khám và chẩn đoán gan to - bộ môn nội tổng hợp

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
GAN TO
GAN TO
Gi¶ng viªn: NT NguyÔn Th¸i B×nh
Gi¶ng viªn: NT NguyÔn Th¸i B×nh
Bé m«n Néi tæng hîp-Trêng §¹i häc Y Hµnéi
Bé m«n Néi tæng hîp-Trêng §¹i häc Y Hµnéi


Mục tiêu học tập
Mục tiêu học tập
1.Thực hành đợc 4 kỹ năng thăm khám
1.Thực hành đợc 4 kỹ năng thăm khám
gan:
gan:
nhìn, sờ gõ nghe
nhìn, sờ gõ nghe
2.Nêu đợc thăm dò cần làm đối với bệnh
2.Nêu đợc thăm dò cần làm đối với bệnh
nhân gan to
nhân gan to
3.Chẩn đoán phân biệt đợc gan to
3.Chẩn đoán phân biệt đợc gan to
4.Chẩn đoán đợc một số nguyên nhân
4.Chẩn đoán đợc một số nguyên nhân
gan to

gan to


CáCH KHáM GAN
CáCH KHáM GAN
1.Các dấu hiệu để xác định gan to
1.Các dấu hiệu để xác định gan to
1.1.Gan to
1.1.Gan to
- Nằm dới hạ sờn phải.
- Nằm dới hạ sờn phải.
- Di động theo nhịp thở của bệnh nhân
- Di động theo nhịp thở của bệnh nhân
- Diện đục liên tục với diện đục của gan
- Diện đục liên tục với diện đục của gan
1.2.Xác định kích thớc gan
1.2.Xác định kích thớc gan
- Xác định bờ trên gan: gõ
- Xác định bờ trên gan: gõ
- Xác định bờ dới gan: sờ, gõ
- Xác định bờ dới gan: sờ, gõ
- Di n ục của gan lớn
- Di n ục của gan lớn
1.3.Xác định tính chất của gan: kích thớc, bờ
1.3.Xác định tính chất của gan: kích thớc, bờ
gan, bề mặt, mật độ, có đau hay không
gan, bề mặt, mật độ, có đau hay không


C¸CH KH¸M GAN

C¸CH KH¸M GAN
2.C¸c thao t¸c khi th¨m kh¸m gan
2.C¸c thao t¸c khi th¨m kh¸m gan
2.1.Nguyªn t¾c chung
2.1.Nguyªn t¾c chung
2.2.C¸ch kh¸m
2.2.C¸ch kh¸m
-Béc lé vïng gan
-Béc lé vïng gan
-Thùc hiÖn ®ñ 4 thao t¸c: nh×n, sê, gâ, nghe
-Thùc hiÖn ®ñ 4 thao t¸c: nh×n, sê, gâ, nghe


H×nh minh ho¹: Lµm nghiÖm ph¸p Ên kÏ sên
H×nh minh ho¹: Lµm nghiÖm ph¸p Ên kÏ sên


H×nh minh ho¹: Lµm nghiÖm ph¸p rung gan
H×nh minh ho¹: Lµm nghiÖm ph¸p rung gan


Hình minh hoạ: Dùng ngón tay cào lên bề mặt
Hình minh hoạ: Dùng ngón tay cào lên bề mặt
thành bụng và sử dụng ống nghe để xác định sự
thành bụng và sử dụng ống nghe để xác định sự
khác nhau trong truyền âm qua mô đặc
khác nhau trong truyền âm qua mô đặc


Hình minh hoạ: BS dùng ph/ơng pháp móc ngón tay

Hình minh hoạ: BS dùng ph/ơng pháp móc ngón tay
vào hạ s/ờn phảI d/ới bờ diện đục của gan
vào hạ s/ờn phảI d/ới bờ diện đục của gan


H×nh minh ho¹: §Çu ngãn tay thÇy thuèc Ên nhÑ
H×nh minh ho¹: §Çu ngãn tay thÇy thuèc Ên nhÑ
nhµng s©u vµo trong vµ lªn trªn h¹ s/ên ph¶I ®Ó c¶m
nhµng s©u vµo trong vµ lªn trªn h¹ s/ên ph¶I ®Ó c¶m
gi¸c bê d/íi gan
gi¸c bê d/íi gan


H×nh minh ho¹: Bê ngoµI ngãn trá cña ngêi
H×nh minh ho¹: Bê ngoµI ngãn trá cña ngêi
thÇy thuèc song song víi bê sên ph¶i
thÇy thuèc song song víi bê sên ph¶i


Hình minh hoạ: Các ngón tay phải của ngời
Hình minh hoạ: Các ngón tay phải của ngời
thầy thuốc hớng về phía đầu và dới mức
thầy thuốc hớng về phía đầu và dới mức
diện đục của gan
diện đục của gan


H×nh minh ho¹: Kh¸m gan b»ng hai tay
H×nh minh ho¹: Kh¸m gan b»ng hai tay

ại cơng
ại cơng
Để phát hiện một bệnh nhân gan to cần xác
Để phát hiện một bệnh nhân gan to cần xác
định:
định:
-
-
Bờ trên của gan
Bờ trên của gan
: có 2 cách
: có 2 cách
+ Gõ xác định bờ trên của gan: khoang LS VI
+ Gõ xác định bờ trên của gan: khoang LS VI
bên phải đờng giữa xơng đòn; khoang LS
bên phải đờng giữa xơng đòn; khoang LS
V đờng cạnh ức phải; khoang LS VII đờng
V đờng cạnh ức phải; khoang LS VII đờng
nách trớc
nách trớc
+ Chụp X-quang bụng để xác định.
+ Chụp X-quang bụng để xác định.
-
-
Bờ dới của gan
Bờ dới của gan
: Kết hợp cả gõ và sờ nhng
: Kết hợp cả gõ và sờ nhng
chủ yếu là sờ

chủ yếu là sờ


Có 5 cách xác định bờ dới gan:
Có 5 cách xác định bờ dới gan:
+ T thế năm ngửa
+ T thế năm ngửa
+ T thế năm ngửa, tay trái của thầy thuốc đặt ở
+ T thế năm ngửa, tay trái của thầy thuốc đặt ở
hố thắt lng nâng lên, tay phải khám: áp dụng
hố thắt lng nâng lên, tay phải khám: áp dụng
khi gan đổ sau
khi gan đổ sau
+ T thế năm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái, bốn
+ T thế năm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái, bốn
ngón đặt dới hố thắt lng, ngón cái xoè ra ôm
ngón đặt dới hố thắt lng, ngón cái xoè ra ôm
lấy sát bờ sờn phải phía trớc
lấy sát bờ sờn phải phía trớc
+ Phơng pháp móc gan: áp dụng khi xác định
+ Phơng pháp móc gan: áp dụng khi xác định
bờ và mép gan khi gan to không nhiều (Thầy
bờ và mép gan khi gan to không nhiều (Thầy
thuốc ngồi phía trên vùng gan)
thuốc ngồi phía trên vùng gan)
+ T thế nằm nghiêng trái
+ T thế nằm nghiêng trái


Một số vị trí đặc biệt của gan

Một số vị trí đặc biệt của gan
- Gan nằm chếch theo dọc bờ sờn: có thể sờ
- Gan nằm chếch theo dọc bờ sờn: có thể sờ
thấy bờ dới gan phải
thấy bờ dới gan phải
- Gan đổ sau: diện đục của gan nhỏ hơn bình
- Gan đổ sau: diện đục của gan nhỏ hơn bình
thờng
thờng
- Gan đổ trớc: diện đục của gan rộng hơn bình
- Gan đổ trớc: diện đục của gan rộng hơn bình
thờng
thờng
Do đó không thể kết luận gan to hay không to
Do đó không thể kết luận gan to hay không to
mà chỉ dựa vào việc sờ bờ gan.
mà chỉ dựa vào việc sờ bờ gan.


Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
:
:
- Nghiệm pháp rung gan
- Nghiệm pháp rung gan
- Nghiệm pháp ấn kẽ sờn
- Nghiệm pháp ấn kẽ sờn
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Nghiệm pháp Murphy

- Nghiệm pháp Murphy
Sờ gan cho biết:
Sờ gan cho biết:
- Gan có to không?
- Gan có to không?
- Mật độ của gan
- Mật độ của gan
- Bề mặt gan có nhẵn hay không?
- Bề mặt gan có nhẵn hay không?
- Bờ gan sắc hay tù, đều hay không đều
- Bờ gan sắc hay tù, đều hay không đều
- Đau?
- Đau?


Để xác định nguyên nhân gây gan to ngoài
Để xác định nguyên nhân gây gan to ngoài
việc xác định tính chất của gan ra cần
việc xác định tính chất của gan ra cần
thăm khám một số cơ quan khác:
thăm khám một số cơ quan khác:
A. Kiểm tra một số hội chứng của gan
A. Kiểm tra một số hội chứng của gan
:
:
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Hội chứng suy tế bào gan

Hội chứng suy tế bào gan


B. Kiểm tra những bộ phận có liên quan
B. Kiểm tra những bộ phận có liên quan
- Liên quan về giải phẫu
- Liên quan về giải phẫu
:
:
+ Túi mật: to hay không? cùng với gan to gặp trong
+ Túi mật: to hay không? cùng với gan to gặp trong
tắc mật (u đầu tuỵ )
tắc mật (u đầu tuỵ )
+ Phổi và màng phổi: tổn thơng phối hợp ( áp xe
+ Phổi và màng phổi: tổn thơng phối hợp ( áp xe
gan, K gan)
gan, K gan)
+ Tuỵ tạng: U đầu tuỵ gây ứ mật, gan to
+ Tuỵ tạng: U đầu tuỵ gây ứ mật, gan to
- Liên quan về huyết động
- Liên quan về huyết động
:
:
+ Tim: Suy tim phải- toàn bộ, viêm màng ngoài tim
+ Tim: Suy tim phải- toàn bộ, viêm màng ngoài tim
gây gan to
gây gan to
+ Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa
+ Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa
- Liên quan về cấu tạo tổ chức học

- Liên quan về cấu tạo tổ chức học
(hệ thống
(hệ thống
liên võng nội mô)
liên võng nội mô)


C. Thăm khám toàn thân:
C. Thăm khám toàn thân:
Phù
Phù
Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn
Suy mòn
Suy mòn
Thiếu máu
Thiếu máu
Tình trạng suy tim
Tình trạng suy tim
Tiền sử bệnh nhân:
Tiền sử bệnh nhân:
-
Nghiện rợu
Nghiện rợu
-
Vàng da
Vàng da
-
Lỵ
Lỵ

-
Bệnh tim
Bệnh tim
-
Cơn đau quặn gan
Cơn đau quặn gan


Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
- Xn thăm dò chức năng gan
- Xn thăm dò chức năng gan
-
Xn miễn dịch học chẩn đoán viêm gan
Xn miễn dịch học chẩn đoán viêm gan
-
Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh
+ Xquang
+ Xquang
+ Chụp đờng mật
+ Chụp đờng mật
+ Chụp CT scanner gan
+ Chụp CT scanner gan
+ Siêu âm gan
+ Siêu âm gan
+ Xạ hình gan
+ Xạ hình gan
-
Xn tế bào học

Xn tế bào học
-
Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò
Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò


Chẩn đoán phân biệt gan to:
Chẩn đoán phân biệt gan to:
1.
1.
Sờ đợc gan nhng không phảI gan to: Do cơ
Sờ đợc gan nhng không phảI gan to: Do cơ
hoành phảI bị đảy xuống. Tổn thơng vùng d
hoành phảI bị đảy xuống. Tổn thơng vùng d
ới cơ hoành. Thuỳ Riedels ( aberrant lobe of
ới cơ hoành. Thuỳ Riedels ( aberrant lobe of
liver) Gan sa do dây chằng
liver) Gan sa do dây chằng
Ngời bình thờng có thể sờ thấy
Ngời bình thờng có thể sờ thấy


2.
2.
Túi mật lớn
Túi mật lớn
3.
3.
U dạ dày
U dạ dày

4.
4.
U đại tràng góc gan
U đại tràng góc gan
5.
5.
Thận phảI to
Thận phảI to
6.
6.
Hạch mạc treo
Hạch mạc treo
7.
7.
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng HSP
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng HSP


ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n


Gan to do rÊt nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c
Gan to do rÊt nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c
nh©u g©y nªn, dùa vµo mét sè ®Æc
nh©u g©y nªn, dùa vµo mét sè ®Æc
®iÓm cña gan vµ sù cã mÆt cña mét sè
®iÓm cña gan vµ sù cã mÆt cña mét sè
dÊu hiÖu liªn quan mµ chia ra c¸c nhãm
dÊu hiÖu liªn quan mµ chia ra c¸c nhãm

nguyªn nh©n sau:
nguyªn nh©n sau:


Gan to đơn thuần
Gan to đơn thuần
1. áp xe gan a míp:
1. áp xe gan a míp:
Gan to thờng không đều
Gan to thờng không đều
Mật độ mềm, mặt nhẵn
Mật độ mềm, mặt nhẵn
Đau, rung gan và ấn kẽ sờn (+)
Đau, rung gan và ấn kẽ sờn (+)
Dấu hiệu nhiễm trùng
Dấu hiệu nhiễm trùng
Có thể có tiền sử kiết lỵ
Có thể có tiền sử kiết lỵ
2. Gan to do suy tim
2. Gan to do suy tim
Gan to đều
Gan to đều
Mật độ mềm, mặt nhẵn
Mật độ mềm, mặt nhẵn
ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Biểu hiện của suy tim
Biểu hiện của suy tim

Gan to đơn thuần
Gan to đơn thuần
3. Ung th gan nguyên phát
3. Ung th gan nguyên phát
Gan to không đều, lổn nhổn
Gan to không đều, lổn nhổn
Mật độ cứng và lồi lõm
Mật độ cứng và lồi lõm
Không đau
Không đau
Tiễn triển nhanh, toà trạng suy sụp nhanh
Tiễn triển nhanh, toà trạng suy sụp nhanh
4. Bệnh hiếm gặp hơn
4. Bệnh hiếm gặp hơn
Gan ứ nhễm: nhiễm mỡ, sắt, đồng, nhiễm bột
Gan ứ nhễm: nhiễm mỡ, sắt, đồng, nhiễm bột
Lao gan: to không đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm lao
Lao gan: to không đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm lao
Giang mai gan: to không đều, cứng, lồi lõm
Giang mai gan: to không đều, cứng, lồi lõm
U nang nớc của gan (nang gan): to không đều,
U nang nớc của gan (nang gan): to không đều,
cứng, tiến triển chậm
cứng, tiến triển chậm
U lành tính của gan, HNF: to không đều, cứng, tiến
U lành tính của gan, HNF: to không đều, cứng, tiến
triển chậm
triển chậm

B. Gan to có vàng da
B. Gan to có vàng da
1. Viêm gan do virus
1. Viêm gan do virus
Gan to ít
Gan to ít
Mềm, mặt nhẵn
Mềm, mặt nhẵn
Không đau nhiều và có dấu hiệu nhiễm khuẩn
Không đau nhiều và có dấu hiệu nhiễm khuẩn
nhẹ
nhẹ
2. Gan to do u đầu tuỵ - U bóng Vater
2. Gan to do u đầu tuỵ - U bóng Vater
To đều
To đều
Mềm, mặt nhẵn
Mềm, mặt nhẵn
Không đau, không sốt
Không đau, không sốt
Túi mật to
Túi mật to
Dấu hiệu tắc mật rõ, chung khung tá tràng thấy
Dấu hiệu tắc mật rõ, chung khung tá tràng thấy
rộng ra
rộng ra