CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BSCKI Lương Cao Sơn

VẬN DỤNG EHRA 2021
ĐỂ CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG

BSCKI. Lương Cao Sơn
Trung tâm Tim mạch
Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM


NOAC: cách mạng trong dự phòng đột quị ở BN rung nhĩ
So sánh với Warfarin, các thuốc NOAC:
 Hiệu quả tương đương hoặc hơn trong dự phòng đột quị
 Nguy cơ chảy máu nặng tương tự hoặc ít hơn
 Giảm nguy cơ XH nội sọ
 Tử vong thấp hơn
“RN là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ nhưng có thể can thiệp được !!!”

1.
2.
3.
4.

Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361:1139-1351
Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011; 365: 883-891
Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981-992
Giugliano RP et al. N Engl J Med. 2013; 369: 2093-2104


Chuyển dịch kết quả từ TNLS đến thực tế điều trị
Hiệu quả và an toàn của thuốc chỉ đạt được như trong các TNLS nếu:
• NOAC phải được uống đầy đủ và đúng liều
• BN phải tuân thủ hướng dẫn điều trị và duy trì liên tục

Không tuân thủ điều trị làm gia tăng các biến cố


Tn thủ điều trị là chìa khóa để điều trị thành cơng1

Hiệu quả của 
phương pháp 
điều trị

•

Tn thủ 
điều trị

Quản lý bệnh tật 
hiệu quả

“Drugs don’t work in patients who do not take them”
•
•

C Everett Koop MD ScD
Former US Surgeon General

1. USA Today, Doctors baffled by patients not taking prescriptions (29.03.2007).Available at Accessed April 2017
2. Rubboli A. Current Medical Research and Opinion 2015; 31(10): 1845-47

Nhận thức của bệnh nhân về RN và giáo dục của bác sĩ:
Kết quả từ một khảo sát1
•
•

•

Khảo sát phỏng vấn so sánh quan điểm của bệnh nhân RN với quan điểm của
nhân viên y tế
Trong 500 bệnh nhân có RN:
– Chỉ 33% nghĩ rằng RN là một tình trạng nghiêm trọng
– Ít hơn một nửa tin rằng họ có nguy cơ bị đột quỵ, nhập viện liên quan đến
tim mạch hoặc tử vong cao hơn
Trong 200 bác sĩ và 200 điều dưỡng được phỏng vấn:
– Hơn 90% nói rằng họ thường xun hoặc ln thảo luận về phịng ngừa đột
quỵ với bệnh nhân RN của mình (tuy nhiên, chỉ 43% bệnh nhân nhớ lại
thông tin này)

1. Out of Sync: The State of Afib in America. Available at: www.afstat.com/Docs/Pdf/AF+Stat+-Out+of+Sync+Survey+Fact+Sheet.pdf. Accessed 11/11/12.
2. Cannon CP. Am J Manag Care. 2010;16(suppl 10):S273-S277.


EHRA 2021: Các phương pháp giúp cải thiện tuân thủ điều trị
cho bệnh nhân sử dụng NOAC

Sự tham gia từ phía gia đình
Theo dõi chặt chẽ

Giáo dục bệnh nhân

Tối ưu
tn thủ
Hộp đựng thuốc

Tư vấn dược
Chế độ thuốc
1 lần hoặc 2 lần/ngày

Giải pháp công nghệ
Theo dõi từ xa

Steffel et al. - 2021 EHRA Practical Guide ( Europace 2021)


Các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp như thuốc kháng đông, việc lựa
chọn chế độ liều để đảm bảo an toàn và hiệu quả rất quan trọng

Nồng độ thuốc trong máu dao
động trong biên độ thấp và nằm
trong cửa sổ điều trị sẽ đảm bảo
thuốc có hiệu lực tốt đồng thời
giảm tác dụng ngoại ý

1. Ilona Pysz, Paul J. M. Jackson and David E. Thurston, DOI: 10.1039/9781788012898-00001
2. />

Khác biệt về dược động học giữa thuốc dùng một lần/ ngày
và hai lần/ ngày

R. KREUTZ, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 15: 2017–2028

Trong thử nghiệm lâm sàng pha I, các chế độ liều của Apixaban:
an tồn và dung nạp tốt
Nồng độ apixaban trong huyết tương theo các chế độ liều1*
*Mù đơi, ngẫu nhiên, thử nghiệm trên nhiều liều tăng dần ở 48 cá thể khỏe mạnh trong vịng 7 ngày.
†Apixaban 10 mg dùng 1 lần/ngày khơng phải là liều được chấp thuận.2 chỉ dùng cho mục đích minh họa.
Apixaban concentration (ng/mL)

250

Apixaban 10 mg 1 lần/ngày†
200

Apixaban 5 mg 2 lần/ngày

150
100
50
0

144

150

Thời gian (giờ)

•
•

1. Frost et al. Br J Clin Pharmacol 2013;76:776‐86.
2. apixaban PI, LPD 11/06/2021

156

162

168


Tỉ lệ đáy/đỉnh của thuốc dùng 2 lần/ ngày ổn định hơn, giúp giảm
các biến cố do nồng độ thuốc quá cao hoặc quá thấp

R. KREUTZ, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 15: 2017–2028


Nghiên cứu ảnh hưởng của kháng đông NOAC dùng hai lần/ ngày
và một lần/ngày trên vấn đề tuân thủ điều trị


Mật độ thuốc

Ổn định cao hơn với thuốc dùng 2 lần/ ngày so với 1 lần/ ngày

Once/day
Twice/day
5

6

7

8

9

10

Day

Repetition of doses simulated in a fully compliant patient
Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015;17:514


Concentration

Khác biệt về nồng độ thuốc khi một liều bị bỏ quên

Once/day
Twice/day
Missed dose
5

6

7

8

Day

Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015;17:514

9

10


Giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị và chảy máu nặng so với Warfarin
đối với thuốc dùng ngày 2 lần trong các TNLS pha III.
Event rate, %/year

HR

95% CI

NOAC

Warfarin

1.27

1.71

0.74

0.60–0.91

Dabigatran major bleed1*

3.02

3.55

0.85

0.73–0.98

Apixaban stroke2

1.27

1.60

0.79

0.66–0.95

Apixaban major bleed2

2.13

3.09

0.69

0.60–0.80

Rivaroxaban stroke3

2.10

2.40

0.88

0.75–1.03

Rivaroxaban major bleed3

3.60

3.40

1.04

0.90–1.20

Edoxaban† stroke4

1.57

1.80

0.87

0.73–1.04

Edoxaban† major bleed4

2.75

3.43

0.80

0.71–0.91

BID
Dabigatran stroke1*

OD

0.0

0.5

Favours NOAC

1.0

1.5

2.0

Favours warfarin

Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from references 1–6
*Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis; †60 mg OD; 1. Lip GYH et al. Thromb Haemost 2014;111:933–42; 2. Granger CB. N Engl J Med 2011;365:981–9; 3. Patel MR et al.
N Engl J Med 2011;365:883–91; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093–104

Dữ liệu từ các nghiên cứu RCT:
Tỷ lệ ngưng thuốc khi điều trị với Apixaban là thấp nhất
AVEROES 
Tỷ lệ ngưng thuốc trong 2 
năm theo dõi

Tỷ lệ ngưng thuốc
HR (95% CI)

RELY
ROCKET-AF

Apixaban

0.90 (0.84–0.96)

Dabigatran 110 mg

1.36 (1.23–1.49)

Dabigatran 150 mg

1.41 (1.29–1.55)

Rivaroxaban
0.6

1.09 (1.01–1.18)
1.0

Favours NOAC

ENGAGE -AF

Edoxaban 60 mg

1.4

1.8

25
Discontinuation (% of patients)

ARISTOLE

20
15

HR (95%CI)
0.88 (0.78‐0.99)
P=0.03

20.5

17.9

10
5

Favors Warfarin
0

34.4% (edoxaban) vs 34.5% (warfarin) 
HR and CI not reported

1. Mitchell et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19:619‐631.  
2. Giugliano et al.  N Engl J Med; 2013;369: 2093‐2104. 
3. Connolly et al. N Engl J Med. 2011;364:806‐817.

Apixaban

Aspirin


Dữ liệu từ các RWEs:Tỷ lệ tuân trị cao với Apixaban
Danish real-world analysis: risk of non-persistence over 3 years (n=54,321)1
Adjusted risk of non-persistence* for OAC indications1

85%
of apixaban patients were still persistent
after approximately
3 years1

OAC
Apixaban
Rivaroxaban

No. of events (no. of
patients)

Favours other OAC

Favours apixaban

HR (95% CI)

688 (7,963)

Reference

605 (6,715)

1.07 (0.96–1.20)

Dabigatran

3,418 (15,413)

1.45 (1.33–1.59)

Warfarin

10,089 (24,230)

1.22 (1.12–1.33)

0

0.5

1.0

1.5

2.0
Adapted from Lamberts et al. 2016

Tỷ lệ tuân trị tương tự cũng được quan sát thấy ở các phân tích đời thực khác:
•

Nghiên cứu đồn hệ tại Swedish (n=10,444): 86% trên 1 năm2

•

Nghiên cứu đồn hệ UK ở bệnh nhân mới bắt đầu sử dụng kháng đông (n=15,242): 83% trên 1 năm3

*Non-persistence was defined as no claim for the same as well as for any OAC for at least 30 days following the end of the last OAC treatment period (ie, a
treatment gap of more than 30 days).1A

1. Lamberts M, et al. J Am Heart Assoc 2017;6;e004517; 2. Forslund T, et al. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:329‐38; 3. Johnson ME, et al. BMJ Open 2016;6:e011471.


Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân AF có được điều trị kháng
đơng đầy đủ khơng?
Dabigatran1

Rivaroxaban2

Apixaban3

Edoxaban4

5
21

Phase III
trials

50

50

79

Real
world5

45

55

61

•

39

25

95

64

75

36

54

Standard-dose NOAC
(%)
Low-dose dabigatran (%)
Reduced-dose FXa
inhibitors (%)

46

Việc sử dụng các liều NOAC thấp hơn trong thực tế có thể cao hơn dự kiến so với các nghiên cứu Giai đoạn III

Not for direct comparison due to differences in study design and populations
Data for edoxaban are from the high-dose arm of ENGAGE AF-TIMI 48. FXa, activated Factor X. 1. Connolly et al. NEJM 2009;361:1139; 2. Fox et al. Eur Heart J 2011;32:2387; 3.
Granger et al. NEJM 2011;365:981; 4. Giugliano et al. NEJM 2013;369:2093; 5. IMS MIDAS data from Q1 2018 from all countries for which data were available


Việc sử dụng liều thấp Apixaban thường gặp ở nhiều quốc gia
trong thực tế điều trị
Apixaban 5.0 mg BID

Apixaban 2.5 mg BID

100

Percentage of patients

77

38

57

65

63

35

37

67

63

56

70

62

95

80

60

62

40

20

44

43
33

38

37
30

23

0

5

United
States

Japan Germany Canada Australia United Spain
Kingdom

Real world1

France Belgium

Italy

ARISTOTLE

Clinical trial2

Thực hành lâm sàng sử dụng liều thấp apixaban nhiều hơn so với dữ liệu từ ARISTOTLE,
và trong nghiên cứu này apixaban liều thấp được sử dụng cho những bệnh nhân cụ thể

In ARISTOTLE, apixaban 2.5 mg BID was administered to patients with ≥2 of the following: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, or serum creatinine ≥133 μmol/L (apixaban: n=428/9120; placebo:
n=403/9081)2
1. IMS LifeLink data for apixaban, Q1 2018; 2. Granger et al. NEJM 2011;365:981


Liều thấp NOAC được chấp nhận khi có kèm điều kiện


Một phân tích đồn hệ của Đan Mạch đã so sánh tính an tồn và
hiệu quả của NOAC liều giảm so với warfarin trong AF
Primary outcomes:
Dabigatran 110 mg BID (n=8875)
Ischemic stroke/SE

Rivaroxaban 15 mg OD (n=3476)
Apixaban 2.5 mg BID (n=4400)

Any bleeding

Other outcomes:
Death

Hemorrhagic stroke

Favors NOAC
0

0.5

Favors warfarin
1.0

1.5

2.0

HR (95% CI)
Not for direct comparison between NOACs
Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (Aug 2011–Feb 2016): N=55 644; mean age was 73.9 (SD 12.7) years; n=38 893 patients on warfarin. Entire
cohort, analysis weighted for inverse probability of treatment. Authors note that ‘The differences in risk of death across treatment groups also warrant further investigation as to whether
these results reflect “true” associations or biases from selective prescribing. As for now, these results should be confirmed in future studies, and the observations on associations
between treatment with death cannot stand alone.’ Nielsen et al. BMJ 2017;356:j510

TĨM TẮT
•
•
•
•
•
•
•

Chúng ta đang có nhiều thuốc NOAC có hiệu quả cao nhưng cần đảm bảo thuốc được
kê toa đủ liều
Một số BS lo lắng quá mức về nguy cơ chảy máu dẫn đến việc kê toa thuốc với liều
lượng không phù hợp
Nên nhớ rằng giảm liều không bảo vệ được BN khỏi đột quị mà còn làm tăng nguy cơ
chảy máu với lợi ích hạn chế
Sau khi kê toa, cần đưa ngay mục tiêu theo dõi việc tuân thủ điều trị của BN, can thiệp
sớm khi cần để giải quyết vấn đề này. Chọn lựa cách tốt nhất và phù hợp nhất với BN
Giáo dục cho BN về bản chất bệnh và tầm quan trọng của việc điều trị đúng và đầy đủ
Cần có sự phối hợp giữa thầy thuốc, dược sĩ, nhân viên y tế với BN và gia đình
Thuốc kháng đơng dùng một hoặc hai lần/ ngày không ảnh hưởng nhiều đến việc tuân trị


CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP