Tổng kết kết quả chọc hút bằng kim nhỏ (fna) u tuyến mang tai đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh cơ sở 1 và cơ sở 2 từ năm 2020 2021
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.6 MB, 99 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---o0o---
BÙI KIM NGÂN
TỔNG KẾT KẾT QUẢ CHỌC HÚT BẰNG
KIM NHỎ (FNA) U TUYẾN MANG TAI
ĐỐI CHIẾU VỚI GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
CƠ SỞ 1 VÀ CƠ SỞ 2 TỪ NĂM 2020 – 2021
NGÀNH: TAI – MŨI – HỌNG
MÃ SỐ: 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. VÕ HIẾU BÌNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
Bùi Kim Ngân
.
i.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
Trang
i
MỤC LỤC
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
iv
DANH MỤC CÁC HÌNH
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT
MANG TAI ....................................................................................................... 4
1.2. SINH LÝ VÀ SINH BỆNH HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT ......................... 9
1.3. DỊCH TỄ: ................................................................................................. 14
1.4. CHẨN ĐOÁN U TUYẾN MANG TAI TRƯỚC PHẪU THUẬT QUA
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: ................................ 16
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI: ............. 21
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U TUYẾN MANG TAI VÀ BIẾN CHỨNG
SAU MỔ: ........................................................................................................ 33
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGỒI NƯỚC: ..... 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 36
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .................................................................. 37
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU .............................................................................. 38
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 42
.
.
i
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ................................................ 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ............................................. 44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 47
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 50
3.4. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN .......................................................................... 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 58
4.1. Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI.......................................................................... 58
4.2. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 58
4.3. ĐẶC ĐIỂM U TUYẾN MANG TAI ....................................................... 59
4.4. GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ
(FNA) TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN MANG TAI ............................... 73
4.5. HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO .................................................... 77
4.6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................... 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80
CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
v.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT
TÊN ĐẦY ĐỦ
CLVT
Cắt lớp vi tính
ĐTĐ
Đái tháo đường
HSBA
Hồ sơ bệnh án
GPB
Giải phẫu bệnh
MBH
Mô bệnh học
STT
Số thứ tự
SA
Siêu âm
SBA
Số bệnh án
THA
Tăng huyết áp
TK
Thần kinh
TNBMT
Tuyến nước bọt mang tai
UTNBMT
U tuyến nước bọt mang tai
UBMAT
U biểu mơ ác tính
UBMLT
U biểu mơ lành tính
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AJCC
American Joint Committee on Cancer
BMI
Body Mass Index
EBV
Epstein Barr virus
HE
Hematoxylin Eosin
HPV
Human papilloma virus
FNA
Fine Needle Aspiration
IDI&WPRO
International Diabetes Institute And Regional Office
For The Western Pacific
M
Metastasis
N
Nodes
PAP
Papanicolaou
PAS
Periodic acid schiff
T
Tumor
.
.
i
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
American Joint Committee on
Cancer
Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
Fine Needle Aspiration
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
International Diabetes Institute And
Regional Office For The Western
Pacific
Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế và
Văn phòng tổ chức Y tế Thế giới
khu vực Tây Thái Bình Dương
Metastasis
Di căn
Nodes
Hạch
Papanicolaou
Phương pháp nhuộm sàng lọc tiền
ung thư
Periodic acid schiff
Chất oxi hóa (axit periodic) và thuốc
thử Schiff
Tumor
Khối u
.
.
i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến mang tai .................................................................. 5
Hình 1.2. Mối liên quan giữa tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt ...... 7
Hình 1.3. Cấu trúc tuyến nước bọt .................................................................. 13
Hình 1.4. Hình ảnh u tuyến đa dạng ............................................................... 22
Hình 1.5. U warthin có hình ảnh các khoang trống gấp nếp được lót bởi các tế
bào hạt. Mơ lim phơ có mặt ở hầu hết các nhú ............................................... 23
Hình 1.6. Biến thể khơng màng của u tuyến tế bào đáy ................................. 24
Hình 1.7. Hình ảnh u tế bào biểu mơ cơ lành tính .......................................... 25
Hình 1.8. Hình ảnh ung thư biểu mơ nhày bì .................................................. 27
Hình 1.9. Hình ảnh ung thư biểu mơ dạng tuyến nang ................................... 28
Hình 1.10. Mơ học carcinom biểu mơ nhày với ba loại tế bào đặc trưng....... 29
Hình 1.11. Hình ảnh ung thư biểu mơ tế bào sáng kính hóa........................... 30
Hình 1.12. Hình ảnh ung thư biểu mơ tế bào túi tuyến ................................... 31
Hình 3.1. Hình ảnh tế bào học của u tuyến đa dạng (Pleomorphic adernoma)
được làm FNA ................................................................................................. 52
Hình 3.2. Hình ảnh tế bào học của u Warthin được làm FNA ....................... 54
Hình 3.3. Hình ảnh GPB của u tuyến đa dạng (Pleomorphic adernoma) ....... 56
Hình 3.4. Hình ảnh GPB của u Warthin ......................................................... 56
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.: Thành phần nước bọt bình thường ở người lớn............................. 10
Bảng 1.2. Phân giai đoạn TNM ung thư tuyến mang tai ................................ 19
Bảng 1.3. Phân giai đoạn ung thư tuyến mang tai theo AJCC 2017 .............. 21
Bảng 2.1. Các biến số ...................................................................................... 38
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số - xã hội ................................................................ 44
Bảng 3.2. Đặc điểm thói quen sử dụng thuốc là và rượu bia .......................... 46
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc lá, BMI và u tuyến mang tai
......................................................................................................................... 46
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử bệnh lý tuyến mang tai ....................................... 47
Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng...................................................... 47
Bảng 3.6. Đặc điểm hình thái u trên khám lâm sàng ...................................... 49
Bảng 3.7. Đặc điểm hình thái u trên siêu âm .................................................. 50
Bảng 3.8. Đặc điểm hình thái trên FNA ......................................................... 53
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh ................................................ 55
Bảng 3.10. Giá trị của FNA trong chẩn đoán u tuyến mang tai...................... 57
Bảng 4.1. Bảng so sánh phân bố tuổi .............................................................. 60
Bảng 4.2. Bảng so sánh phân bố giới tính....................................................... 61
Bảng 4.3. Bảng so sánh phân bố vị trí của u ................................................... 65
Bảng 4.4. Bảng so sánh tỷ lệ thành công khi lấy mẫu của FNA ..................... 70
Bảng 4.5. Bảng so sánh phân bố u lành tính và ác tính của tuyến mang tai qua
FNA ................................................................................................................. 71
Bảng 4.6. Bảng so sánh phân bố u lành tính và ác tính của tuyến mang tai qua
GPB ................................................................................................................. 72
Bảng 4.7. Bảng so sánh giá trị của FNA ......................................................... 74
.
x.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tiền sử bệnh ........................................................... 45
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể .................................................................. 48
Biều đồ 3.3: Chẩn đoán u tuyến mang tai trên siêu âm .................................. 51
Biều đồ 3.4: Chẩn đoán u tuyến mang tai trên xét nghiệm FNA .................... 52
Biểu đồ 3.5: Chẩn đoán u tuyến mang tai trên GPB ....................................... 54
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u tuyến nước bọt là nhóm bệnh tương đối hiếm gặp, không đồng
nhất về mặt mô học[7],[34], chiếm ít hơn 3% các khối u ở Mỹ và chỉ 6% các
khối u vùng đầu, cổ[36],[11]. Khoảng 1,5 - 2 trường hợp khối u tuyến nước bọt
trên 100.000 dân được chẩn đốn tại Mỹ[40]. Trong đó, u tuyến mang tai chiếm
khoảng 80% trong nhóm các khối u tuyến nước bọt[32]. Trong số các khối u
tuyến mang tai 75% là khối u, 25% cịn lại là do q trình thâm nhiễm không
phải do ung thư, chẳng hạn như nang hoặc viêm,… Trong số các u tuyến mang
tai, 70 – 80% là lành tính, trong những khối u biểu mơ lành tính khoảng 80%
nằm ở thùy nơng[40] và phổ biến nhất là u tuyến đa dạng (Pleomorphic
adenoma) chiếm khoảng 80%, những tỷ lệ này còn được các y văn hay gọi là
“quy luật 80” [11]. Ngoài ra, khối trong tuyến mang tai cũng có thể là hạch lành
tính, vì có một số lượng đáng kể hạch bạch huyết hiện diện trong tuyến mang
tai
U tuyến nước bọt mang tai ở trẻ em khơng phổ biến nhưng tần suất u ác
tính ở trẻ em cao hơn người lớn[31]. Tất cả các khối u ở trẻ em đều cần được
đánh giá chẩn đoán kỹ lưỡng. Các khối u lành tính của tuyến mang tai ở trẻ em
có thể do bất thường về co mạch, nang, quá trình viêm hoặc khối u. Loại u lành
tính nhất thường gặp ở trẻ em là u mạch máu[47].
