Tổng hợp LS nội (thế bảo) Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

NỘI LÂM
SÀNG
(Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo, được soạn và tổng hợp
bởi một sinh viên chưa có kinh nghiệm lâm sàng từ những năm
tháng đầu tiên tiếp xúc với môi trường bệnh viện, chắc chắn
khơng tránh khỏi sai sót nhưng trên tinh thần chia sẻ là chính,
với mong muốn giúp được những bạn đang cần. Xin hãy THAM
KHẢO tài liệu theo hướng tích cực, đừng dùng cho mục đích đối
phó với thi cử. Tất cả các bạn đều có thể đọc trực tiếp và
download file này trên group. Chúc anh chị và các bạn thành
công!!)

1


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

MỤC LỤC
CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HỒN HƠ HẤP .................................................................... 4
TIM MẠCH ........................................................................................................................ 13
TĂNG HUYẾT ÁP (P1) ..................................................................................................... 15
TĂNG HUYẾT ÁP (P 2): ................................................................................................... 21
SUY TIM (PHẦN 1) ........................................................................................................... 25
SUY TIM (PHẦN 2): .......................................................................................................... 33
BỆNH MẠCH VÀNH (PHẦN 1) ...................................................................................... 43
BỆNH MẠCH VÀNH (PHẦN 2). ..................................................................................... 48
BỆNH MẠCH VÀNH (PHẦN 3). ..................................................................................... 54
CHẨN ĐỐN VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ MẠN TÍNH ................................ 61
HÔ HẤP .............................................................................................................................. 67

VIÊM PHỔI ........................................................................................................................ 71
HEN PHẾ QUẢN ............................................................................................................... 75
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 2020.............................................................. 81

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG: CÁC CHIẾN LƯỢC PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ ....... 89
ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ................................... 100
ĐỢT CẤP COPD .............................................................................................................. 119
CẬP NHẬT VÀ ĐIỀU TRỊ COPD 2020 ........................................................................ 132
TỐI ƯU HOÁ TRONG ĐIỀU TRỊ COPD..................................................................... 140
VIÊM TỤY CẤP............................................................................................................... 151
XƠ GAN ............................................................................................................................ 160
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ............................................................................................. 170
BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) .......................................... 177
THẬN - HUYẾT HỌC (P1) ............................................................................................. 182
THẬN - HUYẾT HỌC (P2) ............................................................................................. 187
HỘI CHỨNG THẬN HƯ ................................................................................................ 189
SUY THẬN MẠN ............................................................................................................. 194
NHIỄM TRÙNG TIỂU .................................................................................................... 197
HỘI CHỨNG CUSHING + SUY THƯỢNG THẬN MẠN DO THUỐC ................... 200

2


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

BỆNH BẠCH CẦU........................................................................................................... 204
BỆNH HEMOGLOBIN ................................................................................................... 208
SUY TỦY ........................................................................................................................... 213
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH ......................................................... 216
RẮN CẮN .......................................................................................................................... 220

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU ........................................................................................ 230
HẠ KA LI MÁU ............................................................................................................... 235
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO TỪNG BƯỚC .................... 237
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ........................................................................................................ 243
TỔNG HỢP LẠI VỀ BỆNH BASEDOW A L DẠY ..................................................... 252
LỖNG XƯƠNG ............................................................................................................. 256
THỐI HĨA KHỚP ........................................................................................................ 259
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP............................................................................................ 263
THIẾU MÁU THIẾU SẮT .............................................................................................. 270
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ............................................................................................... 272
SỔ TAY LÂM SÀNG ECG ............................................................................................. 279
Bài 1: HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN ............................................................................ 281
Bài 2: ECG LỚN NHĨ THẤT ...................................................................................... 286
Bài 3: RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT ..................................................................... 289
Bài 4: RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN ............................................................................. 297
Bài 5: MỘT SỐ HỘI CHỨNG TRONG ĐIỆN TÂM ĐỒ ........................................ 303
Bài 6: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC ................................. 307
Bài 8: RỐI LOẠN NHỊP THẤT.................................................................................. 324
Bài 9: NHỊP NHANH THẤT ....................................................................................... 329

3


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HỒN HƠ HẤP
(Bài soạn chỉ mang tính chất tham khảo)

1. Sinh lý bệnh cơ bản:
- Hoạt động não phụ thuộc tưới máu não và glucose (mỗi phút 100g

não cần 3,5ml oxy và 5ml glucose)
- Sau ngưng tuần hoàn: tổn thương não không hồi phục trong 3-4
phút, tim vẫn tiếp tục đập trong 2-3 giờ sau thiếu oxy.
- Ngừng tim → ngừng thở trong vài giây, cũng có trường hợp ngừng
thở trước ngừng tim.
2. Hồi sinh tim phổi cơ bản ở người lớn: với mục tiêu duy trì tuần hồn
+ thơng khí thích hợp tới khi xác định được nguyên nhân và điều chỉnh
căn nguyên.
a. Các bước tiến
hành:

Các bước tiếp
cận trong hồi
sinh tim phổi
cơ bản theo
AHA 2015

4


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

- Lay gọi bệnh nhân: (không quá 10s)
+ Nếu đáp ứng → đặt ở tư thế an toàn + gọi hỗ trợ
+ Nếu không đáp ứng → gọi hỗ trợ, cấp cứu + tiến hành ép tim
ngay, vừa ép vừa quan sát, chuyển sang đánh giá hô hấp (nếu chưa
chắc chắn bệnh nhân đã ngừng tim ngừng thở).
- Đánh giá AB (đường thở, hô hấp)
+ Khai thông đường thở:
. Nâng cằm: Đặt 2 ngón tay dưới cằm, ngửa đầu bệnh nhân lên. Nếu

thất bại → Đẩy hàm (đặt ngón tay phía sau góc xương hàm dưới và
giữ lực hướng lên trên, ra trước).
. Loại bỏ răng giả, dị vật trong miệng bệnh nhân
→ Nếu bệnh nhân bắt đầu thở, xoay tới tư thế an toàn và cố gắng giữ
đường thở tới khi đặt được canun (ngăn tụt lưỡi)

+ Đánh giá hô hấp: Nhìn cử động lồng ngực, nghe âm thở ở miệng
bệnh nhân và cảm nhận luồng khí thở vào má người cấp cứu (không
quá 10s).
5


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

. Nếu bệnh nhân tự thở được → chuyển về tư thế an tồn và tiếp tục
theo dõi, tìm trợ giúp.
. Nếu bệnh nhân không thở (hoặc chỉ thở ngắt quãng, thở yếu) → tìm
trợ giúp (nếu có 1 mình) + Hơ hấp nhân tạo (bóp bóng hoặc thổi
ngạt) với 2 nhịp bóp chậm, sâu (đánh giá lồng ngực phồng và xẹp rõ
rệt).
. Nếu bệnh nhân chỉ thở ngáp → bỏ qua bước này và cấp cứu ngừng
tuần hoàn ngay.
+ Lưu ý kĩ thuật bóp bóng:
. Đặt mặt nạ che phủ cả mũi miệng BN bằng tay phải
. Tay trái đặt ngón út và ngón nhẫn dưới hàm dưới và dở lên để làm
thẳng đường thở & giữ chặt mặt nạ bằng ngón cái và ngón trỏ, áp
chặt vào mặt bệnh nhân trong khi nâng cằm bằng những ngón kia.
. Bóp bóng bằng tay phải, lồng ngực phải di động theo mỗi nhịp bóp
- Đánh giá C (tuần hồn): Bắt mạch cảnh / mạch bẹn (khơng q 10
giây):

+ Nếu có mạch nhưng không thở → tiếp tục hồi sức hô hấp và đánh
giá hơ hấp tuần hồn mỗi 10 nhịp thở (mỗi nhịp thở khoảng 6 giây)
+ Nếu khơng có mạch → ép tim tần số 100-120 lần/phút + thổi
ngạt/bóp bóng (tỉ lệ 30:2 dù cấp cứu 1 người hay 2 người).
+ Lưu ý kĩ thuật ép tim:
. Vị trí ép tim: Nửa dưới xương ức, giữa 2 núm vú.
. Kĩ thuật ép: Đặt 1 lịng bàn tay, sau đó đặt chồng tay kia lên
. Độ sâu: 5-6 cm
. Tần số ép: 100-120l/phút
- Giải thích:
+ Tần số bóp bóng / thổi ngạt thấp như vậy vì trên BN ngưng tim
ngưng thở, cung lượng tim chỉ từ 25-33% và nhu cầu cung cấp O2
và thải CO2 cũng giảm → Chỉ cần thơng khí tần số thưa hơn và mức
thể tích khí thấp hơn: 6-7 ml/kg (Bình thường 8-10ml/kg). Tránh
thơng khí q mức vì gây căng dạ dày → trào ngược dạ dày thực
quản → viêm phổi hít + tăng áp lực trong lồng ngực giảm lượng
máu tĩnh mạch hồi lưu (venous return) → giảm cung lượng tim.
+ Số lần nhấn ngực theo khuyến cáo cũ AHA 2010 là ở tốc độ ít nhất
100 lần/phút. Ở khuyến cáo mới theo AHA 2015, tần số nhấn ngực
6


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

được yêu cầu ở người lớn là 100-120l/p. Do số lần nhấn ngực thực tế
bị gián đoạn (ví dụ: mở đường thở, hô hấp nhân tạo,…) và tỷ lệ nhấn
ngực không đủ biên độ cũng chiếm tỉ lệ lớn → nên đòi hỏi phải tăng
số lần nhấn ngực hơn để giảm thiểu các lần nhấn ngực không hiệu
quả.
b. Các điểm cập nhật và lưu ý:

+ Phải tiến hành cấp cứu ngừng tuần hồn ngay lập tức khi bệnh nhân
khơng thở hay có thở ngáp cá.
+ Thứ tự là CAB nếu chỉ có 1 người cấp cứu ban đầu.
+ Ép tim đủ 100-120l/p và bóp bóng 8-10l/p dù +/- NKQ (tỉ lệ 30:2)

+ Nếu chưa được đào tạo / không biết thổi ngạt → chỉ cần ép tim đơn
thuần
+ Ép tim liên tục tới khi có chuyên viên y tế / máy phá rung tự động /
dấu hiệu tuần hoàn được hồi phục.
3. Hồi sức tim phổi nâng cao ở người lớn:
- Hồi sinh tim phổi cơ bản không chắc chắn tái lập được tuần hoàn tự
nhiên
- Lắp Monitor theo dõi rối loạn nhịp tim càng sớm càng tốt
- Đặt NKQ: phương pháp tốt nhất để thơng khí và bảo vệ đường thở +
đặt canun / ống thông mũi họng

7


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

- Đặt ngay đường truyền TM lớn: Catheter tĩnh mạch trung tâm (tĩnh
mạch cảnh trong / tĩnh mạch dưới đòn) + sử dụng thuốc qua đường
tĩnh mạch
- Có thể bơm adrenalin vào NKQ khi đang cấp cứu ngừng tim (tăng
gấp đôi liều so với đường TM) tới khi có đường truyền TM (lidocain
cũng bơm qua NKQ được nếu có nhịp nhanh thất / rung thất). Cụ
thể: Adrenaline 1mg IV, nhắc lại mỗi 3-5p hoặc Adrenaline 2-3 mg
nếu bơm qua đường khí quản.
a. Chăm sóc bệnh nhân sau hồi sinh tim phổi:

- Tìm nguyên nhân + yếu tố thúc đẩy ngừng tuần hoàn
- Khám và theo dõi LS một số dấu hiệu quan trọng:
+ Đánh giá Glasgow + dấu thần kinh khu trú
+ Tim: Tiếng tim bất thường, âm thổi, tĩnh mạch cổ nổi
+ Phổi: Thơng khí 2 phổi, phát hiện dấu gãy xương sườn khi ép tim
+ Bụng: dấu tách thành ĐMC bụng và bất thường gan, thận
+ Sonde bàng quang theo dõi nước tiểu
+ Sonde dạ dày chẩn đoán xuất huyết dạ dày + nuôi dưỡng nếu hôn
mê
- Cận lâm sàng cần lưu ý:
+ ECG (lưu ý dấu hiệu NMCT, rối loạn điện giải, rối loạn nhịp tim)
+ KMĐM, điện giải đồ, ure, đường huyết, đông máu,…
+ X quang ngực (vị trí NKQ, dấu tràn khí màng phổi, dấu trung thất
rộng ở BN tách thành ĐMC, gãy xương sườn)
+ Siêu âm tim: đánh giá vận động thành, tràn dịch màng ngoài tim.
- 5 vấn đề quan trọng cần kiểm soát (xem cụ thể trong cập nhật AHA
2015)
+ Kiểm soát thân nhiệt: như trên
+ Kiểm sốt đường huyết
+ Kiểm sốt hơ hấp: Tránh tăng thơng khí, đảm bảo oxy máu
+ Kiểm sốt tuần hoàn: Điều trị thiếu máu cơ tim, ổn định huyết
động, chú ý thượng thận và các rối loạn nhịp khác
+ Thần kinh: Duy trì áp lực tưới máu não, giảm tiêu thụ oxy của não
(chống tăng thân nhiệt, chống co giật).

8


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

- Với BN mất não, cân nhắc khả năng hiến tạng. Luôn nhớ rằng giác
mạc và van tim có thể được sử dụng tới 24 giờ sau tử vong.
b. Một số điểm cập nhật và lưu ý (AHA 2015 và 2018):
- Vasopressin + adrenalin không làm thay đổi hiệu quả và tổng liều
adrenaline cần dùng => Loại vasopressin khỏi phác đồ cấp cứu
- Có thể sử dụng ETCO2 (nồng độ/ áp lực CO2 cuối thì thở ra) để
đánh giá hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn (nếu sau 20 phút mà
thấp dưới 10mmHg → ngừng cấp cứu)
- Không khuyến cáo dùng glucocorticoid thường qui để kết hợp điều
trị ngừng tuần hoàn
- BN ngừng tim + rối loạn nhịp mà khơng có chỉ định sốc điện →
Adrenaline sớm
- Không khuyến cáo dùng lidocain thường quy (chỉ dùng cho rung
thất, nhịp nhanh thất)
- Amiodarone hoặc lidocain sử dụng trong rung thất hoặc nhịp nhanh
thất vô mạch kháng trị với sốc điện:
+ Amiodarone 300 mg bolus → lặp lại 150 mg IV
+ Lidocain 1 – 1,5 mg/kg bolus → lặp lại 0,5 – 0,75 mg/kg mỗi 510p
- Không khuyến cáo dùng MgSO4 thường quy trong cấp cứu ngừng
tuần hoàn (cân nhắc trong trường hợp xoắn đỉnh)
- Chẹn beta giao cảm: xem xét dùng (uống hoặc tiêm) ở BN có ngừng
tuần hồn do rung thất / nhịp nhanh thất.
- Chụp ĐMV càng sớm càng tốt cho BN STEMI hoặc NSTEMI
nhưng có huyết động / ECG khơng ổn định nghĩ nhiều do hẹp tắc
ĐMV
- Hạ thân nhiệt chỉ huy được chứng minh có hiệu quả trong bảo vệ
não (ở 34-36 độ C). Sau giai đoạn hạ thân nhiệt, BN có thể sốt → sử
dụng thuốc hạ sốt nếu không CCĐ.
c. Rối loạn nhịp tim trong ngừng tuần hồn: Chia làm 2 nhóm:
- Rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch (1)

- Các rối loạn nhịp tim khác: Vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch
(2)

9


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

-

(1) : Sốc điện phá rung ngay lập tức (chậm mỗi phút, tỷ lệ thành
cơng giảm 7-10%) → Nhát đấm tiền kích thích (rất hiệu quả
trong 30 giây sau ngừng tim) → Ép tim ngay mà không cần kiểm
tra mạch → Chỉ dừng ép và kiểm tra mạch sau mỗi 2 phút ép tim
(không kiểm tra mạch nếu máy phá rung chưa sạc đầy) → sốc
điện nếu nhịp vẫn là nhịp nhanh thất vô mạch/rung thất
(2) : Kết quả hồi sức không tốt trừ khi khắc phục và điều trị được
nguyên nhân bệnh. Atropine khơng cịn được khuyến cáo trong
vơ tâm thu và hoạt động điện vô mạch (phân ly điện cơ) . Máy
tạo nhịp tạm thời cũng không hiệu quả và không được khuyến
cáo.

10


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

Sơ đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn cập nhật theo AHA 2018

11

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

Tài liệu tham khảo:
Lâm sàng tim mạch học, PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng
Guideline AHA 2015, 2017, 2018
Cấp cứu ngừng tim hô hấp, giáo trình Nội bệnh lý 4, trường Đại Học
Y Dược Cần Thơ
Cập nhật hồi sinh tim phổi bệnh nhân người lớn BS CKII Phạm
Ngọc Trung

12


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

TIM MẠCH
Tóm tắt 1 số nội dung thầy Tuấn An dạy về nguyên lý và cách nghe tim
(Mọi người bổ sung hoặc chỉnh sửa giùm em :v )
**Nguyên tắc tạo tiếng tim
+ Dòng máu đi một chiều theo chiều áp suất cao đến áp suất thấp
+ Sóng đi tới đâu gây khử cực tới đó -> co tới đó
+ Khi van đóng đột ngột -> tạo ra tiếng động -> cơ chế các tiếng tim
(Dựa vào hình) -> các giai đoạn:
- Nhĩ thu (tống 30% máu): Cơ chế tạo ra tiếng T4 - do nhĩ bóp đẫy máu làm
thất dãn nhanh cuối tâm trương -> Khi nghe được luôn là bệnh lý
- Co đồng thể tích :Cơ chế tạo ra tiếng T1 - do đóng van 2 lá cần 3 điều kiện
(Lực đủ lớn,Trên áp P ,Pa, cơ nhú vẫn còn nguyên tức hệ thống van còn
nguyên)

- Tống máu
- Dãn đồng thể tích Cơ chế tạo ra tiếng T2 - do đóng van động mạch chủ cần
3 điều kiện (Lực đủ lớn, trên áp P,P', cơ nhú vẫn còn nguyên tức hệ thống van
còn nguyên)
- Đổ đầy: Cơ chế tạo ra tiếng T3 - do nhĩ dồn máu xuống thất
Cơ chế cụ thể mấy bạn nghe ghi âm thêm, nhờ chị Agnes Phuong đăng hộ e
nha.
**Một số vấn đề lưu ý khi nghe tim:
- Khi nghe nên đặt ống nghe cách nhau từng khoảng nhỏ liên tục để cảm nhận
sự khác biệt chứ ko rà ống nghe nhanh qua các ổ
- Tiếng tim bất thường T1 (ở đây nói về cường độ - nghe bắt đầu từ mỏm tim)
+ Mạnh: Nhiễm trùng, cường giáp, gắng sức, hẹp van 2 lá -> nghe được tiếng
đanh tức mạnh & ngắn

