Thuốc lợi tiểu và vai trò trong điều trị suy tim

Lợi Tiểu Trong Điều Trị Suy Tim
Tiếp Cận Hiện Tại
BS CK1. Đỗ Văn Bửu Đan
BV Tim Tâm Đức


Tổng quan
• Suy tim là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất ở bệnh nhân trên
65 tuổi.
• Triệu chứng chủ yếu do tình trạng sung huyết: khó thở, chướng bụng, 
phù. Ngồi ra cịn triệu chứng do  giảm tưới máu hệ thống.
• Tình trạng sung huyết thường diễn tiến từ từ trước nhập viện. 
• Lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu quai thường đường dùng để điều trị sung 
huyết.
• Ngồi ra, lợi tiểu thiazides và lợi tiểu giữ Kali cũng thường được sử
dụng.


Các nhóm lợi tiểu


Lợi tiểu quai
• Ức chế bơm Na+⁄2Cl‐⁄K+ ngành lên quai Henle
• Gây giảm hấp thu Na, Cl  lợi tiểu.
• Tăng tổng hợp prostaglandins, dãn mạch thận
và dãn tĩnh mạch  giảm áp lực mao mạch
phổi bít.
• Bao gồm furosemide, bumetanide, torsemide 
and ethacrynic acid.
• Sinh khả dụng của furosemide uống thay đổi từ
40 to 80 %, torasemide và bumetanide > 80 %.*

* Am J Med. 2001 Nov; 111(7):513‐20.



Thiazide and Metolazone
• Ức chế bơm Na+/Cl‐ ở ống lượn xa.
• Tăng thải nước và bài tiết Na, Cl thơng qua tế bào biểu mơ
ống thận.
• Tăng nồng độ Na+ tới ống góp làm tăng trao đổi Na+ với
K+  mất K+.
• Ít hiệu quả ở bn bị giảm GFR. Mặc dù yếu hơn lợi tiểu quai, 
nhưng có tác dụng đồng vận.
• Thiazides cũng làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống 
giảm huyết áp*.
• Metolazone tác động tương tự thiazide, nhưng hiệu quả
hơn khi GFR giảm.
* J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014;19:5–13


Lợi tiểu giữ Kali
• Chất đối kháng thụ thể aldosterone: spironolactone và
eplerenone.
• Tác động tại ống góp ở vỏ thận, giảm hấp thu Na+ và
nước, tăng giữ K+, thơng qua tác động đối kháng
mineralocorticoids.
• Chỉ có 3% Na+ được tái hấp thụ ở ống góp, nên hiệu
quả lợi tiểu khơng nhiều. Thường được dùng phối hợp
lợi tiểu quai để tránh mất K+.
• Giảm tác động có hại của aldosterone trên tim mạch.
• Sprironolactone là chất đối kháng alodosterone khơng

chọn lọc. 
• Eplerone chọn lọc nhiều hơn.


Spironolactone và Furosemide
• Kết hợp furosemide, chất lợi tiểu tác dụng ngắn và một chất đối kháng
aldosterone tác dụng kéo dài, được chỉ định trong điều trị phù nề
kháng thuốc có liên quan đến cường aldosteron thứ phát; bao gồm
suy tim sung huyết mạn tính và xơ gan(1).
• Thuốc lợi tiểu kết hợp : furosemide 20 mg và spironolactone 50 mg
trong bệnh tăng Huyết áp:
Nghiên cứu cho thấy rằng việc bổ sung spironolactone vào furosemide
sẽ cải thiện hiệu lực hạ huyết áp và giảm thiểu sự thay đổi chuyển hóa
và điện giải của thuốc (2).
1. Circ Heart Failure. 2009;2:370‐376. 
2. Gen Pharmacol. 1987;18(6):609‐11.


