(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------

VŨ THÀNH LÂM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM
VÀ ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA
SEVOFLURAN VÀ PROPOFOL Ở BỆNH NHÂN PHẪU
THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------

VŨ THÀNH LÂM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM
VÀ ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA
SEVOFLURAN VÀ PROPOFOL Ở BỆNH NHÂN PHẪU

THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH
2. PGS.TS. NGUYỄN MINH LÝ
Hà Nội – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn
khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Vũ Thành Lâm


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc - Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức –
Viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108 đã dành cho tơi sự giúp đỡ
tận tình, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt thời gian
học tập và nghiên cứu.

Với lịng biết ơn và kính trọng, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất
tới GS.TS. Nguyễn Quốc Kính và PGS.TS. Nguyễn Minh Lý, hai người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy:
PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Công Quyết Thắng, PGS.TS. Trịnh Văn
Đồng, TS. Tống Xuân Hùng, TS. Vũ Thị Thục Phương, TS. Nguyễn Toàn
Thắng, TS. Lê Xn Dương,…đã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến
khoa học q báu giúp tơi hồn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Gây
mê hồi sức, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận
lợi, giúp đỡ tôi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ,
động viên tơi trong q trình làm luận án.
Tình thương yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của bố mẹ, người thân
trong gia đình, vợ và các con u q ln là nguồn động viên, khích lệ lớn
lao, giúp tơi hồn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tưởng và cộng tác
với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2022

Vũ Thành Lâm


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………3
1.1. Một số vấn đề về phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồi sức
trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể………………………...3
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể……………3
1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể………………………………………………...4
1.1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể..6
1.2. Tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ
thể……………………………………………………………………………..9
1.2.1. Cấu trúc giải phẫu cơ tim………………………………………………9
1.2.2. Cơ chế tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn
ngoài cơ thể………………………………………………………………….10
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới
tuần hoàn ngoài cơ thể ………………………………………………………11
1.2.4. Các dấu ấn sinh học và phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tổn
thương và nhồi máu cơ tim..............................................................................13


1.2.5. Chẩn đoán thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, hội chứng cung lượng
tim thấp và suy tim ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ
thể……………………………………………………………………………19
1.3. Các phương pháp bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn
ngoài cơ thể…………………………………………………………….……23

1.3.1. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim………………………………..23
1.3.2. Các chiến lược nội sinh bảo vệ cơ tim ……………………………….25
1.3.3. Hạ thân nhiệt………………………………………………………….28
1.3.4. Các chiến lược dược lý bảo vệ cơ tim ………………………………..29
1.4. Vai trò sevofluran và propofol trong bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên
huyết động…………………………………………………………………...30
1.4.1. Sevofluran…………………………………………………………….30
1.4.2. Propofol……………………………………………………………….34
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh
hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim
mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể……………………………………………..37
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới ………………………………………….37
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước.…………………………………………..40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………..42
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………...42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………..42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................42
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu…………………………………...43
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………..43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………...43
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu…………………………………...43
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu……………………...44
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác…………………………………………….46


2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu...46
2.2.6. Thuốc và phương tiện nghiên cứu chính...............................................51
2.2.7. Phương thức tiến hành………………………………………………...54
2.2.8. Xử lý số liệu…………………………………………………………..63
2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài………………………………………….64

2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………….65
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………….66
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần
hoàn ngoài cơ thể…………………………………………………………….67
3.1.1. Đặc điểm chung……………………………………………………….67
3.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể……………..71
3.2. Đặc điểm về tác dụng bảo vệ cơ tim của ở hai nhóm……………….......74
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………74
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………..79
3.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu
thuật…….……………………………………………………………………83
3.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu
thuật………………………………………………………………………….83
3.3.2. Một số kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………...94
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………….97
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài
cơ thể………………………………………………………………………...97
4.1.1. Đặc điểm chung……………………………………………………….97
4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể……………100
4.2. Tác dụng bảo vệ cơ tim của hai nhóm…………………………………105
4.2.1. Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ…………………...107
4.2.2. Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật…………..109
4.2.3. Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật……………………………….113


