phân
15-50%
-Tốc độ lắng máu tăng ( VS )


4.3. Hình ảnh:








1. Siêu âm: là chẩn đoán hình ảnh
chọn lựa, phát hiện 90-95% TH.
.2. CT-scan: độ nhạy 100%, phân biệt
AGA với u hoại tử, nang echinococcus .
3. X- quang ngực: 2/3 TH có bất thường
như tràn dịch màng phổi, tràn dịch
màng tim, cơ hoành bị đội cao…
4. Huyết thanh chẩn đoán amíp: (+) #
95% TH.
5. Chọc hút chẩn đoán: khi huyết
thanh chẩn đoán (-), dùng để loại trừ
AGVT; mủ AGA không mùi, màu nâu
đỏ, cấy VT(-), amíp trong mủ # 3390% .