Thực hành điều trị chống đông PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Thực hành điều trị chống đông theo hướng dẫn EHRA
trên người cao tuổi, suy thận và nguy cơ xuất huyết cao

PGS TS BS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Phó chủ tịch kiêm Tổng thư ký Liên chi hội Tim mạch TP. HCM

PP-ELI-VNM-0300


Chú ý
• Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm
hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.
• Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.
• Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng khơng đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài
liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các cơng ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất
kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.



Kháng đơng đường uống (2020 ESC AF Guidelines)
Khuyến cáo

Class

Level

I

A

I

B

• Cố gắng cải thiện TTR (Ví dụ: giáo dục/tư vấn và kiểm tra INR thường xuyên
hơn).

IIa

B

Đơn trị kháng kết tập tiều cầu ( đơn trị hoặc aspirin kết hợp với clopidogrel) khơng
được khuyến cáo trong dự phịng đột quỵ ở bệnh nhân Rung nhĩ

III

A

Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ phù hợp với thuốc kháng đông đường
uống, khuyến cáo ưu tiên lựa chọn NOAC thay vì VKA
(Trừ các bệnh nhân với van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá vừa đến nặng)
Ở bệnh nhân đang điều trị VKA với thời gian trong khoảng điều trị INR thấp (ví dụ
TTR<70%), các phương án được khuyến cáo:

• Chuyển sang một NOAC và đảm bảo tuân thủ tốt với điều trị hoặc


Các yếu tố nguy cơ xuất huyết điều chỉnh được

Không điều chỉnh được

Có khả năng điểu chỉnh được

Điều chỉnh được

Chỉ dấu sinh học

Tuổi >65
Tiền sử xuất huyết
Suy thận nặng ( lọc thận hoặc
ghép thận)
Suy gan nặng
Bệnh ác tính
Yếu tố di truyền (CYP 2C9 đa
hình)
Tiền sử đột quỵ, bệnh mạch máu
nhỏ…
Đái tháo đường
Nhận thức kém/sa sút trí tuệ

Quá già yếu ± nguy cơ té ngã
cao
Thiếu máu
Giảm số lượng hoặc chức năng
tiểu cầu
Suy thận với CrCL <60mL/phút
Chiến lược quản lý VKA

Tăng huyết áp
Dùng chung thuốc kháng kết
tập tiểu cầu/NSAID

Sử dụng nhiều rượu bia
Không tuân thủ kháng đông
Nghề nghiệp nguy cơ cao
Bắc cầu với heparin
Kiểm soát INR (mục tiêu 2.0
– 3.0), mục tiêu TTR>70%
Lựa chọn kháng đông uống
phù hợp và dùng đúng liều

GDF-15
Cystatin C/CKD – EPI
cTnT-hs
Yếu tố von Willebrand (+ các
chỉ dấu kháng đông khác

Hindricks et al., European Heart Journal 2020


ESC 2020 phối hợp với Hội phẫu thuật lồng ngực Châu
Âu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Rung nhĩ


Nội dung
01. Chỉ định và liều dùng NOAC

09. Bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành

02. Cân nhắc trong thực tế điều trị và theo dõi

10. Chuyển nhịp ở bệnh nhân đang điều trị NOAC

03. Dược động học và tương tác thuốc NOAC

11. Bệnh nhân rung nhĩ bị đột quỵ cấp và đang được

04. NOACs trên bệnh thận và bệnh gan
05. Theo dõi nồng độ NOAC trong huyết tương: cận lâm

sử dụng NOACs
12. NOACs ở người cao tuổi suy yếu

sàng, chỉ định

13. NOACs ở người nhẹ cân và thừa cân

06. Quản lý xuất huyết khi đang điều trị NOAC

14. NOACs ở một số quần thể đặc biệt

07. BN cần phẩu thuật khẩn cấp

15. NOACs ở bệnh nhân Rung nhĩ và bệnh lý ác tính

08. Bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình, chuyển nhịp

16. Liều tối ưu và điều chỉnh liều VKA

Steffel et al. - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)

Chỉ định và chống chỉ định NOAC

Hatched – Limited data

Steffel et al. - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)


Chỉ định và chống chỉ định NOAC
Tình trạng

Phù hợp 
NOAC

Bình luận

Các bệnh van tim nhẹ-vừa khác (vi 
dụ hẹp van động mạch chủ thối 
hóa, hở van hai lá, v.v..)

Được đưa vào 
trong thử 
nghiệm RCT

Dữ liệu về an tồn và hiệu lực nhất qn với nhóm bệnh 
nhân khơng do bệnh van tim

Van tim sinh học /sửa van (sau phẫu  Được chấp nhận
thuật >3 tháng)

Một vài dữ liệu từ NOAC RCTs.

Một RCT cho thấy khơng thua kém VKA.
BN khơng có Rung nhĩ thường sử dụng ASA sau 3-6 tháng, vì 
vậy NOAC chấp nhận được nếu chẩn đốn ra Rung nhĩ

Thay van động mạch chủ qua 
ống thơng

Được chấp nhận

Một RCT + dữ liệu quan sát 
Có thể cần kết hợp với APT

Bệnh cơ tim phì đại

Được chấp nhận

Khơng có cơ sở nào kém hiệu lực/an tồn so với VKA. 
Dữ liệu quan sát cho thấy hiệu quả khả quan hơn VKA

Steffel et al. - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)


Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống

1.
2.
3.
4.

5.
6.

eGFR=estimated glomerular filtration rate.
Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:959-973
Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
Không
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
Giugliano RP et al. N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.
Edoxaban Prescribing Information. 2015.

có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, khơng thể so sánh giữa các thuốc với nhau
10


Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống
1.
2.
3.
4.
5.
6.

eGFR=estimated glomerular filtration rate.
Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:959-973
Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.

Không
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
Giugliano RP et al. N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.
Edoxaban Prescribing Information. 2015.

có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, khơng thể so sánh giữa các thuốc với nhau
11


Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống
1.
2.
3.
4.
5.
6.

eGFR=estimated glomerular filtration rate.
Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:959-973
Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
Không
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
Giugliano RP et al. N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.
Edoxaban Prescribing Information. 2015.

có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, khơng thể so sánh giữa các thuốc với nhau
12

Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống
1.
2.
3.
4.
5.
6.

eGFR=estimated glomerular filtration rate.
Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:959-973
Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
Không
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
Giugliano RP et al. N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.
Edoxaban Prescribing Information. 2015.

có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, khơng thể so sánh giữa các thuốc với nhau
13


Chỉnh liều NOAC theo chức năng thận

*According to EMA SmPc edoxaban should be used in “high CrCl only after a careful evaluation of the individual thromboembolic and bleeding risk".
Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021)

Các tương tác thuốc thường gặp khi dùng NOAC
Via
Cơ chất P‐gp

Dabigatran  
etexilate

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Yes

Yes

Yes

Yes

Cơ chất CYP3A4

Yes (≈18%)

Các thuốc chống loạn nhịp
Amiodarone

Moderate P‐gp

inhibition

Digoxin

Tác động nhỏ

+12 to 60%

No PK data

+40%

P‐gp c ompetition

No effect

No effect

No effect

Không tác động

Diltiazem

Weak P ‐gp and
CYP3A4 inhibition

No effect

+40%

No data yet

Không tác động

Dronedarone

P‐gp and CYP3A4
inhibition

+70 ‐ 100%

Cẩn trọng

+53%

Khơng có
dữ liệu

(khơng u cầu giảm liều
theo thơng tin kê toa)

Khơng có
dữ liệu

(khơng u cầu
giảm liều theo
thơng tin kê toa)

Quinidine

Verapamil

P‐gp inhibition

P‐gp inhibition and
weak CYP3A4
inhibition

+85%
(giảm liều30 mg)

+77%

+12 to 180%
(nếu dùng
chung )

+53% (SR)

Tác động vừa;
nên tránh
Kéo dài/gia tăng
Chưa rõ
+40%
(có khả năng không
tương quan)

Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021)

Các tương tác thuốc thường gặp khi dùng NOAC
Via
Cơ chất P‐gp

Dabigatran  
etexilate

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Yes

Yes

Yes

Yes

Cơ chất CYP3A4

Yes (≈18%)

Antiarrhythmic drugs
Amiodarone

Moderate P‐gp

inhibition

Digoxin

Tác động nhỏ

+12 to 60%

No PK data

+40%

P‐gp competition

No effect

No effect

No effect

Không tác động

Diltiazem

Weak P ‐gp and
CYP3A4 inhibition

No effect

+40%

No data yet

Không tác động

Dronedarone

P‐gp and CYP3A4
inhibition

+70 ‐ 100%

Cẩn trọng

+53%

Khơng có
dữ liệu

(khơng u cầu giảm liều
theo thơng tin kê toa)

Khơng có
dữ liệu

(khơng u cầu
giảm liều theo
thơng tin kê toa)

Quinidine

Verapamil

P‐gp inhibition

P‐gp inhibition and
weak CYP3A4
inhibition

+85%
(giảm liều30 mg)

+77%

+12 to 180%
(nếu dùng
chung )

+53% (SR)

Tác động vừa;
nên tránh
Kéo dài/gia tăng
Chưa rõ
+40%
(có khả năng không
tương quan)

Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021)

Apixaban và polypharmacy
Dữ liệu từ nghiên cứu ARISTOTLE

`

Focks et al., BMJ 2016


NOAC ở người có bệnh gan






Đánh giá ban đầu:
Nhập viện vì thuyên tắc hay xuất huyết?
Các thuốc đang dùng kèm và thuốc không kê toa?
CBC, chức năng gan, PT/INR, APTT, chức năng thận
Nguy cơ XH cao (vd: nhập viện vì xuất huyết, lạm dụng rượu bia…)?