4.2.4. Tác dụng trên phản ứng viêm………………………………………..121
4.2.5. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật………………..123
4.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu
thuật…….………………….……………………………………………….125
4.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu

thuật………………………………………………………………………...125
4.3.2. Đánh giá một số kết quả sớm sau phẫu thuật ……………………….135
KẾT LUẬN………………………………………………………………..142
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………….143
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Các chữ viết tắt

Các chữ viết đầy đủ

ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTR

Huyết áp tâm trương

HCCLTT

Hội chứng cung lượng tim thấp

HTTĐL

Huyết tương tươi đông lạnh

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PT

Phẫu thuật

PTBCMV

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

TMCT

Thiếu máu cơ tim


Các chữ viết tắt Các chữ viết đầy đủ

Nghĩa tiếng Việt

ACC/AHA

American College of

Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/

Cardiology/ American Heart

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

Association
Thời gian đơng máu hoạt hóa

ACT

Activated clotting time

ALT

Alanine aminotransferase

APTT

Activated partial

Thời gian thromboplastin từng

thromboplastin time

phần hoạt hóa

Acute respiratory distress

Hội chứng suy hơ hấp cấp tính

ARDS

syndrome
ASA

American Society of

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa

Anesthesiologist

Kỳ

AST

Aspartate aminotransferase

ATP

Adenosine triphosphate

BIS

Bispectral index

Chỉ số lưỡng phổ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BNP

Brain Natriuretic Peptide

CABG

Coronary artery bypass

Phẫu thuật bắc cầu động mạch

grafting

vành

Ce

Effect site concentration

Nồng độ đích

CI

Cardiac index

Chỉ số tim

CK

Creatine Kinase

CK-MB

Creatine Kinase – Myocardial
Band

CO

Cardiac output

Cung lượng tim

CONSORT

Consolidated Standards of

Các tiêu chuẩn hợp nhất của

Reporting Trials

báo cáo thử nghiệm


Các chữ viết tắt Các chữ viết đầy đủ

Nghĩa tiếng Việt

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chronic obstructive
pulmonary disease

CRP

C-reactive protein

Protein phản ứng C

CVP

Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DE-CMR

Delayed-enhancement cardiac

Cộng hưởng từ tim ngấm

magnetic resonance

thuốc chậm

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

ECLIA

Electrochemiluminescence

Miễn dịch điện hóa phát

immunoassay

quang

Enhanced Recovery After

Phục hồi sớm sau phẫu thuật

ERAS

Surgery
EtCO2

End-Tidal CO2

CO2 cuối thì thở ra

EtSevo

End-tidal sevoflurane

Nồng độ sevofluran cuối thì

concentration

thở ra

European System for Cardiac

Hệ thống lượng giá nguy cơ

Operative Risk Evaluation

phẫu thuật tim Châu Âu

Forced expiratory volume in

Thể tích thở ra gắng sức trong

one second

giây đầu tiên

FiO2

Fraction of inspired oxygen

Nồng độ oxy trong khí thở vào

FVC

Forced vital capacity

Dung tích sống thở mạnh

GIK

Glucose-insulin-potassium

Dung dịch chứa glucose,

EuroSCORE
FEV1

insulin và kali
Huyết sắc tố

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

Hs-CRP

High sensitivity CRP

Protein phản ứng C siêu nhạy

Hs-troponin

High sensitive troponin

Troponin siêu nhạy


Các chữ viết tắt Các chữ viết đầy đủ
HTK

Histidine – tryptophan –

Nghĩa tiếng Việt
Dung dịch Custodiol (HTK)

