Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisininpiperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lưu hành
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.31 MB, 185 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN SỐT RÉT – KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG
ĐỖ MẠNH HÀ
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ
GEN K13 VÀ ĐÁP ỨNG CỦA Plasmodium falciparum VỚI
DIHYDROARTEMISININ-PIPERAQUIN PHOSPHATE
Ở MỘT SỐ VÙNG SỐT RÉT LƢU HÀNH TẠI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Hà Nội, 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN SỐT RÉT – KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG
ĐỖ MẠNH HÀ
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC PHÂN
TỬ GEN K13 VÀ ĐÁP ỨNG CỦA Plasmodium falciparum VỚI
DIHYDROARTEMISININ-PIPERAQUIN PHOSPHATE Ở
MỘT SỐ VÙNG SỐT RÉT LƢU HÀNH TẠI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số: 972.01.17
1. PGS.TS. Bùi Quang Phúc
2. TS. Trƣơng Văn Hạnh
Hà Nội, 2022
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi cùng với các
nghiên cứu viên đồng thực hiện tại các xã của các huyện trọng điểm sốt rét
thuộc tỉnh Bình Phƣớc, Ninh Thuận, Khánh Hịa, Quảng Trị và Gia Lai và các la
bô của Khoa Nghiên cứu lâm sàng và Thực nghiệm, Khoa Sinh học phân tử
thuộc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ƣơng. Tôi đƣợc phép sử
dụng số liệu cho luận án này.
Các số liệu về kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa
từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án
Đỗ Mạnh Hà
ii
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này tôi đã nhận đƣợc sự
giúp đỡ của Thầy cơ, các bạn đồng nghiệp và gia đình. Với lịng kính trọng và biết ơn
sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Bùi Quang Phúc và TS. Trƣơng Văn Hạnh là hai Thầy giáo - Hƣớng
dẫn khoa học đã dành nhiều thời gian định hƣớng, tận tình hƣớng dẫn, truyền đạt kiến
thức, giúp đỡ, chỉnh sửa toàn bộ đề cƣơng và luận án, cũng nhƣ động viên tôi trong
q trình học tập.
Trân trọng cảm ơn đến thầy cơ thuộc Viện Sốt rét-KST-CT Trung ƣơng, Phòng
khoa học đào tạo đã giúp đỡ cho hồn thiện chƣơng trình Nghiên cứu sinh tiến sỹ,
đồng thời đã dành mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu; Xin cảm ơn các anh chị
đồng nghiệp trong Khoa Nghiên cứu lâm sàng và Thực nghiệm, Viện Sốt rét-KST-CT
TƢ luôn tạo điều kiện, tham gia tích cực và phân tích kết quả trong luận án một thời
gian dài để có đầy đủ số liệu luận án hoàn chỉnh.
Trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trần Thanh Dƣơng, PGS.TS. Cao Bá Lợi, PGS.TS.
Nguyễn Thị Hƣơng Bình, TS.BS. Nguyễn Quang Thiều, TS.BS. Trần Quang Phục,
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang, TS.BS. Nguyễn Vân Hồng, TS. Phạm Vĩnh Thanh đã
đóng góp các ý kiến quý báu từng bƣớc cho chuyên đề, tiểu luận tổng quan và luận án.
Chân thành cảm ơn các cán bộ Y tế từ Trung tâm Kiểm soát bệnh tật các tỉnh,
TTYT các huyện và trạm y tế xã, y tế thôn bản đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
thực hiện đề tài tại thực địa.
Kính trân trọng cảm ơn cha mẹ hai bên gia đình - những ngƣời ln mong muốn
các con mình tiến bộ, là động lực mạnh mẽ; Vợ và các con gánh vác việc gia đình cho
tơi n tâm học tập.
Cuối cùng, tơi xin trân trọng cảm ơn đến tất cả bệnh nhân sốt rét đã đồng thuận, chia
sẻ thông tin và mẫu bệnh phẩm để số liệu nghiên cứu luận án đạt đƣợc nhƣ hôm nay.
Tác giả luận án
Đỗ Mạnh Hà
iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
ACTs
Artemisinin based
Combination Therapies
Phối hợp thuốc điều trị sốt rét có
artenmisinin hoặc dẫn chất của
artemisinin
ACPR
Adequate Clinical and
Parasitological Response
Đáp ứng lâm sàng và ký sinh
trùng đầy đủ
A/L
Artemether/Lumefantrine
Artemether/Lumefantrin
ART
Artemisinine
Artemisinin
AS
Artesunate
Artesunat
AS/AQ
Artesunate + amodiaquine
Artesunat + amodiaquin
AS+MQ
Artesunate + mefloquine
Artesunat + mefloquin
BMM
Blood Medium Mixed
Môi trƣờng nuôi cấy
BNSR
Bệnh nhân sốt rét
cs.
