Lựa chọn kháng đông an toàn ở người rung nhĩ cao tuổi và rất cao tuổi PGS TS BS Nguy

Lựa chọn kháng đơng an tồn ở
người rung nhĩ cao tuổi và rất cao tuổi
PGS TS BS. Nguyễn Văn Tân, FAsCC, FSCAI
Trưởng khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp, BV Thống Nhất TP HCM
Phó trưởng BM Lão khoa, Đại Học Y dược TP HCM

PP-ELI-VNM-0320


Chú ý
• Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên
và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức
nào.  
• Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi
báo cáo viên.  
• Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng khơng đảm bảo sự
chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các cơng ty
con hoặc cơng ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của
nội dung bài báo cáo.


Tần suất rung nhĩ tăng theo tuổi
Tổng hợp số liệu của 4 nghiên cứu trên cộng đồng (n > 14 000, tuổi ≥35) 

Hơn 80% bệnh nhân rung nhĩ có tuổi ≥65
Feinberg WM, et al. Arch Intern Med 1995;155:469‐473.


Tuổi cao  nguy cơ đột quị  và nguy cơ xuất huyết 
CHA2DS2‐VASc1 (Maximum score, 9)
Risk factor

HAS‐BLED2 (Maximum score, 9)

Points 

Clinical characteristic

Points 

Congestive heart failure*

1

H

Hypertension#

Hypertension

1

A

Diabetes

1

Abnormal renal and liver function 
(1 point each)

Vascular disease

1

S

Stroke

1

Age 65–74 years

1

B

Bleeding

1

Age ≥75 years

2

L

Labile INRs

1

Female sex

1

E

Elderly (e.g. age >65 years)

1

Previous stroke/TIA

2

D

Drugs or alcohol (1 point each)

*Or moderate‐to‐severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%); #uncontrolled hypertension, systolic pressure >160 mmHg
1. Lip GYH et al, Chest 2010;137:263–272; 2. Pisters R et al, Chest 2010;138:1093–1100

1
1 or 2

1 or 2


TUỔI CAO VÀ SỰ CHÙN TAY TRONG KÊ TOA KHÁNG ĐƠNG
Trong 48% trường hợp, những BN có điểm CHADS2 ‐ Score ≥ 2đ ‐ CĨ CHỈ ĐỊNH KHÁNG ĐƠNG
Nhưng lại khơng được kê toa là do lựa chọn của bác sĩ

200

150

60‐69

70‐79

80‐89

The risk of stroke
in AF increases dramatically with age1

100

However, the use
of anticoagulation decreases2

Unmet
Need

100

50

50

0

75

25

0
69‐74

75‐79

80‐84
Age (Years)

85‐89

≥90

OAC=oral anticoagulant

1. Wolf et al. Arch Intern Med. 1987;147:1561‐64; 2. White et al. Am J Med. 1999;106:165‐71; 3. Kakkar et al. PLoS One. 2013;8:e63479.

Warfarin use, %

Stroke Event Rate per 1000 Patient‐Years

Age (years)


MỘT KHÁNG ĐƠNG LÝ TƯỞNG CẦN:
 AN TỒN – ÍT NGUY CƠ XUẤT HUYẾT 
MÀ VẪN ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ DỰ PHỊNG ĐỘT QUỴ

CUỘC CÁCH MẠNG CỦA CÁC THUỐC NOACS


PHÂN TÍCH GỘP CÁC NOACs vs Warfarin: 
ĐỘT QUỴ VÀ THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG


PHÂN TÍCH GỘP CÁC NOACs vs Warfarin: 
XUẤT HUYẾT NẶNG

Heterogeneity trong phân tích
tổng hợp là khái niệm nói về
kết quả không đồng nhất
giữa các nghiên cứu


Định nghĩa đơn giản về khái niệm “Heterogeneity‐Khơng đồng nhất”
Trong hóa học: Trộn 2 chất lỏng khác nhau

Trong thống kê:
Statistical heterogeneity
Individual trials in a systematic review may 
seem to measure the same outcome but may 
have results that are not consistent with each 
other. Some trials show a benefit while 
others show harm, or the trials are 
inconsistent in the size of benefit or harm.

Một hướng dẫn sơ bộ để giải thích I² như sau:
• 0% đến 40%: có thể khơng quan trọng
• 30% đến 60%: khơng đồng nhất vừa phải
• 50% đến 90%: khơng đồng nhất đáng kể
• 75% đến 100%: được xem như khơng đồng nhất

Trong phân tích tổng hợp thống kê, sự
không đồng nhất trong nghiên cứu là khi
nhiều nghiên cứu về một tác động đang
đo lường hơi khác nhau do sự khác biệt về
dân số nghiên cứu, sự can thiệp, lựa chọn
phân tích, thiết kế thử nghiệm, v.v.; điều
này có thể gây ra vấn đề khó khăn trong
tóm tắt ý nghĩa của các nghiên cứu
Fletcher,J.W hatis heterogeneity and is itim portant?BM J2007;334 :94


Xét trong phân nhóm người cao tuổi: 
Tính khơng đồng nhất giữa các nghiên cứu càng rõ

Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum).


Trên người cao tuổi, thậm chí rất cao tuổi: 
Apixaban an tồn vượt trội warfarin

Nguy cơ xuất huyết so với 
warfarin ở người cao tuổi:
• Apixaban: giảm 33%
• Edoxaban: giảm 18%

• Dabigatran: tương tự
• Rivaroxaban: tương tự

Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum).


Đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi

Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568.


Xuất huyết nặng ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi

Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568.


Xuất huyết nội sọ ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi

Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568.


Xuất huyết  êu hóa ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi

Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568.


Lợi ích lâm sàng rịng (net clinical benefit) 
của NOAC so với warfarin
• Lợi ích lâm sàng rịng của điều trị chống đơng bằng warfarin
   = (Tần suất ĐQ‐TMCB khơng warfarin – Tần suất ĐQ‐TMCB có warfarin)

       – WF x (Tần suất XHNS có warfarin – Tần suất XHNS khơng warfarin)
• Lợi ích lâm sàng rịng của NOAC so với warfarin
   = (Tần suất ĐQ‐TMCB với warfarin – Tần suất ĐQ‐TMCB với NOAC)
      + WF x (Tần suất XHNS với warfarin – Tần suất XHNS với NOAC)    
*ĐQ‐TMCB = đột quị dạng thiếu máu cục bộ; XHNS = xuất huyết nội sọ; WF = weighting factor.
Singer DE, Chang Y, Fang MC et al. Ann Intern Med 2009;151:297‐305.


Lợi ích lâm sàng rịng của NOAC vs warfarin ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi

Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568.

intracranial bleeding (ICB); WF: weighting factor


Điều quan trọng là cần sử dụng liều NOAC đúng theo liều đã được nghiên cứu 
trong các thử nghiệm lâm sàng để đảm bảo bệnh nhân được hưởng các lợi ích 
lâm sàng rịng nói trên


Một phân tích đồn hệ của Đan Mạch đã so sánh tính an tồn và hiệu quả
của NOAC liều giảm so với warfarin trong AF
Primary outcomes:
Dabigatran 110 mg BID (n=8875)
Ischemic stroke/SE

Rivaroxaban 15 mg OD (n=3476)
Apixaban 2.5 mg BID (n=4400)

Any bleeding

Other outcomes:

Giảm liều không hợp lý làm
tăng nguy cơ đột quỵ nhưng
không giảm xuất huyết

Death

Hemorrhagic stroke

Favors NOAC
0

0.5

Favors warfarin
1.0

1.5

2.0

HR (95% CI)
Not for direct comparison between NOACs

Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (Aug 2011–Feb 2016): N=55 644; mean age was 73.9 (SD 12.7) years; n=38 893 patients on warfarin. Entire cohort,
analysis weighted for inverse probability of treatment. Authors note that ‘The differences in risk of death across treatment groups also warrant further investigation as to whether these results
reflect “true” associations or biases from selective prescribing. As for now, these results should be confirmed in future studies, and the observations on associations between treatment with
death cannot stand alone.’ Nielsen et al. BMJ 2017;356:j510

Giảm liều không hợp lý làm tăng nguy cơ đột
quỵ nhưng không giảm xuất huyết

       


Kết luận
• NOAC được thiết lập vững chắc là nhóm thuốc ưu tiên cho dự phịng 
đột quỵ trong rung nhĩ
• Chưa có TNLS ngẫu nhiên có đối chứng khảo sát cụ thể hiệu quả và độ 
an tồn của NOAC so với warfarin hoặc NOAC so với NOAC trên BN 
cao tuổi có rung nhĩ
• Các phát hiện từ các phân tích dưới nhóm của các TNLS quan trọng so 
sánh NOAC và warfarin cho thấy NOAC là một lựa chọn hiệu quả và an 
tồn cho BN rung nhĩ cao tuổi có nguy cơ đột quỵ và chảy máu cao 
hơn


Cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp!