7 đại cương về nội soi thực hành

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bộ môn Ngoại khoa

ThS Phạm Văn Nhân

ĐẠI CƯƠNG VỀ NỘI SOI THỰC HÀNH

Mục tiêu bài giảng :
- Mô tả được các nguyên lý kỹ thuật và các kết cấu chính trong một hệ thống
nội soi.
- Nêu được các ưu điểm, hạn chế và các lĩnh vực ứng dụng của nội soi chẩn
đoán và điều trị.
1. Sơ lược về lịch sử phát triển nội soi chẩn đoán và phẫu thuật nội soi :
- Từ thời Hippocrates, các thầy thuốc đã tìm cách quan sát các lỗ tự nhiên của
cơ thể. Các dụng cụ banh trực tràng, banh âm đạo và nhìn bằng mắt thường
đã ra đời.
- Đến thế kỷ XV, các thầy thuốc đã dùng kính hội tụ để tập trung ánh sáng
vào cơ quan cần quan sát.
- Đầu thế kỹ XIX, sự phát minh ra hệ thống thấu kính để quan sát và bóng đèn
dây tóc đã mở đường cho sự ra đời của kính soi bàng quang đầu tiên. Trong
khi soi bàng quang phải bơm nước làm nguội nguồn sáng ở đầu kính soi để
tránh việc nguồn sáng làm bỏng mô.
- Đầu thế kỹ XX, nội soi ổ bụng và lồng ngực được thực hiện bằng kính soi
bàng quang, lúc đầu là soi cho các BN báng bụng, sau đó là soi ổ bụng có
bơm khí trời ( hoặt oxygen hay nitơ ) vào khoang phúc mạc để tạo khoảng
trống thao tác.
- Năm 1924, khí CO2 được ứng dụng để bơm tạo khoảng trống thao tác trong
nội soi vì nó tránh được nguy cơ cháy nổ trong cơ thể BN, dễ hấp thu và thải
trừ nhanh.
- Năm 1952, ánh sáng lạnh được phát minh và ứng dụng làm nguồn sáng dẫn
truyền từ bên ngồi vào trong cơ thể BN qua kính soi.

- Năm 1960, kính soi sử dụng hệ thống thấu kính hình que cho hình ảnh rất
sáng và sắc nét ra đời.
- Năm 1986, minicamera có vi mạch điện tốn để gắn vào đầu kính soi được
chế tạo, giúp phóng đại và truyền hình ảnh trong cơ thể BN lên màn hình.
- Tháng 3 – 1987, Philippe Mouret ( Pháp ) thực hiện ca cắt túi mật qua nội
soi ổ bụng đầu tiên trên thế giới.
- Tại VN, ca mổ nội soi đầu tiên được thực hiện vào tháng 9 – 1992 tại BV
Chợ Rẫy.
- Ngày nay, kỹ thuật nội soi được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện ở hầu
hết các chuyên khoa trong chẩn đoán và điều trị.
2. Nguyên lý kỹ thuật và các kết cấu chính của một hệ thống nội soi :
2.1.

Có 3 nguyên lý kỹ thuật chính được ứng dụng :

- Hình ảnh : dùng ống soi cứng hoặt mềm kết nối với minicamera có vi mạch
điện tốn để thu nhận, phóng đại và truyền hình ảnh từ trong cơ thể BN lên
màn hình.
- Nguồn sáng : dùng nguồn ánh sáng lạnh được dẫn truyền qua cáp quang
mềm rồi kết nối với kính soi để chiếu sáng lên cơ quan cần quan sát trong cơ
thể BN.
- Khoảng trống : tạo khoảng trống trong cơ thể BN để kính soi hay dụng cụ
nội soi hoạt động bằng cách nâng thành bụng, bơm nước, bơm hơi vào các
khoang tự nhiên trong cơ thể hay do phẫu thuật, thủ thuật tạo ra.
2.2.

Các kết cấu chính của một hệ thống nội soi :

2.2.1. Hệ thống hình ảnh :
2.2.1.1.

Ống soi cứng (rigid laparoscope):

- Thường dùng trong phẫu thuật nội soi, là một hệ thống quang học với các
thấu kính thạch anh hình que và hệ thống thị kính giúp thu hình ảnh từ phẫu
trường truyền đến đi kính soi - nơi kết nối với camera. Trong ống soi cịn
có các sợi quang học dẫn truyền ánh sáng lạnh ( ánh sáng ít sinh nhiệt) dọc