Lợi tiểu trong suy tim mạn
• Lợi tiểu được dùng để duy trì cân bằng dịch (euvolaemia) với liều tối thiểu
• Cần chỉnh liều, nhất là sau khi phục hồi trọng lượng cơ thể ”khô” của bệnh
nhân để tránh mất nước, tụt huyết áp và suy thận.
• Việc điều trị lợi tiểu luôn đi kèm với các thuốc ức chế thần kinh thể dịch, để
làm chậm tiến triển bệnh lý.
• Lợi tiểu quai là thuốc lợi tiểu chính trong suy tim, có tác dụng lợi tiểu mạnh
và ngắn. Trong khi thiazides có tác động nhẹ nhàng nhưng kéo dài.
• Hạn hết muối nước, theo dõi cân nặng và tránh NSAIDS.
• Lợi tiểu quai có tác động ngắn, do đó cần cho 2 lần/ngày để tránh hiện
tượng giữ muối “rebound”.

Lợi tiểu quai trong suy tim mạn
• Furosemide là lợi tiểu quai được dung nhiều nhất, nhưng bn kháng
với furosemide uống có thể đáp ứng với bumetanide và torasemide.
• Half‐life dài của torasemide có thể hạn chế hiện tượng dội ngược.[1]
• N/c TORasemide In Chronic heart failure (TORIC)  cho thấy tỉ lệ tử
vong thấp hơn so với furosemide.[2]
• Ngồi ra torasemide cịn làm giảm tái cấu trúc thất trái nhiều hơn
furosemide.[3]
1. Circ J. 2012;76:833–42
2. Eur J Heart Fail. 2002;4:507–13.
3. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2028–35.


Lợi tiểu giữ K+ trong suy tim mạn
• RCTs cho thấy lợi tiểu giữ K+ làm giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong ở bn 
suy tim mạn.[1] 
• N/c Emphasis‐HF: thử nghiệm mù đơi trên bn suy tim mạn và EF giảm
• eplerenone vs placebo:  giảm đáng kể tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện
vì suy tim, tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim.[2]

• Lợi tiểu giữ K có nguy cơ tăng Kali máu. Tuy nhiên, khi phối hợp với lợi
tiểu quai, tác dung phụ này ít gặp.
1. Pitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with 
left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J 
Med. 2003;348:1309–21.
2. Zannad F, McMurray JJ, Krum H et al. Eplerenone in patients with systolic 
heart failure and mild symptoms. New Engl J Med. 2011;364:11–21

Kháng trị lợi tiểu
•
•
•
•

Kháng trị lợi tiểu là vấn đề thường gặp ở bn suy tim.
Khi dùng lợi tiểu đầy đủ mà vẫn còn sung  huyết ‐> kháng trị lợi tiểu.
Tần suất khác nhau giữa các nghiên cứu.
Trong một phân tích hồi cứu trên 1.153 bn suy tim nặng, 402 bn có kháng
trị lợi tiểu, đc định nghĩa là cần liều furosemide > 80mg/d hay bumetanide 
>2mg/d.[1]
• Kháng trị lợi tiểu đi kèm với tăng tỉ lệ tử vong toàn bộ, đột tử và tử vong do 
suy bơm.
1. Neuberg GW, et al. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced 
heart failure. Am Heart J. 2002;144:31–8.


Kháng trị lợi tiểu
• Suy tim làm dịch chuyển đường cong
đáp ứng‐liều lợi tiểu xuống dưới và
sang phải  cần liều khởi đầu cao hơn.
• Kháng trị lợi tiểu có liên quan sự phì
đại tế bào ở ống lượng xa và ống góp
 gia tăng khả năng vận chuyển chủ
động xun màng tế bào.
• Có thể do dùng NSAID hoặc ăn mặn
quá mức.

Kháng trị lợi tiểu – cơ chế


Tiếp cận kháng trị lợi tiểu
• Theo dõi cân nặng.
• Lợi tiểu uống  tĩnh mạch.
• Bolus  truyền liên tục.


Felker GM et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure‐ DOSE 
trial. N Engl J Med. 2011;364:797–805.


Tiếp cận kháng trị lợi tiểu
• Cho 2 loại lợi tiểu cùng lúc: lợi tiểu quai phối hợp thiazides 
 sequential nephron blockade.
• Half‐life dài của thiazides chống lại hiện tượng rebound.
• Thiazide ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa, đối kháng hiện
tượng tăng hoạt tính bù trừ khi dùng lợi tiểu quai.
• Tăng phân xuất thải natri, đặc biệt trong trường hợp GFR giảm.


Thiazides trong kháng trị lợi tiểu
• Hydrochlorothiazide, chlorthalidone và metalazone.
• T1/2 Chlorthalidone 48‐72h  tăng nguy cơ tác dung phụ
(hạ Natri máu).
• HCTZ và metalazone là thuốc thường được sử dung.
• Nguy cơ mất nước và điện giải quá mức.

Lợi tiểu trong suy tim mất bù cấp (ADHF)
• Quá tải thể tích là cơ chế bệnh sinh chính trong ADHF.
• Lợi tiểu quai là thuốc điều trị chính trong 90%.
• Thiazides chỉ được dung trong kháng trị do tác dụng hạ natri máu.
• Lợi tiểu giữ K+ cũng chỉ được dùng khi phù phổi kháng trị hoặc có
kèm hạ K+ máu.


Lợi tiểu trong suy tim mất bù cấp (ADHF)
• Lợi tiểu giảm triệu chứng và sung huyết.
• Chưa rõ lợi nên dùng lợi tiểu quai loại nào, phối hợp nào tốt nhất, liều
tối ưu…
• Khuyến cáo ACC/AHA “Lợi tiểu nên dùng liều đủ để tối ưu hố tình
trạng thể tích và giảm sung huyết mà không gây giảm quá nhanh thể
tích nội mạch.[1]

1. Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a 
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association 
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62:e147–239


Tiếp cận mới


Dịch muối ưu trương (HSS)
• hypertonic saline solution (HSS) phối hợp lợi tiểu quai.
• N/c SMAC‐HF trên 1771 bệnh nhân.[1]
• HSS hối hợp hạn chế muối  giảm thời gian nhập viện và tăng nước
tiểu.
• Cần n/c lớn hơn, ngẫu nhiên, mù đôi.

1. Paterna S et al. Effects of high‐dose furosemide and small‐volume hypertonic saline solution infusion in comparison 
with a high dose of furosemide as a bolus, in refractory congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 2000;2:305–13


Suy tim kèm giảm Na/máu nặng
• Đối kháng thụ thể arginin vasopressin (vaptans) có thể có lợi.
• Cịn gọi là aquadiuretics.
• Tolvaptan được FDA chấp thuận cho điều trị tình trạng hạ Na+ có
dư dịch hoặc cân băng dịch (suy tim và hội chứng tăng tiết ADH
khơng thích hợp).


Cơ chế hoạt động của vaptan
Vasopressin hoạt hóa thụ thể
vasopressin V2 trong ống góp thận, làm
tăng sự tái hấp thu của nước qua thận1-3
Máu

Vasopressin
gắn với thụ
thể
vasopressin
V2

Tế bào chính ống góp

Điều này
kích
thích

tầng nội
bào

Exp Clinical Endocrinology Diab 1999, 107: 157‐165

Proteins AQP-2
được tổng hợp và
được gắn vào màng
đỉnh làm tăng tính
thấm của ống góp
thận

Ống góp thận

Nước được tái
hấp thu từ ống
góp thận và trở về
máu, làm giảm độ
thẩm thấu huyết
thanh.


Aquadiuretics
• N/c EVEREST: đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi có đối chứng.
• 4133 BN suy tim mạn nhập viện.
• Giảm khó thở, giảm cân, giảm phù, giảm liều lợi tiểu quai.
• Khơng khác biệt về tỉ lệ tử vong.

Konstam M et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart 
failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA. 2007;297:1319–31.