13


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

+ Yếu: Xơ hóa buồng tim, tràn dịch màng tim, tim nằm xa thành ngực, suy
tim, tràn khí màng phổi
+ Lúc mạnh lúc yếu: Rung nhĩ, block nhĩ thất, PR thay đổi, suy tim
- Tiếng tim bất thường T2 (Nghe ở van động mạch phổi)
+ Về cường độ:
. Mạnh: tăng huyết áp (chủ yếu là tăng áp phổi)
. Yếu: do vơi hóa van động mạch chủ
+ Tách đôi: trong tăng áp phổi, thông liên nhĩ
- Tiếng tim bất thường T3: gặp trong suy tim sung huyết
- Tiếng tim bất thường T4: gặp trong dầy cơ tim, cứng buồng tim, dày thất
(chưa chắc là suy tim) -> thường liên hệ đến tăng huyết áp, suy tim tâm

trương.
**Một số vấn đề khác:
- Khi có song P tiếp theo -> bắt đầu một chu chuyển mới (sóng P khởi phát
mọi thứ)
- Do nút xoang có khả năng tự phát nhịp -> có khả năng tự đập dù đã lấy ra
khỏi cơ thể
- Khi hở van trên lí thuyết thì nghe được âm thổi nhưng rất khó nghe (50%
khơng nghe được) do muốn nghe được phải đảm bảo hệ thống dẫn truyền âm
còn nguyên vẹn
- Khi nghe thấy nhịp ngựa phi -> nghĩ suy tim
- Âm sắc cao: Nghe bằng phần màng - nghe được tất cả các tiếng trừ T3, T4,
rung tâm trương. Thường dùng nghe T1,T2, âm thổi,...
- Âm sắc thấp: Nghe bằng phần chuông - nghe T3,T4, rung tâm trương ->
thường nghe ở mỏm tim là đủ
- Đứt cơ nhú -> gây sa van

14


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

TĂNG HUYẾT ÁP (P1)
Bài này mình và bạn Cỏ Nguyên soạn, mang tính tham khảo chủ yếu nắm
được các ý chính để đi LS
Mục tiêu sau khi tham khảo, trả lời được:
1. Định nghĩa THA, chẩn đoán THA
2. Phân biệt THA áo choàng trắng và THA ẩn giấu
3. Phân biệt THA nguyên phát và thứ phát trên LÂM SÀNG
4. Kể các yếu tố nguy cơ THA nguyên phát, kể tên các nguyên nhân THA
thứ phát

5. THA gây biến chứng trên các cơ quan nào? Kể các biến chứng cấp tính
và mạn tính trên các nhóm cơ quan này
6. Phân độ THA theo JNC VI, JNC VII (bao gồm cách phân nhóm nguy cơ
theo JNC VI)
7. Khi nào gọi là cơn THA? Phân biệt cơn THA khẩn cấp và cơn THA cấp
cứu
8. Công thức chẩn đốn 1 bệnh nhân nhập viện có kèm bệnh lý THA
9. Các cận lâm sàng tầm soát tổn thương cơ quan đích mạn tính do THA,
cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng cấp do cơn THA, cận lâm sàng chẩn
đoán nguyên nhân gây THA thứ phát
Tăng huyết áp được định nghĩa là khi HATT >=140 mmHA và/hoặc HATTr
>=90 mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị THA trước đó
THA áo chồng trắng là HA thường xun tăng khi đo tại bệnh viện hoặc
phòng khám trong khi HA hàng ngày đo tại nhà hoặc HA trung bình trong 24h
lại bình thường
THA ẩn giấu là tình trạng ngược lại, HA có trị số bình thường khi đo tại
phịng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi HA 24h

15


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

Như chúng ta biết THA trên 90% là nguyên phát, diễn tiến mạn tính, bệnh
nhân thường chỉ vào viện khi có các triệu chứng của cơn tăng huyết áp; khi
HA cao gây biến chứng cấp tính hoặc trở thành yếu tố thúc đẩy đợt cấp của
các bệnh mạn tính khác. Vì vậy, cơng thức chẩn đốn sẽ là:
Cơn THA khẩn cấp hay cấp cứu (1) + biến chứng (2) / THA (3) nguyên
phát (4) độ hay giai đoạn mấy (5) yếu tố nguy cơ gì (6)
(1):

- Cơn THA khẩn cấp: HA >180/120 mmHg + khơng tổn thương cơ quan đích
cấp tính.
- Cơn THA cấp cứu: HA >180/120 mmHg + bằng chứng tổn thương cơ quan
đích mới xuất hiện/đang tiến triển/đe dọa tính mạng (thường gặp là RL tri
giác, XH não, NMCT cấp, suy tim cấp, OAP, suy thận cấp, xuất huyết võng
mạc)
** 1 điều cần lưu ý: định nghĩa gọi là cơn THA tức khi HA tăng cao 1 cách
kịch phát so với mức HA nền, thường trên nền vơ căn, cịn HA nền bệnh nhân
đã cao sẵn thường gặp thứ phát như suy thận, HCTH, VCTC thì HA này
khơng được gọi là cơn THA.
Trên LS, nguyên nhân thúc đẩy gây cơn THA thường gặp là do không điều trị
(hoặc không tuân thủ tốt điều trị), khi có bệnh thứ phát kèm theo làm THA
nặng hơn.
(2): Lưu ý rằng THA gây tổn thương trên 5 cơ quan: Mắt, tim, não, thận,
mạch máu. Vì thế các biến chứng của cơn THA phải là các biến chứng cấp
tính thuộc 5 cơ quan này, thường là các nguyên nhân kể trên
(3): THA được chẩn đoán khi:
+ Tại phòng khám: khi HATT ≥ 140 mmHG +/- HATTr ≥ 90 mmHg, sau khi
khám ít nhất 2 lần và mỗi lần khám được đo huyết áp đúng cách 2 lần
+ Tại nhà: HATT ≥ 135 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85mmHg, sau khi đo huyết
áp đúng cách nhiều lần
+ Holter huyết áp 24h: HATT ≥ 125mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 80mmHg.

16


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

+ Bệnh nhân đang điều trị THA
(4): 1 vấn đề thường hay bị hỏi là làm sao biết được THA này là nguyên phát

hay thứ phát (và nếu thứ phát, thì phải tìm nguyên nhân).
**Phân biệt THA nguyên phát và thứ phát:
- Nguyên phát: thường ở người lớn tuổi; khởi phát âm thầm; diễn tiến từ từ; có
yếu tố nguy cơ (kể bên dưới sau); dễ kiểm soát với thuốc
- Thứ phát: thường ở người trẻ tuổi; khởi phát đột ngột; diễn tiến nhanh; có
NGUN NHÂN; khó kiểm sốt với thuốc
**Các ngun nhân THA thứ phát:
- Thận:
+ Hẹp động mạch thận
+ Suy thận, HCTH, VCTC
+ Bệnh nhu mô thận: nang thận, bệnh lý vi cầu thận, viêm thận mơ kẽ, xơ hóa
thận,…
+ Vỏ thận -> Hội chứng Conn (cường Aldosterone tiên phát)
+ Tủy thận -> U tủy thượng thận (u tế bào ưa chrom)
- Hội chứng Cushing
- Cường giáp, u tuyến yên,...
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi
…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
=> Tùy theo nguyên nhân các bạn đề nghị CLS tương ứng để xác định nguyên
nhân
Lưu ý: Thực tế bạn cứ theo cơng thức HA= CO x sức cản ngoại biên, thì tất cả
các yếu tố thứ phát làm tăng 1 trong 2 đại lượng này khi khơng cịn khả năng
bù trừ bởi đại lượng cịn lại đều có thể gây THA
17


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

với CO = V nhát bóp x nhịp tim; xem thêm mối quan hệ giữa CO với sức co
bóp cơ tim, tiền tải và hậu tải
với sức cản ngoại biên theo công thức Poiseuille tỉ lệ thuận độ nhớt máu, tỉ lệ
nghịch bán kính mạch máu -> tăng độ nhớt máu và co mạch gây tăng sức cản
ngoại biên từ đó gây THA
(5): Phân độ THA: Tùy theo hiệp hội bạn theo là gì sẽ có mỗi cách phân loại
khác nhau, thầy S thường dùng JNC 6. Ngoài ra các bạn nên coi thêm JNC 7,
JNC 8 (sẽ bị hỏi nếu bạn phân loại theo JNC 6). Xem hình bên dưới.
(6): YTNC thuộc nhóm gì? (phân khi sử dụng JNC VI, cịn JNC VII khơng
phân YTNC trong cơng thức chẩn đốn)
- Nhóm A: Khơng có YTNC + khơng tổn thương cơ quan đích
- Nhóm B: có ít nhất 1 YTNC (khơng phải ĐTĐ) + khơng tỏn thương cơ quan
đích
- Nhóm C: có tổn thương cơ quan đích +/- ĐTĐ
**Trong đó các YTNC có thể là:
- Hút thuốc lá, thuốc lào
- Tiểu đường
- Rối loạn lipid máu
- Tiền sử gia đình có người bị THA
- Tuổi cao
- Thừa cân, béo phì
- Ăn mặn
- Uống nhiều bia, rượu
- Ít vận động thể lực, lối sống tĩnh tại
- Stress, căng thẳng, lo âu quá mức

18


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

**Các tổn thương cơ quan đích (hay là các biến chứng cả cấp và mạn tính trên
5 cơ quan đã kể).
- Mắt: phù gai thị, xuất tiết, xuất huyết võng mạc
- Tim: dày đồng tâm thất trái - do quá tải áp lực (nặng hơn gây suy tim,
thường khởi đầu suy tim tâm trương), TMCBCT
- Não: Nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)
- Thận: gây tiểu đạm vi thể (giúp phát hiện ở gđ sớm), sau đó là suy thận
- Mạch máu: xơ vữa mạch máu (cảnh, động mạch chi dưới..), biến chứng cấp
tính có thể là tách thành ĐM chủ
Lưu ý: JNC VI gọi là độ..., còn JNC VII gọi là giai đoạn...
=> Tùy theo nguyên nhân các bạn đề nghị CLS tương ứng tầm sốt tổn thương
cơ quan đích mạn tính cũng như chẩn đốn biến chứng cấp tính
Ví dụ: cơng thức chẩn đốn: (Đa số sv mình dùng theo thầy là JNC VI nên
mình xin lấy ví dụ theo JNC VI)
Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng suy tim cấp / Tăng huyết áp nguyên
phát độ III YTNC C (theo JNC VI)

19


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

20


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

TĂNG HUYẾT ÁP (P 2):
Hướng điều trị cơn tăng huyết áp và tăng huyết áp mạn tính

Bài soạn đơn giản, gấp rút do các bạn sắp thi rồi, mang tính chất tham
khảo, hi vọng sẽ giúp được các bạn.
1) Điều trị cơn tăng huyết áp:
- Nguyên tắc cơ bản:
+ Hạ HATT không quá 25% trong giờ đầu -> nếu ổn định giảm cịn
160/100mmHg trong 2-6 giờ -> thận trọng hạ về bình thường trong 24-48 giờ
sau đó. (Chỉ khi bệnh nhân có chỉ định bắt buộc: bóc tách thành ĐMC, tiền
sản giật/sản giật, cơn THA do u tủy thượng thận…thì HATT cần giảm
<140mmHg trong 1h đầu và <120mmHg ở BN tách thành ĐMC)
+ Thuốc điều trị phải có tác dụng nhanh, đạt hiệu quả tối đa nhanh, hết tác
dụng nhanh và dễ chỉnh liều
-> Vì thế ưu tiên các thuốc đường tĩnh mạch (đặc biệt là nhóm giãn mạch do
giúp hạ HA nhanh mà không làm giảm lượng máu đến cơ quan đích), tuy
nhiên việc điều trị lựa chọn thuốc phải tối ưu theo cá nhân hóa!
- Hồn cảnh cụ thể của Việt Nam khơng phải lúc nào cũng có thể nhanh chóng
giải quyết cơn THA tối cấp bằng thuốc đường TM nên có thể sử dụng các loại
khác với điều kiện liều lượng thích hợp và theo dõi HA liên tục. Một số thuốc
thường dùng:
+ Nicardipine (chẹn canxi nhóm DHP): Truyền tĩnh mạch, khởi đầu 5mg/h ->
tăng 2,5mg/h mỗi 5 phút đến 15 mg/h. CCĐ: Hẹp van ĐMC tiến triển.
+ Nitroglycerin: Truyền tĩnh mạch, khởi đầu 5 mcg/phút -> tăng 5mcg/phút
mỗi 3-5 phút đến tối đa 20 mcg/phút. Chỉ dùng ở hội chứng vành cấp, phù
phổi cấp.
+ Lợi tiểu furosemide: Đường tĩnh mạch, ống 20mg, dạng viên 40mg. Ưu tiên
dùng trong OAP
+ Captopril ngậm dưới lưỡi viên 25mg. Liều: ½-1v

21

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

+ Ngồi ra cịn có Nifedipin tác dụng nhanh, labetalol,…
2) Điều trị tăng huyết áp:
a) Điều trị không dùng thuốc:
- Giảm ăn mặn: <5g muối/ngày, tăng cường rau xanh, quả tươi
- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (phủ tạng động vật, thức
ăn chiên rán), ưu tiên các loại hạt, dầu thực vật nhiều acid béo không no (dầu
oliu)
- Tích cực giảm cân: để đạt chỉ số BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2, duy trì vịng
bụng <90cm ở nam và <80cm ở nữ
- Hạn chế tối đa rượu bia
- Ngừng hút thuốc hồn tồn
- Tập thể dục ít nhất 30 phút /ngày x 5-7 ngày/tuần
b) Điều trị dùng thuốc
Nhớ tam giác điều trị THA có 3 thuốc chính: UCMC/UCTT (A), chẹn kênh
Canxi (C), lợi tiểu Thiazide (D). 3 thuốc này có thể sử dụng khởi đầu để điều
trị THA nếu khơng có bất cứ bệnh lý nào khác kèm theo. Nên nhớ chẹn beta
chỉ được sử dụng để điều trị THA khi có chỉ định: suy tim EF giảm, bệnh
mạch vành, nhịp nhanh,…(do bản chất ức chế beta có vai trị trong từng bệnh
lý này nên sử dụng để điều trị THA luôn).
Vấn đề bây giờ là khi nào dùng 1 thuốc, khi nào phối hợp thuốc?
- Dùng đơn trị liệu 1 thuốc ở BN THA độ 1 nguy cơ thấp hoặc BN >=80 tuổi:
+ Ưu tiên C hoặc D cho BN >=60 tuổi
+ Ưu tiên A cho BN <60 tuổi
- Dùng phối hợp ít nhất 2 thuốc ở BN có THA độ 2 trở lên hoặc THA độ 1 có
kèm nguy cơ tim mạch cao:
Ưu tiên A+C hoặc A+D, nếu khơng hiệu quả có thể sử dụng A+C+D

22

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

LƯU Ý QUAN TRỌNG: Khi có chỉ định ưu tiên (tức tùy bệnh nền mà thuốc
đó đã bắt buộc phải dùng: chẳng hạn như bệnh kèm là suy tim EF giảm, mà
điều trị suy tim EF giảm đã có UCMC/UCTT và chẹn beta nên ưu tiên với các
thuốc này để điều trị cả hai)
Vậy trong bệnh lý đồng mắc nào thì ưu tiên sử dụng thuốc nào?
- Suy tim EF giảm: UCMC/UCTT, chẹn beta, lợi tiểu và/hoặc kháng
aldosterol
- Có dày thất trái (tái cấu trúc cơ tim): ưu tiên dùng UCMC/UCTT
- Bệnh ĐMV: UCMC/UCTT, chẹn beta
- Bệnh thận mạn: UCMC/UCTT (đặc biệt hiệu quả trong giảm protein niệu),
lợi tiểu (lưu ý khi GFR <30 sẽ chống chỉ định với lợi tiểu thiazide, có thể sử
dụng lợi tiểu furosemide)
- Đái tháo đường: ưu tiên sử dụng UCMC/UCTT
- Tiền sử đột quỵ não: UCMC/UCTT, thiazde/LT giống thiazide
- Rung nhĩ mạn: có thể dùng chẹn beta hoặc chẹn canxi loại non-DHP
(verapamil hay diltiazem) còn giúp khống chế tần số thất
HA mục tiêu cần đạt sau 1-3 tháng. HA mục tiêu (ESC 2018)
+ Bệnh nhân >= 65 tuổi: 130-139/70-79 mmHg
+ Bệnh nhân <65 tuổi: 120-129 mmHg/70-79
(đích THA có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dugn nạp được)
Ví dụ 1 số thuốc:
A:
- UCMC: Lisinopril khởi trị 5mg 1v (u) x 1 lần/ngày
- UCTT: Losartan khởi trị 25mg 1v (u) x 1-2 lần/ngày
B:
- Bisoprolol khởi trị 2,5mg (hoặc 5mg) 1v (u) x 1 lần/ngày

23


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

- Metoprolol succinate khởi trị 25mg 1v (u) x 1 lần/ngày
C:
- Amlodipin khởi trị 5mg ½ v (u) x 1 lần/ngày
- Nifedipin LA khởi trị 30mg ½ v (u) x 1 lần/ngày
D:
- LT Thiazide: Hydrochlorothiazide khởi trị 12,5 mg ½ v (u) x 1 lần/ngày
- LT kháng aldosterol: Spironolacton khởi trị 25mg 1 v (u) x 1 lần/ngày
Khi làm bệnh án để thi, khi điều trị tăng huyết áp mạn tính thì tùy thuộc vào
bệnh nền đồng mắc các bạn sẽ lựa chọn những thuốc điều trị THA khác nhau,
chúc các bạn thi tốt!!

24


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

SUY TIM (PHẦN 1)
Bài soạn mang tính tham khảo, chủ yếu để nắm được cơ bản khi đi LS, hi
vọng sẽ giúp được các bạn.
Mục tiêu:
1) Nắm được khái niệm suy tim và cách phân loại suy tim?
2) Hiểu được chức năng của tim, sự bù trừ khi suy tim, lợi ích và hậu quả
của sự bù trừ này?
3) Công thức chẩn đoán để tiếp cận bệnh nhân suy tim trên lâm sàng ?

4) Hội chứng suy tim trái, suy tim phải, hội chứng tăng áp phổi và cung
lượng tim thấp trên lâm sàng?
5) Vai trò của NT-proBNP và BNP trong chẩn đốn suy tim, ý nghĩa, dương
tính giả, âm tính giả, điểm cắt trong chẩn đốn?
6) Vai trị của siêu âm tim trong suy tim?
7) Như thế nào là đợt cấp của suy tim mạn? Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
và cận lâm sàng và xác định yếu tố thúc đẩy
Phân độ theo NYHA và AHA/ACC
9) Các nguyên nhân thường gặp gây suy tim và gợi ý chẩn đoán?
10) Chẩn đoán suy tim tâm trương (suy tim phân suất tống máu bảo tồn)?
1) Định nghĩa cơ bản:
Là hội chứng lâm sàng, thứ phát do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng
tim (di truyền hay mắc phải), tức là có nguyên nhân, làm suy yếu khả năng đổ
đầy hoặc bơm máu của thất, hậu quả cuối cùng là giảm cung lượng tim và
thiếu oxy mô, với sự đáp ứng của thần kinh và thể dịch.
2) Phân loại suy tim:
- Theo diễn tiến:
+ Suy tim cấp

25