NIỆU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hỏi - Đáp: Bất thường đi tiểu có nguyên nhân thần kinh
Những con đường thần kinh liên quan đến đi tiểu bình thường
là như thế nào
Kiểm sốt theo ý muốn được kiểm sốt bởi vỏ não phóng thích
những tín hiệu ức chế trương lực (tonic inhibitor signals) tới trung
tâm điều khiển đi tiểu tại cầu não (PMC). Tại PMC khởi động sự đi
tiểu bằng cách kích thích phó giao cảm tại S2-S4 gây có thắt cơ
detrusor. PMC cũng ức chế sợi giao cảm T11-L2 gây dãn cổ bàng
quang và đoạn niệu đạo gần. Cuối cùng PMC cũng ức chế thần kinh
bản thể (somatic nerve) của thần kinh thẹn gây dãn cơ thắt ngồi.
Kiểm sốt thần kinh bàng quang ở trẻ em là ở đâu trong hệ thần
kinh trung ương được biết như là trung tâm đi tiểu nguyên thủy
(primitive voiding center)
Trung tâm phản xạ cùng (sacral reflex center)
Thần kinh thẹn xuất phát từ đâu?
Nhân Onuf. Nhân này tập hợp những tế bào thần kinh bản thể xuất
phát từ cạnh bên (lateral border) của sừng lưng tủy sống cùng
(ventral horn) của tủy sống cùng (S2-S4)
Giải thích chức năng của thần kinh thẹn
Nó kiểm sốt cơ thắt ngồi. Thần kinh thẹn cũng chi phối dương vật
cũng như cơ ngồi hang và cơ hành hang. Thần kinh thẹn cũng như
thần kinh chậu nhận những neuron thần kinh hậu hạch từ hạch giao
cảm cục (caudal sympathetic chain ganglia).
Kích thích thần kinh thẹn quá mức sẽ gây ra chuyện gì?
Bí tiểu
Bệnh gì gây kích thích thần kinh thẹn quá mức?
Chấn thương tủy sống trên cùng dưới cầu não
Đoạn nào tủy sống tương ứng phản xạ hành hang
1

Phản xạ này đánh giá xem S2-S4 còn nguyên hay không.
Mô tả một cách ngắn gọn chi phối thần kinh phó giao cảm cho
bàng quang
Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ thần kinh chậu S2-S4. Những
hạch kế cận bàng quang và chất dẫn truyền thần kinh là
acetylcholine. Và những receptor là muscarinic (M2/M3) có tác dụng
kích thích có thắt bàng quang.
Những hạch thần kinh phó giao cảm nằm ở chỗ nào?
Trong thành cơ detrusor cũng như trong đám rối chậu.
Kiểu receptor muscarinic nào có nhiều ở bàng quang?
M2 là kiểu có nhiều ở bàng quang có khoảng 80%. Chức năng của
nó hồn tồn khơng được biết rõ, người ta nghĩ nó có chức năng
điều hồn dung tích bàng quang. M3 receptor có chủ yếu ở tim
mạch, có tác dụng điều hòa nhịp tim và cung lượng tim
Receptor muscarinic nào liên quan tới kích thích cholinergic
nhiều nhất tới bàng quang
M3, ngay cả khi nó chỉ chiếm 20% của tồn bộ receptor muscarinic
trong bàng quang. M1 chủ yếu có ở thần kinh trung ương và tuyến
nước bọt . Chúng có tác dụng bài tiết nước bọt. Điều này giải thích
tại sao thuốc antimuscarinic chọn lọn M3 về mặt lý thuyết ít có tác
dụng lên hệ thần kinh trung ương và khơ miệng hơn loại khơng chọn
lọc. Và M5 chỉ có ở mắt.
Con đường của thần kinh giao cảm chi phối bàng quang?
Thần kinh giao cảm thoát ra từ tủy sống lưng tới những synapse
hạch thần kinh giao cảm. Thần kinh giao cảm hậu hạch sau đó di
chuyển tới thần kinh tạng dưới (inferior splanchic nerves) tới hạch
mạc treo dưới. Chúng cuối cùng di chuyển vào thần kinh hạ vị tới
đám rối chậu. và vào cơ quan chậu sinh dục.
Vai trò của thần kinh giao cảm và sự tống xuất của bàng quang
2

Cùng với việc thúc đẩy sự chứa đựng của bàng quang qua thần kinh
hạ vị (T10-L2). Thụ thể anpha (đáy bàng quang và tiền liệt tuyến ) và
beta (thận bàng quang) có trênt ành bàng quang và trên vỏ tiền liệt
tuyến. Sự hoạt hóa beta dẫn tới co thắt cơ. Hoạt hóa anpha dẫn tới
tăng sức đề kháng của đường ra.
Loại thần kinh đến trong bàng quang là gì?
Sợi myelin hóa (A) và khơng myelin hóa (C)
Chúng khác nhau như thế nào?
• Sợi myelin hóa có trên thành bàng quang có cảm nhận cảm
giác bàng quang đầy (căng)
• Sợi đến khơng myelin hóa có ở niêm mạc hầu hết khơng nhạy
cảm cảm giác cơ học ( nên gọi là sợi im lặng-silent C fibers).
Những sơi này sẽ dùng tới khi nào niêm mạc bàng quang bị
viêm, chấn thương sẽ có chức năng lúc đó nó làm cho đau và
tiểu khơng kiểm soát
Khác nhau giữa cơ thắt vân và trơn?
Cơ thắt trơn là cơ thắt sinh lý hơn là cơ thắt giải phẫu. Là phần cơ tại
cổ bàng quang và niệu đạo gần. Sự kiểm sốt là khơng theo ý muốn.
Ngược lại cơ thắt vân là cơ thắt giải phẫu, cơ xương baoxunh quanh
niệu đạo màng ở nam và đoạn niệu đạo giữa ở nữ. Cơ thắt này có
thể điều khiển theo ý muốn.
Theo Wein thì, 3 yếu tố nào cần thiết cho bàng quang bình
thường có chức năng dự trữ bình thường xảy ra, và bàng quang
có thể tống xuất nước tiểu bình thường.
Những yếu tố có thể trữ nước tiểu bình thường
• Bàng quang có thể duy trì áp lục thấp vớicảm giác thích hợp.
• Lối ra của bàng quang ln ln đóng trong tư thế nghỉ ngay cả
áp lực trong ổ bụng tăng.

