Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày và hoá trị bổ trợ tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO bộ quốc phòng
học viện quân y



NGUYễN LAM HOà




NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh,
KếT QUả điều trị phẫu thuật ung th dạ dày và
hóa trị bổ trợ tại bệnh viện việt tiệp hảI phòng



Chuyên ngành : ngoại tiêu hóa
Mã số : 62 72 07 01



tóm tắt Luận án tiến sỹ y học





Hà Nội - 2008

Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện Quân y

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Phạm Gia Khánh
GS.TS. Nguyễn Bá Đức


Phản biện 1: GS.TS. Hà Văn Quyết


Phản biện 2: PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn


Phản biện 3: PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị


Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc họp tại Học viện Quân y

Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 16 tháng 12 năm 2008





Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện Y học Trung ơng
Th viện Học viện Quân y
Th viện Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Th viện Trờng Đại học Y Hải Phòng
Các công trình và bài báo của tác giả đã
công bố Có liên quan đến luận án
1. Nguyễn Lam Hoà, Lê Minh Quang, Trần Quang Hng
(2005), Kết quả bớc đầu điều trị hoá chất bệnh ung th dạ
dày tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2001 đến
12/2004, Đặc san ung th học Quý III, tr 114 - 120.
2. Nguyễn Lam Hoà, Lê Trung Dũng và CS (2005),
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tổn thơng giải phẫu
bệnh trên bệnh nhân ung th dạ dày, Tạp chí khoa học (Số
đặc biệt chuyên đề Ung Bớu Học), tr.289 - 302.
3. Nguyễn Lam Hoà và CS (2006), Chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật bệnh ung th dạ dày tại bệnh viện Việt Tiệp -
Hải Phòng (Từ 1/2004 - 12/2005), Tạp chí Y học thực
hành, (541), tr 441- 449.
4. Nguyễn Lam Hoà, Trần Quang Hng và CS (2007),
Kết quả bớc đầu điều trị hoá chất bổ trợ bệnh hân ung th
dạ dày đợc phẫu thuật tại Hải Phòng từ 1/2001 đến
6/2006, Tại chí Ngoại khoa, (1), tr. 37, 49 - 55.
5. Nguyễn Lam Hoà và CS (2008), Nghiên cứu kết quả điều
trị hóa chất bổ trợ ung th dạ dày đã phẫu thuật triệt để tại Hải
Phòng từ tháng 1/2001 đến 12/2007, Tạp chí Ung th học
Việt Nam, (1), tr 165 - 170.




1
1

Đặt vấn đề

B
B
ệ
ệ
n
n
h
h


u
u
n
n
g
g


t
t
h
h

d
d
ạ
ạ


d
d
à
à
y
y


(
(
U
U
T
T
D
D
D
D
)
)


n
n

g
g
à
à
y
y


n
n
a
a
y
y


đ
đ
a
a
n
n
g
g


l
l
à
à

m
m
ộ
ộ
t
t


v
v
ấ
ấ
n
n


đ
đ
ề
ề


đ
đ


ợ
ợ

c
c


đ
đ
ề
ề


c
c
ậ
ậ
p
p


t
t
ớ
ớ
i
i


k
k
h
h

á
á


n
n
h
h
i
i
ề
ề
u
u


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


c
c

á
á
c
c


c
c
ô
ô
n
n
g
g


t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h


n
n

g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


y
y


h
h
ọ
ọ
c
c

t
t
r
r
ê
ê
n
n


t
t
h
h
ế
ế


g
g
i
i
ớ
ớ
i
i
,
,

m
m
ụ
ụ
c
c


đ
đ
í
í
c
c
h
h


c
c
h
h
u
u
n
n
g
g

c
c
ủ
ủ
a
a


c
c
á
á
c
c


c
c
ô
ô
n
n
g
g


t
t

r
r
ì
ì
n
n
h
h


n
n
h
h
ằ
ằ
m
m


t
t
ì
ì
m
m


k
k

i
i
ế
ế
m
m


g
g
i
i
ả
ả
i
i


p
p
h
h
á
á
p
p


p
p

h
h
ò
ò
n
n
g
g
,
,


c
c
h
h
ẩ
ẩ
n
n


đ
đ
o
o
á
á
n
n

s
s
ớ
ớ
m
m
,
,


đ
đ
i
i
ề
ề
u
u


t
t
r
r
ị
ị

t
t
r
r
i
i
ệ
ệ
t
t


đ
đ
ể
ể


h
h
o
o
ặ
ặ
c
c


k
k

é
é
o
o


d
d
à
à
i
i


t
t
h
h
ờ
ờ
i
i


g
g
i
i
a
a

n
n


s
s
ố
ố
n
n
g
g


c
c
h
h
o
o


b
b
ệ
ệ
n
n
h
h

n
n
h
h
â
â
n
n


b
b
ị
ị


U
U
T
T
D
D
D
D
.
.

Mục đích chung của các công trình nhằm tìm kiếm giải pháp phòng, chẩn
đoán sớm, điều trị triệt để hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị
UTDD. Trên thế giới cũng nh ở Việt nam, UTDD đứng thứ hai sau ung
th phổi ở nam giới và sau ung th vú ở nữ giới.
Việc phẫu thuật triệt để, cắt bỏ dạ dày rộng rãi và nạo vét hạch trong
UTDD hiện nay, đòi hỏi ngời phẫu thuật viên phải đợc trang bị kiến thức
và rèn luyện kỹ năng vững vàng. Trong những năm gần đây, nớc ta đã có
nhiều công trình nghiên cứu góp phần rất tích cực đa kết quả chẩn đoán
và điều trị UTDD nâng lên đáng kể. Tuy vậy, kết quả điều trị UTDD trên
Thế giới, cũng nh ở Việt Nam vẫn còn thấp; Đặc biệt là UTDD ở giai
đoạn muộn, tỷ lệ sống sau mổ trên 5 năm còn thấp hơn nhiều so với một số
ung th hay gặp khác, tỷ lệ này chỉ dao động từ 15 đến 20%.
Vì vậy, việc nghiên cứu và tìm phơng pháp trong chẩn đoán và điều
trị UTDD nhằm góp phần làm thay đổi kết quả tích cực hơn nữa ở nớc ta
là rất cần thiết, đó là hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân
UTDD ở giai đoạn muộn, điều này đang đợc đề cập tới rất nhiều trên Thế
giới cũng nh ở nớc ta. Vấn đề đợc đặt ra là dùng phác đồ hóa chất nào,
chỉ định đối với bệnh nhân nh thế nào, tác dụng của thuốc ra sao và phải
nghiên cứu đánh giá về giá trị thực của nó đối với việc làm thay đổi chất
lợng sống và kéo dài thời gian sống sau mổ của bệnh nhân.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và mối liên
quan giữa các đặc điểm đó trên bệnh nhân điều trị phẫu thuật
triệt để và hóa trị bổ trợ UTDD.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh UTDD bằng phẫu thuật triệt để
và hoá trị bổ trợ.

