KHÁM CHẨN ĐOÁN GAN TO

KHÁM CHẨN ĐỐN GAN TO
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được cách khám lâm sàng gan to.
2. Kể được các nguyên nhân gây gan to.
3. Trình bày được chẩn đốn đầy đủ gan to.
4. Nêu được mục tiêu thăm khám ở bệnh nhân gan to.
NỘI DUNG:
1. Phương pháp khám gan:
1. 1 Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc:
- Bệnh nhân: Nằm ngửa hoặc nghiêng bên trái, hai chân co, đầu gối bình thường.
- Thầy thuốc:
+ Khám thông thường: Đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân.
+ Khám móc gan: Bệnh nhân nằm nghiên bên trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng
bệnh nhân.
1. 2 Thao tác kỷ thuật:
1.2.1. Nhìn: Khi gan to nhiều, có thể nhìn thấy một vịm nổi lên dưới bờ sườn phải.
1.2.2. Sờ: Bảo bệnh nhân thở chậm, sâu, đều đồng thời thả lỏng cơ bụng
Trường hợp gan to vừa: Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, đặt bàn lòng tay
phải vào vùng bụng bệnh nhân dưới hạ sườn phải ở giữa đường nách trước và trung
đòn phải. Bảo bệnh nhân hít thật sâu, bờ dưới của gan hạ thấp, trượt lên đầu ngón tay
giúp ta xác định bờ dưới của gan. Khi bệnh nhân thở ra, thở vào, tay thầy thuốc sẽ có
cảm giác giúp nhận định về bờ gan sắc hay tù, , bề mặt của gan nhẵn hay gồ gề, mật
độ của gan cứng, chắc hay mềm. ấn vùng gan xem gan có đau khơng? Gan to tịan thể
hay to khu trú.
Dấu hiệu rung gan: Đặt bàn tay trái của thầy thuốc lên vùng gan, dùng bờ phía
ngón út của bàn tay phải, chặt nhẹ vào bàn tay trái, xem bệnh nhân có đau khơng? Nếu
bệnh nhân đau kêu đau thì gọi là nghiệm pháp rung gan dương tính, thường chỉ điểm
cho áp xe gan. Khi ấn vào gan dọc khoang liên sườn ở vùng gan để tìm vị trí đau nhất
trong áp xe gan.
Trường hợp gan to ít: Cho bệnh nhân nằm nghiêng hẳn sang trái. Thầy thuốc
đứng sau lưng bệnh nhân, dùng phương pháp móc gan: Dùng các đầu ngón tay làm

móc và móc nhẹ vào bờ dưới sườn phải. Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào thì đầu các
ngón taycó thể chạm vào bờ dưới của gan.
1.2.3. Gõ: Cho bệnh nhân nằm ngữa, Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân.
Gõ xác định bờ trên của gan: là ranh giới giữa tiếng trong của phổi và tiếng đục
của gan: Đặt ngón tay giữa bàn tay trái của thầy thuốc dọc theo các khoang liên sườn,
ngón trỏ tay phải của thầy thuốc gỏ vào ngón trỏ tay trái, để tìm ranh giới âm trong và


đục. ở người bình thường bờ trên của gan ở liên sườn 5 trên đường cạnh ức phải, liên
sườn 6 theo đường giữa xương đòn, và liên sườn 7 trên đường nách trước.
Ngòai ra gỏ còn hổ trợ thêm việc xác định bờ dưới của gan: ngón tay trái đặt song
song với bờ sườn phải của bệnh nhân, Gõ từ rốn lên, khi nghe tiếng trong, tay trái di
chuyển dần lên phía hạ sườn phải, khi tiếng gỏ chuyển từ trong sang đục, đó là vị trí
bờ dưới của gan. Bình thường ranh giới phía dưới của gan vịng theo cung của bờ
sườn phải, không vượt quá bờ sườn, ở dưới mũi ức cạnh đường ức phải 2 cm, không
vượt quá đường cạnh ức trái. Gõ giúp xác định chiều cao của gan: Bình thường diện
đục của gan theo đường nách trước phải từ 10 – 12 cm, theo đường giữa xương đòn
phải từ 9- 11 cm, theo đường cạnh ức phải từ 8-11 cm.
Nếu bệnh nhân bị cổ chướng, khó phát hiện bờ dưới của gan, có thể khám bờ dưới
trong tư thế bệnh nhân ngồi hoặc có thể khám gan sau khi chọc bớt dịch cổ chướng.
1. 2. 4. Nghe gan: Có thể nghe tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục trong ung thư gan
do mạch máu tăng sinh
2. Các cận lâm sàng:
2. 1. Thăm dị hình thái của gan:
2.1.1. X quang: Chụp mật qua da giúp đánh giá tắc mật trong gan hoặc sau gan.
2.1.2. Siêu âm gan: rất có giá trị, giúp đánh giá về hình thái gan to hay nhỏ, chiều cao
gan một cách chính xác, ngịai ra siêu âm gan rất có giá trị trong việc chẩn đóan áp xe
gan, k gan ở giai đọan sớm. Ngòai ra siêu âm còn gợi ý tình trạng gan nhiễm mở hoặc
xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. tình trạng dãn hoặc tắc đường mật.
2.1.3. Xạ hình gan: Chụp nhấp nhánh phóng xạ gan, đánh giá sự phân bố phóng xạ

trên gan đều hay khơng đều.
2. 2. Thăm dò về miễn dịch:
2.2.1. Alpha Feutoprotein: tăng trong ung thư gan nguyên phát.
2.2.2. Các kháng thể: Xơ gan mật nguyên phát có cơ chế tự miễn. Do đó có thể làm
các xét nghiệm tìm kháng thể kháng ty lạp thể, kháng thể kháng cơ trơn, kháng
nguyên HBc, Hbe, định lượng globulin miễn dịch IgG, IgM, IgA trong bệnh viêm gan
mạn.
2. 3. Thăm dò chức năng gan:
2. 3. 1. Điện di protein máu, tìm tỷ lệ A/ G.
2. 3. 2. Định lượng nồng độ Albumin trong máu.
2. 3. 3. Định lượng prothrombin, thời gian quick.
2. 3. 4. Thăm dò chức năng chống độc và giữ chất màu: nghiệm pháp BSP
2. 4. Thăm dò sự hủy họai tế bào gan:
2. 4. 1. Định lượng men ornithin carbamyl transferase: là men tham gia chuyển
amoniac thành ure trong chu trình Krebs. Men này có chủ yếu trong gan, có ít trong
tim, thận và dạ dày.


2. 4. 2. Định lượng men SGOT, SGPT: tăng do tế bào gan bị hủy họai, phóng thích
men này vào máu. Trong viêm gan cấp do virut hoặc do nhiễm độc SGPT tăng rất cao,
có thể gấp trăm lần, SGOT tăng vừa phải. Nhưng SGOT cũng tăng trong nhồi máu cơ
tim.
3. Chẩn đóan gan to:
3. 1. Chẩn đóan xác định: Thường rất dể, chỉ cần khám lâm sàng đôi khi ta đã xác
định được gan to, căn cứ vào:
3. 1. 1. Bờ dưới gan vượt quá bờ hạ sườn phải.
3. 2. 2. Chiều cao gan > 13 cm.
3. 2. Chẩn đóan nguyên nhân gan to:
3. 1. Suy tim: Mức độ gan to tòan thể, mức độ to tùy thuộc vào mức độ suy tim, mật
độ mềm, mặt nhẵn, ấn gan có cảm giác tức hoặc đau nhẹ, gan đàn xếp: gan nhỏ

lại khi điều trị lành suy tim và gan to dần trở lại khi bệnh nhân bị suy tim tái phát,
nếu suy tim giai đọan cuối: suy tim độ 4 rất khó điều trị, gan to lâu ngày trở nên xơ
cứng gọi là xơ gan tim.
3. 2. Áp xe gan: gan to nhanh, to khu trú, kèm hội chứng nhiễm trùng, rung gan
dương tính, ấn kẻ sườn có vị trí đau chói tương ứng với vị trí áp xe gan, bờ tù.
3. 3. Nang gan: gan to nhiều hay ít tùy theo kích thước của nang, có thể là sán lá gan,
thường đau ít hoặc khơng đau, khơng có hội chứng nhiễm trùng.
3. 4. Gan to do tắc mật: thường gặp trong sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan hoặc u đầu
tụy, kèm theo triệu chứng vàng da tắc mật, gan to một thùy hay to tòan thể tùy vị
trí tắc mật, đau vừa.
3. 5. K gan: gan to khu trú một thùy, bờ tù, mật độ chắc hoặc cứng, giai đọan muộn có
triệu chứng đau, kèm dấu hiệu suy gan và cơ thể suy kiệt.
3. 6. Viêm gan cấp hoặc viêm gan mãn: gan thường chỉ hơi lớn, dưới bờ sườn
khỏang 1- 2cm, ấn tức nhẹ, có cảm giác tức nhẹ vùng gan. Kèm các triệu chứng
nhiễm siêu vi gan cấp hoặc mạn.
4. Chẩn đóan phân biệt:
4. 1. Gan sa: Bờ dưới gan xuống dưới hạ sườn phải 1 – 2 cm, nhưng bờ trên cũng
xuống thấp ở khỏang gian sườn 6, gian sườn 7 trên đường trung địn và chiều cao
gan ở giới hạn bình thường: khỏang 9 –12 cm.
4. 2. Thận phải to: Ranh giới không rõ, có dấu hiệu chạm thắt lưng, gõ dưới hạ sườn
phải nghe trong.
4. 3. Khối u dạ dày: dễ nhầm với gan to thùy trái, không di động theo nhịp thở, gỏ
trong, có triệu chứng của bệnh lý dạ dày.
4. 4. Viêm cơ thành bụng hạ sườn phải: Vị trí khối u nông, chạy dọc theo cơ thẳng
bụng.
4. 5. Khối u góc đại tràng phải: Chỉ nhầm với gan to khi khối u dính với gan nên di


động theo nhịp thở, thường có dấu hiệu bán tắc ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Nội khoa cơ sở tập II, “Triệu chứng học gan mật, thăm khám lâm sàng gan mật,
Vàng da” Nguyễn Khánh Trạch, Phạm thị Thu Hồ, Trường Y Hà nội, NXBYH, Hà
Nội, 1997. Trang 274, 288 và 297.
- Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, “Chẩn đốn hồng đảm, Hồng đảm ứ mật”,
Nguyễn Khánh Trạch và phạm thị Thu Hồ, Trường Y Hà Nội, NXBYH, Hà Nội, 2002.
Trang 116, 126.