Khám THẬN TIẾT NIỆU

KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU
1. Đại cương:
Mỗi người có hai quả thận, nằm dọc hai bên cột sống, sau phúc mạc, nằm trong hố
thận, cực trên ngang L 11- L 12 cực dưới ngang đốt sống thắt lưng 2 - 3, thận P thấp hơn
thận. Kích thước thận: nam 11 x 6 x 3cm, nữ 10 x 6 x 3cm. Nối với hai thận là hai niệu
quản dẫn nước tiểu xuống bàng quang và niệu đạo.
Thận là cơ quan đảm nhiệm rất nhiều chức năng nội tiết, ngoại tiết, trong đó có 4 chức
năng chính:
- Lọc của cầu thận.
- Tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
- Điêù hoà thăng bằng kiềm - toan, muối - nước.
- Chức năng chuyển hố.
Cho nên khi thận bị tổn thương thì biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng.
Mặt khác hệ thống thận tiết niệu là tổng thể nên khi có một tổn thương dù chỉ la bàng
quang hay niệu đạo hoặc ở một bộ phận có liên quan như tiền liệt tuyến… thì thận cũng
có thể bị tổn thương theo cơ chế ngược dịng hoặc tồn thân.
Vì thế để phát hiện bệnh thận cần thăm khám một cách có hệ thống
2. Khám lâm sàng:
2. 1. Hỏi bệnh: Rất quan trọng vì nó định hướng cho thăm khám và xét nghiệm cận lâm
sàng tiếp theo.
2. 1. 1. Lý do đến khám: Điều mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất, lo lắng nhất, quan tâm
nhất để đến với thầy thuốc.
+ Tồn thân: Sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, da xanh, gầy sút. . .
+ Cơ năng: Đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ mắt, khó thở, phù, đái buốt, đái
nhiều lần. . .
2. 1. 2 Bệnh sử:
* Khởi phát:
+ Thời gian khởi phát: ngày, tháng, năm.
+ Hoàn cảnh khởi phát: khi nghỉ ngơi, sau khi làm việc nặng, sau khi đi bộ xa,
thấy nặng mi mắt sau khi ngủ dậy…
+ Những dấu hiệu khác kèm theo.

* Diễn biến:
+ Từ khởi phát cho đến khi khám bệnh: các triệu chứng tăng hay giảm, liên tục
hay từng lúc, có biểu hiện gì thêm.
+ Hiện tại có những dấu hiệu gì cụ thể.
2. 1. 3 Tiền sử:
+ Cá nhân: Có liên quan đến bệnh này như phù, tăng huyết áp, đau họng, đái dắt. ,
Bệnh nhân làm nghề gì.


+ Gia đình: Có ai mắc bệnh như bệnh nhân. . .
2. 2 Khám thực thể:
2. 2. 1. Khám toàn thân: Cần chú ý:
- Sốt: Sốt cao, rét run thường gặp trong viêm thận bể thận cấp.
Sốt nhiều ngày thường gặp trong thận ứ mủ.
Sốt kéo dài nhiều đợt thường gặp trong viêm thận do Lupus. . .
- Thiếu máu: Thường gặp trong suy thận mạn, viêm cầu thận mạn.
- Phù: đặc điểm của phù thận là phù mềm, trắng, ấn lõm, phù ở mặt trước rồi mới
đến chi và tồn thân, có thể kết hợp với tràn dịch các màng.
- Tăng huyết áp: Trên 80% người bị bệnh cầu thận có tăng huyết áp.
- Suy tim và viêm màng ngồi tim có thể là hậu quả của bệnh thận mạn tính.
2. 2. 2. Khám thận: Kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe.
- Nhìn: Tư thế bệnh nhân ngồi cân đối, thầy thuốc quan sát 2 bên hố lưng
xem bên nào dày hơn. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn
phải, vùng hông để phát hiện khối u. . .
- Sờ: Có 3 phừơng pháp thường dùng:
Phương pháp Guyon: thông thường nhất, Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co, thở
đều, thầy thuốc ngồi bên thận định khám bàn tay cùng bên đặt lên vùng hơng phía trước
(dưới bờ sườn, trên rốn) các đầu ngón tay hướng vào khối cơ thẳng bụng ấn xuống, bàn
tay kia đặt dưới hố lưng.
+ Tìm dấu hiệu “chạm thắt lưng “: Bàn tay dưới để yên, bàn tay phía trên bụng

