TIẾP CẬN LÂM SÀNG CHỨNG CHÓNG MẶT Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI PGS TS BS Nguyễn Văn Hướng Bộ môn thần kinh

TIẾP CẬN LÂM SÀNG CHỨNG 
CHĨNG MẶT Ở BỆNH NHÂN 
CAO TUỔI
PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Hướng

Bộ mơn thần kinh – Đại học Y Hà Nội


CHÓNG MẶT
 Là một triệu chứng thường gặp nhất trong hội chứng tiền đình.
 Đó là một cảm giác khơng có thật về sự chuyển động của cơ
thể hoặc môi trường xung quanh. Chuyển động này thường xoay
tròn. Hay bồng bềnh

7


CÁC KIỂU CHĨNG MẶT

Mất thăng bằng

Chóng mặt xoay trịn

(disequilibrium)

(vertigo)

Chống váng muốn xỉu
8

(presyncope)

Hay cảm giác lâng lâng khơng điển hình
(Non specific dizziness)


CHẨN ĐỐN
CHĨNG MẶT
CHĨNG MẶT THẬT SỰ
Cảm giác xoay trịn hay chịng chềnh
DO TAI
- Từng cơn
- Chóng mặt nặng khi
thay đổi tư thế đầu
- Buồn nơn, nơn

DO THẦN KINH
TRUNG ƯƠNG
- Nhìn đơi
- Yếu liệt
- Mất nhận thức
- Nuốt khó, nói khó
- Tiêu tiểu khơng kiểm
sốt

CHỐNG VÁNG, XÂY XẨM
Do tâm lý (khơng đặc hiệu)
- Lo lắng/rối loạn cảm giác đau
- Rối loạn tính khí
Do tim mạch (kèm nhức đầu nhẹ)
- Loạn nhịp tim

- Hạ huyết áp tư thế
Do thuốc (kèm nhức đầu nhẹ và/hoặc
mất thăng bằng)
- Thuốc hạ áp
- Thuốc chống co giật
Do chuyển hóa
- Hạ đường huyết


Người cao tuổi bị chóng mặt có nhiều khơng?
‐ Tỷ lệ chóng mặt từ 17 đến 30% dựa trên dân số chung(1)
‐ Chóng mặt/mất thăng bằng là triệu chứng phổ biến nhất ở người cao tuổi(1),
chiếm tỷ lệ 30% người trên 60 tuổi, tăng lên 50% ở người trên 85 tuổi(2)

1. Cao et al. BMC Neurology (2021) 21:186 />2. 2015 Vertigo and dizziness in the elderly. Front. Neurol. 6:144. doi:10.3389/fneur.2015.00144


Chóng mặt ảnh hưởng như thế nào đối với người
cao tuổi?
 Chóng mặt/ mất thăng bằng là một trong những nguyên nhân gây ra gánh nặng bệnh 
tật ở người lớn tuổi trong cộng đồng, liên quan đến tình trạng bất động và những hạn
chế trong sinh hoạt hàng ngày (1)
 Chóng mặt nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống tăng theo tuổi:
20% ở tuổi 60; 30% ở tuổi 70 và 50% ở tuổi 80 (2)

 25% bệnh nhân trên 65 tuổi bị té ngã do chóng mặt (3)
 18% người bị chóng mặt chia sẻ họ khơng rời khỏi nhà vì lo sợ té ngã (4)

1.
2.

3.
4.

Regauer et al. BMC Geriatrics (2020) 20:494
Cao et al. BMC Neurology (2021) 21:186 /> />Kovacs E, et al. “Economic burden of vertigo: a systematic review.” Health Economics
Review. 2019; 9(1):37. doi:10.1186/s13561‐019‐0258‐2.


Gánh nặng của rối loạn thăng bằng trong chóng mặt
RỐI LOẠN 
THĂNG BẰNG

Gãy xương

Hạn chế
vận động

TÉ NGÃ

Rối loạn tâm
trạng

Chấn thương nguy
hiểm tính mạng ở
người già

Giảm khả năng
sinh hoạt

Dẫn đến nhập viện, nhập viện dưỡng lão và tốn nhiều chi phí y tế

Cao et al. BMC Neurology (2021) 21:186 />

Rối loạn thăng bằng mang lại gánh nặng kinh tế to lớn

Chi phí y tế trực tiếp:

Chi phí gián tiếp:

61,3 triệu 

583,74 triệu

bảng Anh/năm

bảng Anh/năm

 Chi phí y tế trực tiếp bao gồm: chi phí khám bệnh, các cận lâm sàng chẩn đốn và thuốc
điều trị
 Chi phí gián tiếp bao gồm: phúc lợi bị mất do nghỉ việc, các chi phí điều trị các bệnh lý hậu
quả của RLTB (trầm cảm, đau…)

Kovacs et al. Health Economics Review (2019) 9:37 />

Những nguyên nhân thường gặp nào gây chóng mặt ở
người cao tuổi?
Trung ương
 Cerebellopontine angle tumor
 Cerebrovascular disease
 Vestibular Migraine
 Multiple sclerosis

Ngoại biên
 Acute labrynthitis
 Vestibular neuritis
 BPPV
 Cholestotoma
 Menier’s disease
 Ostosclerosis
 Perilymphatic fistula


Phân biệt chóng mặt trung ương và ngoại vi


Sử dụng test HINTS (head‐impulse, nystagmus, test of skew)
 Test đẩy đầu (head‐impulse): bệnh nhân ở tư thế ngồi, đầu bị đẩy 10 độ về bên
phải sau đó sang bên trái trong khi mắt của bệnh nhân vẫn cố định trên mũi của
người khám. Nếu xảy ra hiện tượng giật mắt nhanh, nguyên nhân có thể là ngoại
biên. Khơng có hiện tượng này gợi ý nguyên nhân trung ương.
 Rung giật nhãn cầu (nystagmus): Nystagmus tự phát theo hướng ngang nặng lên
khi mắt di chuyển theo tay người khám thì gợi ý nguyên nhân ngoại biên (viêm thần
kinh tiền đình). Nystagmus tự phát ưu thế theo hướng dọc hoặc xoay; hoặc
nystagmus thay đổi hướng khi nhìn cố định gợi ý nguyên nhân trung ương.
 Test lệch nghiêng (test of skew): Đánh giá độ lệch theo chiều dọc của mắt bị che lại
sau khi yêu cầu bệnh nhân bỏ tay che mắt đó ra. Nếu mắt bị che sau khi mở ra nhãn
cầu có lệch theo chiều dọc là bất thường. Mặc dù bất thường này có độ nhạy thấp
nhưng độ đặc hiệu cao cho chóng mặt nguồn gốc trung ương.


Những vấn đề cần chú ý khi tư vấn cho người cao tuổi bị

chóng mặt là gì?
Đặc điểm chóng mặt ở bệnh nhân cao tuổi:
 Thường lui bệnh từ vài ngày đến vài tháng
 Triệu chứng mãn tính và kéo dài
 Thường do nhiều nguyên nhân phối hợp
 Thường đi kèm với tụt HA tư thế, lo lắng, trầm cảm, nhiều thuốc thuốc,
 Được xem như là hội chứng lão hoá cần đánh giá và có chiến lược can thiệp
điều trị toàn diện


Tình huống 1:
Bệnh nhân: nữ 69 tuổi
Đến khám vì chóng mặt


TÌNH HUỐNG 1
- Tiền sử: khơng có tiền sử THA, ĐTĐ hay tiền sử gì đặc biệt
- Tiền sử thối hóa nặng cột sống cổ
- Bệnh sử: 2 ngày trước khi đến khám vì xuất hiện cơn chóng mặt dữ dội
kiểu xoay trịn, nơn nhiều, khơng đi lại được khi quay đầu thay đổi tư thế
đột ngột , Mỗi cơn chóng mặt thường ngắn. Xen lẫn cịn có những chóng
mặt kiểu chịng chềnh dai dẳng.


TÌNH HUỐNG 1
=> Đến bệnh viện
Tình trạng khi đến viện:
+ Ý thức: tỉnh táo, Glasgow 15 điểm.
+ Chóng mặt nhiều chóng mặt kiểu xoay tròn nặng lên khi quay đầu qua bên
phải, xuất hiện từng cơn ngắn khoảng dưới 1 phút, các cơn xãy ra liên tiếp

nhau, nôn nhiều, không kèm theo ù tai hay giảm thính lực. vã mồ hơi da xanh
tái,
+ Ngồi cơn chóng mặt kiểu xoay vẫn có những cơn cảm giác chịng chềnh mất
thăng bằng
Tình trạng tồn thân: Mạch 100l/p Ha 110/70mg. ĐH mao mạch 5,6mmol/l.
Khám thần kinh: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú khác ngồi hội chứng tiền
đình bên phải.


TÌNH HUỐNG 1
Tiến hành làm các nghiệm pháp lâm sàng:
‐ Làm test HINTS kết quả cho thấy đặc trưng cho tiền đình ngoại biên
‐ Làm nghiệm pháp Dix‐Hallpike dương tính, hướng đến chóng mặt
do nguồn gốc ngoại biên (chóng mặt tư thế kịch pháp lành tính). Có
thể kết hợp với tình trạng thiểu năng tuần hồn sống nền.
‐ Các thăm dị cận lâm sàng về não trong giới hạn bình thường

1. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là gì?
2. Cách điều trị để đạt hiệu quả tốt nhất?
Đây là loại chóng mặt hay gặp nhất chiếm 1/3 trong
tất cả các loại chóng mặt


CHĨNG MẶT TƯ THẾ LÀNH TÍNH 
(BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO‐BPPV)
Thường gặp nhất trên 30% tổng số BN chóng mặt
và trên 50% chóng mặt ngoại biên,





Đối tượng: nữ > nam, > 40 tuổi
Tự giới
hạn
1 phút
(Benign)

Cơ chế: sự trôi tự do phân tử sỏi tai trong ống bán
khuyên sau





Đặc điểm:



Cơn chóng mặt đột ngột, ngắn vài giây đến dưới 1
phút



Phối hợp thay đổi vị trí đầu, thường theo một
hướng



Khơng ù tai/giảm thính lực

Chóng
mặt
(Vertigo)
Đột ngột
(Paraxys
mal)

Tư thế
thay đổi
(Position)


TÌNH HUỐNG 1
ĐIỀU TRỊ
‐ Cách điều trị hiệu quả ở bệnh nhân này là: phối hợp
thuốc điều trị chóng mặt và tập nghiệm pháp tư thế
(Nghiệm pháp tập Epley, Semont) để định vị lại thạch
nhĩ (sỏi tai)


NHĨM THUỐC
ĐIỀU TRỊ CHĨNG MẶT NĨI CHUNG
Nhóm thuốc ức chế
tiền đình
 Kháng Cholinergic: Scopolamine
 Kháng Histamin:
Diphenihydramine, Dimenhydrinate,
Promethazine, Meclizine
 Benzodiazepine: Diazepam,

Lorazepam, Clonazepam

Nhóm thuốc có chức năng
phục hồi tiền đình
Betahistine
Acetyl – Leucine
Flunarizine
Cinarizine

Lựa chọn thuốc cho BN này như thế nào?
23


TÌNH HUỐNG 1
THUỐC ĐIỀU TRỊ
+ Acetyl leucin 500mg x 03 ống pha truyền NaCl 9% , Betahistine 24 mg, ngày uống 02 viên,
Domperridon 50 mg uống ngày 3 viên khi có biểu hiện nơn nhiều. Tập nghiệm pháp Epley
+ Sau điều trị 3 ngày người bệnh đỡ hẳn triệu chứng (đỡ chóng mặt, có thể ngồi dậy được,
hết nơn, vẫn cịn khó khăn khi đi lại).
+ Betahistine 48 mg tiếp tục duy trì 15 ngày, sau 15 ngày triệu chứng bệnh nhân hầu như
khỏi hồn tồn về triệu chứng xoay. Cảm giác chịng chềnh vẫn còn tồn tại
+ Betahistine 48mg/ngày chia 02 lần x 03 tháng triệu chứng cải thiện gần như hoàn toàn.
Hướng dẫn cho người bệnh tự chăm sóc tại nhà hạn chế tái phát cơn: tránh thay đổi tư thế
đột ngột, chế độ sinh hoạt hợp lý


Tình huống 2:
Bệnh nhân: NAM 75 tuổi

TÌNH HUỐNG 2
‐ Tiền sử: ĐTĐ, THA đang điều trị
‐ Bệnh  sử: Sau khi ngủ dậy tự nhiên chóng mặt, mất thăng bằng
kiểu chịng chềnh như đi trên thuyền, khơng đi lại được, đi lại dễ
té ngã cảm giác đi đứng không vững, loạng choạng, khơng nơn,
khơng sốt. Chóng mặt liên tục khơng thành cơn, Người nhà ra
hiệu thuốc mua thuốc Acetyl – leucin và betahistine uống 02 ngày
như không đỡ triệu chứng có xu hướng nặng lên. Người nhà đưa
người bệnh đến bệnh viện ĐHY HN


TÌNH HUỐNG 2
Tình trạng khi đến viện: 
Đường huyết mao mạch 12 mmol/l. HA 170/100. Mạch 90l/p
‐ Ý thức : Tỉnh táo, G 15 điểm,
‐ Có biểu hiện chóng mặt do nguồn gốc trung ương thất điều
kiểu tiền đình TW(Người bệnh chóng mặt khơng thể đi lại được
rung giật nhãn cầu đa hướng có cả hướng dọc)
‐ Liệt nhẹ dây thần kinh số VII ngoại biên bên P
‐ Liệt nửa người bên trái


TÌNH HUỐNG 2
Với cách khởi phát và các triệu chứng lâm sàng nói trên người bệnh được chẩn đốn
là đột quỵ não hệ đông mạch não sau ( Hệ động mạch sống nền)
‐ Tiến hành chụp MRI sọ não: Nhồi máu vùng cầu não bên phải
‐ Bilan về hệ mạch nội và ngồi sọ: Xơ vữa mạch cảnh 02 bên
Chẩn đốn xác định: Đột quỵ nhồi máu não cấp ngày thứ 2/ THA/ĐTĐ2
Điều trị nhồi máu não cấp theo hướng dẫn của hội đột quỵ và tim mạch Hoa kỳ 2021
(Guidelines ASA và AHA 2021).

Thực tế :Người bệnh có biểu hiện chóng mặt nhiều, khó đi lại khi tập PHCN, thậm chí
khó khăn kể cả tư thế ngồi và sinh hoạt hàng này.
Kết hợp thêm Betahisstine 24 mg ngày uống 02 viên chia 02 lần sáng tối bệnh nhân
cải thiện triệu chứng chóng mặt rất rõ rệt (Dùng 3 tháng vì chóng mặt dai dẳng)


Hình ảnh MRI sọ não của người bệnh