• Khơng có co thắt bàng quang khơng theo ý muốn
Tống xuất nước tiểu bình thường
• Có thể co thắt đủ và kéo dài
• khi có co bóp cơ bàng quang thì kháng lực ở ngõ ra thấp
• Khơng có tắc nghẽn giải phẫu học ở đường ra
3


Thứ tự của sự đi tiểu bình thường là gì?
Những sơ thần kinh đến từ bàng quang hoạt hóa trung tâm PMC (tại
cầu não), đầu tiên sẽ có hoạt động ức chế phản xẹ kiềm giữ của tủy
sống (spinal guarding reflex). Cơ thắt vân ngồi sẽ dãn thơng qua
thần kinh thẹn (bản thể). Sau đó sẽ có sự dãn cổ bàng quang và niệu
đạo gần thông qua thần kinh giao cảm T11-L2. Đồng thời sẽ có co
thắt cơ detrusor và áp lực cơ detrusor tăng lên thơng qua thần kinh
phó giao cảm đi S2-S4.
Định nghĩa cơ detrusor tăng phản xạ (detrusor hyperreflexia) là
gì?
Là detrusor tăng hoạt động (detrusor overactivity) là do bất thường
cơ chế kiểm sốt thần kinh. Khơng có rối lọa thần kinh đển hình, từ
ngữ tăng phản xạ khơng cịn sử dụng nữa mà thay vào đó là
detrusor mất ổn định (instability).
Những giả thuyết giải thích co detrusor tăng hoạt động
(overactivity) (DO)?
• Ngun nhân thần kinh: tăng kích thích qua trung gian thần
kinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tổn thương vỏ não có
thể gây giảm sự ức chế từ phía trên (suprapontine ) cầu não.
Tổn thương tủy sống có thể làm cho tổn thương con đường
axon, làm thức tỉnh trung tâm điều khiển nguyên thủy (có ở trẻ
em). Làm cho phản xạ từ sợi C ngăn chặn hoạt động cùng bình

thường (normal sacral activity). Theo thời gian, sự cảm giác
đến (afferent) ngoại vi có thể thúc đẩy sự co bóp cơ detrusor.
• Ngun nhân cơ (myogenic): co thắt DO là do tăng co thắt tự
nhiên tế bào cơ và lan truyền xung động giữa chúng với nhau.
Sự mất kiểm soát thần kinh theo ừng mảng (patchy
denervation) thường xảy ra.
• Nguyên nhân do họa động tự động ngoại vi (peripheral
autonomic activity). Do cảm giác của bàng quang tăng. Làm
tăng co thắt cơ detrusor cục bộ.
Bàng quang tăng hoạt là gì?
Là từ ngữ chẩn đốn thiên về triệu chứng thứ phát sau khi có tăng
họat động cơ detrusor (DO). ẩnoán DO dựa vào xét nghiệm niệu
4


động học. Chẩn đoán mức độ nặng của OAB dựa vào tầng số đi tiểu
- dựa vào biểu đồ theo dõi nước uống vào và lượng tiểu ra, và bảng
câu hỏi.

CẮT ĐỐT NỘI SOI BƯỚU BÀNG QUANG
Cắt đốt nội soi bướu bàng quang là phương pháp đầu tiên để chẩn
đoán, đánh giá giai đoạn, và điều trị bướu có thể thấy được. Trong
vài bệnh nhân có thể qua nội soi đốt cháy bướu có độ ác tính thấp ở
tại phịng khám, nhưng khơng đủ nếu trong mơi trường phịng mổ. [1]
Cắt đối nội soi thường không đủ trong trường hợp bướu CIS
(carcinoma in situ) bởi vì bệnh rất lan tỏa và khó nhận ra. Vì vậy, vai
trị của nội soi bàng quang là dựng lên chẩn đoán sao cho sau đó có
thể thiết lập điều trị tốt nhất. Những vùng nào rõ ràng là CIS có thể
đốt, nhưng hiệu quả của nó chưa được chứng minh.Cũng thường
thấy kết hợp bướu nhú với CIS, thì cũng có thể cắt bướu nhú trước

sau đó điều trị CIS sau
Chuẩn bị bệnh nhân
Phải kiểm tra làm sao biết chắc là nước tiểu vô trùng. Thử nước tiểu
khơng có vi trùng và bạch cầu. Cấy nước tiểu là lý tưởng nhưng
không phải lúc nào cũng thực hiện được.
Nguy cơ nhiễm trùng tiểu khi thao tác dụng cụ là 1%. Tác giả đề nghị
liều duy nhất fluoroquinolone và 1 liều kháng sinh tĩnh mạch (như,
cefazolin, gentamicin) cho bệnh nhân vào phòng mổ. Vài bệnh nhân
cần thêm kháng sinh nữa nếu bị bệnh van tim. Hội tim mạch Hoa kỳ
khuyến cáo phòng ngừa viêm nội tâm mạc. Tiêm ampicillin 2 g vào
tĩnh mạch hay tiêm bắp 30 phút trước khi phẫu thuật ( hoặc 2g amox
uống 1 giờ trước phẫu thuật) cho những bệnh nhân có nguy cơ trung
bình. Ở bệnh nhân dị ứng với PNC, vancomycin 1 liều 1 g TM 1-2 giờ
trước phẫu thuật. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tiêm tĩnh
mạch 120 mg gentamycin 30 phút trước phẫu thuật, sau đó 6 giờ 1
liều amox hoặc ampi nữa. Bệnh nhân có đặt vật giả trong cơ thể có
thể cho thêm kháng sinh tùy tình huống.
Trong lúc mổ

5


Gây tê vùng hoặc gây tê toàn thân
Mục tiêu là cắt bỏ hết những bướu nhú bàng quang. Những bướu có
chân nhỏ đều có thể lấy hết được. Sau đó phải lấy mẫu chân bướu
để chắc chắn là khơng cịn sót mơ bướu, và đánh giá độ sâu. Bướu
lớn phải cắt làm sau có thể súc rửa được. Bướu nhỏ có thể cắt
khơng cần điện để tránh thủng bàng quang

cắt đốt nội soi bướu bàng quang

Cắt xi dịng bằng cách kéo vịng kim loại về phía mình an tồn hơn
đẩy ra xa. Khuyên nên đẩy bướu ra xa mô bàng quang bình thường.
Nước tưới rửa liên tục làm tăng nguy cơ hấp thu nước là mối bận
tâm hàng đầu của phẫu thuật viên, khi mà để căng bàng quang quá
lúc đó thành bàng quang mỏng dễ thủng bàng quang. Hội chứng hấp
thu nước có khi nào bướu lớn quá, chân rộng quá. Sử dụng glycine
có thể ngừa được. Sử dụng đốt quá mức làm cho có thể sai lệch kết
quả giải phẫu bệnh lý
Sau cắt
Đặt thông tiểu trong 1-3 ngày. Có thể rút tại phịng khám. Trong vịng
24 giờ đầu, 1 liều mitomycin-C (40mg trong 20mL saline) giảm nguy
cơ bướu tái phát.[2]
----------------------------------------------------------------------------------

CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

6


Chấn thương bàng quang có 2 loại, chấn thương kín và xuyên thấu. [1,
2]
Mức độ tổn thương bàng quang phụ thuộc vào độ căng của bàng
quang trong lúc chấn thương. Bàng quang càng căng thì càng co
nguy cơ chấn thương hơn bàng quang xẹp. Chẩn đốn chính xác thì
có được điều trị nội khoa cũng như phẫu thuật thích hợp, đưa đến
kết quả tuyệt vời. Khi tiếp nhận bệnh nhân vấn đề là phải có nghi
ngờ, để yêu cầu xét nghiệm chuẩn đốn hình ảnh thích hợp, phẫu
thuật khi có chỉ định.[3]
Lịch sử
Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý của một chấn thương

bàng quang có một bệnh sử điển hình cho chấn thương xương chậu,
va chạm xe cơ giới, chấn thương giảm tốc độ, hoặc bị tấn công vùng
bụng dưới. Nếu bệnh nhân hôn mê, các thành viên trong gia đình
hoặc, nhân viên cấp cứu có thể có thể cung cấp bệnh sử.
•
Bàng quang bị chấn thương do tại nạn giao thơng có thể xảy ra
từ tác động trực tiếp với chiếc xe hay gián tiếp từ tay lái hoặc
dây an tồn.
•
Chấn thương giảm tốc, thường gây ra do rơi từ độ cao lớn và
hạ cánh trên mặt đất cứng.
•
Tấn cơng vùng bụng dưới bằng một cú đá mạnh có thể dẫn
đến thủng bàng quang.
•
Vết thương bàng quang do xuyên thấu thường là do súng hoặc
đâm khu vực trên xương mu.[4]
Vấn đề
Chấn thương kín: Chấn thương do TNGT có 2 loại chấn thương
bàng quang xuyên thấu và gãy xương vùng chậu. Khoảng 10% số
bệnh nhân bị gãy xương vùng chậu cũng có tổn thương bàng quang
đáng kể. Tính chất tổn thương bàng quang có liên quan đến mức độ
bàng quang đầy hay không. [5,6,7]
Chấn thương xuyên thấu hay vết thương bàng quang: Do đạn
bắn hoặc đâm là điển hình chấn thương xun thấu. Thường có tổn
thương đồng thời cơ quan trọng bụng và / hoặc tổn thương cơ quan
vùng chậu.
Chấn thương do sản khoa: Trong thời gian chuyển dạ kéo dài, áp
7

lực liên tục từ đầu thai nhi đối với xương mu của người mẹ có thể
dẫn đến hoại tử bàng quang. Rách trực tiếp bàng quang được báo
cáo trong 0,3% của phụ nữ mổ lấy thai. Mổ lấy thai trước đó với dính
là một yếu tố nguy cơ. Sẹo cũ có thể gây ra làm rách vơ ý của các
vết rạch vào bàng quang. Tổn thương bàng quang không được nhận
ra ngay có thể dẫn đến dị bàng quang từ cung và các vấn đề khác.
Chấn thương phụ khoa: Chấn thương bàng quang có thể xảy ra
trong q trình cắt bỏ tử cung âm đạo. Bóc tách mù trong mặt phẳng
mô giữa bàng quang và cổ tử cung làm tổn thương bàng quang.
Chấn thương tiết niệu: Thủng bàng quang trong q trình cắt bỏ
sinh thiết, bóp sỏi bàng quang, cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu
đạo(TURP), hoặc cắt bướu bàng quang (TURBT) không phải là
hiếm. Tỉ lệ thủng bàng quang không biết cao lên đến 36% sau khi
sinh thiết bàng quang.
Chấn thương bàng quang trong phẫu thuật chỉnh hình: Chân và
ốc vít chỉnh hình thường có thể thủng bàng quang, đặc biệt là trong
thời gian cố định gãy xương chậu. Chấn thương thành bàng quang
do nhiệt có thể xảy ra trong quá trình đổ các chất xi măng được sử
dụng để tạo khớp háng giả.
Chấn thương bàng quang vô căn: Bệnh nhân được chẩn đoán với
chứng nghiện rượu, sau khi uống nhiều nước làm bàng quang căng
dễ bị loại chấn thương này. Có tiền căn phẫu thuật bàng quang trước
đây là một yếu tố nguy cơ. Trong một báo cáo, tất cả vỡ bàng quang
trong phúc mạc. Loại chấn thương này có thể là kết quả của sự kết
hợp của căng quá mức bàng quang và chấn thương nhỏ bên ngồi
(ví dụ, té ngã đơn giản).
Dịch tễ học
Tần số: Tần suất vỡ bàng quang thay đổi theo các cơ chế sau chấn
thương:

• Chấn thương bên ngồi (82%)
• Do điều trị (14%)
• Làm nhiễm độc (2,9%)
• Tự phát

8


Xét về tổng thể 60% -85% từ chấn thương kín và 15% -40% là từ
một chấn thương xuyên.[8] Các cơ chế phổ biến nhất của chấn
thương là tai nạn giao thông (87%), ngã (7%) , và bị đánh (6%).
Trong chấn thương do vật nhọn, thủ phạm thường gặp nhất là những
vết thương do đạn bắn (85%), tiếp theo là đâm (15%).
Khoảng 10% -25% bệnh nhân bị gãy xương chậu cũng có chấn
thương niệu đạo. Ngược lại, 10% -29% bệnh nhân có đứt niệu đạo
sau thường kèm vỡ bàng quang.
Chấn thương vỡ bàng quang
Trong chấn thương vỡ, thủng bàng quang ngoài phúc mạc 50%
-71%, [9] trong phúc mạc cho 25% -43%, và kết hợp 7% -14% [10].
Tỷ lệ vỡ bàng quang trong phúc mạc là cao hơn đáng kể ở trẻ em vì
vị trí chủ yếu trong ổ bụng của bàng quang trước khi đến tuổi dậy thì.
Kết hợp vỡ trong phúc mạc và ngoài phúc mạc chiếm khoảng 10%
của tất cả do chấn thương bàng quang xuyên thấu. Tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân này gần 60%, so với -22% 17% tổng thể, phản ánh
mức độ nghiêm trọng của chấn thương đồng thời kết hợp với vỡ
bàng quang kết hợp.
Kèm tổn thương đường ruột
Chấn thương bàng quang do đạn bắn một, tỷ lệ chấn thương ruột
liên quan được báo cáo là 83%. Chấn thương đại tràng 33% bệnh
nhân khi bị đâm, và tổn thương mạch máu được báo cáo 82% ở

bệnh nhân có chấn thương xuyên thấu (với một tỷ lệ tử vong 63%).
Nguyên nhân
Nguyên nhân chính của chấn thương bàng quang là tổn thương vật
sắc nhọn. Nguyên nhân do điều trị như phẫu thuật phụ khoa, tiết
niệu, và chỉnh hình gần bàng quang. Ngun nhân ít phổ biến liên
quan đến chấn thương sản khoa. Còn lại chấn thương bàng quang
tự phát, khơng có một bệnh lý rõ ràng.
Sinh lý bệnh

9


Dập bàng quang chấn thương một phần độ dày của niêm mạc bàng
quang. Một bộ phận của thành bàng quang thâm tím hoặc dập, dẫn
đến chấn thương khu trú và tụ máu. Dập thường xảy ra trong các
tình huống lâm sàng sau đây:
• Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau chấn thương và kết quả
chẩn đốn hình ảnh bình thường
• Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau khi hoạt động thể lực quá
mưc (ví dụ, chạy đường dài)
Bàng quang có thể xuất hiện bình thường hoặc hình giọt nước mắt
khi chụp x-quang bàng quang. Dập bàng quang là tương đối lành
tính, là dạng phổ biến nhất của chấn thương bàng quang trực tiếp, và
thường là một chẩn đoán loại trừ. Dập bàng quang là tự hết và không
cần điều trị đặc hiệu, ngoại trừ phải nằm nghỉ ngơi tại giường cho
đến khi hết tiểu máu. Tiểu máu dai dẳng hoặc đau bụng dưới khơng
giải thích được nên lưu ý.
Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
Vỡ chấn thương vỡ bàng quang thường được kết hợp với gãy
xương chậu (89% -100%). Trước kia, cơ chế chấn thương được cho

là từ một thủng trực tiếp bởi một mảnh xương hoặc nghành xương
chậu đâm vào bàng quang. Nói chung bây giờ đồng ý rằng gãy
xương chậu trùng hợp ngẫu nhiên với vỡ bàng quang do chấn
thương nổ trực tiếp hoặc lực xé của chấn thương chậu.
Vỡ bàng quang thường kết hợp với gãy xương vịm mu phía trước,
và có thể xảy ra từ một rách trực tiếp của bàng quang do các mảnh
vỡ xương của xương chậu. Mặt trước bên của bàng quang thường
bị. Sự gãy xương chậu mạnh và / hoặc căng dây chằng mu tiền liệt
tuyến quá mức cũng làm rách thành của bàng quang. Mức độ chấn
thương bàng quang liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng gãy
xương.
Một số trường hợp có thể xảy ra bởi một cơ chế tương tự như vỡ
bàng quang trong phúc mạc, là một sự kết hợp của chấn thương
căng bàng quang quá mức. Phát hiện bởi chụp bàng quang có cản
quang cổ điển với hình ảnh thốt chất cản quang quanh đáy của
bàng quang, giới hạn khơng gian quanh bàng quang; có hình giống
10


ngọn lửa được ghi nhận quanh bàng quang. Bàng quang có hình giọt
nước từ nén tụ máu vùng chậu, hình ngọn lửa, hình lơng chim.
Với một chấn thương phức tạp hơn, chất cản quang kéo dài đến đùi,
dương vật, đáy chậu, hoặc vào thành bụng trước. Chất cản quang sẽ
lan đến bìu khi cân của hồnh niệu sinh dục hoặc cơ hoành niệu sinh
dục bị rách.
Nếu fascia kém của cơ hoành niệu sinh dục bị vi phạm, các vật liệu
tương phản sẽ đạt đùi và dương vật (trong giới hạn của fascia
Colles). Hiếm khi, độ tương phản có thể extravasate vào đùi thông
qua lỗ bịt hoặc vào thành bụng trước. Đơi khi, sự tương phản có thể
extravasate qua ống bẹn và vào Majora bìu hoặc mơi âm hộ.

Vỡ bàng quang trong phúc mạc
Vở bàng quang torng phúc mạc thường vỡ một đường ngang ở vòm
bàng quang. Vòm là phần yếu của bàng quang duy nhất được phủ
bởi phúc mạc. Muốn vỡ được bàng quang phải căng đầy, khi đó
bàng quang mỏng yếu nên đễ vỡ.
Do chấn thương trực tiếp thường có ở người nghiện rượu, ở người
ngồi xe hơi đang mang dây an toàn, hay chấn thương trực tiếp từ tay
lái. Do vỡ vào trong phúc mạc nên nước tiểu chảy vào xoang bụng.
Bụng ngày càng chướng căng, chẩn đoán chậm trể, rối loạn điện giải
do tái hấp thụ nước tiểu ( tăng Kali, Natri, Uré và acid hóa), bệnh
nhân có thể có vơ niệu.
Thuốc cản quang thốt vào trong phúc mạc xen lẫn giữa các quai
ruột non và ở rãnh đại tràng. Vỡ bàng quang trong phúc mạc thường
gặpở trẻ em hơn người lớn. Bàng quang xuống vùng chậu hết cỡ
vào lúc 20 tuổi.

11


Kết hợp chấn thương trong và ngoài phúc mạc
Chất cản quang tràn ngoài cơ quan trong phúc mạc quanh bàng
quang. Vết thương xuyên thấu thường do đạn bắn, dao đâm, vật sắc
nhọn. Gây vết thương trong hay ngoài phúc mạc, hoặc kết hợp.

Sự kết hợp tổn thương cơ quan khác trong ổ bụng làm tăng chỉ định
mổ thám sát. Do đó khơng cần chụp x-quang bàng quang có cản
quang, vì chụp x-quang có thể âm tính giả do vế thương có thể nhỏ.
Mỗ thám sát.
Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng khơng có gì đặc hiệu, tuy nhiên tam chứng sau

đây lúc nào cũng có (tiểu máu đại thể, đau trên xương mu, ấn đau
trên xương mu, khó hoặc khơng thể tiểu được)
.
Hầu hết bệnh nhân than phiền đau trên xương mu hay đau bụng, có
thể vẫn cịn tiểu được; tuy nhiên khả năng cịn tiểu được khơng loại
trừ bệnh nhân khơng có vỡ bàng quang. Tiểu máu từ ít tới nhiều.
Hơn 98% có tiểu máu đại thể, 10% tiểu máu vi thể, 10% khơng tiểu
máu.
Khám bụng thấy bụng chướng, bụng có đề kháng, phản ứng dội
dương tính. Mất nhu động ruột, và có dấu hiệu kích thích phúc mạc
từ đó suy ra có khả năng vỡ bàng quang. Khám trự tràng xem tổ
thương trực tràng khơng và xem vị trí của tiền liệt tuyến. Nếu tiền liệt
tuyến bị đẩy lên cao hơn bình thường có khả năng đứt rời niệu đạo.
Trong trường hợp chấn thương do TNGT cả hai cánh chậu bị gãy, di
12


động bất thường giống như mở cuốn sách "open book fracture". Nếu
máu có niệu đạo thì thử chụp x-quang ngược chiều xem niệu đạo
cịn ngun khơng trước khi đặt thơng niệu đạo
.Chỉ định
Máu ở miệng niệu đạo là chỉ định tuyệt đối cho chỉ định thơng niệu
đạo ngược dịng. Khoảng 10-20% bệnh nhân nam có chấn thương
niệu đạo sau thường kèm chấn thương bàng quang; vì vậy khơng
nên đặt thơng niệu đạo trong những bệnh nhân này. Đặt thông tiểu
trong những trường hợp đó có thể biến niệu đạo đang rách một phần
thành đứt hồn tồn. Vì vậy nên mở bàng quang ra da.
CT scanning. Đây là xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên trong trường
hợp có chấn thương bụng kín. Chụp CT vùng chậu cho phép ta có
thơng tin các cơ quan trong vùng chậu và thành phần xương của

vùng chậu. Là xét nghiệm rất nhạy trong chấn thương bàng quang.
Sau khi có thể đặt được thơng tiểu bơm cấht cản quang pha õoãng
vào bàng quang và tiến hành chụp CT scan.
Cystography. Tiêu chuẩn để chẩn đoán vở bàng quang là thơng
quang chụp bàng quang có bơm chất cản quang. Thường nên chụp
dưới C-arm nhưng thực tế lâm sàng khơng cho phép điều đó. Chụp
hình tĩnh cũng chấp nhận được. Ngay cả khi thực hiện tại giường với
dụng cụ cầm tay.
Hầu hết bệnh nhân chấn thương bàng quang là đa chấn thương, và
cần chụp CT scan vùng bụng và chậu . Vì vậy trong lúc chụp CT
scan có thể chụp cystography luôn.[11]
Chụp x-quang bàng quang đúng là phải chụp KUB trước sau đó chụp
phím trước sau và nghiêng của bàng quang có bơm chất cản quang,
và sau đó chụp phim trước -sau sau khi bênh nhân đi tiểu hết nước
tiểu.
• Chụp một phim thẳng
• Đặt thơng tiểu vào bàng quang
• Sử dụng chất cản quang pha lỗng, bơm nhẹ nhàng vào bàng
quang ( khoảng 75 cm trên xương chậu0 tới một thể tích 300400 mL. ( pha cản quang với tỷ lệ 50% cản quang với 50%
nước muối sinh lý).

