TS trần thị kiều my HT2 15 4 xử trí xuất huyết ở bệnh nhân dùng kháng đông đường uống DOACs HN lão khoa 2022

Xử trí xuất huyết khi dùng thuốc
kháng đơng đường uống trực tiếp
(DOACs)
TS. Trần Thị Kiều My
Bộ môn Huyết học ĐHYHN
Trưởng khoa Đông cầm máu-Viện HHTMTW


Chỉ định điều trị thuốc kháng đơng 

Đột quỵ

15 triệu
người
mỗi
năm

Nhồi
máu cơ
tim

15 triệu
người
trên
tồn
cầu

VTE

15
triệu

người
mỗi
năm

AF
(nguy
cơ đột
quỵ)

30
triệu
người
trên
tồn
cầu

PT
chỉnh
hình &
PT Tim

(nguy
cơ
DVT)

AF: Atrial Fibrillation, VTE: Venous Thromboembolism, DVT: Deep Vein Thrombosis, PE Pulmonary Embolism


Đánh giá bệnh nhân khi dùng thuốc kháng đông đường uống
 Đánh giá nguy cơ huyết khối

 Đánh giá nguy cơ chảy máu
Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc
kháng đông trên mỗi bệnh nhân

Risk of
Bleeding

Risk of
Stroke or VTE

Phương án đánh giá mức độ chảy máu, xét nghiệm và hướng xử trí


Đánh giá nguy cơ đột quỵ theo điểm CHA2DS2-VASc
Tiêu chí CHA2DS2-VASc

Điểm

Tổng
điểm

Số BN
(n=7329)

0

1

Tỉ lệ đột quị
hiệu chỉnh

(%/năm)*
0.0

Suy tim/rối loạn chức năng thất
trái

1

Tăng huyết áp

1

1

422

1.3

Tuổi 75

2

2

1230

2.2

Đái tháo đường

1

3

1730

3.2

4

1718

4.0

Tiền sử đột quỵ/TIA/tắc mạch hệ
thống

2

5

1159

6.7

6

679

9.8

7

294

9.6

8

82

6.7

9

14

15.2

Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT,
bệnh mạch ngoại biên, mảng xơ
vữa ĐM chủ)

1

Tuổi từ 65–74

1

Nữ giới

1

*Tỉ lệ ước tính nếu không điều trị

Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8;
Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med
2007;146:857–67


Thang điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED
Chỉ số lâm sàng
Hypertension (systolic BP >160 mm Hg)
Abnormal renal or liver function

Points
1
1+1

Stroke

1

Bleeding

1

Labile INRs

1

Elderly (age >65 years)

1

Drugs or alcohol
Cumulative score

Pisters R et al. Chest 2010;138(5):1093-1100

1+1
Range 0−9


Thang điểm nguy cơ chảy máu ATRIA



Các nhóm thuốc chống đơng khác nhau
Điều trị thuốc chống đơng

Đường tiêm
Thời gian trị liệu
ngắn
HEPARIN
Hoạt chất
Tên thương mại

Đường uống
Thời gian trị liệu lâu

dài
Hoạt
chất
Tên thương mại
VKA
& DOAC

LMWH

Calciparine® / Sodic
heparin®
Lovenox® / Fraxiparine® /
Innohep® / Fragmine®

Fondaparinux Arixtra®

DOAC

HEPARIN

UFH

VKA

Warfarin

Coumadine®

Acenocoumarol Ministrom® / Sintrom®
Fluindione

Previscan®

Dabigatran

Pradaxa®

Rivaroxaban

Xarelto®

Apixaban

Eliquis®

Edoxaban

Savaysa® / Lixiana®


Phân tích gộp: Nguy cơ chảy máu với VKAs trên
bệnh nhân rung nhĩ


Các biến số có liên quan đến chảy máu ở bệnh nhân dùng VKAs


TRƯỜNG HỢP CHẢY MÁU KHI DÙNG KHÁNG VIT K



Xét nghiệm đánh giá: PT, INR



Oral anticoagulation in the very old patient with atrial fibrillation: pros and cons
Vol. 17, N° 6 ‐ 24 Apr 2019


Thay đổi về tỉ lệ biến
cố ở bệnh nhân
rung nhĩ trong kỉ
nguyên NOAC

Nghiên cứu quan sát tại
Hàn Quốc:
• Tỉ lệ nhập viện vì đột
quỵ nhồi máu bắt đầu
giảm dần từ 2013 khi
tỉ lệ kê đơn kháng
đông tăng lên cùng
với sự xuất hiện của
NOAC

Lee S-R et al.. J Clin Med. Temporal
trends of emergency department visits of patients with
atrial fibrillation: a nationwide population-based
study. 2020;9.

Phịng ngừa đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ khơng do van tim:
Phân tích gộp 4 thử nghiệm của NOACs


Nguy cơ chảy máu phần lớn ảnh hưởng bởi đặc điểm
bệnh nhân nghiên cứu.


Tính an tồn của rivaroxaban được khảo sát qua nhiều nghiên cứu với đặc điểm bệnh nhân đa dạng
về mức độ nguy cơ, bao gồm cả bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao.

Major
bleeding
event
rate/year
Mean
CHADS2
score

Randomised
clinical trial
ROCKET AF1
n=7111

3.6%

3.5

Prospective
registry

Dresden DOAC2,3
n=1204

Retrospective
database
US DoD PMSS4
n=27,467

3.1%

2.9%

2.4

3.0*

Observational
study
XANTUS Pooled Analysis5
n=11,121

1.7%

Results are not intended for direct comparison

2.0

*In the major bleeding cohort.
1. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891; 2. Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124:955–962; 3. Hecker J et al. Thromb Haemost 2016;115:939–949; 4. Tamayo S et al.
Clin Cardiol 2015;38:63–68; 5. Kirchhof P et al. Eur Heart J 2017;38(Suppl):768–769.

Phân tích gộp XANTUS: Theo dõi >11,000 bệnh nhân điều
trị với rivaroxaban trên toàn cầu.
XANTUS
Europe, Israel and Canada

XANTUS-EL
Middle East, Eastern Europe,
Africa and Latin America

XANAP
Asia Pacific

XANTUS
XANTUS-EL
XANAP



Phân tích gộp XANTUS: chương trình theo dõi tiến cứu, phân tích an tồn hiệu quả của rivaroxaban,
sử dụng để phòng ngừa đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ.



Phân tích gộp của 3 nghiên cứu quan sát tiến cứu, đa trung tâm, với cỡ mẫu tổng cộng >11,000 bệnh nhân từ 47
quốc gia & vùng lãnh thổ.

Kirchhof P et al. presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691

XANTUS Pooled: Kết quả
Incidence rate (events/
100 patient-years)

100.0
80.0
60.0
40.0
20.0

(1.5–2.0*)

1.7

(0.8–1.2*)

(1.6–2.2*)

1.0

1.9

0.0
Major bleeding

Stroke/SE

All-cause death

Kirchhof P et al. Global Safety of Rivaroxaban. JACC VOL 72.. No 2, 2018
2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891. 3. Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124:955–962

*Represents 95% confidence interval
Kirchhof P et al. Global Safety of Rivaroxaban. JACC VOL 72.. No 2, 2018


XANTUS pool -Xử trí xuất huyết nặng trong thực tế lâm sàng
XANTUS:1 Xuất huyết nặng 1.7%
(Xuất huyết gây tử vong 0.2%)

Điều trị bảo tồn
0.7%

Truyền ≥2 đơn vị hồng
cầu lắng hoặc máu
tồn phần

Đa số các trường hợp, đều
có thể kiểm sốt chảy máu
mà không cần đến truyền
máu hay các chất đảo
ngược

Sử dụng chất hóa giải
khơng đặc hiệu và cầm máu
0.09%




PCC: n=3
Tranexamic acid: n=5
Etamsylate: n=2

Kết quả thống nhất với ghi nhận từ thử nghiệm lâm sàng ROCKET AF 2 và nghiên cứu
sổ bộ Dresden NOAC Registry3
1Kirchhof P et al. Global Safety of Rivaroxaban. JACC VOL 72.. No 2, 2018
2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891. 3. Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124:955–962.


Bệnh nhân trong ROCKET AF có nguy cơ xuất huyết cao hơn
bệnh nhân trong các thử nghiệm pha III của NOAC khác
HAS-BLED score patient distribution
ROCKET AF1

RE-LY2

rivaroxaban

dabigatran

8%

ARISTOTLE3
apixaban

ENGAGE AF4
edoxaban

10%
23%
41%

30%
63%

0–2
90%

HAS-BLED score

36%

≤1

2

3–6

The percentage of patients in RE-LY and ENGAGE AF with HAS-BLED 0–1 and HAS-BLED=2 were not reported
1. Piccini JP et al, Eur Heart J 2014;35;1873–1880; 2. Eikelboom JW et al, J Am Coll Cardiol 2013;62:900–908;
3. Lopes RD et al, Lancet 2012;380;1749–1758; 4. Kato ET et al, J Am Heart Assoc 2016;5:e003432

46%

0–2
54%

ROCKET AF: Rivaroxaban giảm có ý nghĩa những biến cố xuất huyết
nghiêm trọng so với warfarin
Rivaroxaban
(N=7,111)
n (%/year)

Warfarin
(N=7,125)
n (%/year)

Hazard ratio
(95% CI)

1,475 (14.9)

1,449 (14.5)

1.03 (0.96–1.11)

Major bleeding

395 (3.6)

386 (3.4)

1.04 (0.90–1.20)

Haemoglobin drop (≥2 g/dL)

305 (2.8)

254 (2.3)

1.22 (1.03–1.44)*

Transfusion

183 (1.6)

149 (1.3)

1.25 (1.01–1.55)*

Critical organ bleeding

91 (0.8)

133 (1.2)

0.69 (0.53–0.91)*

Intracranial haemorrhage

55 (0.5)

84 (0.7)

0.67 (0.47–0.93)*

Fatal bleeding

27 (0.2)

55 (0.5)

0.50 (0.31–0.79)*

1,185 (11.8)

1,151 (11.4)

1.04 (0.96–1.13)

Parameter
Principal safety endpoint†

Non-major clinically
relevant bleeding
†Major

bleeding and non-major clinically relevant bleeding;
*Statistically significant, p<0.05
Safety population on-treatment analysis
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891

0.2

0.5
1
2

Favours Favours
rivaroxaban warfarin

5


Phần lớn các biến cố xuất huyết được xử trí thành công
bằng các phương pháp tiêu chuẩn.
ROCKET AF1

Dresden NOAC Registry2
70

Rivaroxaban Warfarin
n=431
n=409

60

Transfusions within 5 days of MB

Platelets

4

6

Cryoprecipitate

1

1

Vitamin K

32

54

Epsilon-aminocaproic acid

2

3

Tranexamic acid

2

11

Prothrombin complex concentrates (PCC)

4

9

Recombinant factor VIIa

0

1

Factor VIII concentrate

1

1

Factor IX concentrate

0

3

Pharmacologic management

*Conserve.= no treatment/ compression/ tamponade/ transfusion

1. Piccini JP et al. Eur Heart J. 2014;35(28): 1873–1880; 2. Beyer-Westendorf J et al. Blood. 2014;124(6):955–962

40
30
20
10
0
rFVII

6

Vit K

8

FFP + PCC

Whole blood cells

50

PCC only

81

FFP only

45

Surg/Interv

Fresh frozen plasma (FFP)

RBC

143

Conserve.*

176

Approach (%)

PRBC


ESC 2020
guidelines on
atrial fibrillationStroke prevention
with oral
anticoagulation
Điểm
HAS-BLED≥3:
Cần điều chỉnh các yếu
tố nguy cơ xuất huyết
có thể điều chỉnh, và
theo dõi bệnh nhân
chặt chẽ hơn. Điểm
nguy cơ chảy máu cao
không nên được xem
là lí do khơng điều trị
thuốc kháng đơng
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et. al. Eur Heart
J 2020;Aug 29:[Epub ahead of print


ESC 2020
guidelines
on AF:
Management
active

bleeding

Hindricks G, Potpara T,
Dagres N, et. al. Eur Heart
J 2020;Aug 29:[Epub ahead
of print