theo thân ống. Vì thế ống soi vừa chiếu sáng vừa nhận và phóng đại hình
ảnh phẫu trường.
- Tùy mục đích nhìn đối tượng trực diện hay nhìn bên mà có các loại ống soi
00 hay 15o, 300, 450. Hạn hữu trong nội soi chẩn đốn có ống soi với góc nhìn
lớn hơn có thể tới 1200 có tác dụng nhìn ngược ( như nhìn ngược cổ bàng
quang trong nội soi bàng quang chẩn đốn)
- Ống soi có đường kính 5mm hay 10mm, chiều dài thay đổi tùy cơ quan cần
tiếp cận ở nông hay sâu. Ống soi càng nhỏ thì thị trường càng nhỏ, các sợi
quang học dẫn truyền ánh sáng càng nhỏ do đó độ chiếu sáng càng thấp. Tuy
nhiên ống soi càng nhỏ càng dễ tiếp cận khi gặp phải phẫu trường chật hẹp
và vết rạch ở ngã vào càng nhỏ.
- Riêng ống soi phẫu thuật (operating scope) là ống soi 10mm có thêm kênh
thao tác trong ống soi để đưa các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua đây thao
tác.
2.2.1.2. Ống soi mềm (flexible scope):
- Cũng là hệ thống quang học kết hợp với các sợi cáp quang dẫn truyền ánh
sáng lạnh nhưng có cấu tạo phức tạp hơn để có thể uốn cong thân ống soi
theo chiều cong của cơ quan cần khảo sát, và có một khớp ở đầu ống soi để
đầu ống soi có thể quặt lên hay xuống (up – down) được, như ống soi taimũi- họng, ống soi đường hô hấp, ống soi hệ tiêu hóa, ống soi hệ tiết niệu,

ống soi đường mật…
- Tùy mục đích mà có ống soi thẳng hay ống soi bên, đường kính ống soi thay
đổi từ 3- 12mm, chiều dài trung bình cho đến rất dài (ống soi ruột non), có
kênh thao tác để đưa dụng cụ vào làm thủ thuật chẩn đoán và điều trị, kênh
bơm hơi, bơm nước tạo khoảng trống.
2.2.1.3. Camera:
- Là một hệ thống quang điện nối với ống soi cứng hay mềm để thu nhận tồn
bộ hình ảnh từ ống soi, sau đó truyền về một hộp xử lý trước khi chuyển
hình ảnh đến monitor, video hay máy in màu (có nhiều cổng ra).


- Trên camera thường có các nút điều chỉnh kích cở thị trường (zoom), độ nét,
độ sáng, tông màu…Ngày nay các camera thế hệ mới có thể đi chung một hệ
thống với dây dẫn nguồn sáng lạnh.
2.2.1.4. Monitor, đầu thu video, máy in màu.
2.2.2.

Nguồn sáng :

- Nguồn sáng lạnh (giảm sinh nhiệt) được tạo ra từ một đèn halogen hay
xenon rồi truyền qua một dây dẫn sáng đến kết nối với ống soi, qua các sợi
quang học dọc ống soi ánh sáng đến đầu ống soi và chiếu sáng phẫu trường.
- Nguồn sáng đóng vai trị rất quan trọng trong chất lượng hình ảnh.
2.2.3. Các hệ thống tạo khoảng trống:
2.2.3.1. Hệ thống bơm hơi :
- Mục đích tạo ra một khoảng trống nhất định trước kính soi để quan sát hay
khoảng trống để thực hiện các thao tác kỹ thuật.
- Khí CO2 được lựa chọn để bơm hơi, riêng nội soi ống tiêu hóa thời gian ngắn
thì cho phép dùng khí trời.
- Bơm hơi vào khoang tự nhiên có sẵn như khoang phúc mạc, lịng ống tiêu

hóa, hay khoang trống vừa tạo ra trong phẫu thuật như khoang ngoài phúc
mạc, khoang giữa các lớp cân cơ.
- Áp lực khí C02 bơm vào các khoang trong cơ thể cho phép trung bình là
12mmHg, tối đa là 15mmHg, và nên giảm thấp hơn ở những BN nhi, lớn
tuổi, có bệnh lý hơ hấp, tim mạch… Áp lực bơm CO2 càng thấp càng làm
giảm các tác hại khơng mong muốn do khí CO 2 gây ra nhưng lại làm phẫu
trường chật hẹp hơn gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật.
- Hệ thống bơm hơi bao gồm: một bình chứa CO 2, được kết nối với máy bơm
hơi, tại đây khí CO2 được lọc sạch, làm ấm và bơm vào các khoang cơ thể
bệnh nhân với tốc độ và áp lực được cài đặt sẵn trên máy bơm qua một ống
dẫn khí được kết nối với các trocar (các ngả vào khoang phẫu thuật) hay ngả
vào bơm hơi của ống soi mềm.


2.2.3.2. Hệ thống bơm nước :
- Được áp dụng tạo khoảng trống cho nội soi đường mật, nội soi hệ tiết niệu,
nội soi não thất…
- Dung dịch đẳng trương NaCL 0,9% được lựa chọn, nếu có đốt điện phải
chọn dung dịch đẳng trương mà không dẫn điện, trong suốt, không độc,
thường dùng là dung dịch sorbitol 3%.
- Bình chứa dung dịch treo ở độ cao phù hợp với áp lực nước cho phép, kết
nối với ngã vào bơm nước của ống soi bằng một ống dẫn, hoặt có thể bơm
hút bằng tay trực tiếp qua ngã vào này.
2.2.3.3. Hệ thống nâng mơ :
- Là hệ thống nâng hồn tồn cơ học để tạo khoảng trống thao tác ngay phía
dưới chỗ nâng.
- Có hệ thống nâng tồn bộ thành bụng và hệ thống nâng dưới da thành bụng
trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, hay nâng dưới da vùng cổ trong phẫu thuật
nội soi tuyến giáp…
- Có lợi ích là tránh được các tác hại của việc dùng CO2, nhưng điều hạn chế là