cộng sự
CQ
Chloroquine
Chƣơng trình quốc gia phịng
chống sốt rét
CTQGPCSR
D
chloroquin
Day
Ngày
Dihydroartemisinin
DHA
DHA-PPQ
Dihydroartemisinine Piperaquine phosphate
Dihydroartemisinin - Piperaquin
phosphat
ETF
Early Treatment Failure
Thất bại điều trị sớm
FCT
Fever clearance time
Thời gian cắt sốt
GMS
Greater MeKong subregion
Tiều vùng sông Mê Kông
iv
Hồng Cầu
HC
HCT
Hematocrit
Tốc độ máu lắng
Hb
Hemoglobin
Huyết sắc tố
iRBC
Infected red blood cell
Hồng cầu nhiễm
IC50
50 Inhibitory Concentration
Nồng độ ức chế 50% sự phát
triển của KST
KST
Ký sinh trùng
KSTSR
Ký sinh trùng sốt rét
t1/2
Haft-life parasite clearance
time
Thời gian sạch 50% ký sinh trung
thể vơ tính
IQR
Interquatile Range
Khoảng phân vị
Vùng cánh quạt trên nhiễm sắc thể
số 13 của P. falciparum
K13 propeller
LCF
Late Clinical Failure
Thất bại lâm sàng muộn
LPF
Late Parasitological Failure
Thất bại ký sinh trùng muộn
PCR
Polymerase Chain Reaction
Phản ứng chuỗi polymerase
RPMI
Roswell Park Memorial
Institute-1640
MĐ
Mật độ
MĐKST
Mật độ ký sinh trùng
NIMPE
National Institute of
Viện sốt rét - Ký sinh trùng –
Malariology, Parasitology and côn trùng Trung ƣơng
Entomology
PPQ
Piperaquine phosphate
Piperaquin phosphat
PQ
Primaquine
Primaquin
PCSR
Phòng chống sốt rét
v
PCT
Parasite clearance time
PBS
Phosphate Buffer Saline
QN
Quinine
Thời gian sạch ký sinh trùng
Quinin
SR
Sốt rét
SRAT
Sốt rét ác tính
SRLH
Sốt rét lƣu hành
SNP
Single Nucleotide
Polymorphism
Tính đa hình đơn nucleotide
Thử nghiệm lâm sàng
TNLS
TES
Therapeutic efficacy study
Nghiên cứu hiệu lực điều trị
WWARN
WorldWide Antimalarial
Resistance Network
Mạng lƣới kháng thuốc sốt rét
toàn cầu
WHO
The World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
vi
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................. ......................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3
1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam ........................................... 3
1.1.1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét ................................ 3
1.1.2. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam...................... . ..................4
1.1.3. Tình hình tử vong do sốt rét trên thế giới và Việt Nam................... ............6
1.2. Các thuật ngữ và định nghĩa liên quan tới kháng thuốc .................................. 8
1.3. Đột biến gen K13 ..... .................................................................................... 10
1.4. Tình hình ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc sốt rét.......... 13
1.4.1. Trên thế giới .......... .................................................................................... 13
1.4.2. Tại Việt Nam ......... .................................................................................... 16
1.5. Hiệu lực điều trị, tính dung nạp và độ an tồn của DHA-PPQ ........................18
1.5.1. Tính dung nạp của phối hợp thuốc DHA-PPQ..........................................18
1.5.2. Hiệu lực điều trị và độ an toàn của phối hợp DHA-PPQ... ........................ 19
1.6. Các kỹ thuật đánh giá kháng thuốc do quần thể P. falciparum .................... 26
1.6.1. Kỹ thuật in vivo đánh giá nhạy - kháng thuốc trên lâm sàng ..................... 26
1.6.2. Kỹ thuật in vitro đánh giá ký sinh trùng P. falciparum kháng thuốc ........ 28
1.6.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử .................................................................... 31
1.7. Một số yếu tố thuận lợi cho KSTSR phát triển và hình thành kháng .......... 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 34
2.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13.......... .. .........34
2.1.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu.................................... .... ........34
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................ 37
2.2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum ........... 43
2.2.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ................................................ 43
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................ 45
2.3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum..... ...56
vii
2.3.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ................................................ 56
2.3.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................ 57
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 63
3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 .................................... 63
3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum ................ 63
3.1.2. Phân tích đặc điểm các vị trí đột biến trên gen K13 của P. falciparum .... 64
3.1.3. Đặc điểm về đột biến gen K13 của quần thể P. falciparum ......................... 68
3.1.4. Tỷ lệ đột biến gen K13 của 5 tỉnh thực hiện nghiên cứu .............................. 77
3.1.5. So sánh tỷ lệ đột biến gen K13 của các quần thể P. falciparum ............... 81
3.2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với..... 82
3.2.1. Đặc điểm chung về dân số của nhóm nghiên cứu ...................................... 82
3.2.2. Tỷ lệ, đặc điểm đột biến gen K13 của nhóm nghiên cứu in vivo ............... 83
3.2.3. Thời gian làm sạch ký sinh trùng và cắt sốt sau điều trị DHA-PPQ ......... 85
3.2.4. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P. falciparum ......... 88
3.3. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét trên in vitro ........... 91
3.3.1 Đặc điểm đột biến gen K13 của ký sinh trùng P. falciparum .................. 91
3.3.2. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét ............................ 93
3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen k13 của ký sinh trùng P. falciparum.......96
Chƣơng 4. BÀN LUẬN . ....................................................................................... 99
4.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K 13 của
Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh có sốt rét lƣu hành nặng ................................ 99
4.2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với
thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu ........ 115
4.3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng P. falciparum với một số thuốc sốt rét
trên thử nghiệm in vitro tại Gia Lai ................................................................... 125
KẾT LUẬN ...................... ..................................................................................... 133
KHUYẾN NGHỊ ............. ..................................................................................... 135
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI ......................................................................... 136
viii
MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ..................................... 137
NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN................................... 138
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 139
PHỤ LỤC ........................ .................................................................................. 154
ix
DANH MỤC HÌNH
TT
Tên Hình
Trang
1.1 Phân bố ký sinh trùng sốt rét năm 2016 tại Việt Nam.
6
1.2 Cấu trúc gen K13 của ký sinh trùng Plasmodium falciparum
10
1.3 Tình hình kháng thuốc artemisinin P. falciparum tại Tiểu vùng Mê
14
Kơng từ 2008-2012
1.4 Tình hình kháng thuốc ACT do P. falciparum tại Tiểu vùng Mê
15
Kơng từ 2016-2018
1.5 Tình hình ký sinh trùng P. falciparum kháng thuốc artemisinin tại
18
một số vùng của Việt Nam
1.6 Thử nghiệm đánh giá kháng thuốc và ƣu thế từng kỹ thuật
26
2.1 Địa điểm nghiên cứu đƣợc thực hiện tại vùng sốt rét lƣu hành nặng
36
2.2 Lấy lam máu gọt mỏng và giọt dày làm thử nghiệm in vivo
48
2.3 Thu hoạch mẫu máu sau thời gian nuôi cấy thành công invitro
60
3.1 Ảnh phân tích gióng hàng trình tự ADN xác định vị trí đột biến
65
1739 trên gen K13 của P.falciparum bằng phần mềm Bioedit
V.7.0.5.3.
32 Ảnh phân tích gióng hàng trình tự axit amin xác định vị trí đột biến
65
C580Y trên gen K13 bằng phần mềm Bioedit V.7.0.5.3.
3.3 Ảnh phân tích gióng hàng trình tự ADN xác định đột biến nucleotit
66
ở vị trí 1658 trên gen K13 của P.falciparum bằng phần mềm
Bioedit V.7.0.5.3.
3.4 Ảnh phân tích gióng hàng trình tự axit amin xác định vị trí đột biến
66
P553L trên gen K13 bằng phần mềm Bioedit V.7.0.5.3.
3.5 Ảnh phân tích gióng hàng trình tự ADN xác định đột biến nucleotit
ở vị trí 1406 trên gen K13 của P.falciparum bằng phần mềm
Bioedit V.7.0.5.3.
67
x
3.6 Ảnh phân tích gióng hàng trình tự axit amin xác định vị trí đột biến
67
C469F trên gen K13 bằng phần mềm Bioedit V.7.0.5.3.V.7.0.5.3
3.7 Bản đồ phân bố tỷ lệ đột biến gen K13 của ký sinh trùng P.
78
falciparum tại các điểm nghiên cứu
3.8 Biểu đồ so sánh tỷ lệ đột biến gen K13 phát hiện đƣợc tại các điểm
81
nghiên cứu
3.9 Đƣờng phân tích Kaplan Meier đánh giá phác đồ DHA-PPQ tại
89
Bình Phƣớc
3.10 Đƣờng phân tích Kaplan Meier đánh giá phác đồ DHA-PPQ tại
89
Gia Lai
3.11 Hình ảnh điện di phân tích tái phát, tái nhiễm
90
3.12 Tỷ lệ ức chế sự phát triển P. falciparum của thuốc artesunat
93
3.13 Tỷ lệ ức chế sự phát triển P. falciparum của thuốc
94
dihydroartemisinin
3.13 Tỷ lệ ức chế sự phát triển P. falciparum của thuốc chloroquin
94
3.14 Tỷ lệ ức chế sự phát triển P. falciparum của thuốc piperaquin
95
xi
DANH MỤC BẢNG
STT
Tên bảng
Trang
1.1
Các đột biến gen K13 xác định kháng và K13 ứng viên/ hoặc liên
12
quan
1.2
2.1
Các gen đa hình và trình tự mồi phân tích tái phát và tái nhiễm
Bảng liều thuốc Arterakin sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu
31
44
2.2
Cỡ mẫu ƣớc tính dựa vào tỷ lệ thất bại lâm sàng (p) ở quần thể
45
2.3
Quy trình theo dõi bệnh nhân uống thuốc Arterakin
49
2.4
Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo TCYTTG, 2009
51
2.5
Các biến số, định nghĩa biến số
52
3.1
Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu
64
32
Đặc điểm đột biến gen K13 tại tỉnh Bình Phƣớc
68
3.3
Đặc điểm đột biến gen K13 theo giới tính tại Bình Phƣớc
69
3.4
Đặc điểm đột biến gen K13 theo nhóm tuổi tại Bình Phƣớc
69
3.5
Đặc điểm đột biến gen K13 tại tỉnh Gia Lai
70
3.6
Đặc điểm đột biến gen K13 theo giới tính tại Gia Lai
71
3.7
Đặc điểm đột biến gen K13 theo nhóm tuổi tại Gia Lai
71
3.8
Đặc điểm đột biến gen K13 tại tỉnh Ninh Thuận
72
3.9
Đặc điểm đột biến gen K13 theo giới tính tại Ninh Thuận
73
3.10
Đặc điểm đột biến gen K13 theo nhóm tuổi tại Ninh Thuận
73
3.11
Đặc điểm đột biến gen K13 tại tỉnh Khánh Hịa
74
3.12
Đặc điểm đột biến gen K13 theo giới tính tại Khánh Hịa
75
3.13
Đặc điểm đột biến gen K13 theo nhóm tuổi tại Khánh Hòa
75
3.14
Đặc điểm đột biến gen K13 tại tỉnh Quảng Trị
76
3.15
Đặc điểm đột biến gen K13 theo giới tính tại Quảng Trị
76
3.16
Đặc điểm đột biến gen K13 theo nhóm tuổi tại Quảng Trị
77
3.17
Tổng hợp kết quả tỷ lệ đột biến gen K13 tại các điểm nghiên cứu
77
3.18
Đặc điểm đột biến gen K13 của 5 tỉnh nghiên cứu
79
3.19
Tổng hợp tỷ lệ đột biến gen K13 theo giới tính của 5 tỉnh
80
xii
3.20
Tổng hợp tỷ lệ đột biến gen K13 theo nhóm tuổi của 5 tỉnh
80
3.21
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu
82
3.22
Tỷ lệ đột biến gen K13 của các mẫu đƣa vào nghiên cứu in vivo
83
3.23
Đặc điểm đột biến gen K13 của bệnh nhân nghiên cứu in vivo
84
3.24
Hiệu lực làm sạch ký sinh trùng P. falciparum và cắt sốt
85
3.25
Tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng thể vô tính sau 72 giờ hoặc ngày D3
86
3.26
So sánh ký sinh trùng ngày D3 với các điểm đột biến gen K13 tại
86
các điểm nghiên cứu.
3.27
Đặc điểm kiểu gen của những bệnh nhân có ký sinh trùng ngày
87
D3
3.28
Hiệu lực phác đồ thuốc DHA-PPQ đối với sốt rét do P.falciparum
88
tại các tỉnh nghiên cứu
3.29
So sánh thất bại điều trị và đạp ứng lâm sàng đầy đủ với các điểm
90
đột biến gen K13 có liên quan đến kháng artemisinin.
3.30
Đặc điểm đột biến gen K13 trên các mẫu đƣa vào thử thuốc
91
3.31
Đặc điểm đột biến gen K13 trên các mẫu nuôi cấy thành công
92
3.32
So sánh đột biến gen K13 và IC50 của thuốc artesunat trên các
96
mẫu nuôi cấy
3.33
So sánh đột biến gen K13 và IC50 của thuốc chloroquin trên các
96
mẫu nuôi cấy
3.34
So sánh đột biến gen K13 và IC50 của thuốc dihydro artemisinin
97
trên các mẫu nuôi cấy
3.35
So sánh đột biến gen K13 và IC50 của thuốc piperaquin trên các
mẫu nuôi cấy
98
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium spp.
của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles spp. truyền
bệnh. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), trên tồn thế giới
năm 2020 ƣớc tính có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét, 627.000 ngƣời tử vong.
Số mắc sốt rét tăng khoảng 14 triệu ca bệnh và tăng khoảng 69.000 ngƣời tử
vong so với năm 2020, trong đó có khoảng 47.000 ngƣời chết liên quan đến việc
bị gián đoạn cung cấp các biện pháp phòng chống, chẩn đoán, điều trị bệnh trong
bối cảnh đại dịch Covid. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt
rét trên thế giới [107], [108].
Ở Việt Nam theo số liệu chƣơng trình phịng chống sốt rét năm 2015 cả
nƣớc có 9331 bệnh nhân sốt rét trong đó tập chung chủ yếu ở ven biển Miền
Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ [28]. Một trong những khó khăn và là một
trong những thách thức trong lộ trình loại trừ sốt rét là ký sinh trùng sốt rét
(KSTSR) đã kháng với hầu hết các thuốc đang dùng, ngoại trừ một số thuốc phối
hợp có gốc artemisinin và dẫn chất [103].
Artemisinin và dẫn chất là thành phần quan trọng trong thuốc phối hợp
(ACTs) để điều trị sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng thuốc
[28]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc ACTs
tại nhiều nƣớc, kể cả Việt Nam [103]. Tuy nhiên, đến năm 2005, WHO đã ghi
nhận P. falciparum giảm nhạy với ACTs và đến cuối năm 2008 thì báo cáo P.
falciparum biểu hiện kháng artemisinin tại tỉnh Pailin, Campuchia - nơi giáp
biên giới với Thái Lan, từ đó lan rộng kháng ra 5 nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê
Kông (Lào, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam) [103]. Ở Việt Nam thuốc phối hợp
dihydroartemisinin- piperaquin (DHA-PPQ) đƣợc lựa trọn đƣa vào điều trị sốt
rét do P. falciparum, giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ
(ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhƣng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng
kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%,
2
năm 2014 là 36% (Bình Phƣớc) [16], Gia Lai 24,1% (2015) [12], Khánh Hòa
17,4% D3 (2014) [17].
Gần đây, một số đột biến trong gen K13 đã đƣợc xác định nhƣ các chỉ điểm
phân tử liên quan chặt chẽ kháng thuốc artemisinin của P. falciparum trong các
nghiên cứu lâm sàng cũng nhƣ tại các chủng tại phịng thí nghiệm [40]. Việc kết
hợp dữ liệu phân tích chỉ điểm phân tử đột biến gen K13 và hiệu lực thuốc
dihydroartemisinin-piperaquin phosphate trên các bệnh nhân là cần thiết, góp
phần đánh giá chính xác tình hình P. falciparum kháng thuốc tại các vùng sốt rét
lƣu hành. Ngồi thử nghiệm in vivo và tìm chỉ điểm phân tử, thử nghiệm in vitro
đóng vai trị quan trọng giám sát nhạy-kháng trên các mẫu phân lập P.
falciparum thu thập tại thực địa, giúp nhận định tình hình kháng chính xác và
quan trọng trong thay đổi chính sách thuốc [40].
Với ý tƣởng kết hợp giữa phân tích các đột biến gen K13 và theo dõi hiệu
quả điều trị của thuốc sốt rét dihydro artemisinin - piperaquin trên bệnh nhân là
cần thiết, góp phần đánh giá chính xác hơn tình hình P. falciparum kháng
artemisinin thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành. Để đánh giá tình hình nhạykháng thuốc trên in vivo, in vitro và các chỉ điểm phân tử K13 liên quan kháng
trên quần thể P. falciparum, đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ
học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với
dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lƣu hành tại Việt
Nam” đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.
Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của
Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phƣớc, Gia Lai, Khánh Hịa, Ninh
Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018.
2.
Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với
thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.
3.
Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với
thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét
Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm lan truyền qua đƣờng máu gây nên bởi ký
sinh trùng Plasmodium spp. thông qua muỗi Anopheles cái đốt qua da và truyền
các thoa trùng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào máu. Bệnh sốt rét tồn tại trong
cộng đồng cần có 3 yếu tố: Tác nhân gây bệnh KSTSR, muỗi Anopheles spp.
truyền và quần thể ngƣời trong cộng đồng. Ngồi ra, cịn một số yếu tố khác ảnh
hƣởng đến sự tồn tại và phát triển của bệnh nhƣ môi trƣờng, kinh tế, xã hội.
Trong đó, nguồn bệnh là bệnh nhân sốt rét (BNSR), ngƣời mang KSTSR lạnh
hay không triệu chứng. Sốt rét lan truyền từ ngƣời này qua ngƣời khác nhờ trung
gian truyền bệnh, đó là muỗi Anopheles spp., có nhiều loại muỗi Anopheles spp.
nhƣng hiện nay có ít nhất 62 lồi có khả năng truyền bệnh sốt rét ở các vùng trên
thế giới [4].
Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) hiện nay có ít nhất 5 lồi
Plasmodium spp. gây bệnh cho ngƣời đƣợc ghi nhận, trong đó nghiêm trọng nhất
là P. falciparum, số còn lại P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesi có thể
gây thể bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong (WHO, 2009) [101]. Việt
Nam, có 2 loài chủ yếu P. falciparum chiếm 60-70% trong cơ cấu, thƣờng gây
sốt rét nặng, đa biến chứng và tử vong. Loài P. vivax chiếm 30-40%, gây sốt rét
cách nhật, tái phát xa, lồi P. malariae và P. ovale có tỷ lệ thấp, riêng P.
knowlesi mới phát hiện vào năm 2008 [4].
Tại Việt Nam có 3 vector chính gồm An. minimus, An. dirus, An. epiroticus
và một số vector phụ nhƣ An. maculatus, An. aconitus, An. jeyporiensis An.
varuna, An. jeyporiensis An. sinensis, An. vagus, An. subpictus, An. campestris.
Muỗi đốt ngƣời có KST thể giao bào, tiếp đó giao bào phát triển thành thoa trùng
trong cơ thể muỗi, khi đó muỗi đốt ngƣời và thoa trùng sẽ từ tuyến nƣớc bọt của
4
muỗi qua ngƣời [4]. Cơ thể cảm thụ gồm ngƣời lành, chƣa có miễn dịch sốt rét
hoặc đã có miễn dịch nhƣng đã giảm thấp.
1.1.2. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính năm 2019 có khoảng 229
triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở 87 quốc gia có sốt rét lƣu hành, giảm 3,78%
so với năm 2000 (229/238 triệu). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên 1.000 dân số nguy
cơ giảm từ 80 (năm 2000) xuống 58 (năm 2015) và 57 (năm 2019). Từ năm 2000
đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm 27,00% và từ năm 2015
đến năm 2019 số mắc giảm dƣới 2,00%, cho thấy tốc độ giảm đã chậm hơn sau
năm 2015. Tồn cầu có 29 quốc gia có số mắc cao nhất chiếm 95,00%, trong đó
có 5 quốc gia chiếm cao nhất nhƣ Nigeria (27,00%), Cộng hòa Congo (12,00%),
Uganda (5,00%), Mozambique (4,00%) và Niger (3,00%) chiếm khoảng 51,00%
tất cả các trƣờng hợp trên toàn cầu [107], [108].
Tại Khu vực Châu Phi ƣớc tính có khoảng 215 triệu trƣờng hợp bệnh sốt rét
năm 2019 chiếm khoảng 94,00%; Mặc dù năm 2019 có số mắc thấp hơn so với
năm 2000 (204 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 363 (năm 2000) xuống
225 trƣờng hợp (năm 2019) trên 1000 dân số nguy cơ; Tuy nhiên sự phức tạp về
thay đổi lây truyền bệnh một cách nhanh chóng đó chính là sự gia tăng dân số.
Dân số sống ở Khu vực Châu Phi tăng từ khoảng 665 triệu năm 2000 lên 1,1 tỷ
ngƣời trong năm 2019 [107], [108].
Ở Khu vực Đơng Nam Á có số mắc sốt rét chiếm khoảng 3,00% gánh
nặng trên toàn cầu. Số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 73,00%, từ 23 triệu
năm 2000 xuống còn khoảng 6,3 triệu năm 2019. Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này
giảm 78,00%, từ khoảng 18 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung năm 2000 còn 4
trƣờng hợp trong năm 2019 [107].
Ấn Độ đóng góp mức giảm tuyệt đối lớn từ 20 triệu trƣờng hợp năm 2000
xuống còn 5,6 triệu trƣờng hợp năm 2019. Sri Lanka đƣợc chứng nhận khơng có
bệnh sốt rét trong năm 2015 và Timor-Leste báo cáo khơng có sốt rét trong năm
2018 và 2019 [107], [108].
5
Các trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm
26,00%, từ khoảng 7 triệu ngƣời năm 2000 xuống còn 5 triệu trƣờng hợp mắc
bệnh sốt rét năm 2019. Khoảng một phần tƣ số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm
2019 là P.vivax, chủ yếu ở Afghanistan và Pakistan.
Trong giai đoạn 2000 - 2019, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa
Trung Hải giảm từ 20 xuống 10 trên 1.000 dân số nguy cơ. Sudan là nƣớc đóng
góp hàng đầu cho bệnh sốt rét ở khu vực này, chiếm khoảng 46,00% trƣờng hợp.
Quốc gia Iran khơng có sốt rét nội địa trong năm 2018 và 2019.
Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ƣớc tính có khoảng 1,7 triệu trƣờng hợp
vào năm 2019, giảm 43,00% (1,7/3 triệu trƣờng hợp) so với năm 2000. Trong
cùng kỳ, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 5 xuống còn 2 trƣờng hợp trên 1000 dân
số chung. Quốc gia Papua New Guinea chiếm gần 80% tổng số các trƣờng hợp
bệnh ở khu vực này vào năm 2019. Trung Quốc khơng có trƣờng hợp mắc bệnh
sốt rét nội địa từ năm 2017. Malaysia đã khơng có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét
trong năm 2018 và 2019 [108].
Tại Khu vực Châu Mỹ, số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 40,00% (từ
1,5 triệu xuống 0,9 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh giảm 57,00% (từ 14 xuống 6). Tiến
bộ của khu vực trong những năm gần đây đã bị sự gia tăng số mắc sốt rét ở
Venezuela, nơi có khoảng 35.500 trƣờng hợp (năm 2000) tăng lên hơn 467.000
(năm 2019). Brazil, Colombia và Venezuela chiếm hơn 86,00% tổng số mắc sốt
rét ở khu vực này [107].
Việt Nam năm 2016 cả nƣớc có 4.161 bệnh nhân sốt rét , năm 2017 có
4.548 bệnh nhân, năm 2018 có 4813 bênh nhân và năm 2019 có 4.665 bệnh
nhân đến năm 2020 số bệnh nhân mắc sốt rét giảm mạnh chỉ còn 1.422 bênh
nhân. Tỷ lệ cơ cấu ký sinh trùng P. falciparum tại tỉnh Bình Phƣớc năm 2016 có
715 trƣờng hợp chiếm 64,41%, tỉnh Khánh Hịa năm 2016 có 294 trƣờng hợp
bệnh nhân P. falciparum chiếm 69,67%. tỉnh Gia Lai năm 2016 có 269 trƣờng
hợp P. falciparum chiếm 67,27%, tỉnh Ninh Thuận có 252 bệnh nhân P.
falciparum chiếm 79,52%, tỉnh Quảng Trị có 46 bệnh nhân P. falciparum chiếm
70,41%.
6
Quảng trị
Gia Lai
Bình phƣớc
Khánh Hịa
Ninh Thuận
Hình 1.1. Phân bố ký sinh trùng sốt rét năm 2016 tại Việt Nam
1.1.3. Tình hình tử vong do sốt rét trên thế giới và Việt Nam
Trên toàn cầu, tử vong do mắc sốt rét đã giảm trong giai đoạn 2000–2019,
từ 736.000 (năm 2000) còn 409.000 (năm 2019). Tỷ lệ tử vong do mắc sốt rét ở
trẻ em dƣới 5 tuổi chiếm 84,00% (năm 2000) và 67,00% (năm 2019).
Trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong do mắc sốt rét trên 100.000 dân số nguy cơ
giảm từ 25 (năm 2000) xuống còn 12 (năm 2015) và 10 (năm 2019), nhƣ vậy tốc
độ giảm đã chậm hơn trong những năm gần đây [106], [107].
Có 95,00% trƣờng hợp tử vong do mắc sốt rét trên toàn cầu ở 31 quốc gia,
trong đó Nigeria (23,00%), Congo (11,00%), Tanzania (5,00%), Mozambique
(4,00%), Niger (4,00%) và Burkina Faso (4,00%) chiếm khoảng 51,00% tổng số
7
tử vong do mắc sốt rét trên toàn cầu năm 2019.
So với năm 2000, năm 2019 số tử vong do mắc sốt rét ở Khu vực Châu Phi
giảm 44,00%, từ 680.000 xuống 384.000 (2019), tỷ lệ tử vong do mắc sốt rét
giảm 67,00% từ 121 xuống 40 (2019) trƣờng hợp tử vong do mắc sốt rét trên
100.000 dân số chung [108].
Tại Khu vực Đông Nam Á, tử vong do mắc sốt rét giảm 74,00%, từ khoảng
35.000 trƣờng hợp năm 2000 xuống cịn 9.000 trƣờng hợp (2019).Tại Khu vực
Đơng Địa Trung Hải, tử vong do mắc sốt rét giảm 16,00%, từ khoảng 12.000
năm 2000 xuống 10.100 trƣờng hợp năm 2019 và tỷ lệ tử vong do mắc sốt rét
giảm 50,00%, từ 4/100.000 xuống 2/100.000 dân số chung [108].
Tại Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, tử vong do mắc sốt rét giảm 52,00%,
từ 6.600 trƣờng hợp năm 2000 xuống còn 3.200 trong năm 2019 và tỷ lệ tử vong
giảm 60,00%, từ 1 xuống 0,4/100.000 dân số chung. Papua New Guinea chiếm
hơn 85,00% số trƣờng hợp tử vong do sốt rét vào năm 2019.
Tại Khu vực Châu Mỹ số tử vong do mắc sốt rét giảm 39,00% (từ 909
xuống 551) và tỷ lệ tử vong do mắc sốt rét giảm 50,00% (từ 0,8 - 0,4). Hơn
70,00% số trƣờng hợp tử vong do sốt rét trong năm 2019 ở khu vực này tại
Venezuela.
Việt Nam số tử vong do sốt rét trong giai đoạn 2015-2020 là 11 trƣờng hợp,
đặc biệt năm 2019 khơng có bệnh nhân sốt rét tử vong. Mặc dù tình hình sốt rét
trong 5 năm gần đây ở nƣớc ta đã giảm thấp, song một số tỉnh thuộc khu vực
miền Trung-Tây Nguyên, Nam bộ và nguy cơ tái phục hồi, cơ cấu KSTSR với
loài P. falciparum chiếm ƣu thế, dân di biến động quy mơ lớn nên khó có biện
pháp phịng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng đa kháng thuốc lan rộng, dẫn đến
bệnh diễn tiến nặng, tái phát cao, tỷ lệ chuyển sốt rét ác tính và tử vong có thể
phức tạp hơn [13],[16].
8
1.2. Các thuật ngữ và định nghĩa liên quan tới kháng thuốc
Đến nay TCYTTG đã chính thức cơng nhận kháng thuốc đối với 3 trong số
5 loại KSTSR gây bệnh cho ngƣời. Đó là P. falciparum, P. vivax, P. malariae,
trong đó đáng kể nhất là P. falciparum kháng đa thuốc và là loài duy nhất đã
giảm nhạy cảm và kháng với artemisinin và dẫn chất. Tuy nhiên, trên thực hành
lâm sàng vẫn còn nhầm lẫn giữa thuật ngữ “Kháng thuốc” và “Thất bại điều trị”
[106].
Theo định nghĩa của TCYTTG thì “Kháng thuốc là khả năng một chủng
KST có thể sống sót và phát triển mặc dù bệnh nhân đã đƣợc điều trị và hấp thụ
một liều lƣợng thuốc bằng hoặc cao hơn liều thông thƣờng nhƣng vẫn trong khả
năng chịu đựng đƣợc của ngƣời bệnh”. Kháng thuốc có thể là tƣơng đối nếu nhƣ
tăng liều trong giới hạn dung nạp của bệnh nhân, có thể diệt đƣợc KST. Kháng
thuốc có thể là tuyệt đối nếu nhƣ dùng liều thuốc vƣợt quá khả năng dung nạp
của con ngƣời vẫn không diệt hết KSTSR [50]. Định nghĩa này có ƣu điểm trong
việc áp dụng lâm sàng nhƣng tính hữu dụng của nó phụ thuộc vào sự thống nhất
về liều lƣợng [106].
“Thất bại điều trị” là một thuật ngữ sử dụng nhiều trong nghiên cứu hiệu lực
thuốc gần đây và đƣợc định nghĩa: “Thất bại điều trị là tình trạng một thuốc mất
khả năng làm sạch KST trong máu hoặc xuất hiện các triệu chứng nặng lên mặc
dù đã đƣợc điều trị đủ liều theo qui định”. Hiện tƣợng thất bại điều trị không
phải lúc nào cũng đồng nghĩa với kháng thuốc. Thất bại điều trị còn do nguyên
nhân khác nhƣ thuốc giả, thuốc quá hạn, uống không đủ liều, dung nạp thuốc
kém, đáp ứng miễn dịch [50].
“Kháng chéo” là tình trạng KSTSR kháng lại các thuốc có cấu trúc hố học
hoặc cách tác động tƣơng tự nhƣ nhau với các thuốc cùng nhóm.
“Đa kháng” là khi một chủng KSTSR có khả năng kháng lại từ 2 thuốc
khác nhau về cấu trúc hoá học và cơ chế tác động trở lên (các thuốc khác nhóm
nhƣ Chloroquin (CQ) và artemisinin (ART).
9
Năm 2011, trƣớc tình hình kháng artemisinin lan rộng tại một số nƣớc
Đông Nam châu Á, TCYTTG đã đƣa ra định nghĩa về kháng thuốc artemisinin:
+ Nghi ngờ kháng artemisinin: Khi số ca sốt rét đƣợc điều trị với thuốc sốt rét
phối hợp có artemisinin (ACTs) mà tỷ lệ ký sinh trùng ngày D 3 cịn dƣơng tính
> 10%;
+ Xác định kháng artemisinin: Thất bại điều trị sau uống artemisinin hoặc dẫn
chất đơn thuần, mà ký sinh trùng còn tồn tại đến D7 hoặc cịn dƣơng tính ở ngày
D3 và tái phát lại trong vòng 28/42 ngày mặc dù đủ nồng độ thuốc sốt rét trong
máu.
Năm 2014, đột biến gen K13 đã đƣợc chứng minh có liên quan đến thời
gian sạch KSTSR trong theo dõi in vivo và in vitro [40]. Xác định đột biến K13
có thể đƣợc áp dụng để đánh giá xác định kiểu hình kháng artemisinin của P.
falciparum ở mức độ phân tử. Tuy nhiên, số lƣợng các vị trí đột biến kháng
artemisinin vẫn tiếp tục đƣợc phát hiện thêm nên định nghĩa về kháng thuốc dựa
trên đột biến gen cần tiếp tục đƣợc cập nhật. Định nghĩa KSTSR kháng
artemisinin mới theo TCYTTG [104]:
+ Nghi ngờ kháng đƣợc xác định bằng tỷ lệ bệnh nhân có KST dƣơng tính kéo
dài cao (D3 > 10%), hoặc tỷ lệ đột biến kháng của gen K13 cao (>5%);
+ Khẳng định kháng: Trên một bệnh nhân có đột biến kháng gen K 13 và có
KSTSR dƣơng tính kéo dài.
Năm 2018, định nghĩa kháng một phần artemisinin (artemisinin partial
resistance) đƣợc đƣa ra bởi TCYTTG khi có sự chậm làm sạch KSTSR, do
kháng một phần của artemisinin trên thể nhẫn. Tuy nhiên, phần lớn các bệnh
nhân có hiện tƣợng chậm làm sạch KSTSR vẫn sạch KSTSR sau khi điều trị
bằng thuốc ACTs vì bên trong vẫn có vai trị của thuốc đi kèm (partner drug)
vẫn còn hiệu quả kéo dài đến 7 ngày [105].
+ Nghi ngờ khu vực kháng: ≥ 10% ngƣời bệnh có thời gian giảm ½ số lƣợng
KST ≥ 5 giờ sau điều trị với ACT hoặc AS đơn trị liệu hoặc ≥ 5% số ngƣời bệnh
10
mang đột biến gen K13 xác định kháng artemisinin hoặc; ≥ 10% ngƣời bệnh có
thời gian cắt KST chậm sau 72h (± 2h) hoặc ngày D3;
+ Xác định khu vực kháng artemisinin: ≥ 5% số ngƣời bệnh mang đột biến gen
K13 xác định kháng artemisinin, tất cả ngƣời bệnh này có thời gian cắt KST
chậm xác định bằng KHV vào ngày D3 hoặc có thời gian giảm ½ số lƣợng KST
≥ 5 giờ sau điều trị.
1.3. Đột biến gen K13
- Đặc điểm cấu trúc gen PF3D7_1343700 (gen K13) của P. falciparum và cơ chế
kháng artemisinin. Gen K13 đƣợc xem là một chỉ điểm di truyền liên quan đến
KSTSR P. falciparum kháng artemisinin và dẫn xuất. Về cấu trúc, gen K13 là
một đoạn exon mã hóa protein Kelch 13 với chiều dài 726 axit amin. Các dữ liệu
phân tích protein cho thấy gen K13 sản sinh protein ở tất cả giai đoạn phát triển
của P. falciparum từ thể vơ tính (thể nhẫn, tƣ dƣỡng, giao bào và các thể hoa thị)
và thể hữu tính trong máu (thể giao bào) và liên quan đến q trình tăng
phosphoryl hóa.
- Bằng phƣơng pháp giải trình tự DNA, so sánh trình tự thu đƣợc giữa các
chủng nhạy và các phân lập từ bệnh nhân thử nghiệm in vivo, các chủng nuôi cấy
in vitro đã phát hiện đƣợc nhiều đột biến điểm tƣơng quan chặt chẽ với tỷ lệ sống
sót của P. falciparum trong in vitro và giảm tỷ lệ sạch KSTSR trên in vivo.
Hình 1.2. Cấu trúc gen K13 của ký sinh trùng Plasmodium falciparum.
- Về mặt cơ chế kháng artemisinin, đến nay còn nhiều tranh luận, tuy vậy có
sự trùng hợp giữa kết quả của nhiều nghiên cứu độc lập trên các phân lập từ bệnh
nhân và phịng thí nghiệm cho rằng gen K13 hoạt động nhƣ là một bộ phận điều
khiển kiểm soát mức độ sản sinh protein PfPI3K trong phức hợp với enzyme gắn
E3, thay đổi mức độ tới mức hoàn toàn biến mất sự sao chép gen PfPI3K. Ở các
chủng nhạy, protein K13 liên kết với enzym thủy phân PfPI3K và làm giảm hoạt
11
tính protein này, trong khi ở chủng đột biến khơng có sự liên kết này dẫn đến
tăng nồng độ PfPI3K và dẫn đến tăng sản sinh lƣợng lipid PfPI3P. Sự gia tăng
lipid PfPI3P làm tăng hiệu quả kháng artemisinin.
- Mối liên quan giữa đột biến gen K13 propeller đối với kháng artemisinin
đang đƣợc các nhà khoa học quan tâm. Sự liên quan chặt chẽ giữa alen đột biến
với tỷ lệ sống sót trong thử nghiệm in vitro và hiện tƣợng chậm làm sạch KSTSR
trên in vivo, cho thấy các điểm đột biến K13 propeller xuất hiện là một dấu ấn
quan trọng trong xác định kháng artemisinin (Federic và cs., 2014).
- Đa hình đột biến gen K13 đƣợc ứng dụng nhƣ một chỉ điểm phân tử để xác
định kháng artemisinin trong các thử nghiệm in vivo và in vitro vì một số lý do:
Có sự biến mất liên tiếp những chủng KSTSR mang kiểu gen hoang dại
ở phía Tây Campuchia suốt giai đoạn bắt đầu có sự kháng artemisinin;
Kiểu KSTSR đột biến tăng lên về tần số tại các vùng kháng thuốc của
Campuchia và xuất hiện rất ít ở những nơi khôngkháng artemisinin là phổ
biến;
Những đột biến đa dạng trên K13-propeller phản ánh chọn lọc dƣơng, tăng
lên theo thời gian;
Những đột biến xảy ra ở vùng gen có tính bảo tồn cao của P. falciparum;
Tần xuất xuất hiện của những allen đột biến tƣơng quan chặt với tỷ lệ
KSTSR dƣơng tính ngày D3 ở bệnh nhân sau khi điều trị bằng thuốc ACTs.
- Đến nay trong tổng số 186 đột biến trên gen K13 đƣợc phát hiện, đã xác
định một số đột biến có nghĩa làm thay đổi biểu hiện gen và kiểu hình cá thể. Tại
một số nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông nhƣ Campuchia, Lào và Việt Nam,
các đột biến kháng phát hiện đƣợc là C580Y, R539T, Y493H và I543T. Trung
Quốc, Myanmar, Thái Lan các đột biến kháng là P446L, N458Y, P574L và
R561H [36]. Tại châu Phi, các kết quả nghiên cứu đƣợc báo cáo tại Cameroon,
Trung Phi, Comoros, Congo, Gabon cho thấy các đột biến K13 khá đa dạng
nhƣng lại hiếm khi xuất hiện các đột biến có ý nghĩa xác định kháng artemisinin,
đột biến phổ biến nhất đƣợc quan sát tại khu vực này là A578S. Không phải tất
