8 xử trí ap xe

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
BM Ngoại Khoa - PTTH

ThS Phạm Văn Nhân

XỬ TRÍ ÁP-XE NĨNG

Mục tiêu bài giảng :
-

Nắm các nội dung cơ bản trong đại cương về áp-xe.
Nắm được ngun tắc xử trí áp-xe nóng.
Nắm được kỹ thuật rạch áp-xe.
Thực hiện được một số tiểu phẫu rạch áp-xe đơn giản thường gặp
1. Đại cương :
Áp-xe là một sự tích tụ của mủ được hình thành trong một cái khoang tạo
nên bởi mơ viêm, và tại đó mủ là sản phẩm từ q trình viêm, nó chính là
xác chết của các vi sinh vật, dị vật, của bạch cầu và mô hoại tử. Đây là một
đáp ứng bảo vệ của mô giúp ngăn chặn sự lan tràn của các tác nhân nhiễm
trùng đến các phần khác của cơ thể.
Trong giai đoạn đầu, sự xuất hiện của các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn hay
dị vật làm phóng thích các cytokine tại chỗ, các cytokine này khởi động một
quá trình đáp ứng viêm, nó lơi kéo sự tập trung của các bạch cầu và làm gia
tăng sự tưới máu đến vùng viêm, giai đoạn này chưa có chỉ định ngoại khoa.
Ở giai đoạn sau, khi ổ áp-xe hình thành nó bao gồm thành ổ áp-xe và dịch
mủ bên trong. Thành ổ áp-xe được tạo nên bởi các tế bào khỏe mạnh vùng
lân cận trong một nỗ lực ngăn chặn sự lan tràn của nhiễm trùng ra xa. Tuy
nhiên sự bao bọc này cũng làm ngày càng hạn chế sự tiếp cận của các tế bào
miễn dịch và kháng sinh đến các tác nhân gây áp-xe ở bên trong. Đây là giai
đoạn cần can thiệp ngoại khoa và đường rạch áp-xe không được phá vỡ sự
bao bọc này.

Có hai loại áp-xe : áp-xe nóng thường do các loại vi khuẩn sinh mủ hay ký
sinh trùng amibe gây ra, còn áp-xe lạnh thường do vi trùng lao gây ra mà
trên lâm sàng hay gặp nhất là áp-xe lạnh cơ Psoas thứ phát sau lao cột sống.
Áp-xe nóng có thể xảy ra ở nhiều cơ quan khác nhau trên cơ thể như là : ápxe nang lông, áp-xe mô mềm, áp-xe cơ (kể cả cơ Psoas), áp-xe chân răng,
áp-xe vú, áp-xe ruột thừa, áp-xe túi mật, áp-xe gan, áp-xe trong ổ bụng, ápxe não, áp-xe phổi, áp-xe phần phụ, áp-xe hậu môn, áp-xe quanh thận, áp-xe
lách … Tùy vị trí và đặc điểm giải phẫu của từng cơ quan bị áp-xe hay cơ
địa bệnh nhân mà mỗi áp-xe có đặc điểm lâm sàng và cách xử trí khác nhau.
Trong phạm vi bài này chúng tơi chỉ giới hạn nói về cách xử trí áp-xe nóng ở
da và mơ mềm.
2. Nguyên tắc xử trí áp-xe :
-

-

-

Kháng sinh phù hợp dùng ngay từ đầu càng sớm càng tốt giúp ngăn ngừa lan
tràn nhiễm trùng và có thể thu gọn ổ nhiễm khuẩn (riêng trong áp-xe hậu
môn, không trông chờ vào hiệu quả của kháng sinh mà tích cực ngâm nước
nóng và mổ càng sớm càng tốt khi vừa có mủ, kháng sinh đóng góp vai trị
hạn chế lan tràn vi trùng theo đường toàn thân và hỗ trợ lành vết thương khi
có chỉ định phẫu thuật).
Với các áp-xe ở da và mô dưới da tác nhân thường gặp là Staphylococcus
Aureus, Streptococcus cho nên kháng sinh lựa chọn thường là nhóm
Methicillin. Trong trường hợp vi khuẩn kháng với nhóm kháng sinh này thì
có thể lựa chọn các kháng sinh sau: Clindamycin,Trimethoprimsulfamethoxazole (Bactrim), Doxycycline…
Trong lúc rạch áp-xe nhớ lấy mủ nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ,
kháng sinh điều trị sau đó được lựa chọn dựa theo kháng sinh đồ.

Có thể chỉ định thêm thuốc giảm đau, hạ sốt khi cần thiết.
Chườm nóng tại chỗ có tác dụng tốt trong giai đoạn sớm khi chưa hình thành
vách ổ áp-xe.
Nâng cao chi có ổ áp-xe để giảm sự ứ trệ tuần hồn.
Rạch dẫn lưu mủ, cắt lọc mô hoại tử, nạo vét ổ mủ và lấy dị vật nếu có càng
sớm càng tốt khi có dấu hiệu tụ mủ như : dấu phập phều, dấu điểm đau


-

-

-

nhiễm khuẩn, hay hình ảnh áp-xe trên siêu âm. Khơng nên chọc hút thăm dò
mỗi ngày để xác định đã có hóa mủ hay chưa.
Nếu áp-xe xảy ra ở các vùng nguy hiểm như vùng mặt thì can thiệp ngoại
khoa sớm có thể có nguy cơ, nên được xem xét chỉ định can thiệp ngoại
khoa sau khi đã điều trị nội khoa tích cực.
Có nhiều phương pháp vơ cảm nhưng tốt nhất là gây tê vùng. Nếu gây tê tại
chỗ thì nên chích thuốc tê vào vùng mơ lành quanh áp-xe, thuốc tê thường
dùng là lidocaine.
Tránh việc dùng ga-rơ vì có thể gây liệt do tổn thương dây thần kinh hay
nghẽn mạch máu vì tạo cục máu đơng.
Trong suốt giai đoạn cấp tính nên giữ cơ quan bị áp-xe trong tư thế nghỉ
ngơi ở tư thế chức năng.
Việc rạch áp-xe phải kết hợp với dùng kháng sinh và chăm sóc vết thương
hàng ngày cho đến khi mọc mô hạt.
3. Kỹ thuật rạch áp-xe :

-

-

-

-

-

Chuẩn bị dụng cụ: dụng cụ vô trùng bén và nhỏ để rạch, thường là dao nhỏ
và nhọn chuyên dùng cho rạch áp-xe, kelly, kéo cong nhỏ để cắt lọc mô hoại
tử khi cần, găng tay vô trùng, gịn gạc vơ trùng và thuốc sát khuẩn, thuốc tê
và bơm tiêm, penrose để dẫn lưu nếu cần, khăn lỗ vô trùng, que và ống
nghiệm để lấy mủ cấy vi trùng làm kháng sinh đồ.
Đặt tư thế nằm của bệnh nhân và vị trí các chi sao cho ổ áp-xe được bộc lộ ở
tư thế thuận lợi nhất cho thủ thuật.
Mang găng tay vô trùng, sát khuẩn rộng rãi bề mặt áp-xe và vùng xung
quanh, trải khăn lỗ vô trùng, tiêm thuốc tê xung quanh ổ áp-xe hay gây tê
vùng.
Xác định vị trí dự kiến sẽ rạch áp-xe: thường là ở trung tâm bề mặt ổ áp-xe,
nhưng chính xác nhất là dựa vào vị trí phập phều hay vị trí định vị theo
hướng dẫn của siêu âm.
Chọc dị ổ áp-xe sau khi đã gây tê và trước khi quyết định rạch là cần thiết
để xác định chính xác là có mủ, cũng như xác định vị trí rạch và độ sâu của
ổ mủ, kết hợp lấy mủ nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
Đường rạch đủ rộng để thốt lưu tốt dịch viêm trong nhiều ngày nhưng
khơng làm tổn thương đến thành bao bọc xung quanh của ổ áp-xe. Độ sâu

-

-

-

-

của đường rạch vừa đủ đến lòng ổ áp-xe để thốt lưu mủ mà khơng làm tổn
hại đến thành sau của ổ áp-xe.
Khi rạch áp-xe dẫn lưu nhớ kết hợp nạo vét ổ mủ, cắt lọc mô hoại tử và lấy
dị vật nếu có. Phải để hở da cho đến khi tình trạng nhiễm trùng lui hẳn, vết
thương lên mơ hạt và tự liền da. Có thể khâu da thì hai trong một số trường
hợp khi mô hạt lên tốt, vết thương sạch mà hai mép da còn chưa liền nhau.
Đường rạch áp-xe không gây nguy hiểm, không tổn thương các cấu trúc
khác như gân, thần kinh, mạch máu hay ổ khớp, không phá hủy hàng rào bao
bọc ổ áp-xe và thương tổn mô lành.
Thực hiện đường rạch đi vào ổ mủ ngắn nhất và trực tiếp nhất, ở vị trí sao
cho mủ dể thốt ra theo trọng lực.
Ổ mủ sau khi rạch được dẫn lưu liên tục bằng cách đặt ống dẫn lưu tròn
mềm và đủ lớn, hay đặt penrose hoặt mèche và thay băng hàng ngày. Các
dẫn lưu này được lui cạn dần và rút bỏ khi lòng ổ áp-xe thu nhỏ và hết mủ,
mô viêm thu gọn, vết rạch mở đủ rộng cho dịch tiết từ ổ áp-xe tự thoát ra.
Chỉ định rạch áp-xe chậm trễ làm q trình nhiễm trùng tiến triển, lan rộng,
có thể gây biến chứng và kéo dài thời gian lành vết thương. Ngược lại nếu
rạch quá sớm khi mủ chưa hình thành thì vi khuẩn sẽ phát tán, vết rạch chảy
máu và bệnh nhân sẽ đau nhiều ở nơi rạch. Nếu rạch quá rộng làm tổn
thương thành ổ áp-xe thì cũng gây chảy máu chỗ rạch, vi khuẩn phát tán và
bệnh nhân đau.
4. Một số tiểu phẫu rạch áp-xe thường gặp:

4.1.

-

Áp-xe mô mềm:

Áp-xe mô mềm thường gặp, nằm nông ở da và các mô dưới da, do các tác
nhân thường gặp là tụ cầu và liên cầu gây ra.
Có thể cầm dao ở tư thế thuận để mặt cắt hướng xuống dưới và ra sau hay tư
thế giống cầm bút. Phải đảm bảo đúng vị trí rạch, độ rộng và độ sâu của
đường rạch. Dưới đây là hình ảnh minh họa kỹ thuật rạch áp-xe với tư thế
cầm dao ngược:
+ Cầm dao với ngón trỏ bàn tay phải ép vào bản lưỡi dao để chừa một
khoảng có độ dài h tính từ đầu ngón tay đến mũi dao, độ dài h chính là độ
sâu của vết rạch, lưỡi dao đặt ngược, mặt cắt hướng lên trên và ra trước.


+ Chọc mũi dao vng góc với bề mặt áp-xe ở vị trí a, vào sâu một đoạn h,
rồi lấy a làm điểm tỳ hất ngược lưỡi dao lên trên mặt da, lưỡi dao sẽ mở
miệng ổ áp-xe từ trong ra ngoài, hướng mũi tên từ b đến c là hướng đi của
dao, điểm nối a với c là đường mở miệng ổ áp-xe.


Hình ảnh áp-xe mơ mềm ở sau vai với đường rạch chưa đủ rộng.


Áp-xe mơ mềm kích thước nhỏ ở vùng mơng gần hậu môn với đường rạch
đủ rộng. Cần phân biệt với áp-xe hậu mơn vì lâm sàng, xử trí và tiên lượng
hoàn toàn khác nhau.

4.2.
-

Chín mé:

Là những nhiễm trùng khuynh hướng tạo mủ ở các ngón tay, ngón chân mà
hay gặp là ở đầu ngón cạnh chân móng, bởi tác nhân là tụ cầu vàng hay liên
cầu gây ra khi xâm nhập vào trong mơ qua các vết xây xát tạo ra khi chăm
sóc móng khơng đúng cách, hay tai nạn trong sinh hoạt hàng ngày hoặc chơi
thể thao. Có 3 loại chín mé: chín mé nơng, chín mé dưới da và chín mé sâu.

Chín mé dưới da, thiết đồ cắt ngang thể hiện mối liên quan của ổ mủ với
móng tay, đường rạch sâu tới ổ mủ và đi dọc sát ngồi móng.
-

-

Đối với chín mé gốc móng, mủ thường khu trú ở ngồi gốc móng, khi rạch
thốt mủ ta dùng dao nhọn lách sát chân móng .
Đối với chín mé dưới móng, sau khi rạch da sát chân móng, tách da lên và
cắt bỏ phần gốc móng che đậy ổ mủ. Tùy chín mé dưới móng một bên hay
tồn bộ mà đường rạch da và phần gốc móng bị cắt bỏ khác nhau.
Chín mé sâu ở gan ngón tay thì đường rạch đi từ mặt bên ngón tay, vào sâu
đến ổ mủ. Nếu đã gây viêm xương và có mảnh xương chết thì cần lấy bỏ
mảnh xương chết và đặt dẫn lưu bằng penrose.


Chín mé gốc móng, mũi dao rạch lách sát chân móng

Chín mé dưới móng một bên, cắt một bên gốc móng


Chín mé dưới móng tồn bộ, cắt bỏ gần hết gốc móng

Chín mé gan ngón tay, đường rạch từ mặt bên


Chín mé sâu gây biến chứng viêm xương và hủy xương, khi rạch mủ kết hợp
lấy mảnh xương chết và đặt dẫn lưu bằng penrose
4.3.

Hậu bối:

- Hậu bối là cụm đinh nhọt tạo mủ có nhiều ngịi ở sau gáy, vùng lưng giữa
hai xương vai hoặc sau xương cùng. Tổn thương do tụ cầu vàng độc tính cao
gây ra, làm hoại tử các tổ chức dưới da. Nó thường xảy ra ở các cơ địa suy
giảm miễn dịch, người già, tiểu đường…

Thiết đồ cắt ngang hậu bối


Rạch hậu bối hình sao, cắt lọc phần dưới da và nhét gạc

Rạch hậu bối lớn vùng sau gáy bằng nhiều đường rạch dọc song song, cắt
lọc mô hoại tử dưới da giữa các đường rạch.


4.4.

Áp-xe khoang kẽ ngón tay:

- Đây là áp-xe ở các khoang lỏng lẻo giữa các ngón tay. Việc điều trị phải rất
chú ý đến nhiệm vụ bảo tồn chức năng bàn tay

Rạch ở phía mu tay, luồn Kelly qua vết rạch rồi rạch ở phía gan tay trên đầu
Kelly, bảo tồn cầu da nối giữa hai ngón tay.


Đặt dẫn lưu bằng penrose xuyên qua hai chỗ rạch ở mu và gan tay