PHÁC đồ TRẬT KHỚP CHI TRÊN

TRẬT KHỚP CHI TRÊN
A. ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP
•
•
•

•
•

•
•
•
•
•

Trật khớp là sự di lệch hồn tồn hay khơng hồn tồn của các mặt khớp với nhau
Trật khớp gặp mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi trẻ nhiều hơn
Nguyên nhân thường là do chấn thương trong cuộc sống hàng ngày, ngoại lực tác động
trực tiếp hay gián tiếp lên lên vùng khớp bị tổn thương. Trật khớp do bệnh lý hiếm thấy
Tổn thương cơ bản của trật khớp là đứt, rách, giãn các dây chằng và bao khớp
Tổn thương phối hợp là gãy đầu xương gần khớp, thần kinh, mạch máu
Thăm khám kỹ khơng bỏ sót tổn thương các cơ quan khác di kèm (chấn thương sọ não,
chấn thương bụng kín, chấn thương ngực....)
Phân loại trật khớp :
Theo vị trí trật của chỏm xương và ổ khớp
Theo thời gian :
Trật khớp cấp cứu khám trước 48 giờ
Trật khớp đến sớm khám trước 3 tuần
Trật khớp muộn khám sau 3 tuần
Theo thể lâm sàng: Trật khớp kín
Trật khớp hở

Trật khớp khóa
Trật khớp có tổn thương mạch máu,TK
Theo X quang :
Trật hoàn toàn
Bán trật
Gãy trật
Theo mức độ tái phát:.
Trật khớp lần đầu
o Trật khớp tái diển
o Trật khớp thường xuyên
Nguyên tắc chung điều trị trật khớp là: nắn trật, bất động, tập vận động,kháng sinh dự
phòng, giảm đau, chống phù nề
Trật khớp là trường hợp ngoại khoa cấp cứu,cần được nắn trật càng sớm càng tốt,tùy tình
trạng chấn thương có thể nắn trật tại chổ hay cơ sở y tế
Nếu nắn trật không được, bất động chuyển chuyên khoa để phục hồi vị trí giải phẩu của
khớp
Bất động gián tiếp hoặc trực tiếp vị trí giải phẩu khớp
Thời gian bất động khớp bị trật trung bình khoảng từ 3 tuần đến 6 tuần
Tập vận động các khớp cịn lại, nếu nắn trật thành cơng thì tập vận động khớp sau thời
gian bất động

B. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Bệnh sử: Khai thác kỹ cơ chế chấn thương, thường lực tác động kiểu đòn bẩy, chấn thương cơ
quan khác. Người lớn tuổi thường có gãy xương đi kèm
2. Khám lâm sàng : Thăm khám tổng quát chú ý phát hiện tổn thương các cơ quan quan trọng
khác


Khám tại chổ : Biến dạng trong trật khớp không thay đổi tư thế
Dấu ổ khớp rổng, sờ vào khớp cảm giác rổng

Dấu lò xo, làm ngược chiều biến dạng chi khi buông ra bật lại tư thế ban đầu, trường hợp gãy
xương đi kèm có thể mất triệu chứng này
3. Cận lâm sàng : X-quang thường qui, chụp đủ 2 tư thế
CT scanner, MRI, DSA, EMG những xét nghiệm cần thiết nếu có tổn thương phức tạp kèm theo
C.TRẬT KHỚP LỚN CHI TRÊN THƯỜNG GẶP
I.TRẬT KHỚP VAI
1. Đại Cương :
-

Phổ biến nhất trong các loại trật khớp, chiếm khoảng 50-60% trong tổng số trật khớp các
loại
Là sự di lệch của chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai
Trật khớp vai ra trước thường gặp nhất (95-97%)

2. Nguyên Nhân :
- Chấn thương do té ngã dang tay, đưa ra sau, chống bàn tay hay chống khuỷu, có khi mỏm vai bị
đập từ phía sau ngồi
3. Yếu Tố Nguy Cơ :
Khớp vai là khớp có tầm vận động lớn nhất trong các khớp, rất dể bị trật khớp do cấu trúc
giải phẩu chỏm xương cánh tay lớn so với đáy ổ chảo xương vai nơng. Vì vậy, các thành phần
xung quanh khớp vai như sụn viền ổ chảo, bao khớp, dây chằng ổ chảo cánh tay dưới, nhóm cơ
dưới vai, trên gai, dưới gai, trịn bé...góp phần lớn làm vững khớp vai khi vận động và ngăn chặn
trật khớp vai
4. Chẩn Đoán :
4.1. Trật Khớp Vai Ra Trước
4.1.1 Lâm Sàng
-

Khai thác bệnh sử, tìm hiểu cơ chế chấn thương
Khám :

Nhìn: Vai dạng, xoay ngồi, dấu nhát rìu, vai vng
Ấn ổ khớp rỗng, đau, dấu lò xo . Cần thăm khám phát hiện tổn thương thần kinh, mạch

máu
4.1.2 Cận Lâm Sàng
-

X-quang vai phát hiện chỏm xương cánh tay bị trật, nếu trật khơng hồn tồn chú ý khe
khớp rộng. Chụp trước khi nắn trật, xác định trật khớp, phát hiện gãy xương. Chụp sau
nắn trật, xác dịnh nắn trật thành công và loại trừ xương gãy do nắn
CT scan khớp vai phát hiện rõ thêm trường hợp có gãy xương phức tạp
MRI khớp vai có giá trị chẩn đốn tổn thương phần mềm làm mất vững khớp vai


4.1.3 Tổn Thương Phối Hợp
-

Hill-Sack: Tổn thương lún chỏm, chiếm 30-40% trong trường hợp trật ra trước,có thể
phát hiện trên X quang thẳng với cánh tay xoay trong
Bankart: Tổn thương giựt sứt rìa trước dưới ổ chảo, khoảng 5% hoặc tổn thương giật sứt
sụn viền bao khớp trước dưới vai, khoảng 90% bệnh nhân dưới 30 tuổi trật khớp vai ra
trước
Gãy mấu động lớn: khoảng 10%, thương gặp trật khớp người lớn tuổi

4.2.Trật Khớp Vai Ra Sau:
4.2.1. Nguyên Nhân: Lực chấn thương từ phía trước vai, cánh tay khép, xoay trong
4.2.2 .Lâm Sàng: Gồ phía sau, vai giữ tư thế khép, xoay trong,mõm quạ nhô rỏ
4.2.3. Cận Lâm Sàng : X quang trước sau có thể bỏ sót 50%, dấu hiệu gợi ý
*Dấu bóng đèn, khơng thấy mấu động lớn do chỏm xoay trong
*Dấu rìa,khoảng cách từ mặt trong chỏm xương cánh tay đến rìa trước ổ chảo bị đảo ngược hoặc

2 thành phần trên chồng lên nhau
4.3. Trật Khớp Vai Xuống Dưới:
4.3.1. Nguyên Nhân: Lực chấn thương dọc trục cánh tay dạng hoàn toàn hoặc dạng quá mức
4.3.2. Lâm Sàng: Cánh tay luôn tư thế qua đầu, cẳng tay sấp, 60% có tổn thương thần
kinh,thường là thần kinh nách, rách chóp xoay hoặc gãy mấu động lớn khoảng 80%, tổn thương
mạch máu khoảng 3%
4.3.3. Cận Lâm Sàng: X quang vai, chỏm xương cánh tay dưới mõm quạ hay dưới ổ chảo
5. Điều Trị :
-

-

Người bệnh được nắn trật càng sớm càng tốt, được tư vấn trước những tai biến có thể xãy
ra
Phương pháp nắn trật theo Hippocrate thường sử dụng nhất. Người bệnh nằm thấp, thả
lỏng người, người nắn đứng bên vai trật nắm cẳng tay người bệnh kéo dọc trục cánh tay
tăng dần lực kéo, dạng tay. Đồng thời, gót chân người nắn đặt vào hõm nách người bệnh,
khi kéo chỏm xương cánh tay gần diện ổ chảo nhanh chóng khép cánh tay vào,nghe tiếng
cụp là khớp vào đúng vị trí, người bệnh cảm giác khớp nhẹ nhàng, giảm đau.Nếu có
người phụ nắn thì người phụ dùng khăn vải choàng qua nách người bệnh trước khi người
nắn đặt gót chân vào nách và phối hợp người nắn kéo lên trên
Ngồi ra cịn có những phương pháp khác như: Arlt, Milch, Kocher, Stimson. Nên tê ổ
gãy khi nắn trật, chống chỉ định tê khi người bệnh có rối loạn đơng máu.
Đánh giá tình trạng tồn thân trước khi nắn, ưu tiên cấp cứu ngoại khoa khác.
Bất động sau nắn,trung bình từ 1 tuần đến 3 tuần,khuyến khích vận động trong đai bất đai
để tránh cứng khớp vai,không dạng và xoay ngoài vai. Bất động bằng băng thun, đai đeo
tay, thường đai Desault, tư thế bất thường khép vai, xoay trong nhẹ
Sau thời gian bất động, tập vận động vai tăng dần lấy lại tầm vận động khớp vai và sức
cơ. Chơi thể thao nhẹ sau 3 tháng, bình thường sau 4 tháng
Mổ nắn trật khi nắn thất bại dù đến sớm (# 5-10%) hoặc tổn thương phối hợp nặng nề,

bất dộng sau mổ nắn trật
-Thuốc phụ trợ: Kháng sinh dự phòng 2-3 ngày (Amoxicillin, Cefalosporin thế hệ I,II,
…), giảm đau (Paracetamol, Diclofenac,...), giảm sưng sau nắn (Anphachymotrypsin,...)


-

Biến chứng: Tổn thương thần kinh sau nắn thường là thần kinh nách, đo EMG sau 4 tuần,
phục hồi sau 3-4 tháng. Tổn thương mạch máu hiếm gặp, thường có bệnh lý mạch máu
trước đó, gãy xương sau nắn, tổn thương phần mềm sau nắn. Do dó, cần làm đúng kỹ
thuật khi nắn, không thô bạo, phối hợp tốt nhịp nhàng

6.Tiên lượng
-

Trật tái hồi khi vận động vận động sớm, không tuân thủ nguyên tắc điều trị, tổn thương
phối hợp phần mềm nặng
Cứng khớp vai nếu không tập vai trong đai
II.TRẬT KHỚP KHUỶU

1. Đại Cương
Trật khớp khuỷu chỉ đứng thứ 2 sau trật khớp vai,chiếm khoảng 20%-25% trong các trật
khớp
Đa số trật ra sau lên trên,trật khớp phức tạp có tổn thương khớp quay trụ trên Trật ra
trước ít,thường có gãy mõm khuỷu
2. Nguyên Nhân
Thường gặp té chống tay khuỷu duỗi hay gấp nhẹhẩ
3. Chẩn Đoán
Trật khớp khuỷu gặp mọi lứa tuổi, trẻ tuổi nhiều hơn,nam nhiều hơn nữ
3.1 Lâm Sàng :

-

Trật ra sau nhiều (~90%), mất cơ năng, sưng đau bầm đầu trên 2 xương cẳng tay lên trên
ra sau xương cánh tay, nếu sang bên thì trật sau ngồi hay sau trong
Biến dạng khuỷu gấp nhẹ, khơng duỗi thẳng được
Dấu nhát rìu phía sau khuỷu khi nhìn nghiêng, sờ được đầu dưới xương cánh tay trước
khuỷu, mất tam giác Nelaton
Dấu lò xo, gập thụ động cẳng tay, khi buông ra cẳng tay bật mạnh lại.
Dấu ổ khớp rỗng
Trật ra trước thường có gãy kèm mõm khuỷu,các dây chằng bị đứt (trừ dây chằng vịng),
cơ nhị đầu, nhóm cơ bám trên lồi cầu bị đụng giập, rách
Thăm khám kỹ phát hiện tổn thương gãy xương, tổn thương thần kinh trụ, thần kinh giữa,
thần kinh quay ít gặp, tổn thương động mạch cánh tay bị dập hay chèn èp
Trật khớp hở chú ý vết thương hở thấu khớp

3.2 Cận Lâm Sàng
-

X-quang khớp khuỷu trước và sau nắn trật để xác định trật khớp, nắn đúng vị trí
CT scanner, MRI có giá trị xác định tổn thương phối hợp vùng khuỷu
EMG trong trường hợp nghi ngờ tổn thương thần kinh

4. Điều Trị
-

Nắn trật càng sớm càng tốt, dể nắn ít để biến chứng. Có thể nắn bằng khung nắn, treo tay
hay bằng tay


-

Bất động bằng bột nên rạch dọc, nẹp bột 3-4 tuần, gấp khuỷu 90, ngữa cẳng tay
Tập gồng cơ trong bột, sau thời gian bất động, bỏ bột, tập vận động khuỷu
Mổ nắn trật nếu nắn trật thất bại, trật khuỷu đến muộn, cố định bằng Kirschner
Khơng xoa bóp khuỷu để tránh viêm cơ hóa cốt
Thuốc phụ trợ: Kháng sinh dự phòng 2-3 ngày (Amoxicillin, Cefalosporin thế hệ I,II,…),
giảm đau (Paracetamol, Diclofenac,...), giảm sưng sau nắn (Anphachymotrypsin,...)

TRẬT KHỚP HÁNG
1. Đại Cương
Trật khớp háng ít gặp, chiếm khoảng 5% tổng số trật khớp
Khớp háng là khớp lớn và vững chắc trong các khớp. Nếu khớp háng trật được thì lực
chấn thương tác động rất mạnh. Do đó, cần chú ý các tổn thương đi kèm gãy xương, tổn thương
thần kinh, mạch máu, thậm chí chấn thương các cơ quan khác
Dù được nắn trật sớm, nhưng vẩn hay có di chứng nặng như hư chỏm xương đùi, viêm
khớp háng sau chấn thương,thoái hóa khớp...
2. Ngun Nhân
Phần lớn do tai nạn giao thơng hay tai nạn lao động với lực chấn thương mạnh tác động lên khớp
háng
3. Chẩn Đoán
3.1 Lâm Sàng :
-

Thường gặp người trẻ tuổi sau tai nạn giao thông hay tai lao động với lực chấn thương
mạnh
Thăm khám kỹ tổng trạng người bệnh phát hiện dấu hiệu sốc chấn thương như da niêm
nhợt, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, tổn thương các cơ quan quan trọng khác
Các dấu hiệu trật khớp tại vùng khớp háng bị trật như :
*Đau, mất cơ năng, dấu lò xo
*Trật kiểu chậu (ra sau, trên) đùi khép, xoay trong, khớp háng và gối gấp ít

*Trật kiểu ngồi (ra sau, dưới) đùi khép, xoay trong, khớp háng và gối gấp nhiều
*Trật kiểu mu (ra trước, trên) đùi dạng, xoay ngồi, khớp háng và gối duỗi ít
*Trật kiểu bịt (ra trước, dưới), đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và gối gập


*Trật kiểu trung tâm do lực tác động mạnh làm chỏm xương đùi thúc mạnh vào ổ cối bị vở. Di
lệch chỏm vào tiểu khung nên khi khám mất chổ lồi mấu chuyển lớn khám trực tràng sờ được
xương gãy
Phân loại theo độ nặng
Dựa vào thương tổn xương và theo độ vững của khớp háng.
-

Độ 1: hõm khớp lành hay chỉ bị sứt một tí khơng gây di chứng gì.
Độ 2: hõm khớp bị vỡ ở vách phía sau nhưng khi nắn khớp đủ vững về lâm sàng.
Độ 3: vách phía sau của hõm khớp vỡ nặng sau khi nắn, khớp không đủ vững, dễ bị trật
lại ngay, cần mổ cố định mảnh gãy ở vách sau của hõm.
Độ 4: kèm gãy chỏm hay cổ xương đùi.

3.2 Cận Lâm Sàng
-

Các xét nghiệm thường quy tổng quát nhằm theo dỏi và phát hiện sốc, tổn thương các cơ
quan quan trọng khác (máu,X-quang phổi, siêu âm bụng...)
X-quang khung chậu chẩn đoán và kiểm tra sau nắn trật. Trường hợp X-quang nghi ngờ
tổn thương xương phức tạp đi kèm chụp CT-scan thường hay CT-scan 64 lát xác định rõ
thương tổn dể có hướng điều trị thích hợp


4.Điều Trị
-

-

-

-

Hồi sức, chống sốc chấn thương bù hoàn dịch (Natricloride 9‰, Ringerlactat, Glucose
5%,...), giảm đau hiệu quả( Diclofenac, Morphin,..). Điều trị phối hợp với các tổn thương
các cơ quan quan trọng nếu có hoặc bất động tạm bằng xuyên đinh kéo tạ qua lồi cầu
xương đùi để ưu tiên cấp cứu ngoại khoa khác có thể ảnh hưởng tính mạng người bệnh
Trật khớp háng đơn thuần nắn trật càng sớm càng tốt. Phương pháp vơ cảm gây mê có
dãn cơ là tốt nhất
Có nhiều kỹ thuật nắn trật như : Rieunau, Bigelow, Kocher, Boehler , Stimson. Dù áp
dụng kỹ thuật nào cũng phải nắn từ từ, không thô bạo (tránh làm gãy thêm xương) kéo
liên tục tăng dần xoay trong hay xoay ngoài tùy kiểu trật. Nghe tiếng cụp là khớp vào
đúng vị trí, kiểm tra vận động khớp
Mổ nắn trật khi không nắn được hay nắn vào dể kiểm tra vận động thì trật lại dể dàng vì
có thể gãy ổ cối mất vững hay có mảnh xương gãy kẹt khớp
Trật khớp háng trung tâm thường bất động tạm bằng xuyên đinh kéo tạ qua lồi cầu xương
đùi, nếu xác định gãy mất vững ổ cối mổ kết hợp xương ổ cối, nếu độ tương thích ổ cối
và chỏm xương đùi cịn phù hợp thì giử khung cố định 4-6 tuần
Kỹ thuật Boehler : nắn trật có gây mê, người bệnh nằm dưới sàn, người nắn dùng khăn
vải quấn thành số 8, cúi người vòng qua cổ và gối người bệnh đang gấp 90 độ so với
đùi,kéo từ từ.Trong khi dó,người phụ nắn,ngồi sang bên dùng hai tay giử chặt khung chậu
người bệnh dưới sàn.Khi nghe cụp là khớp vào đúng vị trí, nắn thành cơng, kiểm tra vận
động
Thuốc sau nắn trật: Kháng sinh dự phòng 2-3 ngày (Amoxicillin, Cefalosporin thế hệ I,II,
…), giảm đau(Paracetamol, Diclofenac,...),giảm sưng sau nắn (Anphachymotrypsin,..)

5.Tiên Lượng
-

Nắn trật trước 12 giờ, tỉ lệ hư chỏm xương đùi 17,6%
Nắn trật sau 12 giờ, tỉ lệ hư chỏm xương đùi 56,9%
Theo Hougard :
Nắn trước 6 giờ,hư chỏm xương đùi 4%
Nắn sau 6 giờ, hư chỏm xương đùi 58%
So sánh nắn kín và mổ nắn thấy nắn kín hư chỏm 15,5%, nắn mổ hư chỏm 40%
Cho tỳ chỏm sớm hay muộn,tỉ lệ hư chỏm gần như nhau


GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG
Do chấn thương mạnh gây ra. Xương to, chắc và có nhiều cơ mạnh bám vào nên thường
gây sốc.
Di lệch thường quan trọng, hai đoạn gẫy chống lên nhau làm ngắn chi rõ rệt. Đoạn dưới
lệch và xoay ra ngoài (nếu gẫy phần trên) do cơ dạng kéo, xoay ra sau (nếu gẫy phần
dưới) do cơ sinh đôi kéo.
II. TRIỆU CHỨNG GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Thường rất rõ:
- Sưng rất to, toàn bộ xương đùi sưng, tròn như một cái ống.
- Đau rất nhiều
- Giảm cơ năng hồn tồn
- Biến dạng rõ: chi ngắn, gấp góc, xoay ra ngồi
Tóm lại, xương đùi rất lớn nên khi gẫy chẩn đoán lâm sàng dễ dàng, các dấu hiệu rất điển hình.
III. ĐIỀU TRỊ GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI
a) Sơ cứu:
Xương đùi to, có nhiều cơ mạnh bám vào, vì vậy khi gẫy thường làm chảy máu nhiều (trung
bình khoảng 1 lít) nhất là nếu lại gẫy hở, vì vậy trong cấp cứu cần chống sốc ngay: truyền dịch,

tiêm thuốc trợ tim, thuốc giảm đau, bất động tạm thời sớm và tốt, sau đó khi thể trạng bệnh nhân
ổn định mới di chuyển.
Nhiều trường hợp gẫy xương đùi bất động không tốt khi chuyên chở tới bệnh viện bị sốc
nặng, phải hồi sức, truyền máu tích cực mới cứu được, và đặc biệt cũng có một số trường hợp
gẫy hở không được đặt nẹp hoặc đặt nẹp sai quy cách, khi chuyển tới bệnh viện thì sốc quá nặng,
nên bị tử vong. Vì vậy vấn đề bất động tạm thời gẫy xương đùi rất quan trọng.
Nẹp chính quy để bất động xương đùi tốt nhất là nẹp Thomas vừa bất động vừa kéo thẳng chi
rất tốt. Nếu khơng có nẹp Thomas, mà phải dùng các nẹp khác như nẹp Cramer, nẹp sắt, nẹp gỗ,
thì phải chú ý dùng nẹp đủ dài, phải kéo lên cao quá chậu hông, để bât động cả háng. Cần hai
nẹp: một nẹp từ dưới gót chân lên q chậu hơng và một nẹp ở phía ngoài từ mắt cá ngoài lên
quá gai chậu trước trên.
b) Điều trị thực thụ:
Xương đùi ở người lớn to và chắc, có rất nhiêu cơ dày, lớn, có sức co kéo mạnh bám chung
quanh, cho nên dù có nắn tốt cũng không thể cố định trong bột được, thế nào cũng bị lệch thứ
phát trong bột, trừ trường hợp gẫy ở trẻ em, sức co kéo của cơ yếu và những trường hợp gẫy
khơng di lệch hoặc ít di lệch. Cho nên không bao giờ đặt vấn đề điều trị gẫy thân xương đùi ở
người lớn bằng phương pháp bó bộ


c) Điều trị gẫy xương đùi có di lệch ở người lớn:
Đóng đinh nội tuỷ theo phương pháp Kuntscher. Hiện nay đó là phương pháp tốt nhất để điều
trị gẫy thân xương đùi có di lệch ở người lớn, vì giải quyết được ba điểm sau đây:
- Nắn ngay hoàn tồn theo hình giải phẫu
- Cố định rất chắc, khơng phải bó bột
- Cho bệnh nhân đi được sớm
Sau khi đóng đinh, chỉ cần bất động vài ngày trên nẹp Braun để tránh sưng nề, rồi cho ngồi
dậy ngay. Nếu đinh to, vững chắc, nằm chặt trong ống tuỷ, có thể cho đi được ngay (5 ngày sau
khi mổ). Tuy nhiên nếu đóng đinh nội tuỷ khơng đúng quy cách thì cũng có rất nhiều tai biến
như nhiễm khuẩn gây viêm xương, cong đinh, di động, gây khớp giả v.v..
d) Điều trị gẫy xương thân đùi không di lệch hoặc ít di lệch ở người lớn:

Bó bột chậu hơng - chân, bất động khoảng 8 tới 10 tuần lễ.
e) Điều trị gẫy xương đùi ở trẻ em:
- Trẻ em từ vài tháng đến 2 năm: bó bột kiểu quần dài hay kiểu ếch, bất động chậu hông
và cả ở hai chi dưới tới phần dưới cẳng chân trong tư thế như sau:
+ Đùi dạng, gấp thẳng góc trên chậu hơng.
+ Khớp gối gấp 90°
+ Giữ bột trong 3 tuần
- Trẻ em từ 2 tới 6 tuổi:
+ Nếu gẫy ít di lệch thì bó bột chậu lưng - chân trong 3 tới 4 tuần lề.
+ Nếu gẫy ngang, di lệch chồng lên nhau nhiều , khó nắn và bó bột, có thể có di
lệch thứ phát, do đó áp dụng kéo liên tục, kiểu kéo lên trời, trong khoảng 3 tuần.
- Trẻ em từ 6 tới 14 tuổi:
+ Nếu gẫy di lệch ít hoặc di lệch mà nắn được thì bó bột chậu lưng - chân, bất
động khoảng 4 tới 6 tuần.
+ Nếu gẫy ngang, di lệch nhiều, nắn không được thì xuyên kim Kirschner qua
phần trên lồi cầu xương đùi, rồi kéo liên tục trong khoảng 4 tới 6 tuần.
Nói chung, ở trẻ em không đặt vấn đề phẫu thuật, vì xương nhỏ dễ nắn và nhất là nếu cịn
di lệch, can có hơi xấu lệch, sau này trẻ lớn lên trục xương lại thẳng dần, kết quả vẫn tốt.


GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI -NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN Ngoại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
Là loại gãy xương khó điêu trị vì: tơn thương phần mêm nặng, gãy phức tạp, gãy phạm khớp,
loãng xương.
Trước năm 1970 thường được điêu trị bảo tồn, tuy nhiên kết quả thường xấu như gập góc, cấp
kênh mặt khớp, giới hạn cử động, nằm lâu (đặc biệt trong đa chấn thương)
Ngày nay tiên bộ của dụng cụ và kỹ thuật KHX, hầu hêt được KHX, tuy nhiên phẫu thuật cũng
cịn gặp nhiều khó khăn nếu lòng tủy rộng, vỏ xương mỏng, xương quá xốp, đau, biên dạng, mất
cơ năng

II.CHẨN ĐOÁN GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
Bệnh nhân già thường do té ngã
Bệnh nhân trẻ thường do chấn thương nặng, tổn thương phần mềm nặng
Cần lưu ý hội chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, và vết thương hở.
Phân Loại Gãy Đầu Dưới Xương Đùi
Nhiều bảng phân loại nhưng khơng có cách nào mơ tả được hết tính chất của xương gãy. Sau đây
là phân loại của AO
Ý nghĩa: từng loại gãy có chiến lược điều trị riêng
Phân Loại Gãy Đầu Dưới Xương Đùi AO


III.ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
1.Chỉ Định điều trị gãy đầu dưới xương đùi
-

Gãy khơng hồn tồn hoặc khơng di lệch
Gãy lồng vững ở BN già lỗng xương
Khơng có dụng cụ KHX thích hợp
Có bệnh nội khoa nặng đi kèm
Loãng xương nặng
Gãy liệt tủy sống
Gãy hở nhiễm trùng

2.Phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi
-

Gãy không di lệch hay Gãy lơng: Bó bột hay nẹp bột đùi bàn chân sát háng


-

Kéo tạ qua lơi củ chày: muc đích là để cho thẳng trục và phục hồi chiêu dài chứ không
thể sửa hoàn toàn di lệch.
Di lệch trong giới hạn cho phép:
•
•
•
•

Ngang ≤ 7*
Trước sau ≤ 10*
Chơng ngắn ≤ 1- 1,5 cm
Cấp kênh mặt khớp ≤ 2mm

- Trong lúc kéo tạ cho tập vận động gối
- Bột chức năng, nẹp chức năng: Sau khi kéo tạ có cal lâm sàng (3 - 6 tuần) cho bó bột
chức năng hay nẹp chức năng vơi tư thế duỗi gối, hơi xoay ngoài và hơi Val gus. Chỗ Jgãy^
phải nằm hoàn toàn trong bột, tạp co duỗi gối hoàn toàn.
Chú ý : phải theo dõi bằng lâm sàng và X-quang sau 1,2,3 tuần để phòng di lệch thứ phát
Nẹp hay bột chức năng được mang đến khi lành xương (thường 4 tháng)
3.Điều trị phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương đùi
Gãy loại A hoặc C1/C2
1. Nẹp DCS (Dynamic condylar screw)
2. Lame plaque 95 độ
3. Đinh nội tủy xi dịng hay ngược dịng
4. Nẹp có khóa( LISS)
Gãy loại B
1. Bắt vít
2. Nẹp vít
4.Ngun lý điêu trị ngoại khoa gãy đầu dưới xương đùi

Gãy loại C3
1. Nẹp nâng đỡ lồi cầu đùi ( vít khơng khóa)
2. Nẹp có khóa( LISS)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GẪY CỔ XƯƠNG ĐÙI- NGUYÊN NHÂN,
CHẨN ĐOÁN - Ngoại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình
1. ĐẠI CƯƠNG
-

Gãy cổ xương đùi và trật khớp háng là những chấn thương thường gặp, đa số do tai nạn
giao thông.
- Cổ xương đùi nối chỏm với hai mấu chuyển. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi một
góc 130 độ (nam lớn hơn nữ) gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân.
1.1 ĐỊNH NGHĨA:
- Gãy cổ xương đùi là tình trạng gãy cổ xương đùi nằm trong bao khớp.
NGUYÊN NHÂN


-

Ở người trẻ: phần lớn là do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động (té trên cao xuống
đất) với lực chấn thương mạnh. o Ở người lớn tuổi: thường do tai nạn sinh hoạt với lực
chấn thương nhẹ như trượt chân té.

PHÂN LOẠI:
Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden
Loại I: Gãy khơng hồn tồn, cài. Bè xương ép ngun phát thẳng
Loại II: Gãy hồn tồn, khơng lệch. Bè xương ép nguyên phát thẳng.
Loại III: Gãy di lệch, bờ sau cổ nát. Bè xương ép nguyên pháp không thẳng
Loại IV: Gãy di lệch hoàn toàn, bờ sau cổ nát. Bè xương ép nguyên phát không thẳng.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1. Bệnh Sử:
-

-

Ở người trẻ: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau và mất chức năng khớp háng sau
tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động. Bệnh nhân có thể nằm trong bệnh cảnh nặng, có
nhiều tổn thương phối hợp, sốc chấn thương... Thường trật khớp háng xảy ra ở người trẻ
nhiều hơn với lực chấn thương mạnh.
Ở người lớn tuổi: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau và mất chức năng của khớp
háng thường sau tai nạn sinh hoạt với lực chấn thương nhẹ như trượt chân té trong nhà.
Trong trường hợp gãy cổ xương đùi không di lệch hay gãy cài, đôi khi bệnh nhân có thể
đi lại được.

2.2. Khám Lâm Sàng
Khám kỹ và tìm các dấu hiệu sau:
-

Dấu hiệu của sốc chấn thương (do mất máu hay do đau): da niêm nhợt nhạt, vật vã, mạch
nhanh, huyết áp tụt. Thường gặp trong tình huống đa chân thương có tổn thương phối hợp
như chấn thương sọ não.
Đau vùng khớp háng gặp ở tất cả các bệnh nhân gãy vùng đầu trên xương đùi, đau tăng
lên khi ấn hoặc gõ dồn từ gót lên. Một số ít trường hợp đau ở khớp gối mà tổn thương
xương lại ở khớp háng.
Biến dạng: đùi dạng nhẹ, ngắn chi, bàn chân xoay ngoài.

2.3. Cận Lâm Sàng:
-

Các xét nghiệm thường qui: công thức máu, Xquang phổi...
Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán:
+ X quang thường qui khớp háng thằng nghiêng đủ để chuẩn đoán gãy cổ xương đùi
hay trật khớp háng có kèm gãy ổ cối nên chụp thêm X quang khung chậu ở tư thế
thẳng, chéo chậu, chéo bịt hoặc CT scanner multi-slide để quan sát kỹ các mảnh gãy
nhất là các mảnh xương bị kẹt trong khớp háng.
+ Dựa vào X quang để phân loại và đánh giá mức lỗng xương kèm (theo chỉ số
Singh) từ đó cho bác sĩ có hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.
+ Theo Singh và cộng sự đã đưa ra phương pháp đánh giá các bè xương trên phim Xquang để xác định mức độ loãng xương đầu trên xương đùi. Họ chia mức độ lỗng
xương thành 6 nhóm tăng dần, bắt đầu từ nhóm VI đến nhóm I.

Chỉ số Singh:


-

Nhóm VI: Tất cả các bè xương xương đùi có thể thấy được và xương xốp chiếm hoàn
toàn đầu trên xương đùi.
Nhóm V: Những cấu trúc bè xương căng và ép nguyên phát nổi rõ lên, có thể thấy rõ
được tam giác War.
Nhóm IV: Bè xương căng nguyên phát giảm đáng kể nhưng vẫn cịn thấy được từ vỏ
xương ngồi đến phần trên của cổ.
Nhóm III: Có sự mất liên tục của bè xương căng nguyên phát tại mấu chuyển lớn. Dấu
hiệu này chứng tỏ có sự lỗng xương
Nhóm II: Chỉ còn thấy rõ các bè xương ép nguyên phát, các bè xương khác ít nhiều bị
biến mất.
Nhóm I: Ngay cả các bè xương ép nguyên phát cũng giảm đáng kể về số lượng và độ dài.

3. CHẨN ĐỐN:
Chẩn đốn xác định dựa vào hình ảnh X-quang khảo sát khớp háng hoặc CT scan.

4. ĐIỀU TRỊ:
4.1. Nguyên Tắc Điều Trị:
Điều trị là đưa bệnh nhân trở về tình trạng sinh hoạt, đi lại như trước khi bị gãy xương
càng sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân quá yếu, khả năng đi lại kém hoặc chỉ ngồi xe lăn thì mục
đích điều trị là làm cho bệnh nhân đỡ đau. Nếu trước khi gãy xương bệnh nhân đi lại khá, cần
can thiệp phẫu thuật cố định vững chắc ổ gãy để bệnh nhân tập vận động sớm. Theo Delee yếu tố
mau chốt để lựa chọn bảo tồn hay phẫu thuật là mức độ đi lại của bệnh nhân trước khi gãy
xương.
Phẫu thuật kết hợp xương trong gãy cổ xương đùi phải cố gắng nắn hết các di lệch và
phục hồi lại được góc cổ thân xương đùi.
4.2. Điều Trị Cụ Thể:
A. Tại Cấp Cứu:
Hồi sức, điều trị chống chấn thương tích cực như: bồi hoàn đủ dịch và lượng máu mất,
giảm đau hiệu quả.
Khám kỹ bệnh nhân phát hiện các tổn thương khác kèm theo và xử trí để tránh bỏ sót
thương tổn. Bất động tạm thời để làm giảm đau.
B. Điều Trị Đặc Hiệu:
-

Bảo tồn: khi bệnh nhân không đồng ý mổ hoặc có bệnh lý nội khoa nặng khơng thể mổ
hoặc lỗng xương nặng hoặc bị liệt hay khơng đi lại trước chấn thương.
Phương pháp: nằm nghỉ tại giường hoặc bột chống xoay hoặc nẹp chống xoay hoặc
xuyên đinh kéo tạ.
Phẫu thuật: cố gắng nắn hết các di lệch, phục hồi góc cổ thân xương đùi.
+ Mổ nắn xương kín trên bàn mổ chỉnh hình/ Mổ mở ổ gãy để nắn xương.
+ KHX bằng vít xốp: tốt nhất là với 3 vis xốp, tạo hình tam giác vững chắc.
+ Thay khớp bán phần hay tồn phần: gãy xương có lỗng xương nặng ở bệnh nhân lớn

tuổi.
5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

5.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện:
Tất cả các trường hợp gãy cổ xương đùi đều có chỉ định nhập viện.
5.2. Săn Sóc Hậu Phẫu Và Hướng Dẫn Tập Vận Động
-

Kháng sinh sau mổ.
Theo dõi thể tích máu chảy ra ở bình dẫn lưu
Theo dõi tình trạng nhiễm trùng vết mổ
Chụp X quang sau mổ: đánh giá các di lệch ổ gãy còn lại sau nắn.
Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sau mổ.

