Bệnh Án Tâm Thần Rối Loạn Lưỡng Cực

BỆNH ÁN TÂM THẦN


I. Hành chánh:
• Họ và tên BN : Lê Phan Thùy Hoa

Nữ 38 tuổi

• Địa chỉ : Đường Lê Chính, Quận Tân Phú, Thành phố Hồ

Chí Minh
• Nghề nghiệp : Bán nước giải khát tại nhà
• Trình độ học vấn : 8/12
• Dân tộc : Kinh
• Tơn giáo : Phật giáo
• Thời gian NV : 4h30 ngày 15/10/2014


II. Lý do NV :

Hành vi vô tổ chức


III. Bệnh sử : Bệnh nhân khai
• Cách nhập viện 13 năm, bệnh nhân lấy chồng,
chuyển từ Nha Trang vào Sài Gòn sinh sống,
mang thai song sinh. Thai được 7-8 tháng, bệnh
nhân bắt đầu dễ cáu gắt, tức giận, nói nhiều, đập
phá đồ đạt, không co giật, không hôn mê => nhập
bệnh viện tâm thần chẩn đoán là Động kinh???
Sau đó, sanh mổ ở bệnh viện Từ Dũ. Sau sanh,

bệnh nhân nằm bệnh viện Tâm thần 1.5 tháng,
không nuôi con bằng sữa mẹ.
• Sau khi xuất viện, bệnh nhân được cho uống
Depakine, dặn dị nếu có gì bất thường thì tái
khám.


III. Bệnh sử : Bệnh nhân khai
• Sau đó, bệnh nhân uống thuốc đều đặn, ngủ được,
không cáu gắt, đập phá đồ đạt.
• Cách nhập viện 8 năm, bệnh nhân ghen tng
chồng có tình ý với người th nhà, cảm thấy
buồn, ăn không ngon, mất ngủ, cảm thấy mệt mỏi
trong người, khơng muốn làm gì (xem ti vi, mua
sắm…), khơng muốn nói chuyện với ai. Bệnh nhân
cãi nhau với chồng, lên phịng uống 2 lọ thuốc
Depakine tự tử, sau đó chồng phát hiện nhưng
bệnh nhân không chịu đi bệnh viện. Đợi đến khi
BN mệt, không chống cự nổi, chồng mới đưa đi
cấp cứu ở bệnh viện quận Tân Phú. Sau đó, bệnh
nhân trở về bình thường, ăn ngon, ngủ được,
khơng cảm thấy buồn, quan hệ vợ chồng bình
thường, uống thuốc đều đặn.


III. Bệnh sử : Bệnh nhân khai
• Cách nhập viện 3 năm, nhà kế bên mở quán nước,
cạnh tranh, giành khách với bệnh nhân nên bệnh
nhân thỉnh thoảng có những cơn tức giận, hung
hăng, cãi nhau.

• Cách nhập viện 15 tháng, bệnh nhân ngưng dùng
thuốc để mang thai. Quá trình mang thai, bệnh
nhân sức khỏe bình thường, khám thai định kì ở
bệnh viện Tân Phú, khơng buồn bực, khơng nóng
giận, ăn được, ngủ được.
• Sau sanh, bệnh nhân vừa phụ chồng buôn bán,
vừa thức khuya chăm con nên chỉ ngủ 2-3 tiếng/
ngày, dễ đi vào giấc ngủ, không bị thức giấc nửa
chừng, ăn được. Dễ mất tập trung, hay đãng trí, dễ
tức giận, mệt mỏi trong người.


III. Bệnh sử : Bệnh nhân khai
• Hàng xóm thường xuyên gây chuyện, cãi nhau.
• Cách nhập viện 1 tháng, vì xích mích, bệnh nhân
tức giận, đập phá qn nhà hàng xóm.
• Ngày nhập viện, chồng thấy bệnh nhân nói nhiều
nên chở vào bệnh viện Tâm thần ???
• Trong quá trình bệnh, bệnh nhân chưa từng nghe
thấy âm thanh kì lạ, lời nói, chê bai, mệnh lệnh ...
Khơng có hoang tưởng bị hại, bị chi phối,...
• Sau nhập viện, Bn ăn uống được, ngủ được,
khơng cịn cảm thấy cáu gắt, tức giận, không buồn
chán. Cảm thấy lo lắng cho con trai 5 tháng tuổi ở
nhà, mong muốn được xuất viện sớm.


