Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ bằng van nhân tạo cơ học On-X tại Bệnh viện Bạch Mai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ PHI LONG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
THAY VAN HAI LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BẰNG VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC ON-X
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
========
NGÔ PHI LONG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
THAY VAN HAI LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BẰNG VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC ON-X
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ngành : Ngoại khoa
Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. NGUYỄN TRƯỜNG GIANG



LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2023
Tác giả

Ngô Phi Long


LỜI CẢM ƠN
Bản Luận án này được hoàn thành cùng với những cố gắng của bản
thân, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, ủng hộ và động viên của nhiều cá nhân và
tập thể. Với tình cảm chân thành, tơi xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết
ơn sâu sắc của mình tới:
- Ban giám hiệu Học viện Quân Y, Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học
Học viện Quân Y, Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực và tim mạch (B12) Học viện
Quân Y, Viện Tim mạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai là những nơi đã tạo
mọi điều kiện tốt nhất để tôi được học tập, công tác cũng như thực hiện và
hoàn thành bản Luận án này.

- GS.TS. Nguyễn Trường Giang, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện Luận án này.
- TS. Dương Đức Hùng, người Thầy, người Anh đã truyền đạt những
kinh nghiệm chuyên môn và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện Luận
án này.
- GS.TS. Lê Ngọc Thành là người Thầy đã dìu dắt tơi từ những bước đầu
tiên trong nghiên cứu khoa học. Thầy đã cho tôi những ý kiến quý giá để hoàn
thành bản Luận án này.
- Các Thầy: GS.TS. Nguyễn Cơng Minh, PGS.TS Đặng Ngọc Hùng, GS.TS.
Đồn Quốc Hưng, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Văn Nam,
PGS.TS. Hồng Đình Anh, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Trung, PGS.TS. Nguyễn Sinh
Hiền, TS. Vũ Đức Thắng, TS. Ngô Vi Hải, TS. Vũ Anh Hải là những người
Thầy đã có nhiều đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thành Luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình họ đã đồng ý tự
nguyện tham gia tích cực giúp tơi hồn thành Luận án này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể cán bộ, nhân viên tại
Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện tim mạch Quốc Gia đã giúp đỡ và hỗ trợ
tôi trong suốt quá trình làm việc cũng như hồn thành Luận án này.
Tơi xin dành tất cả sự yêu thương và lòng biết ơn tới gia đình, bố mẹ và
những người thân ln là nguồn động lực mạnh mẽ giúp tơi hồn thành Luận
án này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2023
Ngô Phi Long


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh lý van hai lá và van động mạch chủ phối hợp...............................3
1.1.1. Nguyên nhân bệnh sinh...................................................................3
1.1.2. Tiến triển của bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp........................3
1.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp........4
1.2. Giải phẫu ứng dụng van hai lá và van động mạch chủ...........................9
1.2.1. Giải phẫu van hai lá ứng dụng trong thay van hai lá.......................9
1.2.2. Giải phẫu gốc động mạch chủ ứng dụng trong thay van ĐMC.....10
1.3. Các loại van tim nhân tạo và chỉ định lựa chọn loại van......................13
1.3.1. Lịch sử phát triển các loại van nhân tạo........................................13
1.3.2. Cập nhật các loại van nhân tạo cơ học..........................................14
1.3.3. Chỉ định lựa chọn loại van nhân tạo cơ học hay sinh học.............15
1.4. Van cơ học hai cánh On-X...................................................................16
1.4.1. Lịch sử ra đời van cơ học hai cánh On-X......................................16
1.4.2. Cấu tạo van cơ học hai cánh On-X................................................16
1.4.3. Cập nhật các loại van cơ học hai cánh On-X................................18
1.4.4. Huyết động qua van cơ học hai cánh On-X..................................20
1.5. Phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ phối hợp................21
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật thay VHL và van ĐMC phối hợp...................21
1.5.2. Chỉ định phẫu thuật bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp............22


1.5.3. Chỉ định thay van, sửa van bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp. 24
1.5.4. Kĩ thuật thay van hai lá và van động mạch chủ phối hợp.............25
1.5.5. Biến chứng sau mổ thay VHL và van ĐMC phối hợp..................27
1.5.6. Theo dõi, điều trị sau mổ thay VHL và van ĐMC phối hợp.........28
1.5.7. Kết quả phẫu thuật VHL và van ĐMC phối hợp..........................28

1.6. Tình hình nghiên cứu về thay van cơ học On-X..................................30
1.6.1. Tình hình nghiên cứu về thay van cơ học On-X trên thế giới.......30
1.6.2. Tình hình nghiên cứu về thay van cơ học On-X tại Việt Nam......35
1.6.3. Các vấn đề còn tồn tại và cần nghiên cứu.....................................37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.....................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................38
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................38
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................38
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu.................................................................39
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................39
2.4. Quy trình phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van On-X............41
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................45
2.5.1. Biến số và chỉ số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............46
2.5.2. Biến số và chỉ số về kết quả phẫu thuật........................................50
2.6. Xử lí số liệu..........................................................................................55
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................58
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................58


3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................59
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................61
3.2. Kết quả phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van On-X...............65
3.2.1. Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật...................................65
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật..........................................................67

3.2.3. Kết quả trung hạn..........................................................................74
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................81
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng......................................81
4.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................81
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................84
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................88
4.2. Kết quả phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van On-X...............93
4.2.1. Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật...................................93
4.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật........................................................104
4.2.3. Kết quả trung hạn........................................................................110
KẾT LUẬN..................................................................................................122
KIẾN NGHỊ.................................................................................................124
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TT

Phần
viết tắt

Phần viết đầy đủ
tiếng Anh

Phần viết đầy đủ
tiếng Việt

1

ACC

American College of
Cardiology

Trường Tim mạch Hoa
Kỳ

2

AHA

American Heart Association

Hội Tim mạch Hoa Kỳ

3

ASE

American Society of
Echocardiography

Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ

4

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

5

BSA

Body Surface Area

Diện tích da cơ thể

6

ECMO

Extracorporeal Membrance
Oxygenation

Oxy hố qua màng ngồi
cơ thể

7

EOA

Effective Orifice Area

Diện tích lỗ van hiệu
dụng

8

iEOA

Index Effective Orifice Area

Chỉ số lỗ van hiệu dụng

9

FDA

Food and Drug
Administration

Cục Quản lý Dược phẩm

10

LVEF

Left Ventricle Ejection
Fraction

Phân suất tống máu thất
trái

11

LVEDd

Left Ventricle End Diameter
Diastolic

Đường kính thất trái cuối
tâm trương

12

LVEDs

Left Ventricle End Diameter
Systolic

Đường kính thất trái cuối
tâm thu

13

NYHA

New York Heart Association Hội Tim mạch New York

14

PAP

Pulmonary Artery Pressure

Áp lực động mạch phổi

15

PHT

Pressure Haft-time

Thời gian bán giảm áp
lực

16

PPM

Prosthesis Patient Mismatch

Bất tương hợp bệnh nhân
van nhân tạo


TT

Phần viết đầy đủ
tiếng Anh

Phần
viết tắt

Phần viết đầy đủ
tiếng Việt

17

RIFLE

Risk, Injury, Failure,
Loss, End-stage of
kidney function

18

STS

Society Thoracic
Surgeons

Hội Phẫu thuật lồng
ngực

19

SD

Standard Deviaton

Độ lệch chuẩn

20

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

Phân độ suy thận cấp

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Phần viết tắt
ALĐMP
BN
CS
ĐK
ĐMC
ĐMP

ĐMV
TB
THNCT
VBL

Phần viết đầy đủ
Áp lực động mạch phổi
Bệnh nhân
Cộng sự
Đường kính
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Động mạch vành
Trung bình
Tuần hồn ngồi cơ thể
Van ba lá

11

VHL

Van hai lá


DANH MỤC BẢNG
1.1.

Kích thước, chiều cao và diện tích theo cỡ van ĐMC On-X................19

1.2.

Kích thước, chiều cao và diện tích theo cỡ VHL On-X........................20

1.3.

Huyết động qua van hai lá On-X...........................................................21

1.4.

Các nghiên cứu về thay VHL và van ĐMC On-X phối hợp.................31

1.5.

Tỉ lệ tử vong sớm thay VHL và van ĐMC On-X phối hợp..................32

1.6.

Tỉ lệ tử vong xa sau thay van On-X theo các nghiên cứu.....................32

1.7.

Tỉ lệ biến chứng muộn sau thay van On-X theo các nghiên cứu..........33

2.1.

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn WHO cho người Châu Á.....................46

2.2.

Phân loại suy tim theo NYHA..............................................................48

2.3.

Thang điểm Wilkins (Wilkins score)....................................................49

2.4.

Phân loại mức độ nặng của hẹp hai lá...................................................49

2.5.

Phân loại mức độ nặng của hở van hai lá..............................................49

2.6.

Phân loại mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ............................50

2.7.

Phân loại mức độ nặng của hở van động mạch chủ..............................50

2.8.

Phân loại suy thận sau mổ theo tiêu chuẩn RIFLE cải tiến...................52

2.9.

Mức độ bất tương hợp giữa van nhân tạo và bệnh nhân.......................54

3.1.

Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp.............................................................59

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng......................................61

3.3.

Phân loại hẹp, hở bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp........................62

3.4.

Kích thước buồng tim, LVEF, ALĐMP tâm thu trước mổ...................64

3.5.

Các tổn thương phối hợp khác trên siêu âm tim...................................65

3.6.

Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian THNCT.............................65

3.7.

Đặc điểm kĩ thuật thay van ĐMC và VHL phối hợp............................66

3.8.

Sử dụng thuốc vận mạch và hỗ trợ tuần hoàn cơ học...........................68

3.9.

Số lượng dẫn lưu 3 giờ đầu và lượng máu truyền.................................68

Bảng

Tên bảng

Trang


3.10. Thời gian thở máy và nằm hồi sức........................................................69
3.11. Biến chứng sớm sau phẫu thuật............................................................69
3.12. So sánh nhịp tim trước mổ và kết quả sớm...........................................70
3.13. Kích thước buồng tim, LVEF và ALĐMP sau mổ...............................71
3.14. So sánh kết quả siêu âm sau mổ và trước mổ.......................................71
3.15. Chênh áp và diện tích van cơ học On-X...............................................72
3.16. Tỷ lệ phù hợp cỡ van với cơ thể............................................................73
3.17. Hoạt động của van cơ học On-X sau mổ..............................................73
3.18. Kích thước buồng tim theo dõi trung hạn.............................................75
3.19. Chức năng tâm thu thất trái và ALĐMP theo dõi trung hạn.................76
3.20. Hoạt động của van cơ học On-X...........................................................80
3.21. Biến chứng trung hạn sau thay van cơ học On-X.................................80
3.22. Chỉ số INR ở các thời điểm theo dõi.....................................................80
4.1.

Cơ chế bệnh sinh bệnh lý đa van tim....................................................84

4.2.

Thời gian THNCT và kẹp ĐMC của các nghiên cứu...........................93

4.3.

Kích thước van nhân tạo On-X theo các nghiên cứu..........................102

4.4.

Tỉ lệ tử vong sớm theo các nghiên cứu...............................................106

4.5.

So sánh huyết động qua van ĐMC On-X với van cơ học khác..........115

Y


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.........................................58

3.2.

Phân bố BN theo phân loại cân nặng và giới tính...............................59

3.3.

Phân bố BN theo lí do vào viện..........................................................60

3.4.

Phân loại suy tim theo NYHA............................................................60

3.5.

Tổn thương giải phẫu VHL và van ĐMC...........................................62

3.6.

Tổn thương VHL theo thang điểm Wilkins........................................63

3.7.

Chênh áp qua van hai lá trên BN hẹp VHL........................................63

3.8.

Chênh áp TB qua van ĐMC trên BN hẹp van ĐMC..........................64

3.9.

Các phương pháp sửa van ba lá kèm theo...........................................67

3.10.

Đặc điểm huyết động trong giai đoạn hậu phẫu..................................67

3.11.

So sánh NYHA trước mổ và sau mổ...................................................70

3.12.

Hở van ba lá sau phẫu thuật................................................................72

3.13.

Tỉ lệ phân độ suy tim NYHA theo dõi trung hạn................................74

3.14.

Tỉ lệ nhịp xoang tại thời điểm trước mổ và trung hạn........................75

3.15.

Kích thước buồng tim trung bình theo dõi trung hạn..........................76

3.16.

Phân suất tống máu thất trái theo dõi trung hạn..................................77

3.17.

ALĐMP tâm thu theo dõi trung hạn...................................................77

3.18.

Diện tích lỗ van hiệu dụng VHL thời điểm trung hạn........................78

3.19.

Chênh áp qua VHL thời điểm trung hạn.............................................78

3.20.

Diện tích lỗ van hiệu dụng van ĐMC thời điểm trung hạn.................79

3.21.

Chênh áp qua van ĐMC thời điểm trung hạn.....................................79

4.1.

Tỉ lệ sống còn theo dõi xa sau thay van On-X..................................116


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Van hai lá và các cấu trúc giải phẫu liên quan....................................10

1.2.

Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ..............................................11

1.3.

Các thế hệ chính van hai lá nhân tạo cơ học.......................................13

1.4.

Các loại van hai lá sinh học phổ biến..................................................14

1.5.

Cấu tạo van cơ học hai cánh On-X.....................................................16

1.6.

Chiều cao thân van bảo vệ cánh van và dụng cụ đo van On-X...........17

1.7.

Góc mở 900 của van On-X giảm dịng xốy qua van..........................18

1.8.

Các loại van ĐMC cơ học hai cánh On-X..........................................18

1.9.

Van hai lá On-X dạng Standard và Conform-X..................................19

1.10.

Huyết động qua van ĐMC so sánh van On-X với các van khác.........20

1.11.

Thay van hai lá và van động mạch chủ...............................................27

1.12.

Biểu đồ so sánh kết quả xa giữa van On-X và van St Jude.................35

2.1.

Mở ngực đường dọc giữa xương ức và bộc lộ tim..............................42

2.2.

Thay VHL bằng van cơ học On-X tiêu chuẩn....................................43

2.3.

Chỉ số iEOA tương ứng với BSA và số van theo nhà sản xuất..........44

2.4.

Thay van ĐMC bằng van cơ học On-X loại tiêu chuẩn......................45



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương van hai lá (VHL) và van động mạch chủ (ĐMC) phối hợp là
tình trạng bệnh cảnh nằm trong bệnh lý đa van tim. Theo số liệu của Châu
Âu, bệnh đa van tim chiếm 20% tổng số các bệnh lý van tim. Tại Hoa Kỳ, tỉ
lệ can thiệp phẫu thuật phối hợp trên hai van đồng thời là 11%. Tại các nước
phát triển, nguyên nhân tổn thương đa van tim do thấp có tỉ lệ gần tương
đương với nguyên nhân do thoái hoá, các nguyên nhân khác (viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK), do tia xạ…) chiếm tỉ lệ thấp hơn [1]. Ngược
lại, tại các nước đang phát triển, bệnh đa van tim có nguyên nhân chủ yếu là thấp
tim, nguyên nhân do thoái hoá, nhiễm khuẩn ít gặp hơn [2]. Tổn thương VHL
và van ĐMC phối hợp gây ra các biến đổi hình thái, cấu trúc và chức năng
thất trái. Khi có tình trạng q tải về thể tích sẽ gây ra giãn buồng tim, trong
khi có tình trạng q tải về áp lực sẽ dẫn đến dày thành buồng tim [2], [3].
Chẩn đoán bệnh lý đa van tim khó hơn so với tổn thương van đơn thuần do sự
tương tác và ảnh hưởng về mặt huyết động giữa các van với nhau [2]. Mặc dù,
đã có những khuyến cáo về chỉ định, điều trị của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và
Châu Âu về bệnh lý đa van tim, nhưng các khuyến cáo vẫn chưa cụ thể và chi
tiết giống như bệnh lý đơn van do tính phức tạp của bệnh lý đa van, và các dữ
liệu thực chứng còn thiếu để đưa ra các hướng dẫn cụ thể [4], [5], [6], [7].
Điều trị bệnh đa van tim bao gồm nội khoa, can thiệp qua da và ngoại khoa.
Phẫu thuật bệnh lý van ĐMC kèm theo VHL có thể lựa chọn sửa cả hai van;

thay một van, sửa một van hoặc thay cả hai van, phụ thuộc vào tình trạng tổn
thương của từng van. Chỉ định thay cả hai van áp dụng cho các trường hợp
tổn thương thực tổn nặng cả hai van, nguyên nhân thường do thấp tim. Phẫu
thuật đa van tim vẫn còn là thách thức với các trung tâm phẫu thuật tim, do
thời gian kẹp chủ và chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài, hồi sức sau mổ
nặng, thở máy kéo dài [2], [8]. Với các trường hợp phải thay cả hai van ĐMC
và VHL, lựa chọn thay van cơ học hay sinh học phụ thuộc vào các yếu tố như
mong muốn của bệnh nhân, tuổi, các yêu cầu về thuốc chống đông và nguy cơ


2

mổ lại trong tương lai...Trong đó, thay van cơ học thường được chỉ định cho
các bệnh nhân trẻ tuổi, không có chống chỉ định về thuốc chống đơng [6], [7].
Các báo cáo về thay VHL và van ĐMC bằng van cơ học giúp cải thiện triệu
chứng với tỷ lệ tai biến và tử vong thấp. Tuy nhiên, tai biến lâu dài liên quan
đến thuốc chống đông vẫn là nhược điểm chính của các loại van cơ học [9],
[10], [11]. Vì vậy, các thế hệ van cơ học vẫn đang được nghiên cứu và phát
triển với mục đích tăng độ bền, giảm được sự phụ thuộc vào thuốc chống
đông, và tối ưu về mặt huyết động. Bên cạnh các loại VHL nhân tạo cơ học
hai cánh như St Jude, Carbomedics... đã được sử dụng rộng rãi từ lâu trên thế
giới, van On-X là van thế hệ mới, được sử dụng đầu tiên vào năm 1996 [12].
Van On-X với ưu điểm nổi bật là cấu tạo bởi cacbon nhiệt phân tinh khiết,
khác với thế hệ van trước cấu tạo từ cacbon nhám. Mặt khác, với góc mở 2
cánh 90o giúp giảm biến chứng huyết khối van và tan máu, có huyết động qua
van tốt. Van On-X tại vị trí ĐMC đã được chứng minh là an tồn khi chỉ cần
duy trì mức INR từ 1,5-2,0 sau 3 tháng phẫu thuật khi dùng kèm với aspirin
liều 75-100mg trên các đối tượng khơng có nguy cơ huyết khối, thuyên tắc
mạch [6], [13], [14]. Cho đến nay đã có hơn 50.000 van On-X đã được thay
thế, tuy nhiên số nghiên cứu về thay VHL và van ĐMC phối hợp bằng van

On-X vẫn chưa nhiều [15], [16], [17]. Tại Việt Nam, thay van On-X tiến
hành đầu tiên tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2012 [18]. Cho đến nay chưa
có báo cáo nào trong nước đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay VHL và
van ĐMC phối hợp bằng van On-X. Mặt khác, van On-X với cấu tạo đặc biệt
nhằm ngăn ngừa huyết khối, phát triển nội mạc dưới van (pannus), tuy nhiên đối
với người Việt Nam, thì câu hỏi đặt ra liệu thay van On-X có phù hợp khơng? Vì
vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tổn
thương phối hợp VHL và van ĐMC được thay van nhân tạo cơ học On-X
tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van nhân
tạo cơ học On-X tại Bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lý van hai lá và van động mạch chủ phối hợp
1.1.1. Nguyên nhân bệnh sinh
Bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp nằm trong bệnh cảnh bệnh đa van
tim. Bệnh đa van tim là tình trạng tổn thương ít nhất 2 van tim từ mức độ vừa
trở lên. Trong đó, tổn thương của từng van có thể là hẹp đơn thuần, hở đơn
thuần hoặc hẹp hở van phối hợp. Bệnh đa van tim có nguyên nhân hầu hết là
do mắc phải. Theo các nghiên cứu từ Châu Âu, tổn thương đa van do thấp tim
chiếm 51%, gần tương đương với tổn thương do thoái hoá chiếm 41%, các
căn nguyên mắc phải khác gặp ít hơn bao gồm: VNTMNK, xạ trị, bệnh hệ
thống... Ngược lại, theo số liệu ở các nước đang phát triển, mặc dù tổn thương
van do thấp trên bệnh lý đơn van có xu hướng ngày càng giảm, nhưng nguyên
nhân do thấp trên bệnh lý đa van vẫn chiếm tỉ lệ chủ yếu. Tại Việt Nam, theo
thống kê của Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh trên nhóm bệnh ba van phối

hợp cho thấy nguyên nhân thấp tim chiếm đa số (97,7%) [1], [2], [19], [20].
1.1.2. Tiến triển của bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp
Tiến triển bệnh VHL và ĐMC phối hợp khá phức tạp, phụ thuộc vào tổn
thương van nào chiếm ưu thế [8].
Bệnh hẹp van ĐMC chiếm ưu thế phối hợp hẹp VHL thì tiến triển bệnh
sớm và nặng hơn so với bệnh hẹp van ĐMC đơn thuần. Tương tự, với bệnh hẹp
VHL lá chiếm ưu thế phối hợp với hẹp van ĐMC, tuổi thọ bệnh nhân giảm hơn
so với hẹp VHL đơn thuần, và biến chứng đột tử cao hơn [21].
Với bệnh hở van ĐMC nặng và hở VHL nặng phối hợp, sự giảm hậu tải
của thất trái do hở VHL lá sẽ là hiệu ứng bảo vệ, vì vậy thời điểm biểu hiện
triệu chứng cơ năng có thể kéo dài hơn mặc dù đã có những rối loạn chức
năng thất trái. Hậu quả đối với những tổn thương phối hợp như vậy sẽ dẫn


4

đến suy chức năng thất trái âm thầm, kéo dài song khó có thể hồi phục mặc dù
được can thiệp phẫu thuật [3], [8], [22].
Những bệnh nhân có bệnh VHL ưu thế kèm tổn thương van ĐMC mức
độ vừa vào thời điểm có chỉ định phẫu thuật VHL, theo dõi sau phẫu thuật
cho thấy bệnh van ĐMC có thể tiến triển nặng dần lên sau mổ thay VHL.
Nghiên cứu của Choudhary theo dõi 284 bệnh nhân bệnh van tim do thấp có
hẹp van ĐMC mức độ vừa được chẩn đốn tại thời điểm phẫu thuật thay
VHL, trong thời gian 5 năm có 35% bệnh nhân hẹp chủ tiến triển nặng hơn
phải phẫu thuật. Tỉ lệ bệnh nhân đã mổ thay VHL mà hẹp van ĐMC không
tiến triển nặng lên tại thời điểm 5 năm, 10 năm và 15 năm lần lượt là 75%,
69%, và 46%. Đối với hở van ĐMC mức độ vừa phát hiện ở thời điểm phẫu
thuật VHL, theo dõi thấy tiến triển hở chủ chậm hơn. Tỉ lệ hở van ĐMC
không tiến triển thêm tại thời điểm theo dõi 5 năm, 10 năm, 15 năm lần lượt
là 100%, 97%, và 87% [3], [23].

1.1.3. Lâm sàng và chẩn đốn bệnh lý VHL và van ĐMC phới hợp
Tổn thương van chiếm ưu thế sẽ chi phối bệnh cảnh lâm sàng của tổn
thương van nhẹ hơn. Biến đổi hình thái, chức năng của thất trái trong sinh lý
bệnh của tổn thương VHL và van ĐMC phối hợp quyết định sự dung nạp kéo
dài hay diễn biến suy tim [3], [8]. Các tình huống thực tế có thể gặp bao gồm:
+ Bệnh VHL (hở hoặc hẹp) chiếm ưu thế, kèm theo hẹp, hở van ĐMC.
+ Bệnh van ĐMC (hở hoặc hẹp) chiếm ưu thế, kèm theo hẹp, hở VHL.
+ Bệnh VHL và van ĐMC đều ở mức độ nặng.
1.1.3.1. Bệnh cảnh hẹp van hai lá chiếm ưu thế
Lâm sàng: khó thở khi gắng sức, nặng dần đến cơn khó thở kịch phát về
đêm, khó thở phải ngồi và phù phổi cấp, ho máu, nói khàn. Nghe tim: T1
đanh, T2 mạnh và tách đôi. Rung tâm trương nghe rõ ở mỏm tim khi bệnh
nhân nằm nghiêng trái [20].


5

Cận lâm sàng: điện tâm đồ tăng gánh nhĩ trái, thất phải, nhịp xoang
hoặc rung nhĩ. X-Quang tim phổi hình ảnh 4 cung (ĐMC, động mạch phổi
(ĐMP), tiểu nhĩ trái và thất trái). Tăng áp tĩnh mạch phổi biểu hiện bằng dấu
hiệu tái phân phối máu ở phổi (giãn tĩnh mạch phổi thùy trên, đường Kerley
A, Kerley B và phù mơ kẽ). Siêu âm tim chẩn đốn xác định, mức độ và cơ
chế thương tổn; tính chất lá van, vịng van, mép van và bộ máy dưới van,
bằng thang điểm Wilkins. Ngồi ra cịn đánh giá: kích thước buồng tim, chức
năng tim, áp lực ĐMP, huyết khối nhĩ trái kèm theo [20].
Biểu hiện khi có bệnh van ĐMC phới hợp kèm theo:.
+ Hở van ĐMC phối hợp: hẹp VHL ưu thế sẽ làm giảm các triệu chứng
cơ năng và biểu hiện cận lâm sàng của hở van ĐMC phối hợp. Cần chú ý với
các trường hợp hở van ĐMC mức độ vừa, sau phẫu thuật hẹp VHL lượng
máu xuống thất trái nhiều hơn, mức độ hở van ĐMC có thể tăng lên. Siêu âm

thực quản trong mổ giúp khẳng định mức độ hở van ĐMC, đặc biệt các
trường hợp bảo tồn van ĐMC [3], [8], [24].
+ Hẹp van ĐMC phối hợp: hẹp van ĐMC trên bệnh nhân hẹp VHL có
thể bị đánh giá dưới mức thương tổn do lượng máu xuống thất trái giảm, dẫn
đến chênh áp qua van giảm. Vì vậy ước tính đường kính lỗ van ĐMC đo trên
siêu âm tim 2D là quan trọng trước khi can thiệp phẫu thuật VHL. Chênh áp
giữa thất trái và van ĐMC có thể đo trong mổ (áp lực xâm lấn), tuy nhiên cần có
siêu âm thực quản để đánh giá mức độ hẹp van [3], [8], [24].
1.1.3.2. Bệnh cảnh hở van hai lá chiếm ưu thế
Lâm sàng: khó thở gắng sức, khó thở về đêm, sau đó khó thở thường
xuyên. Nghe tim thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim, T1 nhỏ, T2 tách đôi [20].
Cận lâm sàng: điện tâm đồ biểu hiện tăng gánh nhĩ trái, thất trái, rung
nhĩ. X-Quang tim phổi có cung nhĩ trái lớn; thất trái lớn thể hiện bằng tỷ số
tim-ngực trên 50%. Khi có suy tim thấy hình ảnh phù mơ kẽ (đường Kerley).
Siêu âm tim xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng (đo độ dài dòng hở, đo độ