ketoglutarate
IBP

Invasive blood pressure

Huyết áp xâm lấn

Inotrope

Thuốc trợ tim

IL

Interleukin

INR

International Normalized

Chỉ số bình thường hố quốc

Ratio

tế

Ischaemic preconditioning

Tiền thích nghi với thiếu máu

IPC

cơ tim cục bộ
Ipost

Ischaemic postconditionning

Hậu thích nghi với thiếu máu
cơ tim cục bộ
Lipoprotein tỷ trọng thấp

LDL

Low density lipoprotein

LVEF

Left ventricle ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

MAC

Minimum alveolar

Nồng độ phế nang tối thiểu

concentration
MAP

Mean arterial pressure

Huyết áp động mạch trung
bình

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NT-proBNP

N-terminal pro B-type

Cộng hưởng từ

natriuretic peptide
NYHA
PaCO2

PaO2

New York Heart Association

Hiệp hội tim mạch New York

Oxygenator

Phổi nhân tạo

Arterial partial pressure of

Áp lực riêng phần của CO2

carbon dioxide

trong máu động mạch

Arterial partial pressure of

Áp lực riêng phần của oxy

oxygen

trong máu động mạch


Các chữ viết tắt Các chữ viết đầy đủ

Nghĩa tiếng Việt

ProBNP

pro B-type natriuretic peptide

RE

Respond Entropy

RIC

Remote ischaemic

Tiền thích nghi với thiếu máu

preconditioning

cơ tim cục bộ từ xa

SaO2

Arterial oxygen saturation

Độ bão hòa oxy động mạch

ScvO2

Central venous oxygen

Độ bão hòa oxy tĩnh mạch

saturation

trung tâm

SE

State Entropy

SOFA

Sequential Organ Failure

Đánh giá suy đa cơ quan

Assessment
Peripheral capillary oxygen

Độ bão hòa oxy mao mạch

saturation

ngoại vi

TCI

Target Controlled Infusion

Truyền kiểm sốt đích

TIVA

Total intravenous anaesthesia

Gây mê tĩnh mạch tồn bộ

TNF-α

Tumor necrosis factor alpha

Yếu tố gây hoại tử khối u

SpO2

alpha
VCV

Volume controlled ventilation

Thông khí kiểm sốt thể tích

VIS

Vasoactive Inotropic Score

Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch

Vt

Tidal volume

Thể tích khí lưu thơng


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU
Ký hiệu

Ý nghĩa

P

Propofol

S

Sevofluran

T0

Trước khởi mê

T1

Ngay sau khởi mê

Ta

Ngay sau làm ven tĩnh mạch trung tâm

T2

Ngay sau cưa xương ức

T3

Ngay trước tuần hoàn ngoài cơ thể

Tb

Sau thả cặp động mạch chủ

T4

15 phút sau kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể

T5

Kết thúc phẫu thuật

H6

Giờ thứ 6 sau phẫu thuật

H24

Giờ thứ 24 sau phẫu thuật

H48

Giờ thứ 48 sau phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN ÁN
Trang
Bảng 2.1. Sơ đồ điều chỉnh sevofluran dựa vào đáp ứng của HATB và MAC...56
Bảng 2.2. Sơ đồ điều chỉnh propofol dựa vào đáp ứng của HATB và Ce…..57
Bảng 2.3. Tóm tắt phác đồ gây mê của hai nhóm…………………………...58
Bảng 2.4. Thời điểm các xét nghiệm chủ yếu……………………………….63
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.....................................................67
Bảng 3.2. Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật….......................................68
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý kèm theo………………69
Bảng 3.4. Xét nghiệm đông máu trước phẫu thuật…………………………..69
Bảng 3.5. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu trước phẫu thuật ………..70
Bảng 3.6. Thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ dùng trong gây mê……………71
Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật…………………………………………..71
Bảng 3.8. Thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT và cặp ĐMC…………….72
Bảng 3.9. Một số xét nghiệm máu trong gây mê và phẫu thuật……………..73
Bảng 3.10. Truyền máu và dịch trong quá trình phẫu thuật…………………...74
Bảng 3.11. Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ……………….74
Bảng 3.12. Thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ và thời gian
cai máy THNCT………………………………………………...75
Bảng 3.13. Nhu cầu thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật……75
Bảng 3.14. Sử dụng dobutamin, noradrenalin trong và sau phẫu thuật……...76
Bảng 3.15. Sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật ở nhóm
bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim và vận mạch………………..77
Bảng 3.16. Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa sau phẫu thuật…….78
Bảng 3.17. Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa sau phẫu thuật
trong nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch……….78
Bảng 3.18. CK-MB huyết tương trước và sau phẫu thuật…………………...79
Bảng 3.19. Hs-troponin T huyết tương trước và sau phẫu thuật…….............80

Bảng 3.20. NT-proBNP huyết tương trước và sau phẫu thuật……................81
Bảng 3.21. Hs-CRP huyết tương trước và sau phẫu thuật…………………...82
Bảng 3.22. Phân suất tống máu thất trái (LVEF) sau phẫu thuật……………83
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 50%.83
Bảng 3.24. Thay đổi tần số tim trong và sau phẫu thuật…………………….84
Bảng 3.25. Thay đổi tần số tim trong và sau phẫu thuật của nhóm bệnh
nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch………………………..85
Bảng 3.26. Thay đổi huyết áp trong quá trình phẫu thuật…………………...86
Bảng 3.27. Thay đổi huyết áp sau phẫu thuật……………………………….87
Bảng 3.28. Thay đổi huyết áp trung bình trong và sau phẫu thuật của
nhóm bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch…………...89
Bảng 3.29. Thay đổi CVP trong và sau phẫu thuật………………………….91
Bảng 3.30. ScvO 2 trong và sau phẫu thuật………………………………….92
Bảng 3.31. Tỷ lệ bệnh nhân và lượng ephedrin sử dụng khi khởi mê và
trong tuần hoàn ngoài cơ thể……………………………………93
Bảng 3.32. Tỷ lệ bệnh nhân và lượng máu phải truyền sau phẫu thuật……..94
Bảng 3.33. Thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện…………………...94
Bảng 3.34. Một số xét nghiệm máu giờ thứ 6 sau phẫu thuật……………….95
Bảng 3.35. Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.96
Bảng 4.1. Thời gian cặp ĐMC và THNCT qua một số nghiên cứu………..104
Bảng 4.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim, co mạch trong và sau
phẫu thuật qua một số nghiên cứu………………………………112
Bảng 4.3. Sự thay đổi enzym tim qua một số nghiên cứu………………….119
Bảng 4.4. Thời gian nằm hồi sức và nằm viện qua một số nghiên cứu…….136
Bảng 4.5. Tỷ lệ các biến chứng và tử vong qua một số nghiên cứu………..140


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 1.1. Thời điểm xuất hiện các enzym tim sau NMCT……………….14
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dobutamin, noradrenalin trong và sau
phẫu thuật……………………………………………………....76
Biểu đồ 3.2. Thay đổi CK-MB huyết tương theo thời gian………………….79
Biểu đồ 3.3. Thay đổi hs-troponin T huyết tương theo thời gian……………80
Biểu đồ 3.4. Thay đổi NT-proBNP huyết tương theo thời gian……………..81
Biểu đồ 3.5. Thay đổi hs-CRP huyết tương theo thời gian………………….82
Biểu đồ 3.6. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình theo thời gian………88
Biểu đồ 3.7. Thay đổ ScvO 2 theo thời gian…………………………………92


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sơ đồ tuần hồn ngồi cơ thể………………………………………4
Hình 1.2. Sợi cơ tim…………………………………………………………..9
Hình 1.3. Cấu trúc troponin………………………………………………….15
Hình 1.4. Diễn tiến troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim………….16
Hình 1.5. Các tín hiệu của tiền thích nghi với TMCT cục bộ………………26
Hình 1.6. Cấu trúc hóa học của sevofluran………………………………….30
Hình 1.7. Bảo vệ cơ tim bởi sevofluran và các thuốc nhóm halogen………..31
Hình 1.8. Cấu trúc hóa học của propofol…………………………………....34
Hình 2.1. Sevofluran (AbbVie, Hoa Kỳ)…………………………………….51
Hình 2.2. Propofol-lipuro 200 mg/20 ml (B.Braun Melsungen AG, Đức)….51
Hình 2.3. Máy gây mê Datex-Ohmeda (GE, Hoa Kỳ),

máy theo dõi

CARESCAPE Monitor B650 (GE, Phần Lan) và các phương tiện theo dõi
khác………………………………………………………………………….52