Các khối u tuyến mang tai là khối u điển hình về đa dạng hình thái mơ
học, hình thái mơ học của chúng có thể khác nhau giữa các khối u hoặc ngay
trong cùng một u[34]. Dù đa số là lành tính nhưng chúng ta cũng khơng được
chủ quan vì bên cạnh đó tỉ lệ thối hóa ác tính của u tuyến mang tai cũng khá
cao. Vì vậy mỗi trường hợp u tuyến mang tai đều phải được đánh giá tỉ mỉ để
có được chẩn đốn chính xác và điều chỉnh kế hoạch điều trị sao cho phù hợp.
Triệu chứng của các khối u tuyến mang tai thường không rõ ràng, mờ nhạt
mặc dù đa số u nằm ở thùy nơng. Do đó, đến khi được phát hiện và chẩn đoán
.
.
thì hầu hết các khối u đã lớn, ảnh hưởng đến chức năng hoạt động vùng mặt
như liệt mặt, khít hàm và thẫm mỹ của bệnh nhân. Khối u lớn, lan vào các cơ
quan lân cận làm cho mức độ tổn thương rộng gây khó khăn cho việc điều trị
phẫu thuật và tiên lượng bệnh, dễ gây biến chứng sau phẫu thuật, bên cạnh đó
việc phục hồi và chăm sóc sau mổ cũng kéo dài[46].
Khảo sát đặc điểm của u tuyến mang tai qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)
trước mổ và giải phẫu bệnh sau mổ là chìa khóa quan trọng trong q trình điều
trị như có thể góp phần tránh được phẫu thuật khơng đáng có và tiên lượng
được kết quả, biến chứng sau phẫu thuật[43]. Với mục đích hệ thống các cận
lâm sàng, làm rõ giá trị của FNA trong các u tuyến mang tai, hỗ trợ chẩn đốn
chính xác ở bệnh nhân u tuyến mang tai để góp phần lựa chọn cách điều trị
phẫu thuật tốt nhất, phù hợp nhất cho bệnh nhân, ít để lại biến chứng, chúng tôi
tiến hành: “Tổng kết kết quả chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) u tuyến mang tai
đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
cơ sở 1 và cơ sở 2 từ năm 2020 tới 2021”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Tổng kết kết quả chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) u tuyến mang tai đối
chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cơ sở
1 và cơ sở 2 từ thang 01/2020 tới thang 06/2021
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến mang tai.
2. Giá trị của xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) trước mổ
trong chẩn đoán u tuyến mang tai so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ.
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT
MANG TAI
1.1.1. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai[1],[3]
Tuyến nước bọt mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất trong ba tuyến nước
bọt chính, nặng khoảng 25 - 30 gram, có ba mặt, ba bờ và hai cực.
1.1.1.1. Khu mang tai:
a. Mặt ngoài:
Gồm có ba lớp: da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông mạc cổ. Lá nông mạc
cổ nằm sâu dưới cơ bám da cổ và mơ dưới da. Phía trên lá này phủ lên tuyến
mang tai gắn vào xương gị má. Phía sau cổ, lá nơng tách ra làm hai bao lấy cơ
thang, sau đó chập lại làm một đi từ bờ trước cơ thang phủ tam giác cổ sau đến
cơ ức địn chũm. Phía dưới, lá nơng gắn vào xương đòn.
b. Mặt trước:
Liên quan tới ngành xương hàm dưới, mặt ngoài là cơ cắn và mặt trong là
cơ chân bướm trong ngăn cách với tuyến dưới hàm bởi dây chằng chân bướm
(vì vậy ung thư tuyến mang tai giai đoạn muộn thường có khít hàm). Mặt trước
có khuyết sau lồi cầu, chui qua có động mạch hàm trong và dây thân kinh thái
dương đi qua đó.
c. Mặt sau:
Liên quan với mặt trước mỏm chũm, bờ trước cơ ức địn chũm, bụng sau cơ
nhị thân, cơ trâm móng, ống tai ngoài, phần nhĩ của xương thái dương và nền
mỏm trâm. Phần dưới của mặt này tựa vào động mạch, tĩnh mạch cảnh trong
và dây thần kinh VII.
d. Bờ trước:
Có ống tuyến nước bọt mang tai đi ra. Phía trên ống tuyến có thể có tuyến
mang tai phụ. Các nhánh của dây thần kinh mặt có thể ra từ bờ này.
.
.
e. Bờ sau:
Đi dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
f. Bờ trong:
Nằm trong sâu.
g. Cực trên:
Có một mỏm tuyến đi ra phần sau hố hàm, phía sau lồi cầu xương hàm
dưới và liên quan với ống tai ngồi, động mạch thái dương nơng ở trước, tĩnh
mạch và thần kinh tai thái dương ở sau.
h. Cực dưới:
Nằm giữa cơ ức địn chũm và góc hàm trên dải ức hàm, dải này tạo ra
một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm, phía trong là tĩnh mach,
động mạch cảnh trong và thần kinh hạ thiệt.
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến mang tai
(Frank H.N (2018), Atlas giải phẫu người. GS. Nguyễn Quang Quyền dịch
– NXB Y học, 2018)
1.1.1.2. Tuyến mang tai:
Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác nằm trong khu mang tai nhưng lấn
ra ngoài khu mang tai cả ra trước, ra sau và nhất là vào trong để tạo nên mẩu
hầu của tuyến nước bọt mang tai[3]. Tuyến được bọc trong một vỏ, ở giữa vỏ
.
.
và khu có tổ chức tế bào nên tuyến dễ tách ra khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính
vào là bờ trước cơ ức đòn chũm và bao khớp thái dương hàm.
Tuyến mang tai có hai thùy, thùy nơng là thùy lớn hơn thùy sâu nên phần
lớn u nằm trong thùy nông. Hai thùy được phân chia bởi tĩnh mạch sau hàm
dưới và dây thần kinh VII, dây thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ
đánh dấu, chia ra thùy nông và thùy sâu. Giữa hai thùy của tuyến mang tai
chứa mô mỡ để hỗ trợ cho sự cử động của xương hàm dưới. Thùy nông nằm
lên trên cả thùy sâu và dây thần kinh VII, một phần của thùy nông đè lên mặt
bên của cơ cắn. Thùy sâu nằm dưới dây thần kinh VII và nằm giữa mỏm chủm
với xương hàm dưới. Từ các nang tuyến nước bọt được tiết ra và sẽ đổ vào các
ống trong tiểu thùy, ống gian tiểu thùy, ống bài xuất, ống Stenon.
Mặc dù không thực sự rời rạc trên giải phẫu, nhưng các “thùy” này rất
quan trọng trong phẫu thuật, vì các khối u liên quan đến thùy sâu đôi khi ảnh
hưởng rất nhiều đến dây thần kinh VII đòi hỏi sự thao tác hết sức kỹ lưỡng.
1.1.1.3. Ống Stenon:
Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài thay đổi từ
4 - 7cm, phát sinh ở trong tuyến để chạy ra phía trước của thùy nông, qua mặt
trước cơ cắn, uốn cong theo bờ trước này xuyên qua khối mỡ má, cơ mút và đổ
ra một lỗ nhỏ ở mặt bên của má, đối diện với răng hàm trên thứ 2.
1.1.1.4. Mạch máu - thần kinh - hạch bạch huyết:
Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai liên quan đến dây thần kinh
mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, thần kinh thái dương.
a. Thần kinh:
Dây thần kinh mặt (dây VII):
Sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm dây VII đi giữa cơ trâm móng và cơ nhị
thân, chui vào giữa 2 thùy của tuyến mang tai. Dây VII đi trong diện bóc tách
của 2 thùy cùng với một động mạch nhỏ kề bên với động mạch trâm chũm.
.
.
Trong diện bóc tách này dây VII chia làm hai nhánh là nhánh thái dương mặt
và nhánh thái dương cổ mặt.
Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ
cho các cơ nông vùng mặt. Giữa hai thùy, nhánh thái dương mặt và nhánh thái
dương cổ mặt cho nhiều nhánh nhỏ nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai.
Những nhánh cuối của thái dương mặt là: nhánh thái dương, nhánh trán và mi
mắt, nhánh dưới ổ mắt, nhánh trên miệng
Nhánh thái dương cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia
thành nhiều nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, có những nhánh tận là:
nhánh miệng dưới, nhánh cằm, nhánh cổ.
Hình 1.2. Mối liên quan giữa tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt
(Frank H.N (2018), Atlas giải phẫu người. GS. Nguyễn Quang Quyền dịch
– NXB Y học, 2018)
Dây thần kinh thái dương:
Là nhánh của dây thần kinh hàm dưới, chui qua khuyết lồi cầu cùng với
động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của tuyến là sợi đá sâu bé của dây thần
kinh IX.
b. Mạch máu:
Động mạch:
.
.
Động mạch cảnh ngoài là động mạch cung cấp máu cho vùng mang tai,
động mạch cảnh ngoài qua khe trước trâm móng đi vào phần sau của tuyến xẻ
một đường trong thùy sâu của tuyến tới trên góc hàm thì chia thành hai nhánh
tận là thái dương nông và hàm trong. Ngay sau khi chui vào tuyến, động mạch
còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau nằm trong ống tai, cho nhánh
là động mạch trâm chũm thường đi kèm với thần kinh mặt.
Tĩnh mạch:
Hội lưu nơi tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh ngồi
được tạo thành do hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch thái dương nơng và tĩnh
mạch hàm trong thốt ra từ khuyết lồi cầu ở trên động mạch và dưới thần kinh.
Tĩnh mạch cảnh ngồi thốt dần ra ngồi tuyến ở phía dưới chạy vào cân cổ
nơng, tiếp nối với thân giáp cổ mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai.
c. Hạch bạch huyết:
Có nhiều lớp hạch bạch huyết xung quanh tuyến mang tai. Tuyến mang
tai là tuyến nước bọt duy nhất có hai lớp hạch dẫn lưu vào hệ bạch huyết cổ
nông và sâu. Hầu hết các hạch nằm trong thùy nông của tuyến mang tai.
1.1.2. Mô học:
Các tuyến nước bọt bắt đầu phát triển từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 12 của
thai kì. Chúng bắt đầu như các chồi biểu mơ trong khoang miệng sau đó mở
rộng vào dưới trung bì. Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho,
tuyến được chia thành nhiều tiểu thùy ngăn cách nhau bởi các vách liên kết.
Mỗi tiểu thùy chứa 1 số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thùy tiếp
với các nang tuyến. Những ống bài xuất trong tiểu thùy thuộc các tiểu thùy gần
nhau hợp thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất gian
tiểu thùy, nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy hợp thành ống bài xuất[22].
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và các mạch máu, thần kinh đi dọc theo
các ống bài xuất để tới các tiểu thùy.
.
.
1.2. SINH LÝ VÀ SINH BỆNH HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT
1.2.1. Sinh lý tuyến nước bọt[39]:
Nước bọt có vai trị làm ẩm khoang miệng, giúp nhai, nói, nuốt. Nước
bọt cịn có chức năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, ngừa sâu răng, tiêu hóa
một phần tinh bột và chất béo, nước bọt cũng làm ẩm thức ăn, gắn các viên thức
ăn với nhau giúp cho quá trình nuốt và tiêu hóa được dễ dàng. Bằng cách giữ
ẩm cho lưỡi và các mơ khác trong khoang miệng, nước bọt có vai trò thiết yếu
đối với vị giác[28].
Thành phần nước bọt gồm 97 - 99% nước, ngồi ra cịn chứa các men và
các chất điện giải như:
- Amylase: tiêu hóa bước đầu tinh bột tại khoang miệng.
- Lipase: tiêu hóa chất béo, enzym này được hoạt hóa bởi axit của dịch vị, tiêu
hóa chất béo trong thức ăn sau khi chúng được nuốt vào dạ dày.
- Chất nhày: liên kết các viên thức ăn, bôi trơn chúng tạo thuận lợi cho quá trình
nuốt.
- Lysozym: diệt khuẩn.
- IgA: ức chế sự phát triển của vi khuẩn
- Chất điện giải: Na, K, Cl, Photphate, Bicarbonate.
Nước bọt là một dung dịch nhược trương, có độ pH = 6,8 - 7,0; độ pH
của nước bọt khác so với các khu vực khác của ống tiêu hóa, nó ảnh hưởng đến
hoạt hóa hay khử hoạt tính của các enzym tiêu hóa. Ví dụ như: amylase trong
nước bọt tiêu hóa tinh bột tại khoang miệng nhưng lại bị bất hoạt khi gặp pH
axit của dạ dày, trong khi lipase nước bọt chỉ được hoạt hóa khi gặp môi trường
axit tại dạ dày.
Lưu lượng nước bọt thay đổi nhiều theo độ tuổi và thường ổn định sau
15 tuổi. Ở tình trạng bình thường (khơng bị kích thích), nước bọt được tạo ra
với tốc độ khoảng 0.1 – 0.3 ml/phút, và lên khoảng 0.2 – 7 ml/phút khi được
.
0.
kích thích. Bình thường, lượng nước bọt trung bình đổ vào khoang miệng một
ngày là 1000 – 1500 ml, trong đó 71% là từ tuyến dưới hàm, tuyến mang tai
chiếm 25% và tuyến nước bọt dưới lưỡi tiết khoảng 3 – 4%. Các tuyến nước
bọt phụ chỉ tiết một lượng rất nhỏ nước bọt vào khoang miệng. Dưới kích thích
thần kinh, tuyến nước bọt mang tai tăng tiết đến 2/3 lưu lượng nước bọt và
tuyến dưới hàm là khoảng 1/3.
Bảng 1.1.: Thành phần nước bọt bình thường ở người lớn
Thành phần
Tuyến mang tai
Tuyến dưới hàm
K+
20
17
Na+
23
21
Cl-
23
20
HCO3-
20
18
Ca++
2
3.6
Mg++
0.2
0.3
HPO42-
6
4.5
Ure
15
7
Ammonia
0.3
0.2
Acid uric
3
2
Glucose
<1
<1
Vô cơ (mEq/L)
Hữu cơ (mg/dL)
Cholesterol
--
Acid béo
--
Lipid toàn phần
2–6
2–6
Amino acid
1.5
--
Protein
250
150
.
1.
Sự bài tiết nước bọt xảy ra qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu là do các
nang tuyến, giai đoạn sau là do các ống bài xuất bài tiết.
Nước bọt được tạo thành do sự vận chuyển chủ động của các đơn vị
tuyến nước bọt và quá trình này được kiểm sốt bởi các tín hiệu thần kinh và
nội tiết. Nang tuyến là nơi tạo ra dịch tiết và khoảng 85% protein ngoại tiết
trong nước bọt. Thành phần dịch tiết bị chi phối bởi giường mạch máu dưới
dạng dịch đẳng trương và được tiết vào lòng nang tuyến. Các nang tuyến bài
tiết một dung dịch chứa amylase, chất nhầy và có thành phần chất điện giải
giống như dịch ngoại bào. Dịch tiết này đi qua hệ thống ống bài xuất trước khi
đổ vào khoang miệng. Nếu như tế bào nang tuyến được cấu tạo bởi những tế
bào có màng thấm nước thì tế bào ống bài xuất là màng kị nước.
Khi đi qua ống bài xuất, các ion Na+ được tái hấp thu chủ động còn K+
được bài tiết chủ động. Lượng Na+ được tái hấp thu nhiều hơn là lượng K+ được
bài tiết, nên điện thế tương đối âm trong lòng ống bài xuất, kéo theo sự hấp thu
thụ động của ion Cl-. Ion HCO3- được bài tiết ngược lại vào lòng ống, một phần
do bài tiết chủ động, một phần do trao đổi với ion Cl -. Do đó, lượng NaCl trong
nước bọt chỉ bằng 1/7 – 1/10 trong huyết tương, trong khi K+ nhiều hơn gấp 7
lần và HCO3- nhiều hơn 3 lần.
Thành phần ion trong nước bọt có thể thay đổi theo lưu lượng nước bọt.
Khi nước bọt được bài tiết ra nhiều như khi bị kích thích bởi thức ăn, vận tốc
đi qua ống bài xuất rất nhanh, nên vai trò trao đổi ion bị hạn chế. Khi đó nồng
độ NaCl trong nước bọt vào khoảng 2/3 trong huyết tương và K + chỉ nhiều hơn
4 lần.
Sự điều hòa bài tiết nước bọt chủ yếu do hệ thần kinh tự chủ. Nhân nước
bọt nằm giữa hành não và cầu não, nhận các xung động hướng tâm từ lưỡi (kích
thích vị giác, tiếp xúc thức ăn), hoạt động nhai, các kích thích vị giác, khứu
giác hoặc bởi các trung tâm cao hơn, đặc biệt là trung tâm đói ở hạ đồi. Phản
.
2.
xạ ở dạ dày – ruột cũng làm tăng bài tiết nước bọt như khi ăn phải thức ăn gây
khó chịu hoặc ói. Cử động nhai làm tăng tiết nước bọt thông qua các thụ thể ở
khoang miệng, cơ nhai và khớp thái dương hàm. Các vị giác khác nhau kích
thích tiết nước bọt khơng giống nhau, trong đó vị chua làm tăng tiết nước bọt
mạnh nhất và vị ngọt ít làm tăng tiết nước bọt nhất. Nhiều yếu tố khác cũng ảnh
hưởng đến sự tiết nước bọt, bao gồm: nhịp tim, yếu tố tâm lý (đau, trầm cảm),
thuốc, bệnh lý tại chỗ hoặc tồn thân, nội tiết.
Kích thích hệ phó giao cảm gây bài tiết một lượng lớn nước bọt, chứa
nhiều chất điện giải và ít enzym. Thuốc kháng cholinergic như atropin ức chế
sự bài tiết của nước bọt nên làm khơ miệng. Kích thích hệ giao cảm làm bài tiết
một lượng nước bọt ít hơn, chứa nhiều enzym, qua trung gian thụ thể βadrenergic. Tác dụng của hệ phó giao cảm mạnh hơn và kéo dài hơn tác dụng
của hệ giao cảm. Khi các tuyến nước bọt bài tiết, các tế bào tuyến cũng tiết ra
bradykinin làm dãn mạch, cung cấp máu cho các tuyến.
1.2.2. Sinh bệnh học tuyến nước bọt[39]:
Tuyến nước bọt được cấu tạo bởi hệ thống nang và ống tuyến. Các tuyến
này chế tiết nước bọt thanh dịch, nhày hoặc hỗn hợp dịch - nhày. Trong đó,
tuyến mang tai chế tiết nước bọt thanh dịch. Các tuyến dưới lưỡi, các tuyến
nước bọt nhỏ chế tiết nước bọt chứa nhiều chất nhày. Tuyến dưới hàm chế tiết
nước bọt hỗn hợp thanh dịch và nhày.
Đơn vị chức năng của các tuyến nước bọt là nang chế tiết, các ống dẫn
và các tế bào cơ biểu mô. Nang chế tiết có thể là nang thanh dịch, nang nhày
hoặc loại hỗn hợp. Nang thanh dịch cấu tạo bởi các tế bào có hình nón, nhân
nằm cực đáy. Các tế bào nang thanh dịch có nhiều hạt chế tiết nội bào chứa tiền
enzym nhuộm PAS (periodic acid schiff) dương tính, ưa kiềm mạnh và kháng
diastase. Các nang thanh dịch chế tiết ra amylase. Các tế bào nang nhày sắp xếp
thành hình trịn, nhân nằm gần cực đáy tế bào. Đặc điểm nổi bật của các tế bào
.
3.
này là hoạt động chế tiết chất nhày axit và chất nhày trung tính nội bào do đó
bào tương sáng.
Hình 1.3. Cấu trúc tuyến nước bọt
Các tế bào cơ biểu mơ bắt màu nhuộm HE nhẹ, bao bọc bên ngồi mỗi
nang tuyến. Chúng chứa các sợi actin, myosin và những sợi tơ cơ trung gian,
khi nhuộm hóa mơ miễn dịch thấy bắt màu đậm của cytokeratin-14 hình sao
quanh các nang tuyến. Khi các tế bào cơ biểu mô co lại chúng tạo ra một áp lực
nhất định bên trong lòng hệ thống ống tuyến.
Sinh bệnh học của u tuyến mang tai hiện vẫn chưa rõ. Hai giả thuyết
được nhắc đến nhiều nhất là thuyết đa tế bào và thuyết hai tế bào.
- Theo thuyết đa tế bào, mỗi loại u được bắt nguồn từ một loại tế bào đặc trưng
có nguồn gốc từ một đơn vị tuyến: u tế bào phồng (oncocytic tumors) từ tế bào
ống có khía, ung thư biểu mô tế bào gai (squamous cell carcinoma) từ tế bào
ống xuất tiết, u tuyến đa dạng (pleomorphic adenoma) từ tế bào ống trung gian,
ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (acinic cell carcinoma) từ tế bào tuyến nang.
- Theo thuyết hai tế bào, những loại khối u khác nhau phát sinh đều bắt nguồn
từ một trong hai loại tế bào ly khơng biệt hóa là: tế bào dự trữ ống xuất tiết và
tế bào dự trữ ống trung gian. U tuyến đa dạng (pleomorphic adenoma), ung thư
biểu mô tế bào túi tuyến (acinic cell carcinoma) và u tế bào phồng (oncocytic
tumors) đều bắt nguồn từ tế bào dự trữ ống trung gian, trong khi ung thư biểu
.
4.
mơ dạng nhày bì (mucoepidermoid carcinomas) và ung thư biểu mô tế bào gai
(squamous cell carcinoma) bắt nguồn từ tế bào dự trữ ống xuất tiết.
Với sự phát triển của sinh học phân tử và hóa mơ miễn dịch, đã có những
cơng bố giải thích sự chuyển dạng ác tính hay tái phát của khối u tuyến mang
tai là khi mất gen ức chế khối u p16 và gen sinh ung p21 bị đột biến hay đột
biến t(3;8)(q21;p13.1) trong u Warthin. U tuyến đa hình có thể chuyển dạng ác
tính tăng theo thời gian thay đổi từ 10% đến 40%.
1.3. DỊCH TỄ:
1.3.1. Tuổi:
U tuyến nước bọt ít gặp ở trẻ em, nếu gặp ở trẻ em thì tỉ lệ ác tính cao
hơn người lớn. Tổn thương tại tuyến nước bọt trẻ em có thể là bất thường mạch
máu, nang, viêm, u. U biểu mơ lành tính hay gặp nhất ở trẻ em là u tuyến đa
hình[31].
Theo Kubacha nghiên cứu 304 trường hợp từ năm 2001 – 2010 cho thấy
trung bình khoảng 55 tuổi[5].
1.3.2. Giới tính:
Khơng có sự khác biệt giữa nam và nữ, tuy nhiên sự biến động tỉ lệ giới
tính có thay đổi theo từng loại. Trong khối u tuyến đa dạng nữ chiếm ưu thế
hơn nam 2:1[24].
1.3.3. Chủng tộc:
Tỉ lệ mắc các loại mô bệnh học của u tuyến mang tai khác nhau theo từ
vùng địa lý. Các khối u tuyến mang tai xảy ra phổ biến nhất ở người da trắng.
Theo Di Palma và cộng sự, tỉ lệ mắc ung thư tuyến nước bọt trong quần thể
người gốc Malaysia cao hơn hẳn người gốc Trung hoa và da đỏ[38].
1.3.4. Chế độ ăn và cân nặng:
Khơng thấy có liên quan giữa chế độ ăn hoặc uống rượu với u tuyến
mang tai.
.
5.
Có nghiên cứu phát hiện chỉ số BMI là 29,1 ở những bệnh nhân bị u
Warthin, so với 26,2 ở những loại u lành tính khác. Hơn nữa bệnh nhân có khối
u Warthin có tỉ lệ 62,4% mắc các bệnh đi kèm liên quan đến hội chứng chuyển
hóa, so với 35,2% ở những người khác[42].
1.3.5. Thuốc lá:
Theo Kotwall có tiền căn hút thuốc lá lớn hơn 10 gói.năm sẽ tăng nguy
cơ mắc u lành tính tuyến nước bọt Wathin gấp 8 lần so với người khơng hút
thuốc lá[25].
1.3.6. Virus:
Có các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trong bệnh sinh các u tuyến nước
bọt có tỷ lệ nhiễm HPV cao và sự hiện diện đặc biệt của EBV (Epstein Barr
virus) trong các khối u Warthin[26].
1.3.7. Tia xạ:
Có sự gia tăng các khối u tuyến nước bọt do tiếp xúc với bức xạ được
chứng minh bằng nghiên cứu theo dõi trong một thời gian dài từ năm 1950 –
1987 ở nhóm người cịn sống phơi nhiễm phóng xạ trong hai vụ nổ bom nguyên
tử tại Hiroshima và Nagasaki thấy tăng nguy cơ mắc u tuyến nước bọt lành tính
gấp 3,5 lần, mắc ung thư tuyến nước bọt gấp 11 lần so với nhóm chứng. Nguy
cơ này có liên quan trực tiếp với mức độ phơi nhiễm. Điều trị chiếu xạ vùng
đầu cổ làm tăng nguy cơ mắc ung thư tuyến nước bọt[40].
1.3.8. Phơi nhiễm nghề nghiệp:
Công nhân ở một số ngành cơng nghiệp có tăng nguy cơ mắc bệnh như
chế biến cao su, phơi nhiễm amilang, bụi silic, chromium, nikel[17].
1.3.9. Di truyền:
Chưa ghi nhận tăng nguy cơ mắc u tuyến mang tai đối với những mối
liên quan trực tiếp trong gia đình.
.