13


•
•

•

•

•

Sau khi bơm 100 mL cản quang đầu tiến nên chụp một phim
trước sau.
Nếu thấy thuốc tràn ra ngoài nhiều thì ngưng bơm nữa, cịn
nếu chưa thấy thuốc tràn ra ngồithì tiếp tục bơm hết phần cịn
lại chất cản quang.
Sau khi bệnh nhân đi tiểu hết chất cản quang, thì chụp lại một
phim KUB vì rất quang trọng, nó có thể đánh giá sự trào chất
cản quang đâu đó mà khi bàng quang đầy khơng phát hiện
được.
Nếu có thể chụp luôn 1 phim nghiêng của bàng quang.
Ở trẻ em thể tích của bàng quang được tính theo cơng thức.
Dung tích bàng quang = 60 mL + ( 30 mL x tuổi tính bằng năm)

Kỹ thuật chụp đúng nên được quan tâm đúng mức, vì kỹ thuật chụp
sai thì thương tổn bị bỏ sót. Kỹ thuật chụp nghiêng khó khăn trong
những trường hợp chấn thương vỡ xương chậu, trong vài trương
hợp khơng thể phát hiện. Thể tích bơm vào nhiều khi không quang
trọng bằng áp lực bơm vào phải đủ để có thể thể hiện những tổn
thương trong bàng quang. Những vết thương sướt nhẹ bàng quang
có thể tự lành được.bơm chất cản quang sao cho căng đầy thì hạn
chế được tỷ lệ âm tính giả, độ chính xác tới 85-100%.
Nếu bệnh nhân được chỉ định mổ thám sát ngay có thể thám sát
bàng quang, cịn nếu chậm trễ hơn có thể chọc dò bàng quang trên
xương mu để bơm chất cản quang tránh bỏ sót tổn thương trong
bàng quang[12]
Chụp bàng quang tĩnh có hiệu quả hơn UIV vì UIV khơng thể làm
căng bàng quang đủ, kém cản quang.
Giải phẫu liên quan

Bàng quang của người lớn nằm trong vùng chậu trước và được bao
bọc bằng lớp mỡ ngoài phúc mạc và mơ liên kết. Bàng quang có giới
hạn với xương mu bằng một khoang gọi là khoang Retzius. Vòm của
bàng quang được phủ bởi phúc mạc, và cổ bàng quang được cố
định với những cấu trục xung quanh bằng sự quật ngược của cấu
trúc cân trong vùng chậu và bằng những những dây chằng thật sự
của vùng chậu.
Ở nam giới, cổ bàng quang liên tục với với tiền liệt tuyến, mà dính
với dây chằng mu tiền liệt tuyến. Ở nữ giới, dây chằng mu niệu đạo
14


nâng đỡ cổ bàng quang và niệu đạo.
Thân của bàng quang nhận nâng đỡ từ hồnh niệu dục phía dưới, và
2 bên bởi cơ bịt trong.
Cân phía trên của hồnh niệu dục la liên tục với vùng cậu, bịt và cân
nội chậu. Cân dưới của hồnh niệu dục dính với cân Colles. Nó liên
tục như là cân Scarpa phía trước, cân và cơ Dartos trong bìu, và cân
căng mạc đùi của đùi. Kiểu vở ( trong hay ngoài phúc mạc) phụ
thuộc vào vị trí vết rách bàng quang và phần phủ phúc mạc của bàng
quang.
• Nếu vết rách này phần phía phúc mạc phủ lên bàng quang thì
gọi là vỡ bàng quang trong phúc mạc
• Nếu rách dưới phúc mạc phủ lên bàng quang gọi là vỡ bàng
quang ngoài phúc mạc.
Nếu vỡ trước-trên, nước tiểu có thể trong phúc mạc, ngoài phúc mạc
( khoang Retzius), hoặc cả hai. Nếu rách sau trên, nước tiểu sẽ lan
trong hoặc sau phúc mạc. Nếu bàng quang vỡ mà hồnh niệu dục
trên cịn ngun ngăn cản sự thoát dịch khỏi vùng chậu, và khi cân
hồnh niệu dục dưới cịn ngun ngăn cản lan xuống tầng sinh môn.

Chống chỉ định
Chấn thương niệu đạo sau à chống chỉ định đặc hiệu cho việc đặt
thông tiểu Foley qua niệu đạo. Nghi ngờ chấn thương niệu đạo sau
khi thấy máu ở miệng niệu đạo, trong tất cả có chấn thu7ong xương
chậu, hay khi khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao.
Khi có chấn thương niệu đạo sau, tiến ành chụp x-quang niệu đạo
bàng quang ngược dịng trước khi tiến hành đặt thơng tiểu Foley.
Tiến hành chụp x-quang niệu đạo bàng quang ngược chiều như sau:
• Kéo dương vật và giữ dương vật một góc tù so với xương chậu
• Đưa thơng Foley 16 Fr nhẹ nhàng vào niệu đạo xa và bơm
bong bóng khoảng 3 mL, sao cho bóng bóng nằm trong hố
thuyền. Hoặc nếu có thể sử dụng kẹp Brodney cho phép kẹp vị
trí miệng niệu đạo.
• Bơm chất cản quang vào sử dụng bơm tiêm 60 mL
• Sau đó chụp x-quang niệu đạo bàng quang, chụp nghiên để có
thể thấy tổn thương niệu đạo được rõ ràng.
15


Cách chụp khác, lấy đầu ống bơm 60 mL có thể bơm trực tiếp vào
niệu đạo, chất cản quang sẽ bơm trực tiếp vào niệu đạo, lúc đó nười
thực hiện sẽ mang gant tay chì
Sau khi loại từ chấn thương niệu đạo sau, nên tiến hành chụp xquang bàng quang để truy tìm tổn thương bàng quang. Nếu có tổn
thương niệu đạo thì tiến hành mở bàng quang ra da, tiến hành là
thằng niệu đạo lại khi bệnh nhân ổn định.
Điều trị nội khoa
Hầu hết vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có thể điều trị bằng cách đặt
thơng tiểu đơn giản hay mở bàng quang ra da. [13] Lưu thông tiểu
trong vịng 7-10 ngày sau đó chụp bàng quang có cản quang.
Khoảng 85% vết thương sẽ tự lành sau đó rút thơng tiểu tiểu thử. [14,15]

Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc sẽ lành trong 3 tuần. Nếu bệnh nhân
phải mỗ cấp cứu vì lý do khác thì cũng có thể mỗ khâu lại bàng
quang nếu bệnh nhân ổn định.
Điều trị ngoại khoa
Vỡ bàng quang trong phúc mạc
Phần lớn vỡ bàng quang trong phúc mạc cần pẫu thuật thám sát.
[16,17]
Những tổn thuơng này không lành khi đặt thông tiểu kéo dài.
nước tiểu sẽ dò kéo dài trong ổ bụng, gây dịch báng là nước tiểu
trong ổ bụng và bụng căng trướng, rối loạn điện giải.
Phải phẫu thuật trong trường hợp là vết thương do hỏa khí. Bởi vì
thường có tổn thương phối hợp trong chấn thương do hỏa khí.
Vết thương do dao đâm vùng tên xương mu, xử trí phẫu thật cũng
tùy. Phẫu thuật khâu lại nếu vết thương trong phúc mạc. Cịn nếu vết
thương ngồi phúc mạc có thể điều trị bằng cách đặt thơng tiểu.
Thốt nước tiểu ngồi phúc mạc phải giải quyết bằng phẫu thuật. Mỗ
sớm giảm thời gian nằm viện và tránh được những biến chứng, trong
khi có thể thúc đẩy q trình lành bệnh sớm.
16


Tiền phẫu
Làm theo hướng dẫn căn bản về chấn thương (the basic trauma
protocol (advanced trauma life support [ATLS]), làm ổn định bệnh
nhân. Cho kháng sinh phổ rộng, hướng dẫn bệnh nhân ký cam đoan
phẫu thuật.
Trong lúc phẫu thuật
Đặt bệnh nhân trong tư thế nằm ngữa
Rạch da giữa bụng
Thám sát nội tạng vùng chậu, niệu quản đại tràng và mạch máu.

Chú ý xem vùng chậu có máu tụ khơng, nếu có thì cứ để n vậy.
Xẻ đơi bàng quang ra, xem trong lịng bàng quang. Xem có vật lạ
trong bàng quang thì lấy bỏ đi
Xác định 2 lỗ niệu quản, bảo đảm rằng chúng không bị tổn thương
Một khi tổn thương bàng quang được xác định, cắt bỏ những mô
hoại tử
Khi bàng quang tổn thương do hoả khí thì tổn thương thường rất
nặng nề.
Khâu bàng quang kín nước sử dụng 3 lớp với chỉ tan. Phải cố găng
khâu bảo vệ bàng quang trước những tổn thương của bàng quang
do những mảnh xương vỡ chọc vào. Thường khi gặp những trường
hợp như vậy nên lấy mạc nối lớn chèn vào giữa xương chậu và bàng
quang .
Kiểm tra sự toàn vẹn của bàng quang bằng nước muối sinh lý
Mở bàng quang ra da bằng thơng lớn
Dẫn lưu trước bàng quang
Đóng bụng từng lớp và khâu da
Sau mổ
Kháng sinh tĩnh mạch cho tới khi bệnh nhân được xuất viện. Rút dẫn
lưu khi dịch ra giảm dần thường trong 48 - 72 giờ. Để thông mở bàng
quang ra da, sau khi chụp x-quang bàng quang có cản quang
Cho bệnh nhân xuất viện khi bệnh nhân ăn uống bình thường, khơng
cịn sốt nữa, khơng cịn đau nữa.
17


Theo dõi
Hướng dẫn bệnh nhân cắt chỉ sau 7 ngày, khám lại vết thương. Chụp
x-quang bàng quang có cản quang sau 10-14 ngày sau mỗ. Nếu xquang bình thường thì rút thông niệu đạo. Cho bệnh nhân thử đi tiểu
nếu đi tiểu bình thường thì rút thơng mở bàng quang ra da. Hướng

dẫn bệnh nhân có thể hoạt động bình thường trở lại trong vòng 4-6
tuần sau phẫu thuật.
Biến chứng
Biến chứng quan trọng của phẫu thuật bàng quang
• Thốt nước tiểu
• Dính vết mỗ
• Chảy máu
• Nhiễm trùng vùng chậu
• Dung tích bàng quang nhỏ
• Tiểu khơng kiểm sốt xuất hiện
Những biến chứng khác
• Mặc dù đóng bàng quang kỹ càng nhưng nước tiểu vẫn thốt
ra ngồi, có thể điều trị bằng đặt thơng tiểu kéo dài.
• Hở vết thương
• Tổn thương máu cục vùng chậu trong trường hợp chảy máu
nhêều
• Hoặc máu cục trong vùng chậu thành áp-xe
• Phẫu thuật thơ bạo vùng chậu của bàng quang có thể làm cho
bàng quang nhỏ, làm àng quang dêễ co thắt và làm cho tiểu
khơng kiểm sốt, theo thời gian bàng quang dần dần lớn
lên đạt tới thể tích sinh lý.
Kết quả và tiên lượng
Vỡ bàng quang do chấn thương, có khi rất nguy hiểm cho tính mạng,
có khi dễ dàng kiểm sốt thành cơng. Đánh giá đúng mức và điều trị
thích hợp là chủ yếu cho kết quả tối ưu.

18


Tiểu máu là dấu hiêu gợi ý của chấn thương bàng quang . Bác sĩ khi

khám bệnh nhân chấn thương nên chú ý có nghi ngờ chấn thương
hệ thống tiết niệu, đặc biệt bàng quang và niệu đạo.
Hầu hết chấn thương vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thường kèm
chấn thương vỡ xương chậu. Hầu hết vỡ bàng quang dưới phúc
mạc có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt thơng tiểu đơn giản; tuy
nhiên, tất cả vỡ bàng quang trong phúc mạc, hay vết thương xuyên
thấu nên điều trị với phẫu thuật thám sát
Bàn cãi
Điều trị thích hợp cho thủng bàng quang nhỏ trong phúc mạc
do dụng cụ nội soi vẫn còn đang bàn cãi. Hầu hết các tác giả khuyên
nên mở bụng thám sát để khâu lại tổn thương. Cịn có ý kiến khác
có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt thông tiểu cho bàng quang nghỉ
ngơ kéo dài. Hiện tại khơng có bằng chứng ủng hộ việc điều trị bảo
tồn.
Viêm bàng quang ở phụ nữ
Nhiễm trùng tiểu hay thường gặp ở phụ nữ, mà phần lớn là viêm
bàng quang. Những danh từ khác như viêm đài bể thận cấp là nhiễm
trùng tiểu trên, vi trùng trong nước tiểu, nấm trong nước tiểu. Hoặc
thể rất nặng là nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng tiểu.
Nhiễm trùng tiểu như là viêm bàng quang hay viêm đài bể thận cấp
chiếm số lượng khoảng 20% bệnh nhân đến khoa cấp cứu, [1] 20%
phụ nữ có ít nhất 1 nhiễm trùng tiểu trong 1 năm.
Nguyên nhân chủ yếu do Escherichia coli gây viêm bàng quang
không biến chứng. Và những vi trùng khác là Staphylococcus
saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia e, hoặc
Enterococcus faecalis.
Chẩn đoán ban đầu viêm bàng quang không biến chứng dựa vào
lâm sàng, hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và tổng phân tích nước tiểu. [2,
3]

Những danh từ đề cập trong bài

19


•

•
•

Vi trùng trong nước tiểu khơng triệu chứng đó là tình trạng thử
nước tiểu 2 lần đều có trên 100.000 khúm vi trùng/mL ở bệnh
nhân khơng có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.
Urophathogen là chủng vi trùng có yếu tố độc lực đặc biệt dễ
dàng xâm nhập đường tiểu.
Nhiễm trùng tiểu có biến chứng là nhiễm trùng tiểu kèm với
những rối loạn chuyển hoá, là hậu quả của bất thường chức
năng và giải phẫu có thể gây ứ trệ đường tiểu, hoặc những vi
trùng bất thường (như nấm), có thể làm thất bại việc điều trị.

Sinh lý bệnh
Đường tiểu bình thường vô trùng. Nhiễm trùng tiểu không biến
chứng (hay đơn giản) ở bàng quang là bệnh trên một cơ địa khơng
có bệnh thận, khơng có bệnh chuyển hóa, hoặc khơng có bệnh thần
kinh. Là bệnh của niêm mạc bàng quang do vi trùng đường ruột sống
xung quanh miệng niệu đạo, âm đạo theo đường niệu đạo đi lên.
Trong nhiễm trùng tiểu E coli tái phát nồng độ đỉnh của Ecoli trước
khi có triệu chứng viêm bàng quang có 46-90%. Trong cùng giai đoạn
này, vi trùng trong nước tiểu tăng từ 7-70%.[4]
Vì nhiễm trùng tiểu thường có liên quan quan hệ tình dục, vì vậy

viêm bàng quang thường gặp ở người trẻ. Nước tiểu là môi trường
tốt cho vi trùng phát triển. Và những yếu tố thúc đẩy sự phát triển của
vi trùng là pH thấp (5 hay thấp hơn), và nồng độ cao chất urea, và sự
hiện diện cao acid hữu cơ từ thức ăn bao gồm trái cây và đạm. Acid
hữu cơ làm gia tăng độ pH nước tiểu.
Tiểu nhiều lần và tiểu mỗi lần hết là cho giảm nguy cơ nhiễm trùng
tiểu. Bình thường vi trung nếu có trong niêm mạc đều bị tống xuất
bởi sự tăng bài tiết acid hữu cơ bởi tế bào niêm mạc.
Nếu cơ chế tự vệ của đường tiểu dưới bị suy, và đường tiểu trên
cũng bị ảnh hưởng gây viêm đài bể thận. Cơ chế đề kháng của cơ
thể chủ tại vị trí là thực bào bạch cầu và sản xuất kháng thể của thận
giết vi trùng có sự hiện diện của bổ thể. Có 3 cơ chế chính gây nhiễm
trùng tiểu là:
• Vi trùng ngược dòng
20


•
•

Lan qua đường máu
Hay lan từ vi trùng quanh đường tiểu

Nguyên nhân
E coli gây 70-95% nhiễm trùng tiểu trên và dưới. Rất nhiều vi khuẩn
sau đây cũng có liên quan nhiễm trùng tiểu như là S saprophyticus,
Proteus species, Klebsiella species, Enterococcus faecalis,
enterobacteriaceae, và nấm. Vài chủng thì gặp thường hơn những
chủng khác như Staphylococcus saprophyticus thường gặp phụ nữ
trẻ.

Hầu hết nhiễm trùng tiểu biến chứng là nhiễm trùng tiểu bệnh viện.
Nhiễm trùng tiểu gặp ở bệnh nhân điều trị bằng nhiều loại kháng
sinh hay nhiễm những vi khuẩn đa kháng thuốc, như ESBL dương
tính hay vi trùng sản xuất carbapenemase. Tuy nhiên tỷ lệ khác nhau
tùy từng địa phương.[5]
Yếu tố nguy cơ cao nhất của nhiễm trùng bệnh viện là có thơng tiểu.
[6]
Tám mươi phần trăm nhiễm trùng tiểu là có liên quan thơng tiểu,
trong khi 5-10% liên quan tới thao tác trong đường tiểu.
Quan hệ tình dục góp phần gia tăng nhiễm trùng tiểu, cũng như ở
những người sử dụng màng chắn âm đạo hay kháng tinh trùng.
Thăm khám bằng dụng cụ vùng chậu thường xuyên cũng gây tăng
nguy cơ nhiễm trùng tiểu 7 tuần sau thao tác. [7] Phụ nữ lớn tuổi, hay
mang thai, hay có bất thường cấu trúc giải phẫu đường tiết niệu hay
tắt nghẽn có nguy cơ gia tăng nhiễm trùng tiểu.
Nhiễm trùng tiểu cũng hay xảy ra người ghép thận, đặc biệt 2 tháng
sau ghép thận. Yếu tố làm gia tăng nguy cơ là trào ngược bàng
quang niệu quản và sử dụng thuốc chống thải ghép. Nguyên nhân
thường do Corynebacterium urealyticum.
Sỏi cũng là nguyên nhân nhiễm trùng tiểu đặc biệt bệnh nhân có
nhiễm trùng tiểu tái phát Proteus, Pseudomonas, và Providencia. Ápxe quanh thận thường do E coli, Proteus, và S aureus nhưng cũng có
tể thứ phát do Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, và
Klebsiella. Những nguyên nhân hkông thường gặp là enterococci,

21


Candida, yếm khí, Actinomyces, và Mycobacterium tuberculosis. Hai
mươi lăm phần trăm của nhiễm trùng tiểu là do nhiều vi khuẩn.
Candida trong nước tiểu hơn 1000 CFU/mL vi nấm trong 2 môi

trường. Candida albicans, which is germ tube positive, is the usual
culprit. Germ tube–negative Candida species (tropicalis, parapsilosis,
glabrata, lusitaniae, krusei) are less common.
Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiểu đường, thơng tiểu và
kháng sinh. Candida trong nước tiểu có thể tự hết hoặc có thể gây
nhiễm nấm sâu.
Chẩn đốn
Hỏi bệnh sử
Triệu chứng kinh điển của nhiễm trùng tiểu ở người lớn là tiểu gắt
(dysuria) kèm tiểu gấp (urgency) và tiểu thường xuyên (frequency).
Cảm giác bàng quang lúc nào cũng đầy hay khó chịu ở vùng bụng.
Vì đau có tính chất liên quan nên hướng lan lên vùng hông lưng hay
góc sườn lưng. Ở khoa cấp cứu bệnh nhân mà có những triệu chứng
này thường là nhiễm trùng tiểu trên
.
Tiểu máu có trong 10% các trường hợp nhiễm trùng tiểu gặp ở phụ
nữ khoẻ mạnh, gọi là viêm bàng quang xuất huyết. Sốt, lạnh rung,
mệt mỏi thường gặp ở bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu trên
Bệnh sử có huyết trắng là có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm
nhiễm vùng chậu góp phần làm gia tăng tình trạng tiểu gắt. Vì vậy
nên khám vùng chậu. Một thơng tin quang trọng cần hỏi nữa là tiền
sử bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Khám lâm sàng
Khi bệnh nhân có sốt, lạnh rung, buồn nơn, và nơn ói là dấu hiệu gợi
ý của đài bể thận cấp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy giảm miễn
22