Hình 2.4. Các máy TCI (B. Braun, Đức và Very Ark Trung Quốc)...............52
Hình 2.5. Máy tim phổi nhân tạo System 1 (Terumo, Hoa Kỳ)......................53
Hình 2.6. Cổng ra của phổi nhân tạo (oxygenator)………………………….53
Hình 2.7. Máy theo dõi nồng độ sevofluran và EtCO2 trong THNCT….......53
Hình 2.8. Máy xét nghiệm Cobas e801 (Roche, Đức)………………………53
Hình 2.9. Máy siêu âm tim GE Vivid S5 (Hoa Kỳ) ………………………...53
Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………...65
Hình 3.1. Sơ đồ CONSORT…………………………………………………66


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là phẫu thuật
phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, giúp điều trị nhiều bệnh lý tim
mạch nghiêm trọng và số ca phẫu thuật ngày càng tăng [4], [70]. Đây là loại
phẫu thuật lớn và phức tạp với nhiều biến chứng tiềm ẩn. Đặc điểm của loại
phẫu thuật này là có sự ngừng tim chủ động ở một khoảng thời gian nhất định
trong phẫu thuật, động mạch chủ (ĐMC) được cặp và các tế bào cơ tim sẽ
chuyển hóa khơng sinh lý do thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến thiếu cung cấp
oxy, đồng thời lại chịu tác động của phẫu thuật ngay trên trái tim bệnh lý cũng
như các tác động bất lợi của THNCT, thay đổi huyết động,...Tất cả các tác
động này làm cho trái tim vốn đã bệnh lý thêm tổn thương và gây ảnh hưởng
nhiều đến khả năng hồi phục của tim sau khi thả cặp động mạch chủ làm tăng
thiếu máu cơ tim (TMCT), nhồi máu cơ tim (NMCT), rối loạn chức năng cơ
tim, hội chứng giảm cung lượng tim, tăng tỷ lệ biến chứng, kéo dài thời gian
thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện, cũng như tăng tỷ lệ tử
vong...[72], [85], [112], [148], [150]. Vì vậy, nhiều biện pháp đã được đưa để
bảo vệ cơ tim như sử dụng dung dịch liệt tim với thành phần và nhiệt độ thích
hợp, hạ thân nhiệt trong THNCT, duy trì sự ổn định huyết động trong quá
trình phẫu thuật, sử dụng một số thuốc để bảo vệ cơ tim như ức chế βadrenergic, ức chế bổ thể,…và đặc biệt việc lựa chọn các thuốc gây mê an

tồn, ít ảnh hưởng đến chức năng tim mạch được ưu tiên đặc biệt [76], [122].
Thuốc mê đường hô hấp sevofluran và thuốc mê đường tĩnh mạch
propofol là hai thuốc gây mê được sử dụng rộng rãi từ cuối những năm 1980
và đầu 1990. Đây là những thuốc có thể sử dụng cả để khởi mê và duy trì mê
an tồn. Với đặc tính chủ yếu là mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng mê tốt,
hiện nay chúng đóng vai trị rất quan trọng trong việc thực hiện ERAS phẫu
thuật nói chung và cả phẫu thuật tim nói riêng [43], [65], [143]. Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra rằng thuốc mê hô hấp sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim


2
thơng qua cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim (ischaemic
preconditioning), trong khi propofol cũng có khả năng bảo vệ cơ tim chống
lại các tổn thương thực thể do khả năng tăng q trình kháng oxy hóa mơ và
đặc tính chống lại sự chết tế bào [21], [76], [87]. Chính vì vậy, đây là hai
thuốc chủ đạo được sử dụng để gây mê cho các bệnh nhân được phẫu thuật
tim mở dưới THNCT. Và việc tìm ra loại thuốc nào có tác dụng bảo vệ cơ tim
tốt hơn thể hiện bằng giảm enzym tim, giảm tỷ lệ TMCT và NMCT, cho kết
quả tốt hơn là rất quan trọng. Vấn đề này đã được các nhà nghiên cứu trên thế
giới quan tâm trong nhiều năm qua nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự đồng
thuận về thuốc nào có lợi hơn. Đối với các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ
vành dưới THNCT (CABG), các nghiên cứu cho thấy gây hồn tồn bằng
sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, ảnh hưởng lên huyết động ít
hơn và có kết quả tốt hơn so với gây mê khơng hoàn toàn bằng sevofluran và
đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA) bằng propofol [51], [53].
Trong khi, ở các bệnh nhân phẫu thuật van tim và tim bẩm sinh vấn đề này
còn chưa sáng tỏ [40], [99], [150].
Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu nhận thấy gây mê bằng
sevofluran khơng hồn tồn (khơng dùng trong giai đoạn khởi mê) có tác
dụng bảo vệ cơ tim rõ hơn nhưng kết quả sau phẫu thuật không khác biệt so

với propofol trong phẫu thuật mạch vành và van tim [5], [16]. Hơn nữa, chưa
có nghiên cứu nào được tiến hành để so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa gây
mê hoàn toàn bằng sevofluran với propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim
mở dưới THNCT. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa gây mê hoàn toàn bằng sevofluran
với propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu
thuật ở các bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồi
sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
Từ cuối thế kỷ XIX, người ta đã đặt vấn đề điều trị bệnh tim bằng phẫu
thuật. Ngày 6 – 5 – 1953, lần đầu tiên ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã
thành công ở người do Gibbon thực hiện ở bệnh viện đa khoa Massachusetts
Boston để vá lỗ thông liên nhĩ [118]. Năm 1955, Kirklin và cộng sự ở Mayo
Clinic là những người đầu tiên trên thế giới thực hiện hàng loạt các ca phẫu
thuật tim mở dưới THNCT để vá lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ [29]. Năm
1960, Harken, Starr, Edwards là những người đầu tiên thay van ĐMC và van
2 lá thành công [118]. Cũng năm 1960, Goetz là người đầu tiên thực hiện
thành công phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với những tiến bộ của khoa học kỹ
thuật cuối thế kỹ XX đã giúp phẫu thuật ghép tim và Barnard đã thực hiện ca
ghép tim đầu tiên từ người sang người vào năm 1967 [134].
Ở Việt Nam, ngày 5 – 5 – 1965, giáo sư Tôn Thất Tùng là người đầu tiên
phẫu thuật thành công vá thông liên nhĩ tại bệnh viện Việt Đức [4]. Tuy vậy,

đến năm 1995 chuyên ngành phẫu thuật tim ở nước ta mới thực sự phát triển.
Ngày nay với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, phẫu thuật tim mở dưới
THNCT đã điều trị được nhiều bệnh lý tim mạch phức tạp [30], [134]. Các
loại phẫu thuật gồm:
- Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): Sử dụng động mạch hoặc
tĩnh mạch khỏe của chính bệnh nhân (như động mạch vú trong, động mạch
quay, tĩnh mạch hiển,…) để nối và cung cấp máu qua động mạch vành bị tắc,
tạo một con đường mới cho máu chảy đến cơ tim, đảm bảo lưu lượng tim.
- Sửa hoặc thay van tim bị hở hoặc hẹp nặng bằng van tim nhân tạo cơ học
hoặc sinh học.


4
- Phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh: Vá thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ
chứng Fallot,…
- Phẫu thuật Maze: Tạo những đường rạch trong tâm nhĩ trái và tâm nhĩ
phải bằng ứng dụng năng lượng dịng điện có tần số vô tuyến hoặc phương
pháp đốt lạnh nhằm làm gián đoạn các xung điện gây ra rung nhĩ.
- Ghép tim: Thay thế trái tim bị suy của bệnh nhân bằng một trái tim khỏe
mạnh từ một người hiến tặng.
- Các loại phẫu thuật khác: Phẫu thuật phình tách động mạch chủ ngực,
phẫu thuật u nhày trong tim,…
Tuy nhiên, việc sử dụng THNCT và cặp ĐMC cũng gây ra một loạt các
biến chứng tiềm ẩn sau phẫu thuật như: Chảy máu, thiếu máu cơ tim, nhồi
máu cơ tim, ARDS, suy thận, đột quỵ, suy đa tạng,…và tử vong [151].
1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể
1.1.2.1. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của tuần hoàn ngoài cơ thể
Trong phẫu thuật tim mở, chức năng tim và phổi được thay thế tạm thời
bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) [13].
Máu tĩnh mạch từ tim phải qua

các ống dẫn về bộ phận trao đổi
oxy rồi được bơm vào ĐM chủ
hoặc ĐM đùi để duy trì tưới máu
cho toàn bộ cơ thể. ĐM chủ
được cặp ở đoạn lên và tất cả
các buồng tim được loại bỏ khỏi

Trao đổi oxy

Bơm máu

hệ thống bơm máu.
Màng lọc

Ao: ĐM chủ, RA: nhĩ phải, V:
tâm thất

Hình 1.1. Sơ đồ tuần hồn ngoài cơ thể
Nguồn: Loor G. và cs (2015) [98]


5
Cấu tạo chính của hệ thống THNCT gồm: Bơm (thay cho tim), bộ phận
trao đổi oxy (thay cho phổi), ống dẫn đặt trong tĩnh mạch và động mạch, thiết
bị phụ trợ (bầu lọc, bẫy khí, bộ hút máu lại, bộ trao đổi nhiệt,…), dịch mồi
làm đầy hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Qua các ống dẫn, máu tĩnh mạch từ
tim phải về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào động mạch chủ hoặc động
mạch đùi để nuôi các tạng như não, thận,…trừ tim. Để cải thiện tính chất lưu
huyết động, thường pha loãng máu với hematocrit khoảng 25%. Hạ thân nhiệt
(kiểm soát bằng bộ phận trao đổi nhiệt) đảm bảo oxy hóa tổ chức. Heparin 3-4

mg/kg ngăn hoạt hóa dịng thác đơng máu trong THNCT. Về sau heparin
được trung hòa bằng protamin (1mg protamin trung hòa 1mg heparin). Đề
phòng tổn thương cơ tim bằng làm lạnh và làm ngừng hoạt động điện và cơ
(truyền dung dịch liệt tim cardioplegie 4-8 độ C chứa khoảng 20 mEq kali vào
mạch vành) [66], [98], [123], [144].
1.1.2.2. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể
THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hố
học của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: Rối loạn đơng máu, hoạt
hố các tế bào máu, hoạt hố bổ thể và kallikrein - kinnin gây tăng tính thấm
thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnh
với stress, tăng tiết các catecholamin, cortisol, glucagon....giải phóng các
protein thơng tin, các chất độc tố tế bào và các chất co mạch, sinh ra nhiều
chất gây tắc vi tuần hoàn, áp lực tĩnh mạch tăng, áp lực thẩm thấu huyết tương
giảm. Tổ chức và các cơ quan chịu sự thiếu máu tại chỗ, tăng dịch khoảng kẽ,
tăng các chất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào. Hiện tượng thiếu máu và tái
tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác [4], [75].
- Tim: Nguyên nhân chính của tổn thương cơ tim trong tuần hoàn ngoài cơ
thể là bảo vệ cơ tim không đủ. Việc bảo vệ cơ tim không đủ sẽ dẫn đến sự suy
giảm phosphate và tế bào cơ tim khơng có khả năng để vận chuyển canxi ra
khỏi tế bào làm tích tụ canxi trong tế bào [59].


6
- Tuần hoàn: Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do phóng thích catecholamin
gấp 7 lần, “điều chỉnh xuống” (down-regulation) cấp tính làm giảm 20% các
thể cảm thụ β ở cơ tim, rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu các mô do co cơ
thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu động mạch-tiểu tĩnh mạch [11], [75].
- Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) giảm do tăng
khoảng chết và rối loạn thơng khí/tưới máu. Phù phổi do bạch cầu đa nhân
trung tính giải phóng các chất vận mạch, các gốc oxy tự do gây co mạch, tăng

tính thấm thành mạch, tổn thương màng tế bào [11], [75].
- Thận: Giảm khoảng 30% lưu lượng máu thận và mức lọc cầu thận do lưu
lượng bơm thấp, áp lực bơm thấp (dưới 50 mmHg) và tăng sức cản mạch thận
(do tăng catecholamin, dùng thuốc co mạch, cường trục rennin-angiotensinaldosteron), tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới. Chức năng ống thận giảm do bị
ức chế bởi hạ thân nhiệt và bởi THNCT giải phóng hemoglobin (Hb) tự do,
elactase, endothenin,… có thể gây hoại tử ống thận cấp do Hb niệu. Tắc vi
mạch thận do pha loãng máu làm tăng lượng huyết tương đến thận [11], [75].
- Huyết học: Rối loạn đông máu do tiểu cầu giảm về chất và lượng, giảm
yếu tố đông máu, tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch, chưa
trung hòa hết heparin. Hồng cầu dễ vỡ, bạch cầu dễ kết vón. Protein huyết
tương bị biến tính [11], [75].
- Phản ứng viêm hệ thống: Bổ thể và dịng thác kallikrein-kinin hoạt hóa
gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần
kinh nội tiết với stress mạnh tăng tiết catecholamin, AVP, cortisol,
glucagon,…[11], [75].
1.1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ
thể
Phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê toàn thân, đặt nội khí quản,
hơ hấp chỉ huy và THNCT. Việc lựa chọn thuốc mê và liều lượng sử dụng
thay đổi tùy theo chức năng thất trái. Bệnh nhân có chức năng thất trái kém,


7
dùng thuốc mê ở liều thấp hơn và thích hợp với huyết động. Thử thách đối với
người gây mê ở giai đoạn khởi mê là dùng liều lượng thuốc mê để đạt được
độ mê đúng mức, tránh gây ra mạch nhanh hoặc huyết áp tăng cao khi bị các
kích thích giao cảm như đặt nội khí quản do gây mê nông hoặc gây ra tụt
huyết áp do độ mê quá sâu [124]. Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc
mê hô hấp hoặc phối hợp cả hai thuốc này cũng được sử dụng [26], [113].
Gây mê cần đủ sâu để tránh thiếu máu trong giai đoạn rạch da và cưa

xương ức, là giai đoạn gây đau và kích thích nhiều [122]. Trước đây, opioid
liều cao được dùng phổ biến cho gây mê phẫu thuật tim để đảm bảo huyết
động ổn định do bệnh nhân thở máy lâu nhằm tái tuần hồn cho cơ tim [33],
[59]. Hiện nay, khơng áp dụng liều này cho những bệnh nhân cần gây mê
nhanh, những bệnh nhân cần hồi tỉnh ngay tại phòng mổ hoặc áp dụng ERAS
[30], [101]. Thường dùng phối hợp opioid như fentanyl, sufentanil,
remifentanil,…với benzodiazepin đặc biệt midazolam liều thấp vì dễ ứng
dụng, giá thành thấp, ổn định huyết động và tác dụng quên sau phẫu thuật.
Midazolam có thể được dùng phối hợp với propofol và/hoặc thuốc mê hô hấp
cũng tương tự như với opioid [122]. Một số nghiên cứu đã chứng minh khi
dùng thuốc nhóm opioid liều cao có tác dụng giảm đáp ứng của cơ thể với
stress, giảm tiết các hormon tủy và vỏ thượng thận [124], [126].
Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh thuốc mê hô hấp
làm giảm nguy cơ NMCT, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng sống sót tại bệnh
viện, giảm troponin, giảm nhu cầu sử dụng inotrope, giảm thời gian thở máy,
thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện [43], [54], [57].
Sử dụng liều lượng thuốc mê, giảm đau và giãn cơ cho đủ trong duy trì
mê, tránh tình trạng tỉnh trong phẫu thuật có thể gây đau làm nhịp tim nhanh,
gây mất cân bằng cung cầu oxy, có khả năng gây TMCT, NMCT [122].
Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có nguy cơ bị rối loạn huyết động nghiêm
trọng do sự gián đoạn cơ học của chức năng tim và tác dụng lên huyết động