gây sang chấn mô và không tạo ra được khoảng trống tối ưu cho phẫu thuật.
2.2.3.4. Khoảng trống tự nhiên :
- Khoảng trống một bên trong lồng ngực được tạo ra nhờ sự nâng lên của hệ
thống xương sườn sau khi các Bác sỹ gây mê chủ động cho xẹp một bên
phổi tương ứng bằng một ống nội khí quản đặc biệt trong lúc gây mê, rất
thuận lợi cho phẫu thuật nội soi lồng ngực.
- Khoảng trống tự nhiên trong nội soi tai- mũi- họng, nội soi hô hấp nhờ hệ
thống xương và sụn tạo nên khoảng trống sẳn có ở mũi- họng- hầu và cây
khí phế quản.
2.2.4. Một số thiết bị đi kèm :
- Hệ thống tưới rửa và hút.
- Hệ thống đốt điện đơn cực, lưỡng cực, laser, dao siêu âm…


- Các loại trocar tạo ngã vào, reducer.
- Các dụng cụ chuyên biệt dùng cho phẫu thuật nôi soi như dụng cụ cầm nắm,
phẫu tích, kéo, kẹp clip, staplers, que đẩy chỉ, kiềm kẹp kim…
- Nơ cột Roeder…
3. Ưu điểm và ứng dụng của nội soi chẩn đoán và điều trị :
3.1.

Ưu điểm và hạn chế :

3.1.1. Ưu điểm:
- Các hệ thống nội soi chẩn đoán ống mềm hay cứng giúp thầy thuốc tiếp cận
được các cơ quan (dù ở rất sâu) trong cơ thể, từ đó quan sát, đánh giá thương
tổn, lấy mẫu xét nghiệm và sinh thiết giúp xác định chẩn đốn, và có thể kết
hợp vừa nội soi chẩn đoán vừa nội soi can thiệp điều trị.
- Nội soi can thiệp và phẫu thuật nội soi là các phương pháp điều trị ít xâm
lấn, giảm tỷ lệ biến chứng cũng như các di chứng về sau, tinh tế, thẫm mỹ, ít

đau, sớm hồi phục hậu phẫu và trở lại cơng việc hàng ngày, giảm chi phí và
thời gian nằm viện,..
- Phẫu thuật nội soi còn rất ưu thế khi thực hiện ở các khoang nằm sâu trong
cơ thể mà mổ hở khó khăn khi tiếp cận.
3.1.2. Hạn chế:
- Bàn tay phẫu thuật viên không chạm trực tiếp lên mô nên hạn chế cảm giác
bàn tay và các thao tác bằng chính các ngón tay.
- Hướng nhìn và tiếp cận thao tác phẫu thuật đến thương tổn trong một số
trường hợp bị hạn chế bởi ngã vào của các trocar cố định trên bệnh nhân.
- Khó khăn khi lấy các bệnh phẩm có kích thước q lớn ra khỏi bệnh nhân
khi kết thúc phẫu thuật, nhất là trong mổ các bệnh ung thư.
- Không nên áp dụng trong các tình huống tối cấp hay bệnh nhân đã có biểu
hiện sốc, các trường hợp bụng quá chướng do liệt ruột hay tắc ruột cơ học
làm phẫu trường quá chật hẹp, các phẫu thuật q phức tạp khi khơng có đủ
các dụng cụ hỗ trợ.
- Hầu hết cần gây mê nội khí quản, chịu tác dụng phụ của khí CO2 .


- Các phương tiện và dụng cụ hỗ trợ còn đắc tiền.
- Thay thế phần lớn mổ hở một cách rất hiệu quả nhưng khơng thể thay thế
hồn tồn mổ hở.
3.2.

Các lĩnh vực ứng dụng nội soi :

- Nội soi ống mềm chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ống tiêu hóa như thực
quản, dạ dày, tá tràng, đại trực tràng, ruột non, nang giả tụy…
- Nội
soi
mật

tụy
ngược
dòng
(Endoscopic
Retrograde
Cholangiopancreatography : ERCP) chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ở tá
tràng DII, nhú Vater, đường mật, ống tụy.
- Nội soi chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai- mũi- họng, các bệnh lý hơ hấp
ở thanh quản, khí quản, cây phế quản, phổi.
- Nội soi ống mềm hay ống cứng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ở hệ tiết
niệu sinh dục như niệu đạo, bàng quang, niệu quản, thận, tử cung , âm đạo.
- Phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại tổng quát trong
khoang phúc mạc và ngoài phúc mạc, sản phụ khoa, tiết niệu, lồng ngực,
tuyến giáp, sọ não, cột sống, khớp…Đây là lĩnh vực phát triển mạnh mẽ,
rộng rãi, hiệu quả và đã làm thay đổi hướng đi của ngành ngoại khoa.