Hướng tiếp cận điều trị suy tim sau ESC 2021 PGS TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim

Hướng ếp cận điều trị suy tim
sau ESC 2021
PGS. TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
Giảng viên thỉnh giảng Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
This presentation is prepared with Novartis support. References will be provided by speaker upon request

VN2203186226


Hướng dẫn ESC 2016
Lưu đồ trị liệu suy m với PSTM giảm
Lưu đồ gồm nhiều bước.
Các bước được xây dựng dựa trên
lịch sử xuất hiện từng nhóm thuốc,
khơng phải dựa trên cơ sở sinh lý
bệnh hay chứng cứ lâm sàng.
Chuyển từ thuốc ƯCMC sang ARNI
nếu người bệnh vẫn còn triệu chứng
và PSTM thất trái ≤35%.
Mất nhiều tuần đến nhiều tháng để
đạt liều tối ưu của tất cả các thuốc.





Vị trí của ARNI thay đổi trong các hướng dẫn/khuyến cáo
điều trị suy tim sau 2016

Đồng thuận của Trường Môn Tim Hoa Kỳ 2021
HFrEF giai đoạn C
ARNI/ACEi/ARB*
(Ưu tiên ARNI) và
chẹn bêta**,
thêm lợi tiểu nếu cần
*Cân nhắc ACEi/ARB khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không
dung nạp với ARNI
**Carvedilol, metoprolol succinate hoặc bisoprolol

eGFR  30
mL/min/1.73 m2 or
creatinine  2.5 mg/dL
ở nam 2.0 mg/dL ở
nữ, K+  5.0 mEq/L,
NYHA Class II-IV

Đạt êu chuẩn về
eGFR
NYHA Class II-IV

Bệnh nhân vẫn cịn
q tải thể tích
NYHA Class II-IV

Bệnh nhân da đen suy tim
còn triệu chứng ARNI/Chẹn
bêta/ Đối kháng thụ thể
aldosterone/ SGLT2i,
NYHA Class II-IV

Add

Add

Add

Add

Đối kháng thụ
thể
aldosterone

SGLT-2i

Lợi tiểu

Hydralazine +
isosorbide
dinitrate

J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (6) 772–810

Bệnh nhân có nhịp xoang và
tần số tim ≥ 70/phút, đã
dùng liều tối đa chẹn bêta.
NYHA Class II-III

Add

Ivabradine


ARNI là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân HFrEF
Khuyến cáo lựa chọn ARNI là lựa chọn thiết yếu trên điều trị suy tim, thay thế ACEi/ARB
Cân nhắc ACEi/ARB khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với ARNI

*ACEi/ARB should only be considered in
patients with contraindications, intolance or
inaccessibility to ARNI

J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (6) 772–810.


Đồng thuận của Trường Môn Tim Hoa Kỳ 2021
Một số nguyên tắc chính trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
• Nguyên tắc 1: Điều trị nội khoa theo hướng dẫn là nền tảng của chăm
sóc suy m và những thuốc có lợi ích cao nhất phải được ưu ên
trước (hàng 1: ARNI, chẹn bêta, kháng aldosterone, SGLT2i; hàng 2:
ivabradine).
• Ngun tắc 2: Liều đích giúp cải thiện dự hậu tốt nhất. Cố gắng đạt liều
đích của các thuốc trừ khi có chống chỉ định hoặc khơng dung nạp.
Chỉnh liều thuốc ngay cả khi bệnh nhân có vẻ ổn định hoặc có triệu
chứng hay PSTM cải thiện.
• Ngun tắc 3: Bắt đầu ngay điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Chậm
trễ trong việc khởi trị có liên quan với không bao giờ khởi trị.


Phân ch gộp số liệu của 75 TNLS
điều trị bệnh nhân HFrEF (tổng số

bệnh nhân tham gia: 95 444):
ARNI + BB + MRA + SGLT2i giảm
61% tử vong do mọi nguyên nhân

Tromp J, et al. J Am Coll Cardiol HF 2021.
Epublished DOI:10.1016/j.jchf.2021.09.004



ARNI là lựa
chọn đầu tay

Hướng dẫn điều trị HFrEF - ESC 2021

• Lựa chọn điều trị trung tâm: ACEi /ARNI, BB, MRA,
SGLT2-i
• ARNI là lựa chọn đầu tay
• Xử trí trong một số tình huống đặc biệt:
• Sung huyết
• QRS dãn
• Bệnh căn của suy tim (thiếu máu cục bộ /khơng
thiếu máu cục bợ)
• Thiếu sắt
• Rung nhĩ
• Bệnh van tim
• Chủng tộc da đen
• Khơng dung nạp ACEi/ARNI


«The earlier the better» để cứu mạng và giảm nhập viện

• Phối hợp 4 thuốc đầu tay càng sớm càng tốt (trong vòng 1 tháng) "để giảm tử vong và nhập viện vì suy tim"
• Trình tự tùy thuộc vào nhận định của bác sĩ điều trị.


Các thuốc bắt buộc cho tất cả bệnh nhân HFrEF
ARNI có thể được dùng cho bệnh nhân HFrEF chưa từng dùng ức chế men chuyển


ESC 2021: Hướng dẫn thực hành dùng ARNI
CHỈ ĐỊNH:
• Dùng cho bệnh nhân HFrEF, để thay thế cho ƯCMC/CTTA, hoặc bệnh
nhân HFrEF chưa từng uống ƯCMC/CTTA (de novo).
• Có thể khởi trị cho bệnh nhân suy m mạn ổn định hoặc bệnh nhân
nhập viện do suy m tăng nặng sau khi đã ổn định huyết động và giải
quyết nh trạng sung huyết (lý tưởng là trước khi xuất viện).


ESC 2021: Hướng dẫn thực hành dùng ARNI
DÙNG NHƯ THẾ NÀO?
• Kiểm tra chức năng thận và điện giải.
• Liều khởi đầu thơng thường 49/51 mg bid.
• Liều khởi đầu 24/26 mg bid: bệnh nhân có HA tâm thu 100-110 mmHg, bệnh nhân chưa
từng dùng thuốc ƯCMC/CTTA, eGFR 30-60 ml/phút/1,73 m2.
• Bệnh nhân ngoại trú: tăng liều gấp đơi sau khoảng thời gian không dưới 2 tuần, theo dõi
sự dung nạp.
• Cố gắng đạt liều đích (97/103 mg bid) hoặc liều tối đa dung nạp được.
• Kiểm tra lại xét nghiệm (BUN, creatinin, K+) 1-2 tuần sau khởi trị và 1-2 tuần sau khi đạt
liều đích.
• Xem xét giảm liều lợi ểu nếu cần.

• Theo dõi xét nghiệm định kỳ mỗi 4 tháng sau đó.


Những thay đổi trong hướng dẫn 2021 so với hướng dẫn 2016

•
•
•
•
•
•

ARNI từ điều trị hàng thứ 3 trở thành điều trị hàng đầu, có thể khởi trị cho BN chưa từng dùng ƯCMC.
MRA từ điều trị hàng thứ 2 thành điều trị hàng đầu.
Vị trí hàng đầu của SGLT2i.
Trình tự không được định sẵn, tùy theo đặc điểm của từng bệnh nhân.
ARB chỉ ở bệnh nhân không dung nạp ACEi /ARNI; lợi tiểu quai được khuyến cáo ở bệnh nhân sung huyết.
Phối hợp càng sớm càng tốt.


Tiếp cận điều trị HFrEF trước ESC 2021
ƯCMC/CTTA + CHẸN  điều chỉnh liều tăng dần
KHÁNG ALDOSTERONE*
ARNI*

*Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và có PSTM thất trái ≤35%


Tiếp cận điều trị HFrEF sau ESC 2021

ARNI/ACEi

BB

MRA

SGLT2i

Ưu ên bắt đầu đủ 4 thuốc liều thấp trong vòng 1 tháng (nếu khơng có chống chỉ định).
Sau đó điều chỉnh liều từng thuốc tăng dần tùy theo sự dung nạp của người bệnh,
cố gắng đạt liều đích.


Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp

This presentation is prepared with Novartis support. References will be provided by speaker upon request

VN2203186226