III. Bệnh sử : Bệnh nhân khai
• Sau nhập viện, Bn ăn uống được, ngủ
được, khơng cịn cảm thấy cáu gắt,

tức giận, không buồn chán. Cảm thấy
lo lắng cho con trai 5 tháng tuổi ở nhà,
mong muốn được xuất viện sớm.


III. Bệnh sử : chồng bệnh nhân
khai
• Cách nhập viện 13 năm, lúc mang thai song sinh,
bệnh nhân ở nhà một mình, xa cha mẹ nên lo lắng,
buồn rầu, ít nói chuyện, ăn khơng ngon, ngủ ít.
Thai được 7 tháng, BN có biểu hiện cáu gắt, khó
chịu, hay cãi nhau với chồng, đập phá đồ đạt, ăn
không ngon, mất ngủ. Thai 8 tháng, bệnh nhân sốt
cao nên nhập bệnh viện Nhiệt đới => điều trị ở đây
1 tuần, không rõ chẩn đoán => chuyển bệnh viện
Tâm thần, chẩn đoán: Động kinh, điều trị đến lúc
sanh.
• BN sanh mổ ở bệnh viện Từ Dũ, sau sanh khơng
cho con bú, lầm lì, ít nói, nét mặt buồn, khơng quan
tâm đến con cái, người thân, ngủ ít, ăn uống kém.


III. Bệnh sử : Chồng BN khai
• BN được điều trị ở BV tâm thần 1,5 tháng, sau đó
xuất viện, uống Depakine và tái khám mỗi tháng
trong vịng 6 tháng.
• Sau đó, được dặn dị tiếp tục uống Depakine, khi
có gì bất thường thì tái khám. Khoảng 2-3 năm,
bệnh nhân tái khám một lần vì mất ngủ, nóng giận,
bực tức trong người, cãi nhau với chồng ...

Lần tái khám cuối cùng cách đây 4 năm
• Cách nhập viện 15 tháng, BN ngưng thuốc để
mang thai.
• Cách nhập viện 3 tháng, BN vừa bn bán, vừa
chăm con nên ngủ ít, hay cáu gắt, tức giận. Cãi
nhau, đập phá đồ đạc nhà hàng xóm.


III. Bệnh sử : Chồng BN khai
• Cách nhập viện 1 ngày, BN bắt đầu nói lảm nhảm
1 mình, nội dung khơng rõ ràng, chủ yếu là về xích
mích với hàng xóm. Đến trưa, bệnh nhân đi ra
đường, gõ cửa từng nhà, nhắc nhở đem đồ dùng
vào nhà. Khi chồng gọi về thì BN dùng dằng, khó
chịu, tức giận địi đi. Tối đó, BN vào toilet, khóa
cửa, ngồi trong đó, khơng chịu ra, 1-2 tiếng sau,
chồng BN phá cửa, thì thấy bệnh nhân đang ngồi,
nét mặt bình thường, khơng tức giận, khơng buồn
rầu, khơng khóc. Sau đó, BN địi đi chùa => Chồng
chở BN vào BV Tâm thần lúc 4g sáng
ngày15/10/2014.


IV. Tiền căn :
1. Gia đình :
•Số anh chị em: 8, bệnh nhân là con thứ 7
•Tình trạng kinh tế: Trung bình
•Chưa

ghi nhận tiền căn mất ngủ, trầm cảm, hưng

cảm, loạn thần, sử dụng chất, các bệnh tâm thần
khác …


IV. Tiền căn :
2. Bản thân :
 Tình trạng sức khỏe mẹ khi mang thai: khơng khai
thác được
 Q trình sinh đẻ: con 7/8 sanh thường. Tuổi thai,
CNLS: không ghi nhận.
 Phát triển tâm thần, vận động: bình thường
 Năm 21 tuổi, ăn uống kém, mất ngủ, mệt mỏi =>
khám ở bệnh viện tỉnh Nha Trang, chẩn đoán: Suy
nhược cơ thể.
 Tật bệnh: không ghi nhận đái dầm, miên hành, cắn
móng tay, nói lắp


IV. Tiền căn :
•

Học tập và hướng nghiệp :
• Tuổi bắt đầu đi học: đi học cùng trang lứa
• Kết quả học tập: trung bình khá, khơng ở lại lớp
năm nào
• Lớp học cao nhất: 8. Nghỉ học vì gia đình khơng có
điều kiện
• Thái độ với thầy cơ, bạn bè: quan hệ tốt
• Sau khi nghỉ học từ năm lớp 8, phụ gia đình bn

bán đến khi lấy chồng => buôn bán nhỏ tại nhà


IV. Tiền căn :
•

Quan hệ gia đình và xã hội
 Trong gia đình: Sống với chồng, 2 con gái 13
tuổi và một con trai 5 tháng
 Những người xung quanh: giao tiếp bình
thường với người thân trong gia đình và người
xung quanh, hãy cãi vã với quán nước kế bên
nhà.
 Tình trạng hơn nhân: . Đã lập gia đình 14 năm
hơn. 2 con gái học lớp 8, con trai 5 tháng tuổi,
quan hệ vợ chồng, mẹ con bình thường
 Tơn giáo: đạo Phật, thờ Phật tại nhà, thỉnh
thoảng đi chùa vào ngày rằm.


IV. Tiền căn :
•

Tiền căn sử dụng chất gây nghiện
• Hút thuốc lá: khơng.
• Rượu bia: khơng.


IV. Tiền căn :
•

Tính cách :
•

Giao tiếp với gia đình, người thân, mọi người trong
khu phố bình thường.

•

Bn bán, chăm lo con cái, nấu ăn, tự vệ sinh cá
nhân

•

Khi nóng giận, đập phá qn nước nhà hàng xóm,
bị cơng an gọi lên làm việc, phạt cảnh cáo


V. Khám tâm thần :
Khám lúc 9h ngày 20/10/2013
1. Biểu hiện chung:
• Dáng vẻ bên ngồi:

+ Tầm vóc cơ thể: thấp, hơi mập, da trắng
+ Ăn mặc màu sắc trang phục: màu xanh dương
+ Mùi cơ thể: khơng
+ Đầu tóc : gọn gàng
• Thái độ đối với thầy thuốc:
• Thân thiện, trả lời nhiệt tình, vui vẻ

Khám tâm thần
2. Ý thức: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
3. Định hướng lực :
•

Thời gian: bệnh nhân biết lúc khám là buổi sáng,
thời điểm 9h, thứ 2, không nhớ ngày, tháng 10,
năm 2014

•

Khơng gian: bệnh nhân biết đang ở bệnh viện Tâm
thần..

•

Người xung quanh: biết bác sĩ, sinh viên thực tập
và người xung quanh.

•

Bản thân: biết họ tên và tuổi của bản thân


Khám tâm thần
4. Khí sắc và cảm xúc:
•Thể hiện sự hào hứng thái quá, giọng nói rõ đều, liên tục, có
nhu cầu nói nhiều, cảm xúc phù hợp ( vui khi nói về gia đình,
chồng con, tức giận khi nói về hàng xóm, xấu hổ khi nói về

hành vi đập phá
5. Tập trung và chú ý
•Nghiệm pháp 100-7: sai ở 93-7
•Làm đúng nghiệm pháp 100-3
6. Trí nhớ:
•Lập tức: nhắc lại được 3 danh từ: con gà, cái bàn, đất nước
•Gần: nhớ được sáng nay ăn hủ tiếu.
•Xa: nhớ được các mốc thời gian: đám cưới, sanh con, tên
công ty chồng từng làm.