ấn xuống theo nhịp thở→ bàn tay đặt ở dưới hố lưng có thể có cảm giác chạm vào một
khối đặc → Kết luận: Dấu hiệu chạm thắt lưng (+).
+ Tìm dấu hiệu “ bập bềnh thận “: Bàn tay thầy thuốc đặt trên bụng vùng hông ấn
xuống nhẹ rồi để n. Dùng các ngón tay của bàn tay phía dưới ấn đẩy hất mạnh lên và
làm ngược lại. Động tác ấn đẩy cần dứt khốt, làm nhiều lần. Khi có thận to hai bàn tay
có cảm giác chạm vào một khối chắc bập bềnh → Kết luận: Dấu hiệu bập bềnh thận (+)
Phương pháp Israel: Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện và khám như phương pháp
Guyon.
Phương pháp Glenard: Dùng bàn tay đối diện với thận định khám, ngón tay cái
để trên bụng, bốn ngón kia để phía sau và bóp chặt vùng thắt lưng → Nếu thận to thì khi
thở thấy cảm giác thận di động trong lòng bàn tay.
- Gõ: Thận to khi gõ nghe tiếng trong do có đại tràng che phủ (phân biệt với gan,
lách).
- Nghe: Tiếng thổi tâm thu trên rốn bên trái hoặc bên phải của hẹp động mạch thận.
2 2. 3. Điểm đau niệu quản - thận:
2. 2. 3. 1. Điểm đau niệu quản trên (điểm cạnh rốn): kẻ một đường ngang rốn, gặp bờ
ngồi cơ thẳng to hoặc cách rốn 3 khốt ngón tay (tương ứng L2 là điểm nối bể thận và
niệu quản). Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, dùng tay trái đỡ hơng lưng,
dùng 3 ngón của bàn tay phải (ngón 2, 3, 4) ấn nhẹ từ trước bụng ra sau lưng, các ngón


tay đặt song song với bờ ngoài cơ thẳng to vừa ấn vừa quan sát nét mặt của người bệnh
để phát hiện triệu chứng đau.
2. 2. 3. 2. Điểm niệu quản giữa: kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên, chia 3 phần,
hai điểm đầu của đoạn 1/3 giữa là hai điểm niệu quản giữa (tương ứng L4 - L5). Cách
khám tương tự như cách khám điểm niệu quản trên.
2. 2. 3. 3. Điểm đau hố sườn (điểm sườn lưng):
Chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng. Tư thế bệnh
nhân giống như khám thận. Dùng 3 ngón tay của bàn tay ấn vào hố sườn lưng, bàn tay
trên kết hợp ấn xuống, nếu có đau là (+), thường gặp trong một số trường hợp có sỏi thận,

thận ứ mủ, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận cấp. . . (Chú ý phân biệt với viêm tuỵ
cấp)
2. 2. 3. 4. Tìm dấu hiệu “vỗ hố lưng” hay vỗ thận:
Để bệnh nhân ngồi cân đối, hơi cúi ra trước, lưng quay về phía người khám, bộc lộ rõ
phần hố lưng. Thầy thuốc dùng hai mu của gan bàn tay vỗ nhẹ vào 2 hố lưng 1 đến 2 lần,
quan sát bệnh nhân, nếu có cảm giác đau, nhất là chỉ đau một bên thì chắc thận đó có tổn
thương.
2. 2. 4. Khám bàng quang:
Bình thường khi bàng quang rỗng hoặc chứa ít nước tiểu → không khám được cầu
bàng quang. Khi bàng quang căng đầy nước tiểu sẽ thấy:
2. 2. 4. 1. Nhìn: Vùng hạ vị nổi lên một khối u tròn như quả cam hoặc to tới rốn gọi là cầu
bàng quang.
2. 2. 4. 2. Sờ: Khối u tròn nhẵn, sờ ấn có cảm giác căng mềm khơng di động và gây buồn
đái cho nhân (∆≠ u tử cung, u nang buồng trứng ở nữ)
2. 2. 4. 3. Gõ: Đục vùng bàng quang.
2 . 2 . 4 . 4 .Thông tiểu: Nước tiểu ra nhiều, khối u xẹp xuống.
2. 2. 5. Khám niệu đạo: Tổn thương khi khám thấy lỗ niệu đạo viêm tấy đỏ hoặc có dịch
mủ chảy ra. Một số trường hợp ở nam có thể sờ nắn thấy sỏi niệu đạo.
2. 2. 6. Khám tuyến tiền liệt: Thường thăm trực tràng để khám tiền liệt tuyến.
Trước khi khám cho bệnh nhân đi cầu hết, nằm trên bàn khám chân chống đùi dạng.
Người khám dùng tay phải có đi găng, cho 1 ngón tay (ngón chỏ) đã bơi dầu paraphin
vào hậu môn, bàn tay trái đặt ở vùng hạ vị trên xương mu ấn mạnh ra sau. Dùng ngón
tay phải sờ mặt trên trực tràng có thể xác định được rãnh giữa của tiền liệt tuyến.
- Bình thường: Tiền liệt tuyến là một khối nhỏ, không sờ thấy hoặc chỉ hơi lồi lên,
mềm, có hai thuỳ, giữa có một rãnh, vị trí nằm ở gần cổ bàng quang.
- Tiền kiệt tuyến to có thể do ung thư, u xơ, viêm.
2. 3 Chẩn đoán thận to:
2. 3. 1. Chẩn đoán xác định thận to:
2. 3. 1. 1. Lâm sàng: Dựa vào vị trí, tính chất của thận.
Khám tìm dấu hiệu “chạm thắt lưng”, "bập bềnh thận “ là hai dấu hiệu quan trọng để

chẩn đoán thận to.


2. 3. 1. 2. Cận lâm sàng:
- Chụp Xquang:
Chụp thận khơng chất cản quang: Có thể thấy hình thận
Chụp bơm hơi sau màng bụng: Thấy hình dạng bên ngồi của thận, đặc biệt là
phân biệt được thận to hoặc khối u tuyến thượng thận.
Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch: Thấy dược đài bể thận giúp
chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt với những khối u khác.
Chụp thận ngược dịng: Khi nghi ngờ có ứ nước bể thận.
Chụp động mạch thận: Nghi thận to do ung thư.
- Siêu âm: Đo được kích thước thận, thấy rõ được đài bể thận.
- Xét nghiệm: Giúp chẩn đoán nguyên nhân
Nước tiểu: Định lượng protein, HC, BC, cấy nước tiểu tìm vi khuẩn
Máu: Ure- creatinin.
2. 3. 2 Chẩn đốn phân biệt:
2. 3. 2. 1 Thận phải to:
- Khối u của gan:
Di động theo chiều lên xuống, di động theo nhịp thở.
Liền với bờ sườn.
- Túi mật to:
Khối u mềm nhẵn, trịn, căng.
Rất đau, dấu hiệu Murphy(+)
Có thể vàng da, vàng mắt, sốt.
Di động lên xuống theo nhịp thở,
- Khối u đại tràng lên:
Sát ở phía bờ sườn
Có hội chứng bán tắc ruột.
Chụp khung đại tràng sẽ có hình khuyết của khối u.

- Khối u hồi manh tràng(do lao, k, amíp, đám qnh ruột thừa).
Ở thấp vùng hố chậu phải.
Có hội chứng bán tắc ruột.
Ít di động, có tính chất dính.
- Khối u đầu tuỵ:
Ở vùng thượng vị và nằm ở phía sau.
Khơng di động.
Có triệu chứng tắc mật, vàng da, túi mật to.
2. 3. 2. 2 . Thận trái to: phân biệt với
- Lách to:
Liền với bờ sườn.
Di động theo nhip thở.
Có bờ răng cưa.


Đôi khi phân biệt băng nghiệm pháp co lách: Tiêm 1ml adrenalin dưới da, nếu
lách to sau 30 phút lách co lại.
- Khối u đại tràng trái:
Ở sát phía ngồi bờ sườn trái.
Có hội chứng đại tràng và bán tắc ruột.
- Khối u đi tuỵ:
Sâu ở phía sau
Khơng di dộng
Rất to.
2. 3. 2. 2. Chung cho cả hai thận:
- Hạch mạc treo.
Khơng di động.
Nhiều hạch dính với nhau.
- U tuyến thượng thận
Rất khó phân biệt bằng thăm khám lâm sàng, cần phân biệt bắng siêu âm, tốt nhất

là bằng bơm hơi sau màng bụng
- U nang buồng trứng phải và trái:
Khối u tròn nhẵn
Nằm ở hai bên hố chậu,
Rất di động.
- Khối u phần phụ:
Khối u nằm ở thấp
Thăm âm đạo thấy được khối u
Rất di động và mềm
- Khối u tử cung (u xơ, k)
Nằm ở vùng hạ vị.
Thăm âm đạo thấy u liền với tử cung.
- Thận xa.
2. 3. 3 Nguyên nhân thận to:
2. 3. 3. 1. Ứ nước, ứ mủ bể thận:
- Sỏi thận, sỏi niệu quản.
- Thai, khơí u trong ổ bụng đè vào niệu quản.
- Lao bể thận, niệu quản làm hẹp lòng niệu quản.
- Bí đái lâu ngày do u tiền liệt tuyến.
2. 3. 3. 2. Ung thư thận:
- Nguyên phát:
Thận to, cứng, mặt lổn nhổn.
Đái ra máu tự nhiên hay đái ra máu vi thể.
Xquang - Siêu âm thận: To một bên, đài thận bị kéo dài, cắt cụt, lệch hướng.
- Thứ phát: Sau K tử cung, K rau.


2. 3. 3. 3. Thận đa nang:
- Thận to một bên hoặc hai bên.
- Đơi khi có cơn đau quặn thận

- Khi có bội nhiễm: Đái đục, cấy nứơc tiểu có vi khuẩn
- Urê máu cao mạn tính.
- XQ, SA có nang thận.
2. 3. 3. 4. Thận to bù.
- Chỉ có một thận
- Nước tiểu bình thường.
3. Những triệu chứng lâm sàng chính:
3. 1 Đau:
Nguyên nhân : tăng áp lực trong đường dẫn niệu trên do tắc nghẽn hoặc do nước tiểu
phụt ngược bàng quang niệu quản. Viêm tấy quanh thận, áp xe thận, thận ứ mủ. Tổn
thương ở bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến.
3. 1. 1. Cơn đau quặn thận: Là biểu hiện của tăng áp lực cấp tính đường dẫn niệu, trên
chỗ tắc nghẽn.
- Khởi phát đột ngột.
-Vị trí: ở hơng lưng, hạ sườn, hố chậu.
- Đường lan: xuống dưới, dọc đường đi của niệu quản, lan đến bộ phận sinh dục và
mặt trong đùi.
- Cường độ: tăng dần, có khi rất dữ dội. Bệnh nhân bị kích thích vật vã.
- Thời gian kéo dài 5-10 phút nhưng cũng có thể kéo dài 1 giờ có khi đến 4 - 5 giờ.
- Triệu chứng kèm theo:
Đái buốt.
Đái dắt,
Đau vùng hạ vị.
Đái máu.
Chướng bụng, buồn nôn, nôn.
Sốt cao kèm theo đau hố lưng (Viêm thận bể thận cấp)
Vô niệu có thể là biểu hiện của suy thận cấp do sỏi.
- Chẩn đoán phân biệt:
Viêm đại tràng mạn: Đau từng cơn rõ ở vùng hạ vi và hố chậu trái, mót đại tiện.
Cơn đau sỏi mật: Thường khởi phát ở hạ sườn phải, kèm sốt, vàng da, ấn điểm

Murphy (+)
Cơn đau giun chui ống mật: Đau dữ dội vùng hạ sườn phải, với tư thế ngồi gập
người về phía trước, dùng đầu gối ép vào bụng cho đỡ đau.
3. 1. 2. Đau hố lưng:
Đau vùng hố sườn lưng hoặc vùng hơng lưng.
Đau dữ dội, cấp tính do đài bể thận giãn
Đau âm ỉ, cảm giác tức nặng liên tục, vỗ hố lưng đau tức là biểu hiện của thận ứ


nước, ứ mủ lâu ngày, sỏi đài bể thận
Đau hố lưng có thể lan xuống dưới hoặc khơng lan.
Đau có kèm theo sốt cao, bạch cầu tăng trong máu, có protein niệu là biểu hiện của
viêm thận bể thận cấp, viêm tấy quanh thận.
Đau có cảm giác ngược chiều từ bàng quang lên hông lưng ngay sau khi đái là biểu
hiên của phụt ngược bàng quang - niệu quản.
3. 1. 3.Đau bàng quang: thường gặp và kèm đái buốt, đái dắt biểu hiện của viêm bàng
quang, kích thích bàng quang do sỏi, do vật lạ.
Đau rát vùng hạ vị trên xương mu, lan xuống niệu đạo.
Đau dữ dội kèm theo đái buốt, đái dắt do nhiễm khuẩn cấp tính hoặc sỏi bàng quang niệu đạo.
Đau âm ỉ, cảm giác tức nặng vùng hạ vị, đau kéo dài lan xuống bộ phận sinh dục kèm
đái buốt, đái dắt kéo dài thường biểu hiện của viêm bàng quang mạn, tái phát nhiều lần.
3. 2. Phù: Là đặc trưng của bệnh cầu thận.
Đặc điểm của phù thận là trắng, mềm, ấn lõm. Thường xuất hiện ở mi mắt, ở mặt rồi
mới đến chi và tồn thân. Phù có thể kèm theo tràn dịch màng bụng, màng phổi
Nguyên nhân gây phù trong bệnh thận:
Hội chứng cầu thận cấp.
Hội chứng cầu thận mạn.
Hội chứng thận hư.
Hội chứng suy thận cấp.
Viêm thận bể thận mạn có suy dinh dưỡng.

Bệnh thận có suy tim.