2
2



Chơng 1: Tổng quan tài liệu

1.1. Cơ sở giải phẫu
Theo Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia DD thành 3 vùng theo
chiều dọc và 4 phần theo chu vi. Cấu tạo của dạ dày gồm 5 lớp kể từ ngoài
vào trong: Lớp thanh mạc, lớp dới thanh mạc, lớp cơ, lớp dới niêm mạc,
lớp niêm mạc. Bạch huyết dạ dày: Pissas.A đã khẳng định hệ bạch huyết
đổ vào ba chuỗi hạch: chuỗi vành vị-1, chuỗi lách-2, chuỗi ĐM gan-3.



Sơ đồ chuỗi hạch McGraw-Hill Sơ đồ hạch DD của Komada-NB

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số 16 nhóm hạch, các nhóm
hạch phân vùng phụ thuộc vào vị trí u: N1-N2-N3-N4 (D1-D2-D3-D4).


1.2. Giải phẫu bệnh của ung th dạ dày
* Đại thể: UTDD sớm Typ 0: Dạng lồi, dạng phẳng, dạng lõm.
UTDD muộn: TypI-Sùi, TypII-Loét không xâm lấn, TypIII-Loét xâm lấn,
TypIV-Thâm nhiễm, TypV-Không xếp loại
* Vi thể-Theo WHO: UTBMT (nhú, ống, nhày, nhẫn), không biệt
hóa, tuyến vảy, tế bào vảy và UTBM không xếp loại. Độ biệt hóa tế bào:

Cao, vừa và kém. Phân giai đoạn theo Dukes: DukesA- Xâm lấn u tới lớp
cơ, DukesB- Cha có hạch di căn(N0), DukesCa-Hạch di căn 6(N1),
DukesCb - Hạch di căn >6(N2).

1
1


2
2


3
3






3
3



1.3. chẩn đoán ung th dạ dày trên thế giới và Việt Nam
* Lâm sàng UTDD:
- Triệu chứng gợi ý: Đau âm ỉ trên rốn, chán ăn, gày sút nhanh
- Triệu chứng muộn: Đau bụng thợng vị, nôn, u thợng vị và biến
chứng (thủng DD, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa)

* Cận lâm sàng: Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang và nội
soi dạ dày ống mềm-sinh thiết: là phơng pháp chẩn đoán sớm và chính
xác hiện nay.
1.4. Điều trị ung th dạ dày trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Điều trị hoá chất bổ trợ sau mổ:
Hóa chất có thể làm giảm bớt sự tiến triển của u, thậm chí tiêu u để
sau đó có thể thực hiện cuộc phẫu thuật có tính chất triệt để.
Đánh giá tác dụng của hoá chất dựa vào tiêu chuẩn WHO: Đáp ứng
hoàn toàn RC (Reponse Complete), đáp ứng một phần RP (Reponse
Partielle), không đáp ứng NoR ( No Reponse ) và tiến triển xấu (tử vong)
- Các hoá chất điều trị UTDD: Fluorouracil, Methotrexate,
Leucovorin Calcium, Cisplatin, Etoposide, Phamorubicin.
- Một số công thức và phác đồ điều trị hoá chất:
+ Công thức đa hoá chất không có Cisplatine: Công thức FAM,
FAMTX, FUFA và ELF.
+ Công thức đa hoá chất có Cisplatine: Công thức EAP, FP, ECF.
Hiện nay cha có phác đồ điều trị hoá chất coi là thống nhất trên toàn
thế giới. Trong NC này áp dụng phác đồ 5FU, FUFA và ELF điều trị bệnh
nhân UTDD sau mổ triệt căn.
1.4.2. Phẫu thuật dạ dày triệt căn:
- Phẫu thuật bảo đảm mép cắt trên và dới không còn tổ chức ung
th : Cắt bán phần dạ dày hay cắt TBDD. Trong NC chỉ chọn bệnh nhân
giai doạn muộn (DukesB, DukesCa-Cb)




4
4

- Nạo vét hạch : Theo JRSGC, các mức độ D1 (tức N1), D2 (N1-N2),
D3 (N1-N2-N3) và N4 (N1-N2-N3-N4).
- Cắt bỏ các tạng lân cận bị xâm lấn-di căn phối hợp với cắt DD và
nạo hạch.

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiêncứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu : Gồm 197 Bn UTDD giai đoạn DukesB,
DukesCa và DukesCb, đợc chia 2 nhóm và theo dõi đến ngày 31 tháng 12
năm 2007.
- Nhóm 1: 118 Bn đợc mổ cắt dạ dày nạo vét hạch D2, không hóa trị
bổ trợ sau mổ.
- Nhóm 2: 79 Bn đợc mổ cắt dạ dày nạo vét hạch D2 và có hóa trị bổ
trợ sau mổ.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bn cắt DD triệt căn có kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ là
UTBMT, không có di căn xa, không có bệnh lý phối hợp.
- Bệnh nhân đợc chọn điều trị hóa chất sau mổ DD triệt để theo PP
đánh số thứ tự ngẫu nhiên và đồng ý tham gia NC.
* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Bn không đủ các tiêu chuẩn trên.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu :
* Phơng pháp NC:
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu, cắt ngang, theo dõi dọc, theo một đề
cơng nghiên cứu thống nhất.
- Bn chọn ngẫu nhiên vào NC ở giai đoạn DukesB có nguy cơ cao và
DukesCa - DukesCb. Bn biết rõ phơng pháp điều trị, có hóa trị chất bổ trợ.
- Theo dõi, khám lại bệnh nhân của cả 2 nhóm PT không hóa trị và
PT có hóa trị liệu sau mổ. Ghi chép các thông tin đầy đủ.

- Sống thêm sau mổ với các yếu tố liên quan: Mức độ xâm lấn u, độ
biệt hóa tế bào và giai đoạn bệnh, tính theo PP Kaplan-Meier.
* Một số quy định trong nghiên cứu:




5
5



- Hạch nạo đợc đánh số từ 1-16, xác định vị trí theo vùng D2. Cắt
tạng lân cận bị xâm lấn.
- Phẫu thuật UTDD triệt để khi cắt trên và dới u từ 6 cm trở lên, xét
nghiệm vi thể diện cắt nếu nghi ngờ còn tổ chức ung th.
* Quy định hóa trị liệu sau mổ:
- 2001-2002, điều trị 5FU và từ 2002-2004 phác đồ FUFA. Từ cuối
năm 2003 đến 2007, đề tài NCKH cấp nhà nớc KC 10.06 nghiên cứu
điều trị UTDD bằng phác đồ ELF.
- Chọn Bn vào NC theo PP ngẫu nhiên, thứ tự lần lợt 1Bn PT đơn
thuần - 1Bn PT+HC, trờng hợp Bn không đồng ý điều trị hóa chất thì thay
bệnh nhân kế tiếp.
* Cách thức tiến hành:
- Lâm sàng: Tuổi, giới, tiền sử.
+ Triệu chứng gợi ý: ậm ạch thợng vị, chán ăn, gầy sút nhanh.
+ Triệu chứng rõ ràng: Đau thợng vị, nôn, khối u thợng vị, xuất
huyết tiêu hoá.
- Cận lâm sàng:
+ X quang : chụp dạ dày có Baryte. Có 5 hình ảnh tổn thơng.

+ Nội soi ống mềm-Sinh thiết và gửi GPBL
* Phơng pháp phẫu thuật:
- Chỉ định phẫu thuật: thể trạng còn tốt, bệnh nhân <85 tuổi.
- Cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và cắt bỏ bao tụy khi có xâm lấn (Nếu nghi
ngờ còn tổ chức ung th thì làm xét nghiệm tức thì kiểm tra).
- Cắt dạ dày bán phần hoặc cắt dạ dày toàn bộ theo yêu cầu. Nạo vét
hạch D2. Cắt dạ dày mở rộng khi thể trạng Bn cho phép.
* Nghiên cứu giải phẫu bệnh:
- Đại thể: Nhặt hạch. Chụp ảnh u. U xâm lấn, không có T1 mà chỉ có
T2-T3-T4. Tổn thơng: thể sùi, loét không xâm lấn, loét xâm lấn (Loét-
Sùi), thâm nhiễm, không xếp loại.
- Vi thể: Biểu mô tuyến ống, tuyến chế nhầy, tế bào nhẫn, tuyến vảy và
loại khác. Phân độ biệt hóa tế bào: Biệt hoá cao, biệt hoá vừa, kém biệt hoá.
- Phân giai đoạn theo Adachi: DukesA- ở niêm mạc hoặc lớp cơ
thành DD, DukesB-ung th đã lan tới thanh mạc và cha có hạch di căn sau




6
6



vét trên 15 hạch(N0), DukesCa-có từ 1 đến 6 hạch(N1), DukesCb-có từ 7
hạch trở lên(N2).
* Điều trị hoá chất:
- Chỉ định: Chọn Bn giai đoạn DukesB và DukesCa, DukesCb.
- Chống chỉ định: Bệnh nhân giai đoạn DukesA; Bn giai đoạn muộn,
yếu không chịu đợc hoá chất ; Không chấp nhận hoá trị.

* Phơng pháp điều trị: bắt đầu hoá trị dới 1 tháng sau mổ với1/3
phác đồ và liều lợng cụ thể tính theo diện tích da của Dubois:
+ 5FU: Liều điều trị-500mg/m2/ngày, ngày 1-
5.
+FUFA:Leucovorine liều-200mg/m2/ngày. 5FU liều-300mg/m2.
+ ELF: Leucovorine liều-300mg/m2 + Etoposid liều-120mg/m2 + 5FU
liều-500mg/m2.
- Xử trí trờng hợp có tác dụng phụ trong điều trị hóa chất: Bạch cầu
< 3000/mm3, tiểu cầu < 80.000/mm3 và khi men gan, ure máu, Creatinine
tăng >2,5 lần bình thờng, phải điều trị nội khoa về mức bình thờng, rồi
mới tiếp tục điều trị hóa chất.
- Tổng số 6 chu kì, cách nhau 3-4 tuần. Sau 3 chu kì đầu đánh giá
tình trạng của bệnh nhân và kết quả điều trị để có thể điều trị.
* Đánh giá kết quả đáp ứng HC: Đáp ứng Tốt-RC (Reponse
Complete), đáp ứng Khá-RP (Reponse Partielle), Trung bình-Không đáp
ứng NoR (NoReponse) và bệnh tiến triển-Xấu (Progressive Desease).
* Kết quả điều trị của toàn bộ NC: Tai biến, biến chứng, thời gian
hậu phẫu, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau PT.
* Kết quả theo dõi xa: Thời gian sống thêm toàn bộ: từ ngày bắt
đầu điều trị đến khi rút khỏi nghiên cứu.
* Phơng pháp theo dõi Bn sau mổ:
- Thầy thuốc ghi chép lại tình trạng Bn mỗi khi khám lại.
- Thông tin của Bn bằng khám lại hoặc qua ngời nhà hoặc qua quản lý
hộ khẩu của xã-phờng. Theo dõi sống thêm sau mổ trên 36 tháng, trên 48
tháng và trên 60 tháng của 2 nhóm bệnh nhân.
* Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng với
tổn thơng giải phẫu bệnh.
* Thời gian sống thêm sau mổ: Xét liên quan GPB với sống thêm
của toàn bộ 197 cas, của nhóm PT không hóa trị và nhóm PT có hoá trị sau

7
7



mổ bằng PP Kaplan-Meier. Lập bảng so sánh đặc điểm Bn của 2 nhóm -PT
không hóa trị bổ trợ và PT có hoá trị bổ trợ.
* Xử lý số liệu: Xử lý số liệu theo chơng trình SPSS 13.0
- Tính thời gian sống thêm của NC bằng PP Kaplan-Meyer, đợc
kiểm nghiệm bằng PP Hồi quy với Test Log-Rank. Sử dụng Khi bình
phơng so sánh các dữ liệu. So sánh có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- So sánh kết quả sống thêm của 2 nhóm thời điểm trên 48 tháng và
trên 60 tháng, rút ra giá trị (P). Nếu mẫu nghiên cứu nhỏ (n<10), dùng PP
kiểm định FISHER để tính giá trị ( P ).

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1. Lâm sàng: Tổng số 197 Bn chia 2 nhóm,118 PT và 79 PT+HC
- Nam: 140 (71,7%) , Nữ: 57 (28,9%) . Tỷ lệ nam/nữ : 2,5
- Tuổi mắc trung bình: 57,0; Tuổi thấp nhất: 26, cao nhất: 83.
- Thời gian mắc bệnh: Trung bình: 26,4
35,2 tháng.
- Các triệu chứng gợi ý: ậm ạch thợng vị 98,6%; Chán ăn vô cớ 95,7%;
Gầy sút hầu nh gặp ở tất cả các bệnh nhân, nhng nhẹ dới 3 kg thì có 9
trờng hợp-4,6%.
- Các triệu chứng ở giai đoạn muộn: đau thợng vị 97,5%, nôn 48,2%, u
thợng vị 17,8% và hẹp môn vị 21,3%.

3.2. Cận lâm sàng:
- X quang dạ dày trớc mổ 61/197 (31,0%). Hình ảnh tổn thơng thâm
nhiễm và hình đáy chén là cao nhất chiếm 60,7%.
- GPB qua Nội soi-Sinh thiết là ung th dạ dày - 143/181 cas (79,0%),
có 38/181 cas (21,0%) đợc kết luận là viêm dạ dày.

3.3. Giải phẫu bệnh: Nghiên cứu GPB sau mổ của 197 trờng hợp
- Đại thể: Chọn bệnh nhân NC giai đoạn muộn DukesCa-Cb và DukesB
có nguy cơ cao, nên không có T1: T4-50,2%, T3-44,7% và T2 chỉ có 5,1%.
Vị trí: Hang vị-48,7%, BCN-46,2%, thân vị-3,6% và Tâm-Phình vị 3
(1,5%). Hình ảnh: Thể loét và Loét-Sùi là chủ yếu trên 80%.
- Vi thể: UTBMT ống hay gặp nhất - 66,5%, tuyến nhầy 27,4%, BM tế
bào nhẫn 4,6% và BM tuyến vẩy-1,5% .
Có 6 Bn cha có hạch di căn (3,1%), còn lại 72 Bn dới 6 hạch
(36,5%) và 119 Bn trên 6 hạch (60,4%). Giai đoạn bệnh: DukesB-3,1%,




8
8



DukesCa-36,5%, DukesCb -60,4%. Loại tế bào biệt hoá vừa hay gặp nhất-
45,2%, biệt hoá kém-41,6% và loại biệt hoá cao là ít gặp-
13,2%.
Xâm lấn tạng lân cận 32/197cas (16,2%): mạc nối lớn 10 cas, 6 đại
tràng ngang, gan 4, cuống lách 4, đuôi tụy 3 và bao tụy 5 cas.

3.4. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh của ung th dạ dày:

Bảng 3.1: Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch
Kích thớc u

Di căn hạch
T2 T3 T4
cộng
N0 2 4 0 6
N1 2 32 38 72
N2 6 52 61 119
Cộng
10 88 99 197
p < 0,007
Có 6 Bn không có hạch di căn xếp giai đoạn DukesB. Di căn hạch tăng
lên khi độ xâm lấn u tăng. Với p<0,001 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.2: Liên quan độ biệt hóa tế bào và di căn hạch
Di căn hạch
Độ biệt hoá TB
N0 N1 N2
Cộng
Biệt hoá cao 4 19 3 26
Biệt hoá vừa 1 43 45 89
Kém biệt hoá 1 24 57 82
Cộng
6 86 105 197
P< 0,001

Có 6 Bn không có hạch di căn. Độ biệt hoá vừa 45,2% chiếm nhiều hơn
độ biệt hóa kém. Độ biệt hoá kém di căn hạch N2 nhiều nhất 28,9%.
Bảng 3.3:
Liên quan độ biệt hóa tế bào với xâm lấn tạng lân cận
Xâm lấn
Độ biệt hoá TB

Không
Xâm lấn
Có
Xâm lấn

Cộng
Biệt hoá cao

21 5 26
Biệt hoá vừa
81 8 89
Kém biệt hoá
63 19 82
Cộng 165 32 197
p =0,039




9
9

Khối u DD xâm lấn tạng lân cận là 32/197 (16,2%), có 5 cas độ biệt
hóa tế bào cao, còn mức độ biệt hóa vừa và kém số lợng tăng lên rõ rệt.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.5. Liên quan lâm sàng và cận lâm sàng với Giải phẫu bệnh:
* Liên quan lâm sàng với GPB
Triệu chứng lâm sàng càng rõ và tăng lên ở giai đoạn muộn.
Triệu chứng gợi ý: dấu hiệu gày sút <3kg có P<0,001.
Nhóm triệu chứng rõ ràng, có dấu hiệu gầy sút >3kg (>5%) với
p<0,001, thiếu máu với p <0,017 là có ý nghĩa thống kê.
* Liên quan cận lâm sàng với giải phẫu bệnh sau mổ:
- Xquang: Trong NC có 61/197 - 31,0% có kết quả X quang DD trớc
mổ: 15/61cas-24,5%, phối hợp lâm sàng có biến chứng(Hẹp môn vị, thủng
dạ dày). 11/61 cas-18,0% phối hợp kết quả nội soi viêm loét: Xuất huyết
tiêu hóa, thủng dạ dày. Còn lại 35/61cas-57,4% cas có cả kết quả nội soi
trớc mổ là ung th.
- Giữa nội soi trớc mổ với kết quả GPB sau mổ : Có 181/197 cas
nội soi-sinh thiết trớc mổ (91,9%). Có 143/181 (79,0%) kết luận là ung
th, còn 38/181 cas là viêm dạ dày-21,0%.
- Mối liên quan giữa GPB với Giai đoạn của bệnh:
Bảng 3.4: Giữa độ xâm lấn khối u với giai đoạn bệnh
Giai đoạn
Kích thớc
DukesB

DukesCa

DukesCb Tổng số
T2 2 2 6 10

T3 4 32 52 88
T4 0 38 61 99
Cộng
6 72 119 197
P < 0,007
Giai đoạn muộn thì tỷ lệ u có kích thớc lớn càng tăng. Với p <0,007,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5: Giữa độ biệt hóa tế bào với Giai đoạn bệnh
Giai đoạn

Độ biệt hoá TB
DukesB D-Ca D-Cb Tổng số

Biệt hoá cao

4 3 19 26
Biệt hoá vừa
1 46 42 89
Kém biệt hoá

1 23 58 82
Cộng
6 72 119 197
P < 0,001




1
1

0
0


UTDD giai đoạn muộn tăng khi độ biệt hóa mô học của khối u DD
thấp. Với p <0,001, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.6. Kết quả điều trị:
* Kết quả toàn bộ 197 cas và của 2 nhóm trong nghiên cứu:
Trong NC quy định phẫu thuật triệt để, có 10 cas nghi ngờ đợc xét
nghiệm GPB diện cắt (5,1%), đều trả lời không còn tổ chức ung th.
* Kết quả gần:
Bảng 3.6. Các phơng pháp phẫu thuật


PT
118 bn
PT+HC
79 bn
Tổng Số
197 bn
Đặc điểm PT n % n % n %
Cắt DD bán phần :
-
Cắt 3/4 dạ dày
-
Cắt 4/5 dạ dày
Cắt toàn bộ dạ dày
Cộng :
Cắt tạng phối hợp

39
74
5
118

11

33,0
62,7
4,3
100
9,3

15
60
4
79

4

18,9
76,0
5,1
100
5,1

54
134
9

197
15

27,4
68,0
4,6
100%

7,6%


Tỷ lệ cắt dạ dày bán phần chiếm 95,4%, tỷ lệ cắt toàn bộ dạ dày chỉ có
9 cas- chiếm 4,6%.
Xâm lấn tạng lân cận 32 cas: có 10 cas xâm lấn mạc nối lớn; Có 22/32
cas xâm lấn tạng lân cận, đã cắt tạng phối hợp với cắt DD 15/22: Gan trái,
lách, đuôi tụy và đại tràng ngang, còn 5 cas xâm lấn bao tụy cũng đã đợc
cắt bỏ theo quy định.

Bảng 3.7. Phơng pháp phẫu thuật và các biến chứng

PP.
Phẫu thuật
Biếnchứng


N
N.Trùng

Vết mổ
Rò M.nối

DD-Ruột

Rò mỏm
T.Tràng

Chảymáu
M.nối
Tử
Vong
Cắt 3/4 DD

54 1 0 1 0 0
Cắt 4/5 DD

134 3 2 1 1 3
Cắt TB-DD

9 2 0 0 0 0
N

197 6 2 2 1 3
Tổng
số
%

100% 3,0 1,0 1,0 0,5 1,5

1
1
1
1


Tỷ lệ biến chứng có 14 cas chiếm 7,1%, trong đó tử vong sau phẫu
thuật có 3 cas chiếm 1,5 %.

Bảng 3.8: Phơng pháp phẫu thuật và cắt tạng phối hợp
PP.
Phẫu thuật
Cắt tạng

N
Đại tràng

Gan Lách Đuôi tụy
Cắt 3/4 DD
54 1 0 0 0
Cắt 4/5 DD
134 5 2 3 2
Cắt TB-DD
9 0 0 1 1
N
197 6 2 4 3
Tổng số
%

100% 3,0% 1,0% 2,0% 1,5%


- Trong 15 cas cắt DD có cắt tạng phối hợp (7,6%): có 5 cas biến
chứng sau mổ (1 cas chảy máu miệng nối DD-Ruột, 2 cas nhiễm trùng
vết mổ và 2 cas tử vong sẽ trình bày tiếp theo )
- Trong số 3 trờng hợp tử vong sau mổ chiếm 1,5% có 2 cas có cắt
tạng phối hợp và 1 cas hóa trị sau mổ < 30 ngày.

* Kết quả xa, sau điều trị của toàn bộ 197 cas:
- Sống trung bình là 26,0 tháng. Ngắn 1 tháng và dài 77 tháng.
- Tái phát và chấp nhận điều trị có 4 cas (2,0%).
- Tính thời gian sống thêm của toàn bộ 197 cas:


Biểu đồ 3.1: Phơng pháp PT liên quan với Thời gian
sống thêm sau mổ

- Cắt toàn bộ dạ dày có 9 cas, sống dài nhất 40 tháng.
8
8
0
0


6
6
0
0
4

4
0
0


2
2
0
0


0
0
1
1
.
.
0
0
0
0
.
.
8
8
0
0
.
.
6

6
0
0
.
.
4
4
0
0
.
.
2
2
0
0
.
.
0
0
t
t
o
o
a
a
n
n
b
b
o

o
4
4
/
/
5
5

3
3
/
/
4
4
T
T


l
l



%
%


M
M

c
c


t
t

D
D
D
D


P
P
<
<


0
0
,
,
0
0
1
1

T
T
h
h


i
i


g
g
i
i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g

s
s
a
a
u
u




i
i


u
u


t
t
r
r




t
t

o
o


n
n


b
b








1
1
2
2


- Cắt 3/4 dạ dày sống trên 48 tháng 52,3%, trên 60 tháng 31,4%
- Cắt 4/5 dạ dày sống trên 48 tháng 29,9%, trên 60 tháng 20,2%
Với p < 0,01 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm toàn bộ với kích thớc u

- 10 cas độ xâm lấn u-T2, cho kết quả trên 48 tháng 75,0%
- NhómT3, sống thêm trên 48 tháng-44,3%, trên 60 tháng 32,3%.
- Nhóm T4, sống trên 48 tháng-27,6%, trên 60 tháng-15,3%.
- Xâm lấn u càng lớn thì tỷ lệ sống thêm càng giảm. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p< 0,001.

Biểu đồ 3.3:Thời gian sống thêm với độ biệt hóa tế bào
- Biệt hóa cao, sống trên 48 tháng-60,1%, trên 60 tháng-34,6%.
- Biệt hóa vừa, sống trên 48 tháng-47,8%, trên 60 tháng-29,3%.
- Biệt hóa kém, sống trên 48 tháng-17,6%, trên 60 tháng-10,6%.
Nh vậy, độ biệt hoá càng thấp thì tỷ lệ sống trên 48 và 60 tháng càng
giảm. Sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
8
8
0
0

4
4
0
0

2
2
0
0

0

0

1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8

0
0
.
.
6
6

0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.
0
0

T
T
3
3

T
T
4
4

T
T
2
2

T

T
h
h


i
i


g
g
i
i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g


s

s
a
a
u
u




i
i


u
u


t
t
r
r




t
t
o
o

n
n


b
b




T
T


l
l




%
%


K
K
ớ
ớ
c

c
h
h


t
t
h
h




c
c


T
T


n
n


t
t
h
h

n
n
g
g


6
6
0
0


P
P


<
<
0
0
,
,
0
0
0
0
5

5

8
8
0
0

6
6
0
0

4
4
0
0
2
2
0
0
0
0

1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8

0
0
.
.
6
6

0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2
0
0
.

.
0
0

v
v
u
u
a
a
k
k
e
e
m
m
c
c
a
a
o
o

T
T
ỷ
ỷ


l

l
ệ
ệ


%
%








b
b
i
i


t
t


h
h
ú
ú
a

a


T
T




b
b


o
o


T
T
h
h


i
i


g
g
i

i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g


s
s
a
a
u
u




i
i

u
u


t
t
r
r




t
t
o
o


n
n


b
b




6

6
0
0


P
P


<
<
0
0
,
,
0
0
0
0
1
1






1
1
3

3



Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm với Giai đoạn bệnh
- Giai đoạn DukesB có 6 Bn, sống trên 48 và 60 tháng-50,0%.
- Nhóm DukesCa, sống trên 48 tháng-49,9% và 60 tháng-31,1%.
- Nhóm DukesCb, sống trên 48 tháng-21,6%, trên 60 tháng-8,8%.
Thời gian sống thêm sau điều trị giảm nhiều khi bệnh đợc điều trị ở
giai đoạn muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p <0,001.

*Thời gian sống thêm của 118 cas phẫu thuật đơn thuần:



Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm với Kích thớc u
- Độ xâm lấn u-T2 có 8 cas, sống thêm trên 48 tháng còn cả 8 Bn.
- Độ xâm lấn u-T3, sống trên 48 tháng-50,3%, trên 60 tháng đến lâu
nhất là 74 tháng cũng vẫn giữ nguyên tỷ lệ 50,3%.
- Với T4, sống thêm trên 48 tháng-30,7%, trên 60 tháng-15,4%.
8
8
0
0

4
4
0
0

2
2
0
0
0
0

1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8

0
0
.
.
6
6

0
0

.
.
4
4
0
0
.
.
2
2
0
0
.
.
0
0



T
T
3
3
T
T
4
4

T
T

2
2

T
T


l
l



%
%


K
K
ớ
ớ
c
c
h
h


t
t
h
h

c
c


T
T


n
n


t
t
h
h




n
n
g
g

T
T
h
h


i
i


g
g
i
i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g

s
s
a
a
u
u


p
p
h
h


u
u


t
t
h
h
u
u


t
t

n
n


t
t
h
h
u
u


n
n


6
6
0
0


P
P

=
=
0
0
,
,
0
0
0
0
6
6


8
8
0
0
6
6
0
0
4
4
0
0
2
2
0
0

0
0

1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8
0
0
.
.
6
6
0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.
0
0

c
c
2
2

c
c
1
1

b
b
T
T

l
l



%
%


G
G
i
i
a
a
i
i




o
o


n
n

B
B


n
n
h
h


6
6
0
0


P
P


<
<
0
0
,
,
0
0
0

0
1
1
















T
T
h
h


i
i


g

g
i
i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g


s
s
a
a
u
u




i

i


u
u


t
t
r
r




t
t
o
o


n
n


b
b

1
1
4
4


Kích thớc-mức độ xâm lấn u càng lớn thì thời gian sống thêm càng
giảm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,006.

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm với độ biệt hóa tế bào

- Nhóm độ biệt hóa cao, sống trên 48 tháng có tỷ lệ trên 70%.
- Biệt hóa vừa, sống trên 48 tháng-52,2%, trên 60 tháng-27,6%.
- Biệt hóa kém, sống trên 48 tháng-11,5%, trên 60 tháng là 0%.
Nh vậy, khi độ biệt hóa tế bào càng thấp thì thời gian sống thêm càng
giảm. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, với p< 0,001.



Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm với Giai đoạn bệnh
- DukesB có 4 cas, sống thêm trên 48 tháng và 60 tháng-50%.
- Nhóm DukesCa, trên 48 tháng-50,1%, trên 60 tháng-30,2%.
- Nhóm DukesCb, sống trên 48 tháng-14,1%, trên 60 tháng-0%.
Giai đoạn bệnh càng muộn thì thời gian sống thêm càng giảm. Sự khác
biệt là có ý nghĩa thống kê, với p< 0,004.

8
8
0
0

6
6
0
0


P
P


<
<
0
0
,
,
0
0
0
0
4
4
4
4

0
0

2
2
0
0

0
0

1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8

0
0
.
.
6

6

0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.
0
0

T
T


l
l

%
%


c
c
2
2

c
c
1
1

b
b

G
G
i
i
a
a
i
i

o
o


n
n
B
B


n
n
h
h


T
T
h
h


i
i


g
g
i
i

a
a
n
n


s
s


n
n
g
g


s
s
a
a
u
u


p
p
h
h

u
u


t
t
h
h
u
u


t
t






n
n


t
t
h
h
u
u

n
n


8
8
0
0
6
6
0
0

P
P


<
<
0
0
,
,
0
0
0
0

1
1


4
4
0
0

2
2
0
0

0
0
1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8

0
0
.
.
6
6

0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.
0
0

v
v

u
u
a
a
k
k
e
e
m
m

c
c
a
a
o
o
T
T
h
h


i
i


g
g
i

i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g


s
s
a
a
u
u


p
p
h
h

u
u


t
t
h
h
u
u


t
t






n
n


t
t
h
h
u

u


n
n


T
T


l
l




%
%








b
b
i

i


t
t


h
h
ú
ú
a
a


T
T




b
b


o
o

1
1
5
5


* Kết quả nhóm 79 cas điều trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật
Bảng 3.9: Số bệnh nhân điều trị hoá chất theo phác đồ
Số lần
Phác đồ
1 2 3 4 5 6 N
5FU
3 1 5 4 7 4
24
FUFA
2 3 5 1 3 15
29
ELF
0 2 4 9 3 8
26
Tổng số 5 6 14 14 14 27 79
P< 0,05
Số Bn của phác đồ FUFA-29bn (36,7%), tiếp là phác đồ ELF -26bn
(32,9%), 5FU 24 cas xếp thứ 3 (30,4%). Chu kì điều trị trung bình: 5FU:
4,0 CK, FUFA : 4,6 CK, ELF: 4,5 CK.
Bảng 3.10: Mối liên quan phác đồ hóa chất với giai đoạn bệnh
Giai đoạn Dukes Tổng số

Phác đồ HC
DukesB DukesCa DukesCb
N %
5FU 1 bn 10 bn 13bn 24 30,4
FUFA 1 bn 14 bn 14 bn 29 36,7
ELF 0 13 bn 13 bn 26 32,9
N 2 bn 37 bn 40 bn Cộng
% 2,5% 46,8% 50,7%
79
100%
P = 0,860
Có 40/79 Bn giai đoạn DukesCb-51,6%, 37 cas DukesCa-46,8% và 2
cas DukesB-2,5%, với p > 0.05.
Bảng 3.11: Tác dụng phụ của hoá chất trong nhóm 79 Bn

Phác đồ hóa chất điều trị

Tổng số
Tác dụng phụ 5FU FU FA

ELF

N %
Hạ bạch cầu

8 13 21 31,6
Hạ hồng cầu


5 10 15 19,0

Buồn nôn
5 12 17 34 43,0
Nôn 2 7 9 11,4
Chán ăn 5 20 18 43 54,4
Viêm loét niêm mạc miệng 2 2 2,5
ỉ
a lỏng
3 2 5 6,3
Rụng tóc một phần 12 15 27 34,2
Rụng tóc hoàn toàn 3 5 8 10,1





1
1
6
6


- Tỷ lệ chán ăn cao nhất 54,4%, buồn nôn 43%, rụng tóc và giảm bạch
cầu chỉ gặp ở phác đồ có 2 hoá chất. ỉa lỏng và loét miệng ít gặp 6,3%-
2,5%, nhng khi đã có thì là trờng hợp nặng.
- Phác đồ 5FU có tác dụng phụ hoặc rất nhẹ: buồn nôn 5 cas và chán ăn
5 cas, các dấu hiệu này hết đi ngay sau đợt điều trị.
- Rụng tóc, giảm bạch cầu, giảm hồng cầu và buồn nôn là những dấu
hiệu xuất hiện ở tất cả Bn đợc điều trị đa hoá chất: FUFA, ELF.
* Kết quả đáp ứng của bệnh nhân đợc điều trị hoá chất:
Bảng 3.12: Kết quả theo dõi bệnh nhân sau 2 năm

Kết quả điều trị Tổng số
Phác đồ điều trị Tốt Khá Ro Xấu N %
5FU ( n )
19 5
24
30,4
FUFA ( n )
22 5 2
29
36,7
ELF ( n )
14 10 1 1
26
32,9
N 55 20 3 1 Tổng số
% 69,6%

25,3%

3,8%

1,3%

79

100%
P >0,05
Đáp ứng Tốt-55 cas-69,6%, 20 cas đáp ứng Khá-25,3%, 3 cas đáp ứng

Trung bình -3,8% và 1 cas tiến triển Xấu-1,3%
Trong số 3 Bn-3,8% không đáp ứng HC: Cả 3 bn-3,8% giai đoạn
DukesCb, có 2 bn (2,6%) tiến triển nặng lên và phải ngừng điều trị
* Thời gian sống thêm của nhóm Bn hoá trị bổ trợ:

Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm với kích thớc u

Khi độ xâm lấn u-T2 thì sống thêm trên 36 tháng là 50%. Sống thêm
trên 48 tháng khi T3 là 37,1%, trên 60 tháng-25,4%
Sống thêm trên 48 tháng với T4 là 28,7%, trên 60 tháng-14,3%
8
8
0
0

6
6
0
0
4
4
0
0

2
2
0
0

0

0

1
1
.
.
0
0
0
0
.
.
8
8
0
0
.
.
6
6

0
0
.
.
4
4

0
0

.
.
2
2

0
0
.
.
0
0

T
T
3
3
T
T
4
4

T
T
2
2

K
K
ớ
ớ

c
c
h
h


t
t
h
h




c
c


T
T


n
n


t
t
h
h

n
n
g
g


T
T
h
h


i
i


g
g
i
i
a
a
n
n

s
s


n
n
g
g


s
s
a
a
u
u


h
h
ú
ú
a
a


t
t
r
r

b
b




t
t
r
r




P
P
=
=
0
0
,
,
3
3
8
8

5
5


T
T


l
l



%
%






1
1
7
7


So s¸nh §é x©m lÊn khèi u cho thÊy u cµng lín th× thêi gian sèng thªm
gi¶m ®i râ rÖt. Víi p > 0,05 kh«ng cã ý nghÜa thèng kª.

BiÓu ®å 3.9: Thêi gian sèng thªm víi ®é biÖt hãa tÕ bµo

§é biÖt hãa cao cã 5 cas, sèng thªm trªn 48 th¸ng lµ 52,0%, trªn 60
th¸ng lµ 26,7%, ®é biÖt hãa võa sèng trªn 48 th¸ng-37,1%, trªn 60 th¸ng-
27,9%. Nhãm ®é biÖt hãa kÐm, trªn 48 th¸ng-26,0%, trªn 60 th¸ng-13,5%,
víi p >0,05 kh«ng cã ý nghÜa thèng kª.