Cân nhắc không
điềuno
Consider
trị khánganticoagulation
đông/ Đánh /
evaluate
alternative
giá chiến

lược dự
stroke
prevention
phòng đột quỵ
strategy

BN nguy cơ cao

All other patients
Thang điểm
Bệnh não
Báng bụng
Bilirubin
Albumin
INR

1 điểm
Có
No
< 2 mg/dL
< 34 μmol/L
> 3.5 g/dL
> 35 g/L
< 1.7

2 điểm
Grade 1-2
Mild
2-3 mg/dL
34-50 μmol/L

2.8-3.5 g/dL
28-35 g/L
1.71-2.30

NOAC use recommendations in liver disease

3 điểm
Grade 3-4
≥ Moderate
> 3 mg/dL
> 50 μmol/L
< 2.8 g/dL
< 28 g/dL
>2.30

A
(<7 pts)
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaban

Dùng
liều chuẩn

B
(7-9 pts)

C
(>9 pts)

Sử dụng cẩn
Không khuyến cáo
trọng

Không khuyến cáo
Theo dõi chặt chẽ






Đánh giá điểm Child-Pugh
Kiểm tra khuyến cáo NOAC ở bệnh nhân suy gan
Kiểm tra tương tác thuốc
Hội chẩn đa chuyên khoa

Steffel et al. - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)








Dấu hiệu chảy máu?
Tuân thủ thuốc? Tác dụng phụ?
Có thêm thuốc điều trị nào mới? Bao gòm NSAIDs, aspirin, các thuốc OTC?

CBC, chức năng gan, PT/INR, APTT, chức năng thận
Tiếp tục giảm thiểu nguy cơ chảy máu
Tăng cường giáo dục và khuyên bảo bỏ rượu bia


Quản lý xuất huyết khi điều trị NOAC

Quản lý sau cơn xuất huyết


Trao đổi về mức độ nguy hiểm của
xuất huyết để bệnh nhân cân nhắc
nguy cơ và lợi ích của kháng đông.



Đánh giá nguy cơ tái phát chảy máu



Đánh giá các nguy cơ chảy máu có
thể điều chỉnh được.



Xem xét các lựa chọn và liều dùng
NOAC.

 Khởi động điều trị kháng đơng khi
khơng có chống chỉ định tuyệt đối

(chia sẻ quyền quyết định)

Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021)


REVERSE-AD

Pollack CV, et al., N Engl J Med. 2015;511-520.


REVERSE-AD:
Tử vong gần 20% sau 3 tháng ở cả 2 nhóm
Follow up

Group A

Group B

Bệnh nhân nguy cơ, n

250

164

Tử vong, %

12.3

12.4

Bệnh nhân nguy cơ, n

149

105

Tử vong, %

18.7

18.5

30 ngày

90 ngày

Pollack C. V. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal: Updated Results of the RE-VERSE AD Study. Presented on 15
November at the AHA Scientific Sessions 2016, New Orleans, Louisiana.


XUẤT HUYẾT DẪN ĐẾN TỬ VONG
TRONG NGHIÊN CỨU ARISTOTLE

Giảm
50%
nguy cơ

Hylek et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:2141-7.

Rung nhĩ và hội chứng mạch vành cấp/PCI theo chương trình

Steffel et al. - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)


Điều trị chống đông trên người bệnh PCI/ACS

Nguy cơ huyết khối xơ vữa thấp (điểm REACH hoặc SYNTAX nếu chương trình, GRACE nếu ACS)

Nguy cơ huyết khối xơ vữa cao (các thang điểm như trên; stent thân chung trái, LAD đoạn gần.
chỗ chia nhánh đoạn gần, NMCT tái phát, huyết khối stent) và nguy cơ xuất huyết thấp


Phân tích gộp: NOAC trên người cao tuổi
Đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống

NOAC’s have not been compared in head to head studies. Trial results from separate NOAC RCT’s cannot be compared directly with each other.  NOAC = non‐
vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event
Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum).