Bs hai quy trình kỹ thuật giảm đau sau mổ tham khảo

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU MỔ
DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
(PCA-Patient Controlled Analgesia)
I.

ĐẠI CƯƠNG
Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) đường tĩnh mạch là phương pháp
cho phép bệnh nhân tự sử dụng (bằng cách bấm nút) các liều nhỏ thuốc giảm
đau loại opioid (thường dùng morphine) thông qua sử dụng một bơm tiêm điện
chuyên dụng (bơm tiêm PCA). Bác sĩ gây mê là người chỉ định, chọn loại thuốc
và cài đặt các thông số cho bơm tiêm.
- Liều bolus (demand dose): là liều thuốc được bơm vào bệnh nhân mỗi lần bấm
nút có hiệu quả (bấm nút dẫn đến bơm thuốc vào bệnh nhân).
- Thời gian khóa (lockout interval): là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần
bấm nút hiệu quả (tính bằng phút).
- Giới hạn liều trong một khoảng thời gian (thường mặc định là 4 giờ): là lượng
thuốc tối đa có thể tiêu thụ trong khoảng thời gian đó.
- Liều tấn cơng ban đầu: là liều thuốc bơm vào bệnh nhân ở ngay lần bấm nút
đầu tiên (thường không áp dụng khi đã chuẩn độ để đạt điểm đau VAS dưới 4).
- Liều duy trì cơ bản (basal infusion rate): là liều thuốc truyền liên tục vào bệnh
nhân ngay cả khi không bấm nút (chỉ áp dụng trong một số trường hợp đặc biệt
như các bệnh nhân dung nạp với opioids).
So với các đường dùng opioid truyền thống (như tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm
bắp, tiêm dưới da ngắt quãng, truyền tĩnh mạch liên tục), PCA là phương pháp
giảm đau an toàn, hiệu quả và mang lại thõa mãn bệnh nhân cao hơn.
II.
CHỈ ĐỊNH
Để giảm đau sau mổ cho các bệnh nhân có mức độ đau từ trung bình trở lên
đặc biệt là sau các phẫu thuật lớn ở bụng, ngực, hoặc khi không thể áp dụng các
kỹ thuật gây tê vùng.
III.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân không đủ tỉnh táo hoặc hiểu biết để giải thích về cách sử dụng
PCA (như trẻ em, người già lú lẫn, bệnh nhân hôn mê, tâm thần...).

Bệnh nhân khơng đồng ý sử dụng PCA.

Bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp và tuần hồn nặng.

Bệnh nhân tăng nhạy cảm với các thuốc giảm đau sử dụng.
IV.
CHUẨN BỊ
1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ gây mê hồi sức hoặc các bác sĩ, điều dưỡng đã
được đào tạo về cách theo dõi và xử trí khi dùng PCA.
2. Phương tiện: bao gồm máy bơm tiêm điện chuyên dụng và thuốc.
- Bơm tiêm điện PCA (có dây nối với nguồn điện).
- Máy monitor theo dõi liên tục các thông số: mạch, huyết áp, tần số thở và
SpO .
2


- Thước đánh giá mức độ đau (thước VAS- visual analoug scale).
- Các thuốc giảm đau opioid (hay dùng là morphine, fentany) và thuốc đối
kháng naloxon (ống 0,4 mg/ml) phải sẵn có gần gường bệnh.
- Syringe loại 20 ml kèm theo dây nối và trạc ba (stopcock).
- Các phương tiện và thuốc cấp cứu về hơ hấp và tuần hồn.
3. Người bệnh: phải được giải thích kỹ trước khi phẫu thuật về PCA (về khái
niệm, hiệu quả, cách sử dụng và những tác dụng khơng mong muốn có thế gặp).
4. Hồ sơ bệnh án: kiểm tra đúng tên tuổi và bệnh cần phẫu thuật. Phải có phiếu
theo dõi riêng về giảm đau bao gồm các thông số về theo dõi hơ hấp, tuần hồn,

hiệu quả giảm đau, điểm VAS, các tác dụng không mong muốn và lượng thuốc
tiêu thụ.
V.
CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH
1. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (tốt nhất là đùng một đường riêng rẽ cho
PCA và có van chống chảy ngược, bảo đảm thông suốt), lắp các monitor theo
dõi.
2. Pha thuốc opioid: dùng syringe loại 20 ml và nước muối 0,9% để pha loãng
morphine và fentanyl (morphin 1 mg/1 ml, fentanyl 25 mcg/ml). Phải dán
nhãn ghi rõ tên và nồng độ thuốc lên syrine.
3. Chuẩn độ (titration) liều để đạt điểm VAS < 4 (tức là không đau hoặc đau
nhẹ) trước khi lắp và cài đặt PCA cho bệnh nhân bằng cách dùng các liều nhỏ
morphine 2 mg hoặc fentanyl 25 mcg sau mỗi 5 - 10 phút cho đến khi điểm
VAS < 4.
4. Lắp và cài đặt các thông số bơm tiêm PCA.
- Liều bolus: 1 mg với morphin và 25 mcg với fentanyl (đều là 1 ml).
- Thời gian khóa: từ 5 - 10 phút (tùy thuộc đáp ứng của mỗi bệnh nhân).
- Giới hạn liều trong 4 giờ: 15 mg với morphine và 0.5 mg với fentanyl.
5. Cho bệnh nhân thở oxy qua mask hoặc xơng mũi (2 lít/ phút) ít nhất trong 24
giờ đầu.
Lưu ý:
- Không sử dụng thêm bất kỳ một thuốc opioid hoặc an thần nào khác trong quá
trình dùng PCA mà khơng có sự đồng ý của bác sĩ chịu trách nhiệm.
- Luôn kiểm tra lại về: nguồn oxy, hệ thống hút, các phương tiện cấp cứu hơ
hấp, tuần hồn (đặc biệt phải ln có sẵn naloxone) và nguồn điện đến bơm
tiêm PCA và các monitor.
VI.
THEO DÕI
1. Theo dõi về điểm đau (dùng thước VAS; 0 điểm =không đau, 10 điểm=đau
không thể chịu được), điểm an thần (theo Ramsay), tấn số thở mỗi giờ một lần

trong 8 giờ đầu, sau đó là 2 giờ/lần.


1.
Theo dõi liên tục bão hồ ơxy (SPO2)
2. Lượng thuốc tiêu thụ hàng ngày.
3. Các tác dụng không mong muốn.
4. Tình trạng chung của bệnh nhân và diễn biến của bệnh cần phẫu thuật.
VI.
TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ
1. Ức chế hô hấp: nặng nhất là ngừng thở và thở chậm dưới 8 lần/phút hoặc
SpO < 92 % (có oxy). Phải xử trí ngay lập tức gồm:
- Ngừng bơm tiêm PCA.
- Hỗ trợ thơng khí (với oxy 100%): bóp bóng ambu, đặt ống nội khí quản khi
cần.
- Dùng naloxone (ống 0,4 mg pha thành 10ml): dùng 2 - 3 ml sau mỗi 5 phút.
- Báo bác sĩ gây mê hoặc người chịu trách nhiệm giảm đau.
2. An thần sâu (ngủ gà, khó đánh thức): ngừng bơm tiêm PCA, đảm bảo thơng
khí và oxy hóa và dùng naloxone như trên.
3. Buồn nơn và nơn: dự phịng hệ thống cho bệnh nhân nguy cơ cao
(dexamethasone, primperane, ondansetron). Điều trị bằng primperane 10 mg
hoặc ondansetron 4 - 8 mg tiêm tĩnh mạch. Lưu ý bù đủ khối lượng tuần hồn
và kiểm sốt tốt điện giải đồ.
4. Bí đái: Đặt ống thơng khi có cầu bàng quang.
5. Ngứa: thường đỡ hơn khi giảm liều hoặc ngừng PCA. Có thể dùng naloxone,
liều thấp propofol, dimedrol…
6. Khác (đau đầu, lẫn lộn, kích thích, chậm trung tiện, táo bón,..); hiếm gặp và
thường giảm khi ngừng hoặc giảm liều PCA.
2

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jeremy N. Cashman (2006). PatientControled Analgesia (Chapter 16),
Postoperative Pain management; an evidence - based guide to practice, edited
by George Shorten.
2. Nguyễn Đức Lam (2004). Nghiên cứu phương pháp giảm đau do bệnh nhân
kiểm soát PCA với morphine sau mổ tim, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.


3. Robert W. Hurley, Christopher L. Wu (2009). Acute Postoperative Pain,
Miller’s Anesthesia, Chapter 87, Seventh Edition.
4. Gorazd Sveticic, M.D et al. (2003). Combinations of Morphine with
Ketamine for Patient controlled Analgesia; A New Optimization Method.
Anesthesiology, 98, 1195 - 205.
5. Roger L. Schmida, Alan N. Sandler, Joel Katz (1999). Use and efficacy of
lowdose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of
current techniques and outeomes. Pain, 82, 111 - 125.
6. Zakine J, Samarcq D, Lorne E, et al (2008). Postoperative ketamine
administration decreases morphine consumption in major abdominal surgery: a
prospective, randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg,
106,1856 - 1861.
7. Macintyre PE, Schug 5A, Scot DA et al (2010). Acute Pain Management:
Scientific Evidence (3 edition). Australian and New Zealand College of,
Anaesthetisis.
8. Adriaenssens G, Vermeyen K.M, Hoffiman V.L.H et al (1999). Postoperative
analgesia with L.V. patient conirolled morphine effect of adding ketamine. Br J
Anesth, 83, 393 - 396.
9. GuillouN, TanguyM, Seùguin P et al (2003). The effects of small - dose
ketamine on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after
major abdominal surgery Anesth Analg. 97, 843 - 847.

10. Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính (2008). Nghiên cứu tác dụng giảm
đau của ketamine liều thấp kết hợp với morphine tĩnh mạch qua PCA ở bệnh
nhân mổ tim mở, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 60 (1), 62 - 65.
11. Reeves M, Lindholm DE, Myles PS et al (2001). Adding ketamine to
morphine for patient - controlled analgesia after major abdominal surgery: a
double-blinded, randomized controlled trial. Anesth Analg, 93, {16 - 120.
rd