BiÓu ®å 3.10: Thêi gian sèng thªm víi giai ®o¹n bÖnh

Cã 2 cas DukesB, sèng trªn 60 th¸ng 100%. Nhãm DukesCa sèng sau
48 th¸ng cßn 40,7%, sau 60 th¸ng 22,5%. Nhãm DukesCb sèng sau 48
th¸ng cßn 21,9%, sau 60 th¸ng 11,0%
8
8
0
0
6
6
0
0
4
4
0
0
2
2
0
0

0
0
1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8

0
0
.
.
6
6
0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.
0
0

c
c
2
2
c
c
1
1

b
b
T
T
h
h
ờ

ờ
i
i


g
g
i
i
a
a
n
n


s
s
ố
ố
n
n
g
g


s
s
a
a
u

u


h
h
ó
ó
a
a


t
t
r
r
ị
ị


b
b
ổ
ổ


t
t
r
r
ợ

ợ


T
T
ỷ
ỷ
l
l
ệ
ệ


%
%


G
G
i
i
a
a
i
i


đ
đ
o

o
ạ
ạ
n
n


B
B
ệ
ệ
n
n
h
h


P
P
<
<


0
0
,
,
0
0
1

1


8
8
0
0
6
6
0
0
4
4
0
0

2
2
0
0

0
0
1
1
.
.
0
0

0
0
.
.
8
8
0
0
.
.
6
6
0
0
.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.

0
0
v
v
u
u
a
a
k
k
e
e
m
m

c
c
a
a
o
o
T
T
h
h
ờ
ờ
i
i

g
g
i
i
a
a
n
n


s
s
ố
ố
n
n
g
g


s
s
a
a
u
u


h

h
ó
ó
a
a


t
t
r
r
ị
ị


b
b
ổ
ổ


t
t
r
r
ợ
ợ


Đ

Đ
ộ
ộ


b
b
i
i
ệ
ệ
t
t


h
h
ó
ó
a
a


T
T
ế
ế


b

b
à
à
o
o


T
T
ỷ
ỷ
l
l
ệ
ệ


%
%


P
P
=
=


0
0
,

,
0
0
8
8
4
4






1
1
8
8


Sống thêm của nhóm DukesCa cao hơn DukesCb ở thời điểm trên 48
tháng, trên 60 tháng thì nhóm DukesCa còn 22,5% và nhóm DukesCb là
11,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.



Biểu đồ 3.11: Khả năng sống thêm theo phác đồ hoá chất

Bảng 3.12: Phân tích thời gian sống thêm theo các phác đồ HC

Phác đồ HC

Sống thêm
5FU FUFA ELF
n = 24 n = 29 n = 26
36 tháng 33,3 34,6 57,7
48 tháng 30,3 25,1 57,7
60 tháng 26,7 11,5 57,7
P = 0 > 0,05
+ Phác đồ 5FU sống trên 48 tháng-33,3% và 60 tháng-26,7%.
+ Phác đồ FUFA sống trên 48 tháng-26,7% và 60 tháng- 11,5%.
+ Phác đồ ELF sống trên 36 đến 60 tháng là 57,7%.

* So sánh thời gian sống thêm của nhóm PT không hóa trị với nhóm
có hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật:
Đây là vấn đề quan trọng của NC, nhằm đánh giá vai trò của hóa trị bổ
trợ sau phẫu thuật.

8
8
0
0

6
6
0
0
4
4
0

0

2
2
0
0
0
0

1
1
.
.
0
0
0
0
.
.
8
8
0
0
.
.
6
6

0
0

.
.
4
4

0
0
.
.
2
2

0
0
.
.
0
0
F
F
U
U
F
F
A
A
E
E
L
L

F
F
5
5
F
F
U
U

T
T


l
l



%
%


C
C
ỏ
ỏ
c
c

p
p
h
h
ỏ
ỏ
c
c








H
H
ú
ú
a
a


t
t
r
r

T
T
h
h


i
i


g
g
i
i
a
a
n
n


s
s


n
n
g
g

s
s
a
a
u
u


h
h
ú
ú
a
a


t
t
r
r




b
b

t
t
r
r




P
P
=
=


0
0
,
,
9
9
0
0

1
1
9
9


- So sánh nhóm thời gian sống thêm với kích thớc u:

Bảng 3.13: So sánh nhóm thời gian sống thêm trên 48 tháng
PP điều trị Phẫu thuật PT + HC
Kích thớc u n % n %

P
T2 8 100 2 50,0 0,534
T3 50 50,3 38 37,1 0,211
T4 60 30,7 39 28,7 0,799
Tổng số 118 100%

79 100%



Có sự chênh lệch giữa 2 nhóm sống thêm trên 48 tháng ở cả 3 mức độ
xâm lấn của u, với p > 0,05 là không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.14: So sánh nhóm thời gian sống thêm trên 60 tháng
PP điều trị Phẫu thuật PT + HC
Kích thớc u n % n %
p
T2 8 100 2 50,0 0,534

T3 50 50,3 38 25,4 0,023
T4 60 15,4 39 14,3 0,869
Tổng số 118 100%

79 100%

Có sự khác biệt thời gian sống thêm trên 60 tháng ở những Bn-T3 ở 2
nhóm nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê, với p = 0,023.

- So sánh nhóm thời gian sống thêm với độ biệt hoá tế bào:

Bảng 3.15: So sánh nhóm thời gian sống thêm trên 48 tháng
PP điều trị Phẫu thuật PT + HC
Độ biêt hoá TB n % n %
p
Biệt hoá cao 21 70,0 5 40,0 0,423
Bịêt hoá vừa 47 52,2 42 37,1 0,140
Biệt hoá thấp 50 11,5 32 26,0 0,08
Tổng số 118 100%

79 100%



Có sự khác biệt thời gian sống thêm của 2 nhóm PT và PT có hoá chất
bổ trợ ở thời điểm trên 48 tháng, với p > 0,05.

2
2
0
0


Bảng 3.16. So sánh nhóm thời gian sống thêm trên 60 tháng
PP điều trị Phẫu thuật PT + HC
Độ biêt hoá TB n % n %
p
Biệt hoá cao 21 70,0 5 40 0,423
Bịêt hoá vừa 47 27,6 42 27,9 0,99
Biệt hoá thấp 50 0 32 13,5 0,02
Tổng số 118 100%

79 100%



Sống thêm sau mổ của nhóm có hóa trị bổ trợ cao hơn hẳn nhóm không hóa
trị bổ trợ, số Bn có độ biệt hoá tế bào thấp có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

- So sánh nhóm thời gian sống thêm với giai đoạn bệnh:
Bảng 3.17. So sánh nhóm thời gian sống thêm trên 48 tháng
PP điều trị Phẫu thuật PT + HC
Giai đoạn bệnh n % n %
p
DukesB 4 50,0 2 100 0.547

DukesCa 35 50.1 37 40.7 0.404
DukesCb 79 14,1 40 22,7 0,210
Tổng số 118 100%

79 100%



Sự khác biệt kết quả sống thêm của nhóm PT và PT có hoá chất bổ trợ
ở thời điểm sống thêm trên 48 tháng, với p >0,05.

Bảng 3.18. So sánh nhóm thời gian sống thêm trên 60 tháng

PP điều trị

Phẫu thuật PT + HC
Giai đoạn bệnh n % n % p
DukesB 4 50,0 2 50,0 0,762
DukesCa 35 30,2 37 22,5 0,403
DukesCb 79 0 40 11,0 0.01
Tổng số 118 100%

79 100%



Sự khác biệt thời gian sống thêm trên 60 tháng của 2 nhóm PT và
PT+HC, ở giai đoạn DukesCb có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.

2
2
1
1


CHƯƠNG 4: BàN LUậN

4
4
.
.
1
1
.
.


L
L
â
â
m
m

s
s
à
à
n
n
g
g


v
v
à
à


c
c
ậ
ậ
n
n


l
l
â
â
m
m

s
s
à
à
n
n
g
g


4.1.1. Tuổi và giới:
Tuổi mắc bệnh 26 đến 83, hay gặp nhất từ 50 đến 70 - 59,4%; Tuổi
mắc bệnh trung bình nam giới 58,210,78, nữ giới 55,813,39; Tỷ lệ
nam/nữ là 2,5.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng :
* Triệu chứng gợi ý:
Âm ạch thợng vị: Hầu hết bệnh nhân đều có ậm ạch thợng vị
(98,6%). Mệt mỏi chán ăn vô cớ - 95,7%, đây là triệu chứng xuất hiện rất
sớm. Gày sút nhanh chiếm 90,6%, nhng gày sút nhẹ <3 kg chỉ có - 4,2%.
Nh vậy, khi thăm bệnh cần phải thực sự lu ý tới 3 dấu hiệu trên.
Ngày nay, nội soi - sinh thiết có chẩn đoán xác định trớc mổ UTDD,
nhng nếu cơ sở không máy nội soi, thì với các triệu chứng trên phải nghĩ
tới UTDD.
* Triệu chứng rõ ràng: Đau thợng vị - 97,5%. Buồn nôn, nôn, khối u
thợng vị: thờng muộn - 48,2%.
- Khối u DD xâm lấn vào các tạng lân cận gặp 32 cas (16,2%).
4.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
* Chụp dạ dày cản quang

Có 61 bệnh nhân (31,0%) đợc chụp dạ dày cản quang; Hình ảnh gặp :
Thâm nhiễm, hình đáy chén, hình thấu kính, khuyết - cắt cụt và hình gai
hồng. Xquang có ý nghĩa định hớng chẩn đoán UTDD ở những tuyến y tế
cơ sở. Có 15/61cas (24,5%) Xquang phối hợp triệu chứng lâm sàng giai
đoạn muộn, có chỉ định phẫu thuật trong NC.
* Nội soi dạ dày ống mềm :
Là dấu hiệu quyết định mổ. Có 181/197cas thực hiện trớc mổ chiếm
91,9%: Có 143/181 cas (79,0%) kết quả ung th trớc mổ. Còn 38/181 cas
(21,0%) là viêm loét.
4.1.4. Giải phẫu bệnh sau mổ:
* Đại thể: Vị trí hang-môn vị 48,7%, BCN 46,2%, Thân vị 3,6%, Tâm-
Phình 1,5%; Trong NC không có T1, vì bệnh nhân lựa chọn ở giai đoạn
muộn nên chỉ có T2 - T3 - T4.
Độ xâm lấn u-T2 là 5,1%, T3 - 44,7%, T4 - 50,2%. Tổn thơng đại thể
theo Borrmann: Loét-sùi 43,1%, thể loét 40,6%, thể sùi 12,2% và thâm
nhiễm 4,1%.




2
2
2
2


Xâm lấn cơ quan lân cận 32 cas 16,2%: mạc nối lớn 31,3%, tuỵ tạng
25,0% (bao tụy 5 cas và đuôi tụy 3 cas), đại tràng ngang 18,8%, tiếp đến là
gan và cuống lách đều là 12,5%.
* Vi thể: Theo WHO về độ biệt hoá của tế bào: Loại biệt hoá vừa 45,2%,

biệt hoá kém 41,6% và loại biệt hoá cao là 13,2%.
Sự sắp xếp UTBMT ống nhỏ kém biệt hoá, biệt hoá vừa và tế bào nhẫn
vào cùng nhóm Biểu mô biệt hoá vừa, vì vậy mà tỷ lệ này trở nên cao hơn
các loại khác trong NC.
* Giai đoạn bệnh: U càng lớn thì hạch di căn càng nhiều với p <0,001 và
theo cách phân loại của Dukes thì mức độ di căn hạch sẽ quyết định giai
đoạn bệnh. Tỷ lệ di căn hạch trong NC-96,9%, lý do là trong NC chỉ chọn
bệnh nhân giai đoạn DukesB và DukesCa-Cb;
* Xâm lấn tạng lân cận
Có 32/197cas (16,2%) u xâm lấn tạng: Mạc nối lớn 10/32 (31,3%), tụy 8
(25,0%), đại tràng ngang có 6/32 (18,8%), gan và cuống lách 4/32 (12,5%) ;
Tỷ lệ xâm lấn-di căn cũng phụ thuộc vào độ biệt hoá của tế bào, với
p < 0,01 là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

4.2. KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT

* Các loại hình phẫu thuật:
Tất cả các Bn trong nghiên cứu này đợc phẫu thuật triệt để, tỷ lệ cắt
DD bán phần 95,4% và cắt TBDD 9 cas-4,6% (đã có 5 trờng hợp tử vong
< 12 tháng-chiếm trên 55%).
Phẫu thuật cắt tạng phối hợp: Hiện tại còn sống 5/32 cas (15,6%). Cắt
dạ dày mở rộng-cắt tạng 15 cas-7,6% (có 6 Bn cắt đại tràng ngang, 3 cắt
đuôi tụy, 2 cắt gan trái và 4 cắt lách).
* Kết quả sớm điều trị PT: Ngày nằm viện trung bình 10,8
- Biến chứng có 14 cas-7,1%: Nhiễm trùng vết mổ 6 cas, rò miệng nối 2
cas, rò mỏm tá tràng 2 và chảy máu miệng nối có 1 cas.
- Tỷ lệ tử vong PT, trong NC có 3 cas-1,4%: Bn ở nhóm PT 2-1,0% và
nhóm phẫu thuật có hóa trị bổ trợ 1-0,5%.
* Kết quả xa sau phẫu thuật:
- Thời gian sống trung bình của nghiên cứu là 26,0 tháng.

- Tất cả Bn đều đợc theo dõi định kì và khám lại, trong đó chỉ có 4
trờng hợp tái phát chấp nhận đến bệnh viện điều trị - 1,9%.
* Vai trò của nạo vét hạch với thời gian sống thêm sau mổ:
Phân tích mối liên quan giữa Độ biệt hóa tế bào với di căn hạch, thấy
mức độ di căn hạch tăng lên khi độ biệt hóa tế bào giảm và giai đoạn bệnh
càng muộn thì mức độ di căn hạch càng nhiều.