Tài liệu nguyên tắc sử dụng corticoid thạc sĩ nguyễn thị mai hoàng y dược HCM

ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
GLUCOCORTICOID
2
LẠM DỤNG CORTICOSTEROID
Một bệnh nhi 9 tuổi được đưa đến bệnh viện với lý do mờ mắt.
Bệnh sử: cách đây 2 năm, mắt bé hay bị đỏ, ngứa → mẹ bé tự mua
thuốc nhỏ mắt (kháng sinh + corticoid) điều trị cho con → hiệu quả.
Từ đó trở đi, mẹ bé cứ dùng loại thuốc nhỏ này mỗi khi mắt bé bị đỏ. Tổng
cộng chị đã sử dụng khoảng 10 chai thuốc nhỏ mắt nói trên. Dần dần
mắt bé mờ đi, chị tiếp tục dùng thuốc trên nhưng không thấy bớt nên dẫn
cháu đi khám.
Tại bệnh viện, bác sĩ đã khám và phát hiện: Cả hai mắt bé đều bị viêm kết
mạc dị ứng; đục thủy tinh thể và giảm thị lực.
3
LẠM DỤNG CORTICOSTEROID
Chị B.T.T. ở quận 8 được đưa đếnTrung tâm Sức khỏe tâm thần TP HCM,
với các biểu hiện của bệnh trầm cảm như: buồn chán, mệt mỏi, không thể
tập trung, mặc cảm, có ý tưởng bị phản bội và ý tưởng tự tử…
Thăm hỏi bệnh sử: BN bị đau khớp, được BS chỉ định corticoid. Sau khi
uống thấy đỡ nên chị tiếp tục tự mua thuốc uống mà không đi tái
khám.
4
LẠM DỤNG CORTICOSTEROID
Nguyễn Ngọc O., 18 tuổi, ở Hoàng Quốc Việt, Hà Nội, cố gắng che đi
khuôn mặt sưng tấy, dày đặc mụn trứng cá, chờ tới lượt vào khám tại
Viện Da liễu Quốc gia. Chị gái cô cho biết, cách đây vài tháng O. thấy
khuôn mặt xuất hiện nhiều mụn nhỏ, ngứa nên tự mua kem Flucina
(Fluocinolone acetonide) để bôi theo mách bảo của bạn bè. Sau gần
một tháng, dù không đỡ nhưng cô vẫn tiếp tục dùng vì nghĩ thuốc phải có
thời gian mới phát huy tác dụng. Chỉ đến khi mặt nổi nhiều mụn trứng cá,

da có biểu hiện teo lại, lông mọc nhiều hơn, cô mới vội vã tới bệnh
viện khám.
5
LẠM DỤNG CORTICOSTEROID
Chị N.T.M.D 35 tuổi, trước đây bị bệnh hen suyễn, do tự ý dùng thuốc
không có sự hướng dẫn của bác sĩ nên sử dụng các loại thuốc có chất
corticoid quá nhiều. Bây giờ chị rất mập, nhưng giống như bị phù thủng
vậy.
Khoảng một tháng trở lại đây tự dưng bên hông trái xuống đến đầu gối bị
đau nhức, mới đầu đau ít nhưng dần dần đau nhiều. Chị chỉ đi được
khoảng 20m là thấy đau, nếu ngồi nghỉ thì không sao nhưng ráng đi thêm
một chút thì nhức không chịu nổi.
Chị D đến bệnh viện khám và được chẩn đoán là bị Cushing do thuốc.
6
LẠM DỤNG CORTICOSTEROID
“Theo kết quả kiểm nghiệm thuốc của Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương, Bộ Y
tế, từ 2008 đến nay có một số loại thuốc bị trộn corticoid là: Thuốc nước Hạnh Đức
khu phong tê thấp thủy (của cơ sở sản xuất thuốc Y học cổ truyền Hinh Hòa), thuốc
dân tộc cứu nhân vật, thuốc nước Tân Hòa truy phong tê thấp thủy ”
“Trong 3 tháng đầu năm 2001, chỉ riêng khoa nội tiết khớp ở TP HCM có tới 11
bệnh nhân bị bệnh khớp nghiện corticoid.”
“Chưa đầy hai tháng đầu năm 2009, đã có 33 bệnh nhân phải nhập viện vì gặp
phản ứng phụ do mỹ phẩm và thuốc bôi, thuốc uống khi tiếp xúc với da. Trong đó,
gặp nhiều nhất là dị ứng bởi nhóm kem corticoid chuyên điều trị viêm da, gồm
flucina, xinala, fluocinolon…”
7
CORTICOSTEROID
“Con dao có 2 lưỡi đều sắc bén”
Sử dụng hợp lý
→ Giảm bệnh

Sử dụng sai/ lạm dụng
→ Nhiều độc tính
8
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, SV có thể:
1. Phân tích được mối liên quan giữa tác dụng và tác dụng
không mong muốn của các thuốc nhóm glucocorticoid.
2. Trình bày được các biện pháp khắc phục tác dụng không
mong muốn của glucocrticoid.
3. Phân tích được các nguyên tắc sử dụng glucocorticoid
trong điều trị.
9
NỘI DUNG
1. Nhịp sinh lý của sự tiết cortisol
2. Cơ chế tác dụng của glucocorticoid
3. Tác dụng
4. Liên quan cấu trúc – tác dụng
5. Tác dụng phụ - Khắc phục
6. Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid
7. Ứng dụng trong điều trị
8. Một số tình huống lâm sàng
10
NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL
Trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA)
Yếu tố ảnh hưởng
1. Nhịp ngày đêm
2. Điều hòa ngược bởi glucocorticoid
(GC)
3. Stress
11

Nhịp ngày đêm
o
Tuyến thượng thận nghỉ về đêm
o
Đỉnh cortisol: ~ 8:00 AM
12
Điều hòa ngược bởi GC
o
Sinh lý:
Cortisol tham gia điều hòa sự
bài tiết chính nó
o
Điều trị:
Dùng GC lâu dài → ức chế
trục HPA
13
Stress
Tăng tiết cortisol đáp ứng với stress
→ nguy cơ suy thượng thận cấp
14
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Điều hòa biểu hiện gen
→ KHÔNG có tác dụng tức thời
15
TÁC DỤNG
1. Tác dụng sinh lý
o
Trên chuyển hóa
o
Trên các cơ quan, mô

2. Tác dụng được dùng trong điều trị
o
Kháng viêm
o
Kháng dị ứng
o
Ức chế miễn dịch
16
Sinh lý - Trên chuyển hóa
Chuyển hóa glucide
o
↑ tổng hợp glucose
o
↑ dự trữ glycogen gan
o
↓ sử dụng glucose ở mô ngoại biên
Chuyển hóa lipide
o
Hủy lipid trong tế bào mô mỡ
o
Phân bố mỡ trong cơ thể → tập trung ở vai, mặt, bụng
17
Sinh lý - Trên chuyển hóa
Chuyển hóa protein
↑ thoái hóa protein → ↓ hình thành mô liên kết
Chuyển hóa nước – điện giải
Tác dụng mineralocorticoid <<< aldosterone

↑ Na
+

và H
2
O

↓ K
+
và H
+
, Cl
-

↓ Ca
2+
→ loãng xương
18
Sinh lý – Trên các cơ quan - mô
Thần kinh trung ương
o
Thay đổi tính tình
o
Thèm ăn
Hệ tạo máu
o
↑ hồng cầu (liều cao)
o
↓ lympho bào
o
↓ chức năng bạch cầu (thoát mạch, hóa hướng động)
19
Sinh lý – Trên các cơ quan - mô

Hệ tim mạch
o
↑ thể tích tuần hoàn
o
↑ hoạt tính co mạch của norepinephrine, angiotensine
II
Hệ tiêu hóa
o
↑ tiết acid, pepsin
o
↓ tiết chất nhầy
o
↓ tổng hợp PG E
1
, E
2
20
Điều trị - Kháng viêm
Thuốc kháng viêm mạnh nhất
o
Cơ chế

Ức chế PL A2 → ↓ PG, LT

Ức chế IL-1, IL-6, IL-8,TNF α

↓ tiết serotonin, histamin
o
Liều kháng viêm > liều sinh
lý

o
GC tổng hợp > cortisol
21
Điều trị - Kháng dị ứng
Thuốc chống dị ứng mạnh
o
Ức chế PL-C → ngăn phóng thích chất trung gian gây dị ứng
o
Liều kháng dị ứng > Liều sinh lý
22
Điều trị - Ức chế miễn dịch
o
Tác dụng chủ yếu trên miễn dịch TB
o
Cơ chế

Ức chế tăng sinh lympho T

↓ hoạt tính độc TB của lympho T và NK

Ức chế sản xuất TNF, INF → ↓ nhận diện KN của đại thực bào
23
Lưu ý
Liều điều trị >> liều sinh lý → nguy cơ độc tính
Hoạt chất
t
1/2
(h)
Thời gian
tác động

(h)
Hiệu lực
kháng
viêm
Hiệu
lực
giữ Na
+
Liều
sinh lý
(mg)
Liều
kháng
viêm
(mg)
Cortisol 1,5
8 - 12
(ngắn)
1 1 20 80
Cortison 0,5 0,8 0,8 25 100
Prednison 1,0
12 - 36
(trung bình)
4 0,8 5 20
Prednisolon 2,5 4 0,8 5 20
methyl-
prednisolon
2,5 5 0,5 4 15
Triamcinolon 3,5 5 0 4 15
Dexamethason 3,5

36 - 72
(dài)
25 0 0,75 3
Betamethason 5,0 25 0 0,75 3
So sánh hoạt lực của một số corticoid thông dụng
24
LIÊN QUAN CẤU TRÚC – TÁC DỤNG
Tăng hoạt tính GC
Tăng hoạt tính kháng viêm và MC
Tăng hoạt tính KV & giảm hoạt tính MC
Bất hoạt
25
TÁC DỤNG PHỤ - KHẮC PHỤC
1. Do dùng GC liều cao +/- kéo dài
→ Khuếch đại tác dụng sinh lý
2. Do ngưng điều trị đột ngột
→ Suy thượng thận cấp
3. Do dùng GC tại chỗ