dịch khi có viêm đài bể thận cấp khơng có sốt hay khơng có những
triệu chứng trên. Ở bệnh nhân lớn tuổi, 50% bệnh nhân viêm bàng

quang cũng có bệnh đường tiểu trên
.
Khám có thể thấy dấu hiệu mất nước như da niêm khô và nhịp tim
nhanh. Đầu chi ẩm ướt và hạ huyết áp tư thế có triệu chứng là dấu
hiệu trương lực thành mạch kém do di khuẩn huyết gram âm hơn là
do viêm bàng quang đơn thuần
.
Hầu hết có triệu chứng khi khám bụng là ấn trên xương mu bệnh
nhân có cảm giác đau. Khám vùng chậu để loại trừ viêm âm đạo,
viêm cổ tử cung, viêm vùng chậu.
Viêm niệu đạo cấp so với viêm bàng quang cấp
Triệu chứng của viêm niệu đạo cấp có thể trùng lấp với viêm bàng
quang cấp gồm có tiểu gấp và sợ đi tiểu (urinary hesitency). Sốt cũng
có thể gặp trong hội chứng liên quan với viêm niệu đạo (vd, hội
chứng Reiter, Behỗet) nhng him khi thy tong viờm bng quang
cp. Dịch tiết niệu đạo gợi ý cho viêm niệu đạo. Trong khi bàng
quang là tiểu gấp, tiểu nhiều, tiểu không hết
.
Than phiền chủ yếu trong viêm bàng quang liên quang tới việc niêm
mạc bàng quang viêm, như trên. Kèm theo tiểu khơng kiểm sốt, tiểu
máu đại thể, đau trên xương mu và đau vùng bụng dưới. Bệnh nhân
có thể có triệu chứng ấn vào vùng bụng dưới trên xương mu đau.
Nhiễm trùng ở bệnh nhân có chấn thương cột sống
Ở bệnh nhân có chấn thương cột ống, những dấu hiệu sau đây có
thể là dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu :
• Nước tiểu có mùi hơi và đục
• Co cơ
• Mệt mỏi
• Sốt
• Lạnh run

• Khơng ổn định tự chủ
Bệnh nhân có tổn thương trên T6 có thể có rối loạn phản xạ tự động
với những kích thích như là sự căng trướng bàng quang. Đáp ứng
23


giao cảm dưới vị trí tổn thương bị ức chế, tạo nên sự co mạch trầm
trọng và chậm nhịp tim phản xạ. Nếu bệnh nhân có sốt, có thể có sự
không đồng bộ mạch-nhiệt

Nhiễm trùng tiểu liên quan tới thông tiểu
Triệu chứng của nhiễm trùng tiểu liên quan tới thông tiểu là khơng
điển hình; hầu hết bệnh nhân có sốt và bạch cầu cao. Tiểu mủ có thể
có khi mà có trên 50 bạch cầu trên 1 vi trường độ phân giải cao.
Khúm vi trùng có thể 100-10.000 CFU/mL. Nhiễm trùng có thể do
nhiều vi trùng. Tiểu mủ và số khúm vi trùng tăng thấy ở bệnh nhân
đang đặt thông tiểu hơn vài ngày. Trong tình huống này, hiện diện
của nó khơng đồng nghĩa với nhiễm trùng.
Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai
Du khuẩn trong nước tiểu khơng triệu chứng chiếm 5-10% phụ nữ
mang thai. Hơn 100,000 CFU/mL của một loại vi khuẩn là định nghĩa
cổ điển, nhưng có những số liệu gần đây ủng hộ 10,000 CFU/mL từ
mẫu nước tiểu lấy được đặt thơng tiểu sạch là ngưỡng.
Có vi khuẩn trong nước tiểu mà khơng có triệu chứng (ASB) thường
thấy vào tuần thứ 9 và tuần tứ 17 thai kỳ. ASB là yếu tố thúc đẩy sinh
non, sinh già tháng, trẻ sinh thiếu tháng, thiếu máu, nhiễm trùng ối rối
loại huyết áp thai kỳ.
Yếu tố nguy cơ bao gồm có hoạt động tình dục, tuổi cao, sinh đẻ
nhiều lần, tiểu đường, thuộc tầng lớp xã hội nghèo, bệnh sử nhiễm
trùng tiểu, hồng cầu hình liềm. Viêm bàng quang có trong 0.3-1.3%

các trường hợp thai kỳ nhưng khơng có liên quan tới ASB
.
Khuyến cao tầm soát nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ mang thai khi đi
khám tiền sản đầu tiên cho tới khi tam cá nguyệt thứ 3.
Nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân tiểu đường

24


Nhiễm trùng tiểu trở nên phức tạp khi bệnh nhân có tiểu đường như
áp-xe quanh thận, viêm đài bể thận sinh hơi, viêm bàng quang sinh
hơi, nhiễm nấm và viêm đài bể thận xanthogranulomatous, hoại tử
nhú thận. Sự nhạy cảm gia tăng với tiểu đường thời gian dài hơn và
độ trầm trọng lớn hơn.
Cận lâm sàng
Vào những năm 1980 nhiều chuyên gia cảm thấy rằng cấy nước tiểu
không cần thiết ở phụ nữ trẻ có viêm bàng quang vì hầu hết là do vi
trùng E coli. Sau này khi mà E coli cũng như các vi trùng khác ngày
càng kháng thuốc thì cấy nước tiểu có vai trị quang trọng.
Kháng với Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) đạt tới
ngưởng 20%. Sau đó thay thế bằng cũng làm gia tăng sự đề kháng
với thuốc này.[12]
Tuy nhiên theo hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ thì cấy nước tiểu cũng
không cần thiết như là điều trị khởi đầu cho phụ nữ có nhiễm trùng
tiểu dưới với tiểu mủ hoặc du khuẩn nước tiểu hoặc cả hai. [13] Ở Anh
Quốc cho thấy thử tổng phân tích nước tiểu rẻ tiền và hiệu quả hơn
cấy nước tiểu.[2]
Nên xem xét việc cấy nước tiểu ở người bệnh suy giảm miễn dịch và
người gần đây có thủ thuật tiết niệu, gần đầy có điều trị bằng kháng
sinh, hay có nhiễm trùng tái phát. Cấy nước tiểu cũng nên thực hiện

bệnh nhân già, người có nguy cơ cao nhiễm trùng tiểu trên.
Tiểu máu vi thể gặp trong phân nữa số bệnh nhân. Cũng nên tầm
sốt xem có ngun nhân ung thư đâu đó khơng. Chẩn đốn phân
biệt bao gồm sỏi, viêm mạch, lao niệu và viêm cầu thận.
Ở quốc gia đang phát triển tiểu máu thì nghi ngờ nhiễm
schistosomisis. Trứng của nó gây tạo hạt trong đường tiểu gây tiểu
máu và tiểu gắt, polyp bàng quang và loét và ngay cả tắt nghẽn.
Schistosomiasis thường kèm salmonellosis và ung thư tế bào vảy
bàng quang.
Du khuẩn huyết thường kèm với viêm đài bể thận, áp-xe tuỷ vỏ thận,

25