5.3. Tiêu Chuẩn Xuất Viện:
-

Vết mổ khô, không tấy đỏ, không sốt
Các di lệch ổ gãy được nắn chỉnh đối với các trường hợp kết hợp xương bằng vít xốp.
Khớp thay vào được đặt đúng vị trí và tương thích với ổ cối đối các trường hợp thay khớp
bán phần hay tồn phần

5.4. Theo Dõi Lúc Tái Khám
-

-

Chúng tơi hẹn bệnh nhân tái khám lần đầu tiên vào tuần thứ 1 sau mổ. Các lần tái khám
sau cách nhau 4 tuần trong 3 tháng liên tiếp. Sau thời gian này thì các lần tái khám tiếp sẽ
tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân (có thể 1 tháng, hoặc 3 tháng, hoặc 6
tháng).

Mỗi lần bệnh nhân tái khám, chúng tôi ghi nhận các vấn đề sau:
+ Lâm sàng: Có đau khơng? Vị trí đau? Tình trạng vết mổ? Biên độ gấp duỗi khớp
háng. Thời điểm tì đè chân gãy? Dáng đi bình thường hay khập khiễng, Có dùng
gậy hoặc nạng hỗ trợ khơng?
+ X-Quang: đánh giá sự liền xương
+ Đối với các trường hợp kết hợp bằng vít cần theo dõi trong 2 năm để đánh giá tình
trạng hoại tử chỏm xương đùi

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ
I. ĐẠI CƯƠNG
Là xương vừng lớn nhất cơ thể giúp cử động duỗi được mạnh hơn Nhân hóa xương xuất
hiện tù tuổi thứ 2
Mặt khớp xương bánh chè chiếm 2/3 trên → gãy 1/3 dưới, cực dưới thường mặt khớp
không tổn thương
Mục đích điều trị là tạo mặt khớp xương bánh chè, làm xương lành vì đó là gãy xương
phạm khớp
Gãy xương bánh chè thường gặp nhiều nhất ở độ tuổi 50 (xương bị loãng dễ bị gãy).
Cơ chế hay gặp nhất là ngã, gập gối, xương bánh chè bị đập trực tiếp


II. PHÂN LOẠI
•
•
•
•
•

Loại I: gãy ngang, khơng di lệch
Loại II: gãy ngang, di lệch
Loại III: gãy cực dưới x bánh chè

Loại IV: gãy nát
Loại V: gãy dọc

III. LÂM SÀNG
-

Tràn dịch khớp gối (dấu hiệu chạm xương bánh chè)
Không tự duỗi được khớp gối
Đau chói khi ấn vào xương bánh chè
Sờ thấy khe hở giữa 2 mảnh gãy nếu gãy xương có di lệch

IV. ĐIỀU TRỊ
1. Bảo tồn:
-

-

Chỉ định:
+ Gãy khơng di lệch:
+ Di lệch ít: điều trị như trên
+ Di lệch xa < 2-3mm ( Bohler), 3-4mm (Bostrom)
+ Mặt khớp < 2-3mm
Phương pháp: bột ống 4-6 tuần, đi nạng chịu nhẹ chân

2. Phẫu thuật:
- Chỉ định và phương pháp phẫu thuật:
+ Gãy ngang di lệch: mổ đường giữa thẳng
+ Gãy nhiều mảnh: cột vịng chỉ thép( kiểu Pauwels, AO). Có thể cắt bỏ xương bánh chè.
Điều này → giảm chức năng khớp gối, teo cơ, lỏng gối nhẹ, thối hóa phần trước gối,
làm khó cho sự thay khớp gối về sau Gãy xương cực dưới: kết hợp = vis+ cột néo Gãy

dọc: bắt vis + bột
+ Sau mổ bó bột ống 3 tuần+tập mạnh cơ tứ đầu+đi nạng chống chân đau
3. Thuốc sau mổ
-

Bồi phụ nước điện giải trong 1,2 ngày đầu: Dùng Natricloride 9‰, Glucose 5%, Glucose
10%,....
Kháng sinh sau mổ:

Dùng kháng sinh tiêm, đối với gãy kín là Cephalosporins thế hệ II hoặc III trong 3 ngày:
Kefandol, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftazidim,.....
Gãy hở thì dùng Cephalosporins (Cefuroxim, Cefotaxim,....) kết hợp aminoglycosides
(Amikacin, Gentamycin, ...) trong 5-7 ngày.
-

Giảm đau: Paracetamol, Diclofenac,...


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
-

Gãy mâm chày là loại gãy xương phạm khớp.
Theo y vãn thế giới, gãy mâm chày chiếm khoảng 1 % các gãy xương và 8% các gãy
xương ở người lớn. Có nhiều mức độ tổn thương khác nhau về sự di lệch và lún mặt
khớp. Các nghiên cứu cho thấy đa số tổn thương mâm chày ngoài (55-70%), mâm chày
trong 10-23%, tổn thương cả 2 mâm chày là 11 -31 %.

II. NGUYÊN NHÂN
-

-

Đa số các trường hợp bị tai nạn giao thông, đặc biệt ở nước ta bệnh nhân bị tai nạn khi đi
xe gắn máy là chủ yếu. Gãy mâm chày có thể xảy ra khi bị va chạm trực tiếp, đầu gối đập
xuống đường, hoặc gián tiếp do xe ngã đè lên chân hoặc té xe trong tư thế gối bị vặn
xoắn hoặc đè ép từ phía bên.
Ngồi ra các nguyên nhân khác như tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, chấn thương thể
thao, té cao cũng có thể đưa đến gãy mâm chày.

III. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
-

-

Các trường hợp gãy mâm chày xảy ra trong nhiều hướng của lực valgus hay varus kết
hợp với lực tải trục.
Hướng và sự khuyếch đại của lực phát sinh, tuổi bệnh nhân, chất lương xương, và độ gấp
gối lúc va chạm xác định kích thước mảnh gãy, vị trí gãy và sự di lệch: Người trẻ với
xương chắc khỏe sẽ gặp các gãy tách điển hình và có tỉ lệ cao liên kết với các tổn thương
dây chằng.
Người già với sự giảm độ chắc khỏe của xương sẽ gặp các gãy lún và tách và có tỉ lệ
chấn thương dây chằng thấp

IV. CHẨN ĐOÁN
1. LÂM SÀNG
-

Khi tiếp xúc với bệnh nhân bị chấn thương vùng gối cần hỏi kỳ nguyên nhân và cơ chế
chấn thương để có thể xác định tổn thương có thể có ở bệnh nhân cũng như mức độ nặng

của thương tổn xương và mô mềm.
Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác nhau, bao gồm
đau vùng gối, sưng nề, khơng tì chân được, hoặc khơng thể vận động được.
Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày.
Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương.
Khám tình trạng da, tình trạng vết thương để xác định gãy kín hay gãy hở.
Khám tình trạng mạch máu và thần kinh của chi để xác định các biến chứng về mạch máu
và thần kinh, bao gồm tổn thương thần kinh mác chung (thần kinh hơng khoeo ngồi),
tổn thương động tĩnh mạch vùng khoeo.
Đánh giá mức độ sưng nề của chi, khả năng vận động của cổ chân, bàn chân và các ngón
chân để phát hiện sớm nguy cơ chèn ép khoang và kịp thịi xử trí khi có biến chứng chèn
ép khoang thực sự. Trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương nặng, đặc biệt là gãy
mâm chày trong di lệch, gãy cả 2 mâm chày, gãy mâm chày kèm gãy thân xương di lệch,
nên thực hiện đo áp lực khoang cẳng chân để phát hiện biến chứng chèn ép khoang.


-

Các thương tổn kèm theo trong khớp như tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên, các
dây chằng chéo khó có thể được chẩn đốn khi bệnh nhân mới gãy xương. Các thương
tổn này chỉ có thể xác định sau khi đã kết hợp xương, trong quá trình theo dõi, thăm
khám hậu phẫu hoặc có sự hỗ trợ của hình ảnh cộng hưởng từ.

2. Cận lâm sàng
Xquang thường qui:
Khi xác định bệnh nhân bị gãy mâm chày cần chụp đủ xquang khớp gối 2 bình diện mặt
và bên. Hình ảnh xquang này giúp chẩn đoán được gãy mâm chày nhưng không thể cung cấp đẩy
đủ chi tiết về các đường gãy, mức độ di lệch, đặc biệt là mức độ lún của các mâm chày. Xquang
khớp gối ở bình diện chếch trong và ngoài 45 độ sẽ giúp đánh giá cụ thể hơn các chi tiết của
mâm chày bị gãy.

CTscan:
Đây là phương tiện giúp chẩn đoán thương tổn của gãy mâm chày khá chi tiết và rất hữu
hiệu trong việc quyết định phương pháp điều trị. Tuy có chi phí thực hiện cịn cao nhưng CT
scan vẫn đóng vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn và điều trị. Hình ảnh CT scan cho thấy rõ
các đường gãy, sự di lệch của các mảnh gãy, mức độ lún của các mặt khớp mâm chày, từ đó có
thể xác định được mức độ thiếu xương ở mâm chày sau khi nâng mặt khớp bị lún. Hình ảnh tái
tạo 3 chiều của CT scan giúp phẫu thuật viên chẩn đoán xác định, chính xác mức độ tổn thương
mâm chày và chuẩn bị trước kế hoạch phẫu thuật, phục hồi tối đa được mặt khớp cũng như nắn
được tốt các di lệch.
Cộng hưởng từ:
So với CT scan thì hình ảnh cộng hưởng từ cũng giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chi
tiêt gãy mâm chày với hiệu quả tương đương. Ngồi ra hình ảnh cộng hưởng từ cịn có thê giúp
chân đốn các thương tôn mô mêm trong khớp như là thương tôn dây chăng bên trong hoặc dây
chăng chéo trước có thê gặp trong gãy mâm chày nạoài, gãy mâm chày trong thì thường kèm
theo rách dây chăng bên ngồi hoặc tơn thương các dây chăng chéo.
Siêu âm mạch máu:
Như đã nói ở trên, phương tiện chẩn đoán này giúp xác định một thương tổn kèm theo rất
quan trọng của gãy mâm chày, đó là tổn thương động mạch khoeo.
V. PHÂN LOẠI
1. Phân loại theo A.O
Bảng phân loại của hội AO: chi tiết cho các loại gãy xương đầu trên xương chày, bao gơm
gãy trong khớp, ngồi khớp, một mâm chày, 2 mâm chày, gãy đơn giản hoặc phức tạp.
Trong đó:
-

Loại A là gãy ngoài khớp
Loại B là gãy 1 mâm chày
Loại C là gãy cả 2 mâm chày Bảng phân loại gãy đầu trên xương chày của AO

Mỗi loại được phân thành 3 nhóm, mỗi nhóm được phân thành 3 nhóm nhỏ chi tiết. Vì thế

bảng phân loại của AO bao quát cho tất cả các dạng gãy của mâm chày, rất tốt cho mục đích
nghiên cứu nhưng thực sự cũng khó nhớ và khó áp dụng trên thực tế lâm sàng.
2. Phân loại theo Schatzker


Bảng phân loại của tác giả Schatzker: được đưa ra năm 1979, đến nay vẫn được nhiều tác
giả ừên thế giới sử dụng phổ biến.
Bảng phân loại này gồm 6 loại xếp theo thứ tự nặng dần, tăng dần theo mức độ khó khăn
cho điều trị và tiên lượng cũng nặng hơn theo từng mức độ.
Đặc điểm của từng loại gãy như sau:
-

Loại I: Gãy tách dọc mâm chày ngoài,
Loại II: Gãy tách dọc kết hợp lún mâm chày ngoài,
Loại III: Gãy lún ở trưng tâm của mâm chày ngoài,
Loại IV: Gãy mâm chày trong (IV-A=gãy tách; IV-B=gãy lún),
Loại V: Gãy 2 mâm chày.
Loại VI: Gãy mâm chày có mất sự liền lạc giữa thân xương và hành xương.

VI. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị
-

Phục hồi mặt khớp,
Phục hồi trục đùi cẳng chân
Bảo tồn hệ thống gấp-duỗi và giữ vững khớp gối.
Phục hồi chức năng vận động,
Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương.

2. Điều trị bảo tồn

2.1. Chỉ định:
-

Gãy khơng di lệch,
Gãy mâm chày ngồi di lệch ít <5mm.

2.2. Ưu khuyết điểm của các phương pháp điều trị bảo tồn: Các phương pháp điều trị bảo tồn
gãy mâm chày gồm: (1) Bất động bằng bột, (2) kéo liên tục và vận động sớm, (3) bó bột chức
năng.
a. Phương pháp bất động bằng bột: Trong những thập niên đầu của thế kỷ 20, Bohler đã điều trị
gãy mâm chày bằng bó bột. Trong đó gãy 2 mâm chày được xuyên định xương gót kéo nắn bó
bột và kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm 3-4 tuần nữa rồi bó bột.
Ưu điểm của phương pháp này là khơng có nguy cơ nhiễm trùng, đồng thời tổn thương dây
chằng kèm theo có thể lành nhờ sự bất động này. Nhưng khuyết điểm cũng nhiều: Thời gian
phục hồi chức năng dài và khó đạt được chức năng tốt. Tổn thương mặt sụn khớp khi bất động
như vậy sẽ gây dính khớp làm khó khăn cho việc phục hồi chức năng gấp - duỗi gối.
b. Kéo liên tục và vận động sớm: Phương pháp này cũng đạt được những kết quả khả quan.
Phương pháp điều trị kéo liên tục có tác dụng nắn xương, giữ được kết quả nắn và giữ
đứng trục, đồng thời cho phép bệnh nhân vận động chủ động và thụ động dễ dàng khớp gối. Vận
động lập đi lập lại của khớp gối có tác dụng nắn lại cấp kênh mặt khớp và tránh được cứng khớp.
Khuyết điểm của phương pháp này là có thể nhiễm trùng chân định và thời gian nằm viện
lâu. Tuy nhiên, sau đó bệnh nhân không phải mất 1 thời gian dài để phục hồi chức năng như
trong bó bột, và cũng khơng phải nhập viện lần thứ 2 để mổ lấy dụng cụ ra như trong phương
pháp mổ kết hợp xương bên trong.
c. Bó bột chức năng:


Bột chức năng cũng được nhiều người dùng trong điều trị gãy mâm chày. Sarmiento là
người có nhiều kinh nghiệm điều trị bằng bột chức năng cũng áp dụng phương pháp này để điều
trị gãy đầu trên xương chày.

3. Điều trị phẫu thuật:
3.1. Chỉ định phẫu thuật:
a. Chỉ định tuyệt đối:
-

Gãy hở.
Có biến chứng chèn ép khoang,
Có tổn thương mạch máu.

b. Chỉ định tương đối:
-

Gãy mâm chày ngoài làm mất vững khớp gối.
Gãy mâm chày trong có di lệch,
Gãy 2 mâm chày di lệch.

3.2. Thời điểm phẫu thuật:
Những trường hợp gãy kín: Có thể xếp lịch mổ chương trình, thời gian chuẩn bị tiền phẫu từ
3-5 ngày. Trong thời gian chờ mổ, chân gãy được bất động bằng nẹp bột hoặc kéo tạ qua xuyên
định xương gót.
Trường hợp gãy hở: Chân gãy được cắt lọc cấp cứu, bất động tạm, sau đó mổ chương trình
ữong vịng 1 tuần. Neu có đầy đủ phương tiện, dụng cụ trong cấp cứu, có thể mổ cắt lọc và đặt
bất động ngoài cùng lúc, đối với các trường hợp gãy hở.
3.3. Những dụng cụ chủ yếu:
-

Khung Ilizarov hoặc có thể dùng khung tự chế theo kiểu Ilizarov: Khung có 4 vịng và 3
thanh dọc. Vòng thứ 1 gàn khớp gối được cắt bỏ 1/3 sau, tạo điều kiện cho BN gấp gối
được nhiều hơn (xem ảnh bên).
Kim Kirschner 1,6-1,8 mm, dụng cụ căng kim Kirschner.

Vis xốp 6,5 mm dùng để liên kết các mảnh xương lớn lại với nhau.
Nẹp nâng đỡ, nẹp chống trượt...

3.4. Các phương pháp phẫu thuật trong điều trị gãy mâm chày:
-

Yêu cầu điều trị phẫu thuật là phải cố định đủ vững để vận động sớm và kỹ thuật mổ phải
ít tổn thương mơ mềm.
- Phương pháp điều trị phẫu thuật cho từng loại gãy mâm chày theo phân loại của
Schartzker:
+ Schartzker I: Trong lịch sử điều trị, loại này được mổ nắn và cố định bên trong. Những
trường hợp gãy di lệch thường có rách ở ngoại vi sụn chêm ngồi và đơi khi kẹt sụn chêm
giữa khe gãy. Vì tần suất tổn thương nhiều trong loại gãy này, nên 1 số người sử
dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trước mổ để xác định, hoặc sử dụng nội soi khớp
gối. Neu có rách ngoại vi sụn chêm hoặc kẹt sụn chêm vào khe gãy thì mổ nắn kết hợp
xương, đồng thời phục hồi sụn chêm.
+ Nếu sụn chêm cịn ngun vẹn thì thường nắn kín và kiểm tra qua nội soi, hoặc màn tăng
sáng và cố định bằng xuyên 2-3 vis xốp qua da, không cần đặt nẹp vis hoặc ghép xương.
Nếu nắn kín khơng được thì mở nắn.


+ Schartzker II: Nếu lún mặt sụn khớp >5-8 mm hoặc mất vững khớp gối thì mổ nắn, nâng
chỗ lún mâm chày, ghép xương vào hành xương để chống lún, cố định xương gãy bằng
vis xốp và nẹp nâng đỡ.
+ Schartzker III: Nếu lún mặt khớp nhiều hoặc mất vững khớp gối thì phải mổ nâng mặt
khớp, ghép xương và đặt 1 nẹp nâng đỡ ở vỏ xương bên ngoài.
+ Schartzker IV: Loại gãy này có khuynh hướng làm cho cẳng chân vẹo trong, điều trị bằng
mổ nắn, cố định xương bằng vis xốp và nẹp nâng đỡ phía bên trong.
+ Schartzker V: Cả 2 mâm chày có thể được cố định bằng nẹp nâng đỡ và vis xốp. Thường
thì bên mâm chày di lệch nhiều hơn và nát hơn được cố định bằng nẹp nâng đỡ, bên còn

lại được cố định bằng vis xốp hoặc có thể cố định bằng 1 nẹp chống trượt nhỏ để giảm
thiểu tổn thương mô mềm.
+ Schartzker VI: Hầu hết phải điều trị bằng nẹp nâng đỡ và vis xốp, cố định ngoài cũng
được dùng cho loại gãy này.
+ Nhìn chung phương pháp điều trị áp dụng cho các loại Schartzker I, II, III, IV tương đối
rõ ràng và đã đạt được kết tốt.
+ Loại Schartzker V, VI thì khó khăn hơn nhiều, do xương gãy phức tạp và tổn thương mô
mềm lan rộng. Vì vậy các phương pháp điều trị bảo tồn vói kéo liên tục hoặc bó bột
thường khơng đủ giữ mặt khớp và sự thẳng trục. Nhằm đạt được yêu cầu của phẫu thuật
là phải cố định đủ vững để vận động sớm và kỹ thuật mổ phải ít tổn thương mô mềm, các
phương pháp phẫu thuật với các phương tiện cố định xương khác nhau đã được nghiên
cứu, bao gồm: (1) kết hợp xương kinh điển bằng 2 nẹp, (2) một nẹp nâng đỡ và một nẹp
nhỏ chống trượt, (3) một nẹp và cố định ngoài một bên, (4) kết hợp xương tối thiểu bên
trong kèm với cố định ngoài.
a. Phương pháp mở nắn kết hợp xương bên trong vói 2 nẹp vis:
Đây là phương pháp kinh điển, có ưu điểm là nhìn thấy trực tiếp các mảnh gãy nên kết
quả nắn là tốt nhất, phục hồi đúng hình dạng giải phẫu và xương gãy được cố định vững chắc bởi
2 nẹp nâng đỡ.
Khuyết điểm là cần phải bộc lộ rộng, nên làm tổn thương mô mềm nhiều hơn, làm mất
mạch máu ni các mảnh xương gãy và tăng tì lệ nhiễm trùng vết mổ, lộ nẹp vis.
Những trường hợp xương gãy nát vẫn không cố định vững chắc được các mảnh gãy thì
cần tăng cường bằng bất động khớp gối sau mổ.
Để giảm tỉ lệ biến chứng trong loại gãy mâm chày phức tạp này, những cải tiến đã được
thực hiện. Vì nhiễm trùng, lộ nẹp thường xãy ra ở mâm chày trong nên nẹp nâng đỡ thứ 2 phía
trong được thay bằng 1 khung cố định ngồi 2 định răng hoặc 1 nẹp nhỏ chống trượt (hình trên).
b. Kết hợp xưng với 1 nẹp nâng đỡ và cố định ngồi 1 bên:
Phương pháp này có ưu điểm là giảm được sang chấn mô mềm ở mâm chày trong, tránh
được nguy cơ lộ nẹp vis. Khung cố định ngoài ở đây có tác dụng chống di lệch thứ phát của mâm
chày trong. Khung chỉ được giữ ữong khoảng 6-10 tuần.
Phương pháp này có khuyết điểm là chỉ dùng được khi mâm chày trong còn tương đối

nguyên vẹn. định răng dùng trong cố định ngồi này có đường kính lớn (5mm). khi mâm chày
trong gãy nhiều mảnh thì việc đặt định răng vào đây hồn tồn khơng có lợi vì không cố định
mảnh xương gãy được bao nhiêu mà lại thêm nguy cơ nhiễm trùng chân định, dễ dẫn đến nhiễm
trùng ổ gãy.


c. Kết hợp xương tối thiểu bên trong kèm cổ định ngoài:
Ưu điểm của phương pháp này là giảm được tổn thương mô mềm do phẫu thuật. Đa số
trường hợp nắn sửa được mặt khớp với phương pháp nắn kín, những trường hợp không nắn được
phải mở tối thiểu để nắn. Ket hợp xương tối thiểu bằng vis xốp để liên kết các mảnh gãy thấu
khớp. Khung cố định ngoài được dùng để giữ mặt khớp đã nắn chỉnh và sự thẳng trục của xương
chày, đồng thời cho phép vận động gối sớm. Vì ít làm tổn thương mơ mềm nên giảm biến chứng
nhiễm trùng. Không phải bộc lộ rộng ổ gãy nhưng đạt được yêu cầu cố định xương gãy vững,
bệnh nhân có thể tập vận động sớm góp phần phục hồi chức năng tốt mặc dù phục hồi giải phẫu
không tốt bằng phương pháp mở nắn. Khuyết điểm của cố định ngoài là cồng kềnh và biến
chứng nhiễm trùng chân định cố định ngoài.
Cố định ngoài Ilizarov và các khung cố định ngồi kiểu vịng cải tiến từ khung Ilizarov
(gọi là khung cố định ngoài Hybrid) được dùng nhiều trong điều trị gãy phức tạp mâm chày vì
những ưu điểm nổi bậc của chúng trong các gãy xương gàn khớp.
Khung Ilizarov thuộc nhóm khung cố định ngồi theo 3 bình diện trong khơng gian, có
tác dụng nén ép kéo xa. Khác biệt với các khung cùng nhóm là dùng các kim đường kính nhỏ
kiểu kim Kirschner để xuyên qua xương, nên khung cố định ít cứng nhắc hơn, tạo được sự cố
định đàn hồi mong muốn. Đó là tính độc đáo cơ bản nhất của khung Ilizarov. Khung kiểu
Ilizarov hồn tồn đủ vững chắc để bệnh nhân có thể hoạt động cơ năng sớm. Các nghiên cứu
cơ-sinh học của Ilizarov cho thấy khung chịu 2/3 trọng lực cơ thể, còn vùng gãy xương chỉ chịu
1/3 còn lại. Cho bệnh nhân hoạt động cơ năng sớm là 1 trong những yêu cầu của khung Ilizarov
và cũng là ưu điểm nổi bậc. Do dừng kim nhỏ xuyên qua xương nên ít gây tổn thương mô mềm
và nhất là nhất là giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng.
Một trong những biến chứng của cố định ngoài là nhiễm trùng chân định. Đối với khung
Ilizarov, chân định nhiễm trùng thường nhẹ và có thể điều trị bằng kháng sinh uống. Tuy nhiên,

viêm khớp nhiễm trùng thứ phát từ định và kim Kirschner quanh khớp đã được ghi nhận.
Kết hợp xương tối thiểu và cố định ngoài 1 bên dưới khớp gối cũng là 1 kỹ thuật đã được
dùng điều trị gãy mâm chày phức tạp. Tuy nhiên cố định ngoài 1 bên khơng đạt được cố định
chắc chắn bằng cố định ngồi kiểu vòng trong trường hợp hành xương gãy nát.
4. Chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng:
-

-

Kháng sinh sau mổ:
+ Dùng kháng sinh đường tiêm
+ Đối với gãy kín là Cephalosporins thế hệ II hoặc III trong 3 ngày: Kefandol,
Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftazidim,.....
+ Gãy hở thì dùng Cephalosporins (Cefuroxim, Cefotaxim,....) kết hợp
aminoglycosides (Amikacin, Gentamycin, ...) trong 5-7 ngày.
Săn sóc chân định cố định ngoài: Chân định được rửa bằng nước muối sinh lý và quấn
gạc tẩm dung dịch betadin trong suốt thòi gian mang khung Ilizarov.
Những ngày đầu sau mổ, kê cao chân gãy cho đến khi bớt phù nề.
Từ ngày thứ 2 sau mổ, cho ệnh nhân tập gập-duỗi gối thụ động và chủ động có trợ giúp 1
phần không gây đau, giúp tăng dần biên độ gập-duỗi gối nhưng không cố đạt được biên
độ vận động lớn trong những tuần đầu.


-

Vật lý trị liệu phịng ngừa co rút gân gót và co rút các cơ gấp gối: Dùng băng thun quấn
từ nữa trước bàn chân đến khung Ilizarov, giúp bàn chân ở tư thế vng góc trong thời
gian đầu cho đến khi bệnh nhân tập tì chống ừên chân gãy.
Tập gấp-duồi cổ chân, gấp gối, tập cơ tứ đầu, tránh tư thế gấp gối và gấp cổ chân trong
lúc ngủ.

Từ tuần thứ 6 sau mổ, bắt đầu tì đè lên chân gãy lực tăng dần. Chỉ nên tì đè hồn toàn sau
mổ khoảng 12 tuần, tùy theo mức độ gãy nát của mâm chày.

5. Các thời điểm tái khám:
Tái khám lần đầu tiên vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4 sau mổ. Sau đó các lần tái khám cách
nhau khoảng 2-4 tuần cho đến khi tháo cố định ngoài. Những bệnh nhân có biến chứng như
nhiễm trùng chân định, co rút gân gót hoặc gấp-duỗi gối kém, khó khăn khi đi với nạng thì tái
khám mỗi 2 tuần cho đến khi hết những vấn đề này. Neu khơng có những vấn đề trên thì cho tái
khám mỗi 4 tuần. Sau khi tháo cố định ngồi thì tái khám thưa dần tùy tình trạng bệnh nhân.
6. Thời điểm tháo cố định ngồi:
Khi bệnh nhân đi được khơng cần nạng, khơng cịn cử động bất thường tại ổ gãy và có
dấu hiệu liền xương trên x-quang thì tháo khung Ilizarov. Trước khi tháo, nới lỏng tất cả các ốc
cố định vòng vào thanh, tìm cử động bất thường tại ổ gãy và cho bệnh nhân đi không nạng để
kiểm tra. Thời điểm liền xương chính là thời điểm tháo cố định ngồi.
7. Các biến chứng:
Các biến chứng trong lúc mổ: Tổn thương thần kinh, mạch máu do thao tác nắn xương và
đặt cố định ngồi.
Các biến chứng trong q trình theo dõi: Nhiễm trùng chân định, nhiễm trùng vết mổ, co
rút gân gót, rối loạn dinh dưỡng, di lệch thứ phát, cal lệch xấu.
8. Kết quả x-quang:
Kết quả phục hồi giải phẫu mâm chày được ghi nhận qua hình ảnh x-quang kiểm tra sau
mổ và trong các lần tái khám. Tái khám sau khi tháo cố định ngoài, X-quang khớp gối được chụp
ở tư thế đứng, chụp cả 2 khớp gối trên bình diện thẳng để đánh giá.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
Khoa Ngoại- Chấn Thương Chỉnh Hình

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy thân xương cẳng chân là gãy xương chày từ dưới hai lồi cầu mâm chày đến trên hai
mắt cá ngoài và trong (khoảng trên hai mắt cá 5-8 cm), có hay khơng có kèm theo gãy xương
mác.
Có thể gãy kín hay gãy hở.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ
Gãy thân xương cẳng chân có thể do chấn thương trực tiếp hay gián tiếp. Cơ chế trực tiếp
thường gặp ở người lớn trong khi cơ chế gián tiếp thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân đa dạng:
do tai nạn giao thông, tai nạn lao động( té cao, té giếng, sụp bờ đắp), tai nạn thể dục thể thao...
Trong tai nạn lao động gãy xương chày chiém 6.3%. Trong tai nạn lưu thông, gãy hở
xương cẳng chân chiếm 40% các gãy xương cẳng chân
III. GIẢI PHẪU BỆNH
1. Đường gãy: chủ yếu dựa vào X- Quang:
-

Gãy xương chày không kèm gãy xương mác thì thường gãy ngang.
Khi gãy ngang cả hai xương thì đường gãy thường gần nhau hoặc hơi chéo.
Hoặc gãy chéo ít.
Khi gãy xoắn, đường gãy xương mác thường ở trên và nối tiếp với đường gãy xương
chày.
Gãy nhiều mảnh thường gặp ở xương chày rõ rệt hom xương mác.

2. Di lệch:
-

Khi gãy xương chày đơn thuần thường chỉ có di lệch sang bên hoặc ra trước hoặc ra sau.
Neu gãy hai xương thì ngồi di lệch ngang, hai đoạn gãy có thể chồng ngắn, gập góc,
đoạn dưới xoay ngồi.

IV. PHÂN LOẠI
1. Theo vị trí:

Gãy 1/3 trên, 1/3 giữa,1/3 dưới.
2. TheoA.O
V. LÂM SÀNG
-

Toàn bộ xương chày nằm sát dưới da nên dễ phát hiện các dấu hiệu gãy xương
Đau chói khi ấn (bao giờ cũng có)
Đau khi dồn gõ từ gót chân ngược lên Cử động bất thường
Biến dạng khá rõ (nếu gãy có di lệch cả 2 xương)
Gãy xương mác nếu biến dạng khơng rõ, có thể phát hiện bằng cách ấn dọc tồn bộ
xương mác tìm diểm đau chói khi ấn

Chú ý: gẫy 2 xương cang chân dễ bị biến chứng, nhất là biến chứng chèn ép khoang. Đặc biệt
nếu sau chấn thương thấy cẳng chân sưng nề nhiếu và có bóng nước là dấu hiệu có khả năng bị
chèn ép khoang (trong trường hợp bệnh nhân đến muộn vài giờ sau tai nạn)
VI. BIẾN CHỨNG
-

Chống chấn thương có thể xảy ra nhưng ít gặp.
CEK: dễ xuất hiện, nhất là gãy 1 /3 trên, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn.
Chèn ép động mạch khoeo, động mạch chày sau.
Gãy cổ xương mác làm liệt thần kinh hơng khoeo ngồi.


-

-

Gãy hở.
Khớp giả: có thể do:

Gãy 3 đoạn: mạch máu không nuôi đủ đoạn giữa.
Gãy 2 xương một lúc: xương mác liền nhanh trong khi xương chày chưa kịp liền sát nhau
→ làm chậm và cản ữở liền xương chày.
Kéo tạ nắn xương quá tải làm 2 đoạn gãy di lệch xa.
Cal lệch, cal xấu gồ đau khi va chạm:
Cal lệch trục xương chày > 10° (: 5-7°) → phẫu thuật sửa trục.

-

Cal gồ xấu: khi thật sự ảnh hưởng mói phẫu thuật.
Viêm xương, mất đoạn xương.

VII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị gãy xương cẳng chân qui về điều trị gãy xương chày. Xương mác rất ít khi khơng
liền nhưng dẫu cịn di lệch khi lành cũng khơng sao vì khi đi đứng chỉ đứng trên xương chày.
Mục đích điều trị gãy xương chày:
-

Lành xương khơng ngắn chi.
Khơng có di lệch xoay.
Khơng cứng khớp gối và khớp cổ chân.
Đi lại, ngồi đứng dễ dàng, không bàn chân ngựa.

Trục xương chày trong giới hạn cho phép:
-

Gập góc khơng q 5-1° trên X- quang bình diện thẳng, 10° trên bình diện ngãng.
Trục cẳng chân nằm trong ổ chày sên ( chính xác là trục xương chày trùng trục xương
sên).
Phải đạt được các mục đích trên là nhằm ngừa thoái hoá khớp cổ chân và khớp gối liên

hệ lâu dài sau này với thoái hoá khớp háng và cột sống.

Các phương pháp điều trị:
1. Điều trị bảo tồn:
a/ Các gãy xương cẳng chân không hay ít di lệch:
-

Bó bột đùi- bàn chân. Giữ 6-8 tuần.
Đặt chi cao trên khung Brawn 3-4 ngày tránh phù nề.
Xẻ dọc bột.
Sau 3 tuần cho bệnh nhân đi nạng chống chân đau.
Tập vận động trong lúc mang bột và sau khi tháo bột.

b/Gãy xương cẳng chân có di lệch nhiều:
Nắn chỉnh ngay sau chấn thương:
+ Vô cảm: gây tê ổ gãy.
+ Nắn bằng khung nắn, trọng lượng tạ 7-14kg trong 10-20 phút. Khi cẳng chân đã lấy lại
chiều dài bình thường, sửa di lệch xoay và ngang. Nếu được kiểm tra Xq ngay tại chỗ và
nắn sửa tiếp nếu còn di lệch.
+ Bó bột đùi - bàn chân, Xq kiểm tra, nếu còn di lệch: nắn chinh lại ngay đến độ chấp nhận
hoặc kéo tạ trong bột 3 tuần trên khung Brawn với tạ thích ứng ghi nhận khi nắn chỉnh
(theo Boller).